Giải phẫu bệnh học bài 5 Lao

26 VIÊM LAO Mục tiêu học tập 1- Trình bày được các đặc điểm của vi khuẩn lao 2- Mô tả và phân tích được 4 hình thái tổn thương đại thể của viêm lao 3- Phân tích được quá trình hình thành nang lao điển hình và 3 dạng viêm lao I. LƯỢC SỬ VIÊM LAO Từ thời xa xưa, con người đã biết đến viêm lao qua các trường hợp lao cột sống ghi nhận được vào thời đại đồ đá, khoảng thế kỷ thứ V trước công nguyên. Bệnh lao cũng được phát hiện trên xác ướp trong các ngôi mộ cổ Ai cập. Fracastoro (1478-1553) là người thầy thuốc đầu tiên nói đến tính chất lan truyền của bệnh lao .Nhưng đến đầu thế kỷ XIX những hiểu biết về bệnh lao mới có cơ sở khoa học, do thầy thuốc người pháp Laennec (1781-1826) sáng chế ra chiếc ống nghe tim phổi để nghiên cứu kỹ bệnh lao. Ông đã trình bày hàng trăm trường hợp bệnh lao được so sánh, đối chiếu giải phẫu bệnh và lâm sàng, trên cơ sở đó đặt nền tảng vững chắc cho việc nghiên cứu các bệnh của lồng ngực. Chính ông đã xác định tổn thương đại thể cơ bản của viêm lao là “củ lao“. Từ đó hình thành thuật ngữ “tuberculosis” có nghĩa là bệnh “củ lao“. Năm 1865, Villemin (người Pháp, 1872-1892) đã xác định tính lây truyền của bệnh lao từ người bệnh sang người lành bằng phương pháp thực nghiệm trên chuột và thỏ, xóa bỏ quan niệm sai lầm cho rằng bệnh lao là bệnh di truyền, bẩm sinh. Robert Koch (1843-1932) thầy thuốc người Đức phát hiện ra vi khuẩn lao (sau này được gọi là trực khuẩn Koch). Đây là một đóng góp lớn lao trong việc tìm hiểu bệnh căn - bệnh sinh của viêm lao. Roengen (1845-1932) nhà vật lý Đức phát minh ra tia X, tạo điều kiện thuận lợi cho việc chẩn đoán bệnh lao. Năm 1888, Waksman tìm ra chất Streptomycin có tác dụng tốt trong điều trị hiệu quả bệnh lao. II. DỊCH TỄ HỌC BỆNH LAO Tại nhiều nước ở Châu Âu (Anh, Pháp, Đức) vào thế kỷ XVIII-XIX đã xảy ra nhiều vụ dịch lao lan tràn, làm chết hàng chục vạn người và tỷ lệ tử vong do lao rất cao. Vào đầu thế kỷ XX, viêm lao vẫn còn là căn bệnh nan y, gây sợ hãi cho mọi người, là một trong “tứ chứng nan y”. Những năm 50 của thế kỷ XX, trên toàn thế giới có khoảng 50 triệu người mắc bệnh lao và hàng năm có chừng 5 triệu người chết do lao. Bệnh lao thường phát triển ở những vùng đông dân cư, là yếu tố thuận lợi lây truyền bệnh (môi trường sống ô nhiễm, điều kiện kinh tế thấp, chế độ dinh dưỡng kém). III. ĐẶC ĐIỂM CỦA TRỰC KHUẨN LAO Trực khuẩn lao còn gọi là Mycobacterium tuberculosis có kích thước dài 1- 4µm đường kính 0,3µm có khả năng phân chia nhanh trong vòng 20 giờ. Là loại vi khuẩn ái khí, nhưng vẫn có thể phát triển chậm ở những vùng mô có nồng độ oxy thấp như ở trung tâm vùng hoại tử bã đậu ở 27 vùng xẹp phổi. Chỉ cần một vi khuẩn cũng có thể gây bệnh nhưng phải có tới một triệu vi khuẩn trong 1 ml hỗn dịch thì mới phát hiện được vi khuẩn trên vi trường mẫu xét nghiệm. Vì vậy, khi xét nghiệm có kết quả âm tính, điều đó có nghĩa hoặc là không có vi khuẩn hoặc có quá ít vi khuẩn trong hỗn dịch nên chưa phát hiện được. Thường dễ phaút hiện vi khuẩn trong giai đoạn viêm xuất tiết bằng phương pháp nhuộm đặc biệt Ziehl-Nelsen (vì trực khuẩn lao là vi khuẩn kháng acid -cồn và hiện diện bên trong bào tương của tê úbào). Trực khuẩn lao không có ngoại hoặc nội độc tố mà gây bệnh chủ yếu bằng cấu tạo hóa học ở lớp vỏ của vi khuẩn. Các thành phần đó bao gồm:các chất lipid như acid mycolic, acid phtioic chiếm 30-50% trọng lượng (gây tổn thương nang, hoại tử và kích chuyển dạng các bạch cầu đơn nhân thành đại thực bào, đại bào Langhans, tế bào dạng bán liên. Các chất như phosphatid, yếu tố dây (gây tổn thương chảy máu và nhiễm độc). IV. ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN CỦA TRỰC KHUẨN LAO 1. Đường hô hấp Vi khuẩn hiện diện trong các hạt bụi, những giọt nước nhỏ do người bệnh hắt hơi bắn ra trong không khí nơi ô nhiễm. Đây là đường lây truyền phổ biến nhất, đặc biệt phổi là cơ quan nhạy cảm nhất với bệnh lao do có nồng độ oxy cao. 2. Đường tiêu hóa Trực khuẩn lao theo thức ăn nước uống bị ô nhiễm vào đường tiêu hóa gây tổn thương ở ruột non 3. Đường niêm mạc và da Trực khuẩn lao có thể xâm nhập qua da và niêm mạc khi những vùng này bị xây xát hoặc qua kết mạc mắt. 4. Đường máu Trực khuẩn lao có thể lây truyền qua nhau thai, theo máu tới gan gây tổn thương phức hợp nguyên thủy ở gan và hạch lympho V. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH CỦA VIÊM LAO 1.Tổn thương đại thể Có thể gặp dưới 2 dạng: - Dạng lan tỏa: thường chiếm cả một thùy phổi hoặc một vùng của màng não- não với hình thái xâm nhập bã đậu, thoái hóa nhầy. - Dạng khu trú: đây là loại phổ biến và có nhiều hình thái khác nhau: + Hạt lao: còn gọi là hạt kê, là tổn thương lao nhỏ nhất có thể nhìn thấy bằng mắt thường, kích thước từ 1-5mm, hình tròn màu trắng. Tổn thương này thường gặp trong lao kê ở phổi, gan, lách, thận, lao kê màng não. + Củ lao: gồm nhiều hạt lao kê gộüp lại, còn ranh giới, kích thước vài milimet đến 3cm, màu trắng, có trung tâm màu vàng (do hoại tử bã đậu) đứng thành đám vây xung quanh một phế quản nhỏ. Chính những tổn thương này hình thành nên tổn thương cơ bản của bệnh lao (Tuberculosis). + Củ sống: gồm nhiều củ lao, ranh giới không rõ, vùng trung tâm có thể gặp hoại tử bã đậu. + Nang hóa: gồm nhiều củ sống và có vỏ xơ bao quanh. 28 Hinh 1: Quá trình tiến triển của một viêm lao TK: Khuẩn Koch , O: không có, ± : có hoặc không Hình 2- 3: Tổn thương đại thể viêm lao ở phổi 2. Tổn thương vi thể Trong viêm lao, tổn thương vi thể cũng trải qua các giai đoạn như trong viêm nói chung. 2.1. Giai đoạn huyết quản huyết Là phản ứng viêm xuất tiết xảy ra sớm nhất trên cơ thể người lành có nhiễm lao. Phản ứng này cũng giống như trong viêm xuất tiết thông thường gồm xung huyết, dịch phù viêm, và xâm nhập bạch cầu đa nhân. Trong 24 giờ đầu người ta nhận thấy bạch cầu đa nhân cũng đóng vai trò thực bào trực khuẩn lao, các mô vụn, các thành phần hoại tử, nhưng sau đó do trực khuẩn bị hủy hoại sẽ giải phóng nhiều phân tử hóa học tạo môi trường nhạy cảm với trực khuẩn và kích thích mô, tăng sản tế bào hình thành nang lao. 2.2. Giai đoạn phản ứng mô (giai đoạn tạo nang lao) 29 Sau khi tiếp xúc với trực khuẩn, bạch cầu đa nhân thường bị thoái hóa và được thay thế bằng những bạch cầu đơn nhân, lúc đầu bạch cầu đơn nhân đứng chụm lại từng đám (dạng biểu mô) về sau chuyển dạng thành các đại thực bào, đại bào langhans là những tế bào có kích thước lớn, bào tương rộng bắt màu đỏ, bên trong chứa nhiều nhân và nhân thường sắp xếp thành hình vòng cung (hình móng ngựa), xen kẽ có các đại thực bào sau khi ăn trực khuẩn chuyển dạng thành biểu mô. Thực chất đó là những tế bào thoái hóa nên còn được gọi là “thoái bào“ hoặc tế bào dạng bán liên. Ở vùng trung tâm ổ viêm hình thành đám hoại tử bã đậu: Đây là dạng hoại tử đặc biệt của viêm lao do nhiều nguyên nhân như thiếu máu cục bộ, tác động của acid phtioic, chất phosphatid và tình trạng nhạy cảm của người bệnh. Hình ảnh hoại tử bã đậu về đại thể có màu xám trắng, đặc quánh hoặc mềm giống như “đậu hũ, chao“, hình ảnh vi thể thuần nhất vô cấu trúc, nhuộm bắt màu hồng. Chất hoại tử có thể hóa lỏng, hóa sợi, hoặc tạo hang lao. Nang lao với trung tâm là hoại tử bã đậu, ngoài cùng được bao bọc bởi lympho và tổ chức xơ là hình ảnh của một nang lao điển hình. Hình 4-5: Tổn thương vi thể của viêm lao 2.3. Giai đoạn sửa chữa hàn gắn Nếu viêm lao tiến triển tốt do đáp ứng với điều trị và bệnh nhân có sức đề kháng thì tổ chức xơ sẽ tăng sinh xâm nhập vùng tổn thương để tạo sẹo, bao bọc vỏ xơ và tổn thương đi vào ổn định, hàn gắn. . nghiên cứu kỹ bệnh lao. Ông đã trình bày hàng trăm trường hợp bệnh lao được so sánh, đối chiếu giải phẫu bệnh và lâm sàng, trên cơ sở đó đặt nền tảng vững chắc cho việc nghiên cứu các bệnh của lồng. viêm lao là “củ lao . Từ đó hình thành thuật ngữ “tuberculosis” có nghĩa là bệnh “củ lao . Năm 18 65, Villemin (người Pháp, 1872-1892) đã xác định tính lây truyền của bệnh lao từ người bệnh. cập. Fracastoro (1478- 155 3) là người thầy thuốc đầu tiên nói đến tính chất lan truyền của bệnh lao .Nhưng đến đầu thế kỷ XIX những hiểu biết về bệnh lao mới có cơ sở khoa học, do thầy thuốc người