Nhận định và kiểm soát ban đầu người bệnh cấp cứu

cấp cứu; Bản thân người bệnh và gia đinhg cũng lo lắng và có xu hướng đòi hỏi thực hiện đón tiếp và cấp cứu thật nhanh.- Cần đánh giá nhanh và ra quyết định với lượng thông tin hạn chế ,

NHẬN ĐỊNH VÀ KIỂM SOÁT BAN ĐẦU NGƯỜI BỆNH

CẤP CỨU

I MỤC TIÊU

- Trình bày được các nguyên tắc chính khi tiếp cận và xử trí người bệnh cấp cứu

- Trình bày được các nguyên tắc cần tuân thủ để tránh các sai lầm

- Rèn luyện kỹ năng thăm khám và cấp cứu người bệnh theo hai bước (primary và secondary)

- Rèn luyện tác phong khẩn trương và phản ứng theo trình tự

II KHÁI NIỆM VỀ CẤP CỨU

- Cấp cứu thường được dùng để chỉ các tình trạng bệnh nội/ngoại cần được đánh giá và điều trị ngay Các tình trạng cấp cứu có thể là:

Nguy kịch (khẩn cấp) (critical): người bệnh có bệnh lý, tổn thương, rối loạn đe doạ tính mạng, nguy cơ tử vong nhanh chóng nếu không được can thiệp cấp cứu ngay

- Công tác thực hành cấp cứu có nhiệm vụ đánh giá, xử trí và điều trị cho các bệnh nhân có bệnh lý/tổn thương/rối loạn cấp cứu

III CÁC ĐẶC THÙ CỦA CẤP CỨU

1 Rất nhiều khó khăn, thách thức

- Hạn chế về thời gian: tính chất bệnh lý cấp cứu diễn biến cấp tính và

có thể nâng lên nhanh chóng, do vậy đồi hỏi công tác cấp cứu phải rất khẩn trương thu thập thông tin, đánh giá và đưa ra chẩn đoán, xử trí và can thiệp

cấp cứu; Bản thân người bệnh và gia đinhg cũng lo lắng và có xu hướng đòi hỏi thực hiện đón tiếp và cấp cứu thật nhanh.

- Cần đánh giá nhanh và ra quyết định với lượng thông tin hạn chế , chưa đầy đủ: do đòi hỏi phải quyết định chẩn đoán xử trí nhanh chóng ngay sau kh tiếp cận người bệnh (ngoài bệnh viện hoặc trong bệnh viện tại khoa cấp cứu) cho nên người bác sỹ và y tá cấp cứu thường phải đưa ra chẩn đoán

và quyết định xử trí, chăm sóc dựa vào các thông tin ban đầu sơ bộ, chưa đầy

đủ Đây là một thách thức sự khi phải đưa ra quyết định nhiều khi mang tính chất sống còn cho tính mạng hoặc một phần cơ thể của người bệnh trong khoảng thời gian ngắn và chưa có thông tin đầy đủ:

- Không gian và môi trường làm việc: Môi trường làm việc tại khoa cấp cứu luôn có nhiều áp lực không kể áp lực thời gian; không gian làm việc thường nằm ngay gần cổng bệnh viện, không gian mở thường thông thương với bên ngoài, đông người bệnh, đông người thân của người bệnh và có thể còn nhiều đối tượng khác, dòng người chuyển vừa đông vừa nhanh (người bệnh, người thân của người bệnh, nhân viên…) nên dễ có lộn xộn, nhiều tiếng

ôn và khó kiểm soát trật tự, vệ sinh và an ninh

- Trong cấp cứu trước khi đến viện, nhân viên y tế có thể phải làm viêck ngoài trời, trong môi trường sinh hoạt không có hỗ trợ về y tế, thời tiết

có thể không thuận lợi, đôi khi có thể nguy hiểm ngay cả cho nhân viên y té (cháy nổ, hiện trường tai nạn giao thông…)

- Nhiều lo lằng và dễ bị phân tâm: Người nhân viên y tế có thể phải quan tâm giải quyết nhiều việc khác nhau: tiếp nhận giấy tờ, thủ tục hành chính, trật tự, phân luôn người bệnh…Nhiều khi các mối bận tâm này làm người nhân viên y tế khó tập trung vào công tác từ phía người bệnh và người

thân của người bệnh cũng có thể làm các nhân viên y tế gặp khó khăn để đảm bảo tuân thủ các quy trình và tiêu chí cấp cứu.

2 Không nhất thiết chỉ quan tâm tìm chẩn đoán để có điều trị mà đa phần trường hợp yêu cầu cần thiết lại là suy nghĩ để các nhận hoặc loại trừ các bệnh lý rối loạn nặng đe doạ tính mạng hoặc đe doạ bộ phận chi của người bệnh

Nhận định và phạn ứng có thể phải tiến hành song song nhiều quy trình (ví dụ vừa cấp cứu vừa hỏi, vừa khám…) còn phương pháo tham khám và đánh giá tuần tự, lần lượt từng quy trình có thể lại không phù hợp và nhiều khi là chậm trễ đối với yêu cầu cấp cứu

3 Nguy cơ bị quá tải hậu quả là dễ có người bệnh bị bỏ sót (ra viện mà chưa được xem):

Dòng người bệnh đến cấp cứu rất thây đổi theo thời điểm trong ngày, giữa ác ngày trong tuần, giữa các mùa… và rất khó dự đoán chính xác được dòng người bệnh cấp cứu Trên thực tế là thường xuyên có các thời điểm các khoa cấp cứu bị quá tải người bệnh và quá tải công việc Khi mét khoa cấp cứu bị quá tải lên đến 140% công suất thì sẽ có nguy cơ bỏ sót người bệnh và sai sót (người bệnh không được cấp cứu kịp thời, có người bệnh ra viện mà chưa được thăm khám đầy đủ…)

4 Tính ứu tiên cấp cứu (giữa các người bệnh; giữa cac động tác , can thiệp, chăm sóc) mà không phải theo thứ từ thông thường:

Do có nhiều thời điểm bị quá tải nên các khoa cấp cứu sẽ phải triển khai quy trình phân loại người bệnh và các nhân viên cấp cứu sẽ phải rèn luyện kỹ năng phân loại người bệnh và phân loại các công việc, kỹ thuật can thiệp cấp cứu cho phù hợp với yêu cầu ưu tiên cấp cứu Phản ứng xử lý cấp cứu thưo tính ưu tiên cấp cứu (người bệnh nào cần cấp cứu hơn thì được

khám trước, can thiệp nào cân thiết hơn thì ưu tiên thực hiện trước …) giúp đảm bảo các người bệnh được tiếp cận cấp ciứi kịp thời tương ứng với tình trạng và yêu cầu cấp cứu của từng người bệnh.

5 Phải tiếp cận và sắp xếp giải quyết khi có người bệnh tử vong

Tại khoa cấp cứu, nhân viên y tế thường xuuyên phải tiếp nhận, cấp cứu và giải quyết các việc liên quan đến người bệnh ngừng tuần hoàn và tử vong Khi có người bệnh tử vong, người bác sỹ cấp cứu phải giải quyết nhiều việc: xác nhận tử vong, thông báo và chuẩn bỉ tâm lý cho ngườu thân của người bệnh tử vong… Đồng thời người bác sỹ cũng sẽ luôn phải đặt ra các câu hỏi và tim câu trả lời: tại sao người bệnh tử vong ? Người bệnh tử vong

có nguy cơ lây bệnh cho người khác (nhân viên y tế, gia đình và người thân…)

IV CÁC NGUYÊN TÁC CHÍNH KHI TIẾP NHẬN VÀ XƯT TRÍ NGƯỜI BỆNH CẤP CỨU

- Một bác sỹ cấp cứu, y tá cấp cứu đang trong ca làm việc cần đảm bảo bao quát để kiểm soát cả bệnh phòng/ khu vực và tất cả các người bệnh mà mình phụ trách Điều đó đòi hòi người nhân viên y tế phải rèn luyện kỹ năng quan sát nhanh, phương pháp tổ chức làm việc hợp lý và biết tiết kiệm cũng như phân phối sức lực để đảm bảo cả ca trực

- Mét trong các nhiệm vụ khó khăn của bác sỹ cấp cứu là ra phải ra các quyết định, nhất là khi các quyết định đó thường rất quan trọng đến bệnh tật, diễn biến và tính mạng của người bệnh Các quyết định diều mà các bác sỹ cấp cứu thường phải đối mặt:

Trage: người bệnh nào cần được khám trước ?

Cần các can thiệp nào để ổn định người bệnh ?

Các thông tin nào cần cho chẩn đoán ?

Cần các điều trị cấp cứu nào ?

Người bệnh có cần nhân viên không? hay có thể ra viện?

Thông báo cho người bệnh và gia đình người thân như thế nào?

Khi tiếp cận một người bệnh cấp cứu cần tuân thủ các nguyên tắc nhất định để đảm bảo ra được các quyết định nhanh, kịp thời và chính xác nhất có thể, không bỏ sót các cấp cứu, bệnh lý nguy hiểm

1 Phân loại ưu tiên

- Khi tiếp nhận một người bệnh cấp cứu, người nhân viên y tế trước hết cần xác định xem người bệnh có nguy cơ tử vong nguy hiểm không ? Nếu không có nguy cơ tử vong rõ ràng thì câu hỏi tiếp theo là người bệnh có gì bất

ổn cần can thiệp ngày không?

- Các người bệnh vào cấp ciứi cần được phân loại theo các mức độ ưu tiên để được tiếp nhận cấp cứu cho phù hợp Có nhiều bảng phân loại khác nhau, nhiều mức độ phân loại khác nhau

- Trên thực tế thì điểm quan trọng nhất là phải xác định xem người bệnh thuộc loại nào trong sè 3 tình trạng sau:

Nguy kịch (khẩn cấp) (critical) : người bệnh có bệnh lý, tổn thương, rối loạn đe doạ tính mạng, nguy cơ tử vong nhanh chóng nếu không được can thiệp cấp cứu ngay Các người bệnh nguy kịch cần được tập trung cấp cứu ngay, có thể phài huy động thêm cẩ các nhân viên khác cùng đến tham gia cấp cứu

Cấp cứu (emergency): người bệnh có bệnh lý, tổn thương, rối loạn mà

Ýt có khả năng lên nếu không được can thiệp điều trị nhanh chóng Các người

bệnh cấp cứu cần được tập trung cấp cứu nhanh chóng và theo dõi sát sao, người bệnh cần được đặt trong tầm mắt cảnh giới theo dõi vủa nhân viên y tế.

Không cấp cứu: người bệnh có các bệnh lý, tổn thương, rối loạn mà Ýt

có khả năng tiến triển nặng đe doạ tính mạng Các người bệnh không cấp cứu

có thể chờ để khám lần lượt sau khi các người bệnh nguy cơ kích/cấp cứu đã được tiếp nhận và tảm ổn định

2 Ổn định người bệnh trước khi tập trung vào thăm khám chi tiết

Cần tiếp cận người bệnh cấop cứu thưo trình tự vừa đảm bảo ổn định người bệnh vừa đảm bảo thăm khám được đầy đủ, không bỏ sót tổn thương

Thăm khám cần tiến hành qua 2 bước tuần tự

Bước 1 (primary survey); nhận định và kiểm soát ổn định các chức năng sống

- Mục tiêu là tìm các rối loạn/tổn thương đe doạ các chức năng sống và thực hiện ngay các can thiệp để đảm bảo ổn định các chức năng sống

Tập trung vào đánh giá và kiểm soát tuần tự ABCD (đường thở, hô hấp, tuần hoàn, thần kinh)

Nhanh chóng xác định các tổn thương/rối loạn quan trọng làm ảnh hưởng các chức năng sống và có thể xử trí được ngay: tràn khí màng phổi áp lực, viết thương mạch máu, Ðp tim cấp do tràn dịch/máu màng ngoài tim, rối loạn toàn/kiềm máu nặng, rối loạn kali máu, hạ đường máu…

Thực hiện ngay các điều trị, thú thuật và can thiệp cấp cứu để ổn định các chức năng sống: khai thông đường thở, đặt NKQ, bóp bóng, thở ô xy, đặt đường truyền tĩnh mạch, bồi phụ thể tích, cầm máu, chọc màng phôit, chọc dịch màng ngoài tim sốc điện chuyển nhịp nhanh…

- Các thông tin về tiền sử, bệnh sử, thuốc đang dùng, xét nghiệp nhanh…có thể rát có Ých cho các quyết định xử trí, tuy nhiên không nên mất nhiều thời gian vào hỏi, thăm khám, làm xét nghiệm/thăm dò và không vì hỏi, tham khám làm xét nghiệm/thăm do mà làm chậm trễ quá trình đánh giá và kiểm soát các chức năng sống

Bước 2: (seconday survey): thăm khám một cách hệ thống và chi tiết theo trình tự

- Mục tiêu là đánh giá đầy đủ các tổn thương/ rối loạn/bệnh lý để có kế hoặch xử trí cấp cứu và xử trí điều trị để hợp lý

- Để đảm bảo không bỏ sót các tổn thương, dấu hiệu/triệu chứng….cần tuân thủ nguyên tắc và trình tự thăm khám

Đứng cạnh người bệnh để thu thập bệnh sử

Thăm khám lâm sàng một cách tập trung và liên tực, tránh bị ngắt quãng

Nên thăm khám một cách hệ thống, tuần tự từ đầu đến chân (đầu mặt

cổ, ngực, bụng, khung chậu, chỉ, lưng…) và thăm khám hết tất cả các hệ thống cơ quan (thần kinh, hii hấp, tim mạch, bụng và tiêu hoá, thận – tíêt niệu, sinh dục, tai mũi họng mắt, răng hàm mặt…)

Nên tập trung thăm khám kỹ vào các bộ phận liên quan đến các lÝ do chính làm người bệnh đến cấp cứu cũng nh tập trung vào tim kiếm các dấu hiệu giúp cho định hướng chẩn đoán

Chỉ nên làm các thăm dò, xét nghiệm giúp loại trừ hoặc khẳng định chẩn đoán, hoặc giúp định hướng chuyển/nhập viện người bệnh

3 Ra quyết định về chẩn đoán và định hướng xử trí.

Ưu tiên chẩn đoán và xử trí các rối loạn/tổn thương nguy hiểm và cố gắng chẩn đoán loại trừ các cấp cứu.

+ Người bác sỹ cấp cứu thường xuyên phải tận dụng triệt để lượng thông tin có, xử lý hiểu quả tối đa các thông tin này dựa vào kiến thức, kỹ năng và kinh nghiệm Một trong các tính chất khoa cấp cứu là xử lý hiệu quả và nhanh chóng đưa ra được các quyết định mà chỉ dựa voà lượng thông tin Ýt ỏi có được,

+ Trong điều kiện áp lực về thời gian và thiếu thông tin, nên tuân thủ một số nguyên tắc nhất định để có thể tiến đến các chẩn đoán và xử trí hợp lý nhất

+ Chẩn đoán nếu có thể, nếu không có chẩn đoán: chẩn đoán và xử trí các rối loạn/tổn thương nguy hiểm và tập trung vào kiểm soát hoặc loại trừ các cấp cứu

- Đưa ra các chẩn đoán bệnh lý cấp cứu nguy hiểm, chẩn đoán nhiều khả năng nhất trước; Người bác sỹ nên tư duy 3 bước:

Tính toán và kiệt kê tất các khả năng có thể

Sau đó xác định các nguyên nhân/ tổn thương/rối loạn nào là nguy cơ nặng nề, nguy hiểm nhất và lên kế hoạch chẩn đoán và xử trí theo định hướng này

Xác định xem liệu có các nguyên nhân tổn thương, rối loạn khác cần phải được xử lý không

- Tập hợp các thông tin để xác nhận hoặc loại trừ chẩn đoán bệnh cấp cứu nguy hiểm trước, rồi đến các chẩn đoán nhiều khả năng nhất

- Tránh chẩn đoán kiểu “chộp được” Nên tìm chẩn đoán theo sơ đồ cây chẩn đoán (algorithm)

- Điều trị có thể giúp thêm cho chẩn đoán: đáp ứng với điều trị hoặc ngược lại không đáp ứng với điều cũng đều là các thông tin tốt giúp thêm cho định hướng chẩn đoán.

- Chỉ nên làm các thăm dò, xét nghiệm giúp loại trừ hoặc khẳng định chẩn đoán, hoặc giúp định hướng chuyển/nhập viện người bệnh

- Nên sử dụng các quy trình, hướng dẫn xử trí, điều trị cấp cứu để tiết tiệm sức và trí não trong giờ trực

- Nên nỏ ra Ýt nhất 2 -3 phút tập trung suy nghĩ cho mỗi người bệnh

4 Định hướng chuyển: vào viẹn/ra viện hay lưu theo dõi

- Trước một người bệnh cấp cứu, người bác sỹ chắc chắn sẽ phải quyết định xem người bệnh sẽ được bố trí chỗ như thế nào; nhập viện hay ra viện hay lưu theo dõi? Nếu nhập viện thì cho nhập vào khoa nào? Cho nhập viện ngay hay chê theo dõi thêm?

- Trong nhiều trường hợp thì quyết định cho vào viện hay cho ra viện là một quyết định rất khó khăn Nhất là khi không có sự thống nhất giữa ý đồ của bác sỹ và nguyện vọng của người bệnh/gia đình người bệnh

- Để quyết định đỡ khó khắn và giảm thiểu sai sót, rủi ro cần tuân theo một số nguyên tắc hoặc trả lời một số câu hỏi:

Người bệnh có cần nằm viện không

Nếu cho ra viện: có đủ an toàn cho người bệnh không và cần theo dõi như thế nào?

Để người bệnh lưu lại theo dõi thêm tại khoa cáp cứu nếu chưa có quyết định hoặc còn phân vân khi người bệnh/gia đình người bệnh lo lắng

Suy nghĩ cận thận trước khi quyết định Tránh đưa ra quyết định khi đang căng thẳng hoặc đang cáu giận: tạm dừng lại trấn tính vài phút rồi sau đó mới quay lại giải quyết tiết và quyết định.

V CÁC NGUYÊN TẮC ĐỂ TRÁNH SAI LẦM

- Tránh rào cản lớn nhất đối với chẩn đoán đúng: chẩn đoán trước đó

- Tránh bị ảnh hưởng bởi suy nghĩ của người khác: bị nhiều chẩn đoán

và nhiễu từ người khác (bias)

- Chó ý đến các dấu hiệu sống, các nghi chép cỉa tuyến trước và nghi chép của y tá

- Tránh “gập” hồ sơ vào quá sớm, khi mà chưa có chẩn đoán rõ ràng: cần cho người bệnh vào danh sách chưa có chẩn đoán hoặc chẩn đoán chưa rõ ràng và có cảnh báo, theo dõi thích hợp

- Thận trọng vào các thời điểm nguy cơ cao: khi người bệnh ký để ra sớm, khi đông ngươi bênh, giờ cap điểm hoặc thời điểm mệt mỏi

- Thận trọng với nhóm người bệnh nguy cơ cao: lang thang, nghiện rựu, nghiện thuốc, bạo lực bị lạm dụng, rối loạn tâm thần

- Thận trọng với người bệnh quay lại: người bệnh có thể có vavs vấn đề cấp cứu mà chưa được phát hiện hoặc chưa được xử trí đúng Người bệnh quay lại cũng là cơ hội tốt để chúng ta có thể sửa chữa các sai sót hoặc bỏ sót trong chẩn đoán và xử trí của lần đến cấp cứu trước

- Chó ý đến các chẩn đoán quan trọng có nguy cơ cấp cứu cao (cần nghic đến và loại trừ trước ): NMCT, tác động mạch phổi, tắc động/tĩnh mạch, xuất huyết dưới nhện, chảy máu náo ở người bệnh ngộ độc, viêm màng não, viêm ruột thừa, chửa ngoài tử cụng, xoánh tinh hoàn, chấn thương gân hoặc thần kinh…

- Thận trọng khi thấy có chẩn đoán ra trước đó khong phù hợp (không tương ứng với dấu hiệu, triệu chứng…của người bệnh).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Russell Jones T Approach to the Emergency Department Patient, In: Current D & T Emergeny Medicine, 2008

2 Rosen’s 2006

3 Vũ Văn Định “Nguyên lý cơ bản hồi sức cấp cứu” Hồi sức nội khoa, NXB Y học 2003

4 Nhận định và kiểm soát ban đầu người bệnh chấn thương

BÀI 1: ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU MỘT NGƯỜI

BỆNH CHẤN THƯƠNG.

I MỤC TIÊU.

- Xác định được chính xác các bước cần xử trí trong đánh giá và xử trí người bệnh

- Nhận biết dấu hiệu và triệu chứng tắc nghẽn đường thở cấp tính

- Mô tả và thực hiện được kỹ thuật thiết lập và duy trì đường thở

- Nắm rõ được khái niệm đánh giá ban đầu và đánh giá thì hai

- Thực hiện được đánh giá bạn đầu và đánh giá thì hai trên người bệnh

II ĐẶT VẤN ĐỀ.

Xử trí người bệnh chấn thương thường là một việc căng thẳng đối với các nhân viên y tế ngay cả ở những môi trương làm việc tốt Khi xử trí các

trường hợp chấn thương, cần xem xét quy trình xử trí một người bệnh gồm 4 giai đoạn sau:

- Đánh giá ban đầu: Xác định các vấn đề đe doạ tính mạng người bệnh

- Hồi sức người bệnh: Xử trí các vấn đề đe doạ tính mạng người bệnh

- Đánh giá thì hai: Thực hiện thăm khám toàn thân

- Chăm sóc thực thụ; Xử trí toàn diện và xử trí các thương tích củ thể

III ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

Quá trình đánh giá người bệnh và thiết lập các ưu tiên trong việc chăm sóc và điều trị phụ thuộc vào tình trạng thương tích của người bệnh, các chỉ

số sinh tồn và cở chế chấn thương Các ưu tiên này giống nhau chó tất cả những người bệnh chấn thương bao gồm người lớn, trẻ em, phụ nữ có thai Ở những người bệnh có các thương tích nghiêm trọng, thứ tự các ưu tiên chăm sóc và điều trị phải dựa vào việc thăm khám tổng thể người bệnh Các chức năng sinh tồn của người bệnh cần phải được đánh giá một cách nhanh chóng

và hiệu quả Quy trình xử trí một người bệnh bao gồm việc đánh giá ban đầu một cách nhanh chóng, kèm với quá trình hồi sức tích cực để đảm bảo các chức năng sinh tồn, đánh giá thì hai một cách tỉ mỉ và cuối cùng là tiến hành chăm sóc thực thụ cho người bệnh Trong cấp cứu chấn thương, quá trình đánh giá phát hiện các thương tổn và xử trí người bệnh được thực hiện theo trình tự ABCDE như sau:

A (Siway) Duy trì đường thở có bảo vệ cột sống cổ

B (Breathing) Đánh giá Hô hấp và xử trí các thổn thương ngực gây đe doạ đến tính mạng người bệnh.

C (Ciculation) Đánh giá Tuần hoàn và kiểm soát chảy máu

D (Disability and neurological assessment) Đánh giá tình trạng thần kinh và mức độ trị giác: thực hiện thăm khám thần kinh nhanh và phát hiện các tổn thương chiếm chố gây tăng áp lực nội soi,

E (Exposure) Bộc lộ nạn nhân/kiểm soát môi trường xung quanh: Khám xét toàn thân (cởi bỏ quần áo người bệnh (nếu có thể) để thực hiện việc đánh giá, nhưng tránh làm mất thân nhiệt)

Trong giai đoạn đánh giá ban đầu, việc phát hiện các tổn thương đr doạ tính mạng người bệnh và tiền xử trí, hồi sức và cấp cứu các tổn thương này cần diễn ra đồng thời (trong vòng 1 phót)

1 Y trì đường thở và bảo vệ cột sống cổ

Mọi nỗ lực của nhân viên y tế cần phải tập trung vào việc nhanh chóng phát hiện tình trạng suy thở và thiết lập một đường thở an toàn cho người bệnh Trong đánh giá ban đầu một người bệnh chấn thương, đường thở cần phải được đánh giá trước tiên để xem có thông thoáng không Giai đoạn đánh giá nhanh này nhằm mục đích phát hiện các đấu hiệu tắc nghẽn đường thở do

dị vật, do gãy xương mặt, xương hàm dưới, do vì khí quản/thanh quản

1.1 Duy trì đường thở

Các trường hợp tắc nghẽn đường thở phải được phát hiện nhanh chóng

và xử trí thích hợp trong giai đoạnh đánh giá ban đầu Các tiếng thở rít, khò khè, thở khàn và dậu hiệu co kéo thành nhực là các dấu hiệu tắc nghẽn đường thở Việc phát hiện các nguy cơ suy thở tiến triển cũng đặc biệt quan trọng

Các phương pháp thiết lập một đường thở thông thoáng cần được thực hiện trong khi cột sống cổ vẫn được bảo vệ Trước tiên, cần thực hiện các thủ thuật đơn giản nh nânn cằm, hay đẩy hàm để giuy trì đường thơt Sau đó dùng ống hút để hút sạch dịch tiết, đờm rãi trong đường thở, nên sử dụng ống hút

có khẩu kính lớn Lấy bỏ các dị vật nếu có bằng cách dùng các ngón tay móc vét dị vật hay dùng kẹp Việc sử dụng các loại canyl đường thơt (ví dụ canyl miệng hầu) có thể cần thiết giúp duy trig và khai thông đường thở ở những người bệnh mất ý thức hay mất phản xạ ho

Nếu người bệnh có thể nói được, thì có thể chắm chắn đường thở chưa bị nguy hiểm ngay Tuy nhiên , cần tiến hành việc thăm khám đường thở nhiều lần để đảm bảo đường thở thông thoáng, đặc biệt ở những người bệnh có biểu hiện suy hô hấp hay chấn thương hàm mặt Hơn nữa, những người bệnh chấn thương đầu nghiêm trọng kèm thưo tri giác điểm Glasgow (GCS) < 8 cần được thiết lập đường thơt Cần thiết lập đường thở cho người bệnh khi thấy có dấu hiệu đáp ứng vận động thiếu chủ định Xử trí đường thở ở người bệnh nhi đòi hỏi nhân viên y tế phải có các kiến thức về giải phẫu ở trẻ em cũng như các dụng cụ hỗ trợ đường thở dành cho trẻ em

1.2 Bảo vệ cột sống cổ.

Khi đánh giá và xử trí đường thở cần thận, chú ý tránh các cử động mạnh cột sống cổ Đầu và cổ người bệnh không được quá duối hay quá gấp hay quá nhiều trong khi thiết lập và suy trì đường thở Một điều cần chú ý là thăm khám thần kinh có thể không loại trừ được tổn thương cột sống cổ, sau đó sử dụng các thiết bị bất động thích hợp Nếu các thiết bị bất động cột sống phải tạm thời tháo bằng tay của một nhân viên của nhóm cấp cứu

Luôn nhớ: Phải nghi ngờ có tổn thương cột sống cổ bất kỳ ở người

bệnh đã chấn thương nào đặc biệt là ở những người bị suuy giảm ý thưc hay bị chấn thương kín ở vị trí trên xương đòn.

2 Đánh giá hô hấp và xử trí đối với chấn thương ngực có nguy cơ đe doạ tính mạng.

Bước đàu tiên trong xử trí suy hố hấo ở người bệnh chấn thương là phát hiện các dấu hiệu của tình trạng suy hô hấo Chẩn đoán ban đầu dựa vào đánh giá lâm sàng với các dấu hiệu thông khí kém hay thông khí không hiệu quả

2.1 Cơ chế hô hấp và quá trình trao đổi khí.

Một đường thở toàn vẹn chưa chắc đac đảm bảo thông khí đầy đủ Quá trình trao đổi khí đòi hỏi tăng tối đa bão hoà oxy và thải khí cacbonic Quá trình thông khí đòi hỏi sự toàn vẹn các chức năng của phổi, thành ngực và cơ hoành Mỗi một thành tố này có được thăm khám và đánh giá một cách nhanh chóng

Cấc béc lộ ngực người bệnh để có thể thăm khám được đầy đủ Nghe phổi để đánh giá tình trạng thông khí ở hai phổi Quan sát chuyển động của thành ngực, xem người bệnh có sử dụng các hô hấp phụ không và đếm nhịp thở Gõ phổi để xem có khí hay dịch ở trong khoang màng phổi không Nhin

và sờ cũng có thể giúp phát hiện các tổn thương thành ngực gây suy hô hấp

2.2 Các chấn thương ngực đe doạ đến tĩnh mạng

Các chấn thương ngực đe doạ ngay đến tính mạng người bệnh cần được phát hiện và xử trí trong đánh giá ban đầu Các chấn thương có thể gây suy hô hấp cấp bao gồm tràn khí màng phổi nhiều và tràbn khí màng phổi hở Các tổn thương này cần được phát hiện trong giai đoạn đánh giá ban đầu Tràn khí màng phổi hay tràn máu màng phổi Ýt, gãy Ýt xương sương và đụng dập phổi

nhẹ có thể gây suy hô hấp nhẹ đến vừa và thường được phát hiện trong đánh giá thì hai.

Tràn khí màng phổi dưới áp kực và tràn khí màng phổi hở cần được phát hiện và xử trí trong đánh giá ban đầu Tràn khí màng phổi dưới áp lực gây suy hô hấo và tuần hoàn nghiêm trọng và cáp tính, nếu nghi ngờ phải chọc kim để làm giảm áp lực nghiêm trọng khoang màng phổi ngay Tràn khí màng phổi hở cũng gây giảm thông khí nghiên trong và cấp tính, cần phải bằng Ðp bịt kín tổn thương thành ngực ngay lập tức

2 Đánh giá tuần hoàn và kiểm soát chảy máu

Chảy máu là nguyên nhân phổ biến nhất gây sốc và tử vong ở người bệnh chấn thương Tử vong có thể phòng tránh được nếu được xử trí kịp thời

và trước và tại bệnh viện Cần phải cầm máu cho người bệnh càng sớm càng tốt Chảy máu bên ngoài được cầm bằng Ðp bến ngoài trực tiếp Chảy máu bên trong được cầm bằng các can thiệp phẫu thuật

Bước đầu tiên trong xử trí sốc ở một người bệnh chấn thương là phát hiện tình trạng sốc Không có xét nghiệm cận lâm sàng nào có thể quyết định chẩn đoán xác định sốc Chẩn đoán ban đầu dựa vào các biểu hiện lâm sàng của tình trạn tưới máu không đầy đủ cho các cơ quan và thiếu cung cấp oxy cho các mô, chứ không nên chỉ căn cứ vào dấu hiệu tụt huyết áp Trong chẩn đoán và điều trị sốc, cần căn cứ vào định nghĩa sốc - đó là sự bất thường của

hệ tuần hoàn dẫn đến giảm tưới máu tổ chức và cung cấp oxy cho các mô, cơ quan Mức độ nặng của các dấu hiệu và triệu chứng của sốc tỷ lệ thuận mức

độ chảy máu

Bảng 1: ước tính lượng máu và dịch mất dựa vào các biểu hiện ban đầu

Lượng máu < 750 750-1500 1500-2000 >2000

Dịch tinh thể(Crystaloid)

Dịch tinh thể và máu

3.1 Khối lượng tuần hoàn và cung lượng tim

Tụt huyết áp sau chấn thương cần phải được xem là giảm khối lượng tuần hoàn (cho đến khi chứng tỏ được rằng không phải là như vậy) Do đó, việc đánh giá nhanh và chính xác tình trạng huyết động của người bệnh là vô cùng quan trọng Theo dõi lâm sàng sẽ cung cấp những thông tin quan trọng như mức độ ý thức, màu sắc da và mạch Để đánh giá mức độ tưới máu tổ chức, cần tìm các dấu hiệu đi kèm với giảm lưu lượng máu do giảm cung lượng tim, ví dụ như nhịp tim nhanh, chi lạnh do hiện tượng co mạch, mạch nhanh nhỏ và huyết áp động mạch tụt trong giai đoạn sau Tốt nhất là sốc cần

phải được chẩn đoán trước khi người bệnh chuyển sang giai đoạn tụi huyết áp

rõ ràng

3.2 Những điểm cần đặc biệt chú ý

Trẻ em, người già, các vận động viên, phụ nữ có thai và những người

có bệnh mạn tính không đáp ứng với giảm khối lượng tuần hoàn theo các thông thường và thậm chí có biểu hiện bên ngoài rất “bình thường” Do vậy, cần phải đề phòng và có thái độ nghi ngờ cảnh giác với những trường hợp này

Chảy máu: Chảy mái bên ngoài cần được phát hiện và cầm máu trong giai đoạn đánh giá ban đầu Chảy máu ngoài gây mất máu nhanh vần được xử trí bằng Ðp tiếp bằng tay trên vết thương Các dụng cụ nẹp bằng hơi cũng có thể giúp kiểm soát chảy máu Không nên sử dụng garo vì garo có đè chặt lên

mô và gây thiếu máu ở ngoại vị, trừ một số trường hợp đặc biệt như thương gây cắt cụt chi

3.3 Các chấn thương nực đe doạ tính mạng gây sốc: Một người bệnh bị

chấn thương ở phía trên cơ hiành có thể có các dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức do chức năng co bóp của tim kém có thể do các nguyên nhân: chấn thương tim trang khí màng phổi dưới áp lực gây ra cản trở sự trở về của máu tĩnh mạch, hay chảy máu nhiều vào trong khoang ngực

3.3.1 Tràn khí màng phổi dưới áp lực

Tràn khí màng phổi dưới áp lực là một trường hợp cấp cứu ngoại khoa thực sự đòi hỏi phải được chẩn đoán và điều trị tức thời Tràn khí màng phôit dưới áp lực cơ thể gây ra các triệu chứng đau ngực và suy hô hấp cấp Loại tràn khí màng phổi này cũng có thể giảm huyết áp do gây chèn Ðp tĩnh mạch chủ trên và/hoặc tĩnh mạch chủ dưới làm giảm sự trở về của tĩnh mạch Tràn khí màng phổi dưới áp lực là một chẩn đoán lâm sàng và do đó không được trì

hoãn việc điều trị tới khi được xác định chắc chắn bằng kết quả chụp X –quang Điều trị tràn khí màng phổi dưới áp lực bằng cách chọc kim dẫn lưu để giảm áp khoang màng phổi, sau đó có thể là đặt ống dẫn lưu màng phổi,

Tràn máu màng phổi có thể suy giảm cấp tính sự thông khí, xẩy ra khi

có trên 1500ml máu tích tụ trong khoang màng phổi Tràn máu màng phổi nhiều cũng nhanh chóng gây tụt huyết áp và sốc Tràn máu màng phổi nhiều được xử trí ban đầu bằng hồi phục khối lượng tuần hoàn đồng thời với dẫn lưu năng cần phải mở ngực sớm để kiểm tra và cầm máu

3.3.3 Chèn Ðp tim

Chèn Ðp tim có thể gây ra bởi sự chảy máu của các mạch máu lớn và các mạch máu màng ngoài tim vào khoang màng ngoài tim Nhanh chóng dẫn lưu máu khoang màng ngoài tim (chọc dịch màng ngoài tim) được chỉ định đối với những người bệnh có nguy cơ chèn Ðp tim

4 Đánh giá tình trạng thần kinh và mức độ tri giác

Sau khi đánh giá và xử trí tuần hoàn, bạn cần tiến hành đánh giá các chức năng thần kinh một cách nhanh chóng Việc đánh giá tình trạng thần kinh bảo gồm đánh giá mức độ ý thức cũng như kích thước và phản xạ đồng

tử của người bệnh Để sơ bộ nhận định ý thức của người bệnh từ tỉnh đến hôn

mê có thể dựa vào các bước là các chữ cái đều viết tắt là tiếng Anh AVPU đơn giản dễ nhớ sau:

A (Alert) Tỉnh

V (Responds to Vocal stimuli) - Đáp ứng với gọi hỏi

P (Responds to Painful stimuli) – Chỉ đáp ứng với các kích thích đau

U (Unresponsive to all stimuli) – Không đáp ứng với tất cả các kích thích

Thang điểm Glasgow đánh giá chi tiết hơn và có giá trị tiên lượng người bệnh Nếu chưa được sử dụng trong giai đoạn đánh giá ban đầu, thang điểm này cần được áp dụng nhằm tìm kiếm các thông tin cần thiết khi khám thần kinh cho người bệnh trong giai đoạn đánh giá thì hai.

Suy giảm trị giác có thể là biệu hiện của giảm cung cấp oxy cho não, hay cũng có thể do tổn thương trực tiếp nhu môc não Nếu có dấu hiệu suy giấm trị giác, cần phải đánh giá lại việc cung cấp oxy, thông khí và tình trạng tưới máu cho người bệnh Rượu và/hoặc các thuốc khác cũng có thể làm thay đổi trị giác của người bệnh Tuy nhiên, nếu loại trừ được nguyên nhân do thiếu oxy mô và tổn thương hệ thần kinh trung ương

Người bệnh bị chấn thương sọ não cần được theo dõi toàn diện, đặc biệt lưu ý phát hiện “khoảng tỉnh” thường xuuyên hiện trong chấn thương sọ não

có tụ máu ngoài màng cứng, nếu không được phát hiện người bệnh sẽ nhanh chóng hôn mê sâu và tử vong Việc đánh giá lại các chức năng thần kinh một cách thường xuyên sẽ giúp giảm thiểu nguy cơ tử vong này

5 Đảm bảo thân nhiệt

Đệ tiện cho đánh giá và thăm khám toàn thân, cần cởi bỏ toàn bộ quần

áo người bệnh, thường bằng cách cắt bỏ quần áo ngoài Khi kết thức việc đánh giá, cần đắp chăn Êm cho người bệnh hay sử dung các vật dụng làm Êm bên ngoài khác để phòng ngừa hạ thân nhiệt Làm Êm các dịch truyền tĩnh mạch trước khi truyền cho người bệnh và duy trì nhiệt độ phòng ở nhiệt độ thích hợp

Cần coi việc làm cho người bệnh và ngăn ngừa hạ thân nhiệt như một việc quan trọng trong suốt quá trình đánh giá và hồi sức

IV HỒI SỨC CHO BỆNH NHÂN

Hồi sức được tiến nhành đồng thời với đánh giá ban đầu Hồi sức tích cực và xưt trí các thương tích đe doạ đến tính mạng phát hiện trong đánh giá ban đầu là vô cùng quan trọng nhằm tăng khả năng sống sót cho người bệnh.

A Đường thở

Đường thở cần được bảo vệ đối với tất cả những người bệnh và cần được duy trì ở người bệnh có nguy cơ suy hô hấp Có thể chỉ cần sử dụng các nghiệm pháp đơn giản nh nâng cằm và đẩy hàm Một canyl đường thở đặt trong giai đoạn xử trí ban đầu có thể giúp thiết lập và duy trì đường thở thông thoáng ở những người bệnh tỉnh Nếu người bệnh không tỉnh và mất phản xạ

ho, canyl miệng hầu có thể hữu Ých thạm thời Tuy nhiên, cần lập một đường thở thông thoáng Ở nhứng người bệnh suy thở do các yếu tố cơ học, hay có các vấn đề về thông khí, hay những bệnh bất tỉnh, có thể thực hiện bằng cách đặt nội khí quản (NKQ) đường miệng hay đường mũi Chú ý bảo vệ cột sống

cổ liên tục khi thực hiện thủ thuật này Phẫu thuật đường thở (mở màng nhẫn giáp) được đặt ra khi có chống chỉ định hay không thể đặt ống NKQ đường miệng hay đường mũi

B Hô hấp – thông khí/Thở oxy

Người bệnh chấn thương cần được cung cấp oxy để đạt được độ bão hoà oxy tối ưu Nếu người bệnh không phải đặt ống hau có thể tự thở được, vẫn cần phải được thở oxy qua mask (loại không thở lại) để đạt được độ bão hoà oxy tối đa Nếu người bệnh được đặt ống NKQ, cần được cung cấp oxy và hỗ trợ thông khí bằng thiết bị bóng bóp có van máy đo độ bão hoà oxy mao mạch rất có giá trị tring việc theo dõi độ bão hoà huyết sắc tố (Hb) đầy đủ.Đặt ống dẫn lưu ngực là bắt buộc khi xử trí các trường hợp chấn thương ngực đe doạ tức thời tính mạng người bệnh nh:

- Tràn khí màng phổi dưới áp lực, sau khi chọc kim giảm áp màng phổi

- Tràn khí màng phổi hở , sau khi băng Ðp kín lên trên vết thương

- Tràn máu màng phổi lớn cùng lúc với hoàn trả lại khối lượng tuần hoàn

C Tuần hoàn

Bước đầu tiên, nhưng quan trọng nhất trong việc xử trí sốc là làm dừng chảy máu Cầm máu bằng cách Ðp trực tiếp lên trên vết thương hay can thiệp phẫu thuật Trừ một số trường hợp ngoại lệ, những người bệnh bị tụt huyết áp khi nhập viện đòi hỏi phải được phẫu thuật cấp cứu

Sau khi đã kiểm soát được tình trạng chảy máu, bước quan trọng thứ hai trong xử trí sốc là bồi phụ khối lượng tuần hoàn Cần đặt Ýt nhất hai catheter tĩnh mạch có khẩu kính lớn

Tốt nhất, nên thiết lập các đường truyền tĩnh mạch ở chỉ trên Các biện pháp như sử dụng đường truyền tĩnh mạch ngoại vi khác, mở tĩnh mạch, đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm được sử dụng khi cần thiết, tuỳ thựôc trình

độ và kỹ năng của bác sỹ Khi thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại vị, cần lấy máu để làm xét nghiệp nhóm máu, phạn ứng chéo và các xét nghiệp huyết học cơ bản, bao gồm cả xét nghiệm thử phản ứng thai cho các phụ nữ trong

độ tuổi sinh đẻ Sau đó cần tiến hành truyền dịch cho người bệnh bằng dung dịch muối đẳng trương Tất cả các dịch truyền tĩnh mạch cần dược làm Êm trước khi truyền (37 – 400C)

Quyết định vẩn chuyển người bệnh

Trong giai đoạn đánh giá ban đầu và hồi sức, bác sỹ đánh giá người bệnh thường có đủ thông tin để có thể đưa ra quyết định vẩn chuyển người bệnh tới một cơ sở y tế thích hợp Quyết định vẩn chuyển người bệnh được đưa ra khi việc chữa trị người bệnh vượt quá khả năng của cơ sở chữa trị ban đầu Người bệnh cần được đáp ứng được nhu cầu điều trị của người bệnh, lý tưởng nhất là một trung tâm điều trị chấn thương.

Khi ra quyết định vẩn chuyển người bệnh, việc trao đổi thông tin giữa các bác sỹ ở cơ sở chuyển đi với các bác sỹ ở cơ sở nhận tiếp người bệnh đóng một vai trò thiết yếu Luôn nhớ, các phương pháp nhằm cứu sống tính mạng người bệnh cần được bắt đầu ngay khi các vấn đề được phát hiện, chứ không phải sau giai đoạn đánh giá ban đầu

V ĐÁNH GIÁ THÌ HAI

Chi tiết hành đánh giá thì hai sau khi giai đoạn đánh giá ban đầu (ABCDE) đã được hoàn thành, các nỗ lực hồi sức người bệnh đã được thực hiện, và chức năng sinh tồn của người bệnh đã ổn định trở lại

Đánh giá thì hai là một đánh giá toàn diện, một thăm khám từ “đầu tới chân” một người bệnh chấn thương, đó là việc khai thác đầy đủ bệnh sử và thăm khám lâm sàng, gồm có việc đánh giá lại tất cả các dấu hiệu sinh tồn Mỗi một vùng cơ thể cần được đánh giá đầy đủ Khả năng bỏ sót tổn thương hay thất bại trong đánh giá mức độ nghiêm trọng một chấn thương là cao đặc biệt ở những người bệnh không đáp ứng hay không ổn định

Trong đánh giá thì hai, một thăm khám thần kinh toàn diện bao gồm đánh giá thang điểm Glasgow, nếu chưa được thực hiện trong đánh giá ban đầu Trong giai đoạn này, các chỉ định chụp Xquang cho người bệnh được thực hiện (chụp Xquang các vị trí nghi ngờ tổn thương) Các thăm khám này

có thể được tiến hành vào các thời điểm thích hợp trong đánh giá thì hai

Các quy trình đặc biệt, ví dụ, các đánh giá chẩn đoán hình ảnh củ thể, các xét nghiệm cận lâm sàng cũng được thực hiện trong giai đoạn này Đánh giá đầy đủ một người bệnh đòi hỏi các thăm khám lâm sàng nhiều lần.

1 Bệnh sử

Thăm khám đầy đủ bao gồm việc thu thập thông tin về cơ chế chấn thương Trong nhiều trường hợp, các thông tin về bệnh sử khồn thể thu thập được từ người bệnh Các nhân viên y tế trước bệnh viện và gia đình người bệnh cần được thẩm vấn để thu thập các thông tin, vì những thông tin này làm tăng sự hiểu biết về tình trạng các chức năng sinh lý của người bệnh Sử dụng cụm từ viết bằng tiếng anh AMPLE giúp ghi nghí trong việc thu thập các thông tin về bệnh sử của người bệnh

A (Allergies) – Tiền sử về dị ứng

M (Medications currently used) – Các thuốc hiện người bệnh đang dùng

P (Past illnesses/Pregnancy) – Tiền sử bệnh tật/thai nghén.s

L (Last meal) – Bữa ăn cuối cùng của người bệnh

E (Events/Environmenr relaeted to the injury) – Các sự kiện/môi trường liên quan đến thương tích của người bệnh

Tình trạng của người bệnh bị ảnh hưởng rất nhiều bởi cơ chế của chấn thương Các nhân viên y tế trước bệnh viện có thể cung cấp những thông tin

có giá trị về cơ chế chấn thương có thể dự đoán được dựa vào hướng đi của lực tác động và nguồn năng lượng giải phóng Chấn thương được chia ra làm hai loại chính là chấn thương và chấn thương hở (xuyên)

1.1 Chấn thương kín

Chấn thương kín thường gặp trong tai nạn và chạm ô tô, ngã cà các chấn thương liên quan đến giao thông, giải trí nghề nghiệp khác.

Loại chấn thương có thể dự đoán được dựa vào cơ chế chấn thương Loại hình chấn thương cũng ảnh hưởng bởi đổ tuổi và các hoạt động của người bệnh

1.2 Chấn thương hở.

Các yếu tố quyết định loại và mức độ chấn thương và cách thức xử trí tiếp theo bao gồm vùng cơ thể tổn thương, các cơ quan, tổ chức gần với đường đi của vật thể có tính chất đâm xuyên và tốc độ của vật gây sát thương

Do vậy tốc độ, khẩu kính, hướng đi, khoảng cách của vật gây sát thương là những yếu tố quan trọng để dự đoán sự lan rộng của tổn thương

1.3 Các chấn thương do bỏng và lạnh.

Bỏng là một loại tổn thương đáng kể khác của chấn thương có thể xẩy

ra đơn lẻ hay có thể đi kèm với các chấn thương kín hay hở do hậu quả của cháy xe hơi, nổ, mảng cháy sập, sử nỗ lực thoát ra khỏi đám cháy của người bệnh, hay từ một sự tấn công sử dụng hoả khí hay dao Các tổn thương so hít phải hơi nóng và ngộ độc khí cacbon monoxit (CO) thường làm phức tạp thêm các chấn thương do báng Do đó, điều quan trọng là phải biết được hoàng cảnh xẩy ra bỏng Đặc biệt là kiến thức về môi trường nơi xẩy ra bỏng (kín hay mở) các chất gây cháy (nhựa, các chất hoá học…) và các chấn thương kèm theo có thể xẩy ra là rất quan trong chi việc điều trị người bệnh

Những người bệnh bỉ bỏng hoá học bề mặt cơ thể cần được lấy vỏ các chất hoá học và/hoặc phải xối sạch vùng da bị ảnh hưởng

Hiện tượng hạ nhiệt độ nhanh hay từ từ mà cơ thể không được bảo vệ khỏi quá trình mất nhiệt dẫn đến các tổn thương do lạnh toàn thân hay một

phần cơ thể Mất nhiệt đáng kể có thể diễn ra ở nhiệt độ vừa phải (15-200C) nếu quần áo bị ướt, giảm hoạt động, và/hoăc mạch do rượu hay thuốc làm ức chế khả năng giữ nhiệt của người bệnh Các thông tin về bệnh sử này có thể thu thập từ các nhân viên y tế trước bệnh viện.

1.4 Các môi trường nguy hiểm

Bênh sử về sự tiếp xúc vời các chất hoá học, độc chất và phóng xạ là rất quan trọng vì hai lý do sau: thứ nhất là các chất này có thể gây ra suy giảm các chức năng của phổi, tim hay các cơ quan bên trong cơ thể ở người bệnh chấn thương; thứ hai là các chất này cũng có thể gây ra các mối nguy hiểm tương tự cho các nhân viên y tế Thông thường sự chuẩn bị của các bác sỹ thường chỉ là những hiểu hiết về các nguyên lý chung trong việc xử trí các tình trạng này Cần liên lạc ngay với các trung tâm phòng chống độc

2 Khám thể trạng.

2.1 Đầu

Đánh giá lần hai bắt đầu bằng đánh giá đầu và phát hiện tất cả các thương tích liên quan Toàn bộ da đầu và đầu cần được thăm khám để phát hiện các vết rách da, đụng giập và các dấu hiệu vỡ xương sọ Phù quanh ổ mắt xẩy ra sau này có thể gây khó khăn cho việc thăm khám đầy đủ, chính xác nên mắt cần được đánh giá ngay về:

Những người bệnh vị vỡ phần giữa của khối xương mặt có thể đi kèm gãy đĩa sàng Đối cới những người bệnh này việc đặt ống thông dạ dày nên được tiến hành qua khoang mũi miệng.

Một vài chấn thương hàm mặt ví dụ nh vỡ xương mũi vỡ xương gò má không dị lệch và vỡ xương quanh ổ mắt có thể khó phát hiện sớm trong quá trình đánh giá Do đó , việc đánh giá lại thường xuyên là rất quan trọng

2.3 Cột sống cổ và cổ.

Những người bệnh bị chấn thương hàm mặt hay chấn thương đầu cần được giả định chấn thương cốt sống cổ không ổn định (vỡ và/hoặc tổn thương dây chằng) Cổ cần được bất động cho tới khí cột sống được khám xét cẩn thận và chấn thương cột sống cổ được loại trừ, người bệnh không có biểu hiện

gì về tổn thương cột sống cổ trên lâm sàmg

2.4 Ngực

Đánh giá qua việc quan sát ngực cả phía trước và phía sau để phát hiện các tình trạng như tràn khí màng phổi mở và màng sườn di động Một đánh giá toàn diện thành ngực yêu cầu việc sờ toàn bộ lồng ngực bao gồm xương đòn, các xương sườn và xương ức

Chấn thương ngực có thể có các triệu chứng nh đau, khó thở hây thiếu oxy mô Đánh giá bao gồm nghe phổi và chụp Xquang phổi Nghe phổi kỹ ở

phía trên của thành ngực để phát hiện tràn khí màng phổi và nghe đáy phổi để xem có tràn máu màng phổi không Việc nghe phổi có thể có thể khó đánh giá trong môi trường ổn, nhưng có thể cung cấp các thông tin rất hứu Ých.

Tiếng im xa xăm và huyết áp kẹt có thể gợi ý Ðp tim do tràn dịch màng ngoài tim Ðp tim hay tràn khí màng phổi đươi áp lực có thể có các triệu chứng gợi ý nh tĩnh mạch cổ nối, tuy nhiên việc giảm thể tích kèm theo trên người bệnh có thể giảm hay mất triệu chứng này Tì rào phế nang giảm, gõ vang và sốc có thể là tất cả những biểu hiện của tràn khí màng phổi và người bệnh đòi hỏi phải được chọn dẫn lưu màng phổi cấp để giảm áp

Những người bệnh có dấu hiệu tụt huyết áp không rõ nguyên nhân, các tổn thương về đáp ứng thần kinh, mất vảm giác thứ phát do rựu và/hoặc các chất ma tuý hoặc các thuốc khác và các phát hiện không rõ ràng khi thăm khám bụng cần được xem xét đế tiến hành chọc rửa ổ bụng, siêu âm bụng hay nếu tình trạng huyết động cho phép thì chỉ định chụp cắt lớp có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch hoặc uống thuốc can quảng Vỡ xương chậu hay gãy các xương sườn ở thấp có thể cản trở thăm khám ổ bụng một cách chính xác do phản ứng đau

Nắm được cơ chế chấn thương, các tổn thương kèm theo và ý thức cảnh giác cao và rất cần thiết để tránh bỏ sót tổn thương Tuy vậy một số tổn thương vẫn không được chẩn đoán khi thực hiện thăm khám lần đầu mặc dù các bác sỹ đã tiến hành quá trình thăm khám cẩn thận.

2.6 Vùng đáy chậu, trực trạng, âm đạo.

Cần tiến hành thăm khám vùng đáy chậu của người bệnh để phát hiện các tổn thương nh các vết đụng giập, tụ máu, rách và chảy máu niệu đạo

Thăm khám trực tràng cần được tiến hành trước khi đặt dẫn lưu nước tiểu Đặc biệt, bác sỹ cần đánh giá xem có sự xuất hiện của máu trong lòng ruột, tiền liệt tuyến ở vị trí cao, dấu hiệu vỡ khung chậu, trường lực và chất lượng của cơ thắt lưng hậu môn

Đối với phụ nữ có thai, thăm khám âm đạo cũng là một phần rất quan trọng của đánh giá lần hai Bác sỹ cần đánh giá xem người bệnh có các biểu hiện chảy máu hay các vết rách âm dạo không Ngoài ra các xét nghiệm chấn đoán thâi cần được áp dụng cho tất cả các phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ

2.7 Hệ cơ - xương – khớp

Cần tiến hành thăm khám các chi để đánh giá các vết thương hở, đụng giập phần mềm hay các biến dạng chi Cần sờ tìm điểm đầu và các cử động bất thường giúp cho việc phát hiện các gãy xương kín đáo Ngoài ra cần đánh giá mạch ngoại biên giúp phát hiện ra các tổn thương mạch máu

Vỡ xương chậu có thể nghi ngờ nếu phát hiện ra vết bầm máu phía trên cánh chậu, vùng xương mu, môi âm hộ hay bìu Phản ứng đau khi sơ năm khung chậu là một dấu hiệu quan trọng ở những người bệnh tỉnh Sự di động của khung chậu khi thực hiện nghiệm pháp Ðp khung chậu trước sau có thể gợi ý đứt vỡ vòng chậu ở những người bệnh bất tỉnh

Mất máu do vì khung chậu làm tăng thể tíc khung chậu có thể khó phát hiện và kiểm soát, có thể dẫn đến tử vong Phải rất khẩn trương khi xử trí cấp cứu những tổn thương này.

Vỡ đốt sống ngực và lưng và/hoặc có các tổn thương thần kinh cần phải được xem xét dựa vào thăm khám thể trạng và cơ chế chấn thương

Bác sỹ cần nhở thăm khám hệ cơ - xương – khớp được coi là chưa hoàn thanh nếu không khám lưng người bệnh Các tổn thương nghiêm trọng có thể

bị bỏ sót nếu nh người bệnh không được lật cần thận để thăm khám lưng

2.8 Thần kinh

Một thăm khám thần kinh toàn diện không chỉ đánh giá hệ vận động và cảm giác các chỉ mà còn đánh giá lại mức độ tri giác của người bệnh, kích thước và phản xả đồng tử Sử dụng bảng điểm hôn mê Glasgow có thể giúp phát hiện sớm các thay đổi và xu hướng của tình trạng thần kinh

3 Đánh giá lại người bệnh.

Những người bệnh chấn thương cần phải được đánh giá lại liên tục để đảm bảo các tổn thương kín đáo (không được phát hiện ra trước đó) không bị

bỏ qua và phát hiện ra các diễn biến xấu đi so với các phát hiện trước đó Việc tiếp tục được thưo dõi các dấu hiệu sinh tồn và lưu lượng nước tiểu là thiết yếu Đối với người lớn, cần duy trì lượng nước tiểu 0,5 ml/kg/giờ, đối với những người bệnh nhi trên q tuổi, cần duy trì lượng nước tiểu 1ml/kg/giờ Cần có các thiết bị để đo khí máu động mạch và theo dõi chức năng tim Máy

do độ bão hoà oxy mao mạch ở những người bệnh chấn thương là rất cần thiết, máy theo dõi khí carbonic cuối thì thở ra đối với những người bệnh được đặt ống NKQ cần được trang bị

VI VẬN CHUYỂN NGƯỜI BỆNH ĐẾN CƠ SỞ CHĂM SÓC THỰC THỤ.

Các điều kiện của người bệnh trước khi chuyển viện xác định mức độ

và nhịp độ chăm sóc ban đầu cho những người bệnh đã chấn thương tại cơ sở tiếp nhận Các điều kiện này dựa vào tình trạng người bệnh, mức độ và cơ chế chấn thương, các bệnh tật kém theo và các yếu tố có thể tác động đến tiên lương người bệnh, Bệnh viện thích hợp gần nhất cần được lựa chọn dựa vào khả năng chăm sóc tổng thể của bệnh viên đó đối với người bệnh chấn thương Quy trình vẩn chuyểm người bệnh chấn thương, các bệnh tật kèm theo và các yếu tố có thể tác động đến tiền lương người bệnh Bệnh viện thích hợp gần nhất cần được lựa chọn dựa vào khả năng chăm sóc tổng thể của bệnh viện đó đối với người bệnh chấn thương Quy trình vận chuyển cần được bắt đầu càng sớm càng sớm càng tốt khi có dấu hiệu cần vận chuyển người bệnh tới cơ sở điều trị thích hợp hơn Quá trình vận chuyển người bệnh không được trì hoãn do chờ kết hợp hơn Quá trình vẩn chuyển người bệnh không được trì hoãn do chờ kết quả các xét nghiệm chẩn đoán bổ sung mà thời gian trước khi vẩn chuyển cần tập trung vào đánh giá và hồi sức cho người bệnh cũng như sự trao đổi thống tin giữa các bác sỹ tại cơ sở vận chuyển và cơ sở tiếp nhận người bệnh

VII TÓM TẮT VÀ CÁC ĐIỂM CẦN LƯU Ý

Cần đánh giá nhanh chóng và toàn diện người bệnh chấn thương, thực hiện các bước điều trị theo một trình tự nhất định để tránh bỏ sót

Tìm hiểu bệnh sử và những thông tin liên quan đến tai nạn rất có Ých trong đánh giá và xử trí bệnh chấn thương

Việc chia các bước như vậy là để thuận lợi cho việc nắm bắt và trao đổi thông tin Trong thực tế, các giai đoạn từ thăm khám, chẩn đoám hồi sức

và điều trị có thể được tiến hành đồng thời những thứ tự ưu tiên kà không đổi

BẢI 2: XỬ TRÍ ĐƯỜNG THỞ

I MỤC TIÊU

- Phát hiện được các tình trạng khó thở và tắc nghẽn đường thở

- Nêu được các nguyên tắc kiểm soát thông khí và đường thở

- Thực hiện được các phương pháp xử trí đường thở cơ bản và chuyên sâu

II ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Giới thiệu.

Xử trí đường thở đóng vai trò rát quan trọng trong xử trí người bệnh chấn thương Đường thở của người bệnh cần được bảo vệ hay hỗ trợ để tránh nguy cơ suy thở Nhiều trường hợp tử vong có thể phòng tránh được nếu các vấn đề về đường thở sau chấn thương được phát hiện và xử trí kịp thơùi bởi những nhân viên y tế có kinh nghiệm

2 Những điểm cần lưu ý

2.1 Một số vấn đề đặc biệt có thể đe doạ đường thở bao gồm:s

Chấn thương đàu, giảm tri giác.

- Các nguyên nhân khác gây giảm tri giác (ngộ độc, say lựu, giảm oxy máu, ngộ độc CO…)

- Các chấn thương vùng cổ:

Chấn thương trực tiếp vào thanh quản và các tổ chức xung quanh

Chảy máu vùng cổ gây chèn Ðp hạ hầu và khí quản

- Tổn thương bỏng vùng mặt và cổ: tổn thương phù nề đường hô hấp trên và dưới do bỏng trực tiếp đường thở hay hít phải khói, khí hay hơi nước nóng gây tắc nghẽn đường thở

2.2 Tính chất cấp tính của các tổn thương mà đường thở gặp phải bảo gồm:

- Tổn thương tức thì (gây tắc nghẽn đường thở nhanh chóng)

- Tổn thương trì hoán (xuất hiện sau một khoảng thời gian nhất định; sau vài phút hay vài giờ)

- Tổn thương nặng dần theo thời gian: đây thường là những tổn thương kín đáo, thương tiến triển từ từv và dễ bị bỏ qua

Đường thở đã được khai thác thông có thể tắc nghẽn trở lại nên tri giác nạn nhân xấu đi, chảy máu tiếp diễn trong đường thở hay phù nề đường thở

và các tổ chức xung quanh

Các kỹ thuật khai thông, duy trì và bảo vệ đường thở cần phải được điều chỉnh đối với những người bệnh chấn thương có tổn thương hay nghi ngờ tổn thương cốt sống cổ

Cần nghi ngờ tổn thương cột sống cổ trong các trường hợp sau:

- Ngã từ trên cao xuống

- Tai nạn giao thông

- Tai nạn người đi bộ – phương tiện giao thông

- Tai nạn cháy nổ

- Người bệnh hôn mê (đặc biết trường hợp người bệnh bị tổn thương kín trên xương đòn).

- Trường hợp người bệnh tình kêu đau cổ hay mất cảm giác hay vận động ở một hoặc cả hai tay

Di chuyển người bệnh có tổn thương cột sống cổ có thể làm tổn thương tuỷ sống của người bệnh Ở điều kiện cho phép những người bệnh này chỉ được vận chuyển khi đã được cố định cột sống một cách thích hợp

III ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ

1 Chẩn đoán suy đường thở và giảm thông khí

1.1 Gọi, hỏi: người bệnh không đáp ứng chứng tỏ ý thức bị rối loạn và người

bệnh có nguy cơ suy thở Người bệnh trả lời thích hợp với giọng bình thường cho thấy được thở thông thoáng, hô hấp bình thường và cấp máu não đầy đủ Đáp ứng không đầy đủ hay không thích hợp là gợi ý cho tổn thương đường thở và suy hô hấp

Những người bệnh lạm dụng chất kích thích có thể ở trong tình trạng thiếu oxy, tuy nhiên bản cần loại trừ được tổn thương của đường hô hấp trước khi quy cho tình trạng thiếu oxy là do việc sử dụng các chất này

1.2 Quan sát: để xem nạn nhân có kích độngm ngủ gà hay xanh tím

không Nếu người bệnh không có dấu hiệu xanh tím cũng không hoàn toàn có nghĩa là nạn nhận đã được thông khí đầy đủ

Lưu ý: Một người không nằm được có thể do khó thở phải ngồi dậy cho dễ thở hơn.

Nghe: các âm thanh bất thường Tiếng thở ngày, khò khè liên quan đến tắc nghẽn bán phần thanh quản Khàn tiếng là một biểu hiện của tổn thương thánh quản.

Sờ: cảm giác luồng khí thở ra từ mũi và kiểm tra vị trí khí quản

Lưu ý: Trên người bệnh tắc nghẽn đường thở hoàn toàn sẽ không phát hiện được dấu hiệu về thông khí

2 Xử trí: Xử trí suy đường thở bao gồm:

- Khai thông đường thở (hút đờm rãi, lấy dị vật…)

- Duy trì tính toàn vẹn của đường thở

- bảo vệ đường thở khỏi các nguy cơ gây suy đường thở

2.1 Khai thông đường thở

Trên người bệnh nhân nghi ngờ tổn thương cột sống cổ cần tiến hành

cố định cột sống thích hợp trong khi khai thông đường thở Những người bệnh suy giảm trị giác, lưới có thể bị tụt về sau và tác nghẽn vùng hạ hầu, tắc nghẽn này có thể được xử trí bằng thủ thuật đẩy hàm nâng cằm Làm sạch đường thở bằng cách dùng các ngón tay móc vét lấy máu và các mảnh vụn tổ chức tại vùng hậu họng

Lưu ý: Nắm rõ ưu tiên khai thông đường thở nhưng giữ an toàn cho bản thân và người bệnh

2.2 Duy trì đường thở

Cạch thức duy trì sự thông tháng của đường thở phụ thuộc vào:

- Mức độ tổn thương

- Tình trạng ý thức

- Trang thiết bị hiện có

Khai thông đường thở có thể cải thiện tri giác và giúp người bệnh tự duy trì được đường thở Nếu người bệnh không tự duy trì đường thở cần tiếp tục các thú thuật đầy hàm và nâng cằm hoặc sử dụng canyl đường thở miệng – hậu hây mũi – hậu

Canyl miệng – hậu (Guedel) Canyl được đặt vào trong miệng phía trên lưới Canyl này ngắn không cho lưỡi tụt về phía sau và tạo ra một đường thông thoáng giúp lưu thông khí Cần đảm bảo canyl này không đẩy lưỡi về phía sau gây tắc đường thở

Người bệnh còn phản xạ đường thở có thể kháng cự lại canyl miệng, khi đó phải sang canyl mũi hầu

Canyl mòi – hầu Canyl mòi – hầu được sịư dụng trong trường hợp người bệnh có tổn thương miệng gẫy xương hàm dưới hay co thắt các cơ vùng miệng Canyl – hầu được dung nạp tốt hơn canyl Guedel ở những người bệnh còn tỉnh táo và Ýt bị dị lệch trong khi vẩn chuyển Trong trường hợp vỡ nền sọ nếu không thể đặt được canyl miệng – hầu thì có thể cần nhắc đặt canyl thở loại này Một điều quan trọng cần nhớ là : Canyl miệng – hậu hay canyl mòi – hậu giúp duy trì đường thở nhưng không bảo vệ người bệnh khỏi sặc phổi

Một người bệnh có đường thở thông thoáng và được duy trì bằng các

kỹ thuật mô tả ở trên có thể vẫn cần được hô hấp hỗ trợ nếu nh khả năng hô hấp chưa đáp ứng được nhu cầu về oxy hay suy hô hấp do ngộ độc

2.3 Bảo vệ đường thở khỏi các yếu tố nguy cơ - các kỹ thuật khai thông

và duy trig đường thở chuyên sâu.

Các kỹ thuật đường thở chuyên sâu gồm:

Chấn thương cổ gây phù nề bít tắc đường hồ hấp

- Để bảo vệ đường thở khỏi:

Bịt tắc do tổn thương sưng, phù nề

Trào ngược dịch dạ dày hay các dịch khác vào trong đường hô hấp

- Để kiểm soát thông khí và liều oxy thích hợp

- Là Một phần của xử trí chấn thương sọ não bằng cách giúp kiểm soát nồng độ oxy và cacbonic trong đong máu lên não

- Trong xự trị một số chấn thương ngực

- Trong gây mê và trong phẫu thuật

Một số lưu ý trong kỹ thuật đặt nội khí quản

- Kỹ thuật này sử dụng một đèn soi thanh quản để có thể quan sát hai dây thanh âm Đặt một ống nội khí quản có bóng chèn đi qua giữa hai dây thanh âm vào lòng khí quản ống nội khí quản chỉ có thể đặt được ở những người bệnh hôn mê sâu (GCS <4) hoặc người bệnh đã được gây mê hoặc gây

tê, cố gắng đặt ống nội khí quản ở những người bệnh bán mê mà không gây tê

sẽ gây nôn, ho làm thú thuật thất bại ở những người bệnh có tăng áp lực nội soi, đặt ống nội khí quản có thể làm tăng thêm áp lưcụ nội soi làm xấu thêm tình trạng người bệnh

- Cần cho người bệnh thở oxy liều cao ngắt quãng trước, trong và sau khi đặt nọi khí quản.

Chỉ định mở đường thở cấp cứu

Mở đường thở cấp cứu được chỉ định khi:

- Các tổn thương ở mặt và cổ mà không thể đặt được ống nội khí quản qua đường mũi hay miệng

- Mở khí quản

Mở khí quản chính thực đòi hỏi nhiều về kỹ thuật và thời gian hơn so với mở màng nhẫn giáp Nếu dùng bộ dụng cụ mở khí quản nhanh áp dụng kỹ thuật Seldinger (có dây định vị hướng dẫn)

4.2 Thở oxy và hô hấp hỗ trợ

- Thở oxy

Mục đích nhằm cung cấp oxy để tối ưu hoá quá trình cung cấp oxy cho

tế bào Điều này được thực hiện bằng cách cho người bệnh thở oxy có độ bão hoà tối đa với liều lượng 10 -15 lit/phut Mặt nạ oxy dùng một lần không có ngăn chứa có thể cung cấp nồng độ oxy ở mức 35 – 60% tuỳ thuộc voà loại

mặt nạ và lưu lượng oxy Mặt nạ oxy có ngăn chứa có thể cung cấp tới 85% oxy Thiết bị bóng – mặt nạ có van với cõ thích hợp có ngăn chứa có thể cung cấp oxy 100% cho phổi.

Thông khí hỗ trợ

Thông khí tự nhiên có được khi người bệnh thở bình thường Thông khí

hỗ trợ (nhân tạo) là sự trợ giúp về thở cho các người bệnh không tự thở được hoặc thở không hiệu quả trong một số trường hợp sau:

+ Chấn thương sọ não hay cột sống cổ

+ Chấn thương ngực và tổn thương hệ hô hấp

+ ức chế hô hấp do thuốc (nh các thuốc ức chế thần kinh và thuốc có nguồn gốc thuốc phiện)

+ Ngộ độc gây suy hô hấp

+ Các bệnh lý hay tổn thương ảnh hưởng tới cơ ché thông khí nói chung

Thông khí hỗ trợ có thể được thực hiện bằng các kỹ thuật sau:

+ Miệng – miệng (hay Miệng – mòi)