10 RỐI LOẠN TUẦN HOÀN Mục tiêu bài học 1.Mô tả được 6 loại tổn thương do rối loạn tuần hoàn gây ra 2.Phân tích được cơ chế gây ra các tổn thương do rối loạn tuần hoàn 3.Mô tả được tổn thương giải phẫu bệnh do rối loạn tuần hoàn gây ra. I. PHÙ 1. Ðịnh nghĩa Phù là sự tích tụ bất thường các chất dịch trong mô đệm kẽ, hay trong tế bào. 1.1.Ðại thể Cơ quan bị phù thường sưng to hơn bình thường, trọng lượng tăng, màu nhạt, mềm, ấn vào để lại vết lõm. Cắt ngang có dịch chảy ra. Dịch phù còn thường gặp ở các khoang màng của cơ thể như: ở khoang màng phổi gọi là tràn dịch màng màng phổi; bao tim gọi là tràn dịch màng tim; khoang màng bụng gọi là cổ chướng; trong bao khớp gọi là tràn dịch màng khớp. 1.2.Vi thể Dịch phù tương đối thuần nhất, đôi khi có dạng hạt. -Tế bào phù to, nguyên sinh chất sáng hơn bình thường do chứa những hốc nước nhỏ, nhân cũng có thể phình to, sáng, ứ nước phù. - Ở mô, dịch phù làm phân tán các tế bào và các sợi liên kết Hình 1: Hiện tượng phù ở các phế nang 1.3.Ðặc điểm hóa sinh -Có 2 loại dịch phù: Dịch tiết( exsudat) Dịch thấm (transsudat) -Giầu protein và những chất dạng keo -Nghèo protein và những chất dạng keo -Ðể lâu dịch có thể đông -Ðể lâu dịch không đông -Nhiều tế bào: BCÐN và lympho -Ít tế bào -Phản ứng Rivalta (+) -Phản ứng Rivalta (-) 1.4. Bệnh sinh Phù sinh ra do sự rối loạn những cơ chế điều hòa sự trao đổi dịch khoảng kẽ và dịch trong lòng mạch do 2 yếu tố chủ yếu: -Aïp lực thủy tĩnh:liên quan chủ yếu với sức bóp của tim, sức cản của thành mạch -Áp lực thẩm thấu: chủ yếu là áp lực keo huyết tương, ion Na+ . 1.5. Các dạng phù -Phù tim: là hậu quả của suy tim làm tăng áp lực thủy tĩnh của huyết tương phối hợp với tổn thương nội mạc mạch máu do thiếu oxy, phù tim thường kèm theo các biểu hiện tổn thương của sung huyết tĩnh. -Phù thận: do giảm áp lực thẩm thấu của huyết tương hoặc ứ đọng sodium hoặc cả hai. 11 - Phù gan: do giảm tổng hợp protein và tăng áp lực thủy tĩnh do chèn ép. ví dụ : cổ chướng. - Phù khu trú: phù tĩnh mạch do viêm tắc, chèn ép bởi ký sinh trùng, u, ung thư . II. SUNG HUYẾT (congestion) - Là tình trạng ứ máu quá mức trong các mạch máu của một mô hoặc cơ quan. có 2 loại xung huyết 1. Sung huyết động -Là hiện tượng máu động mạch được đưa tới nhiều quá mức trong các động mạch, tiểu động mạch và vi mạch. -Ðại thể :Vùng bị xung huyết có màu đỏ, sưng to do phù, nhiệt độ tăng cao. Hình 2 : sung huyết do viêm -Vi thể :mạch máu giãn, tế bào nội mô sưng to lồi và trong lòng mạch, đôi khi kèm theo phù hoặc chảy máu do thoát quản. -Cơ chế: xung huyết động xảy ra kích thích thần kinh giao cảm bởi các tác nhân như: +Vật lý: nóng hoặc lạnh + Hóa học: rượu, hoạt chất trong gia vị. dược phẩm: atropine.v.v + Nội tiết tố +Vikhuẩn : viêm cấp 2. Sung huyết tĩnh Là sự tích tụ máu trong các vi mạch, tiểu tĩnh mạch và tĩnh mạch do máu tĩnh mạch trở về tim bị ngăn cản. -Ðại thể : Vùng mô, cơ quan bị xung huyết sưng phù, màu tím sẫm, nhiệt độ giảm, khi cắt ngang có dịch máu đen chảy ra. -Vi thể : Các mạch máu giãn, thường kèm theo phù và chảy máu mô kẽ. -Nguyên nhân của xung huyết tĩnh: chèn ép tĩnh mạch kéo dài do khối u và do tổn thương thành mạch như viêm tắc, huyết khối, suy trương lực các van tĩnh mạch ( varice), suy tim. -Hậu quả: xung huyết tĩnh làm tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng tiểu tĩnh mạch và vi mạch, gây thiếu oxy làm ảnh hưởng đến nuôi dưỡng tế bào.Ví dụ: gan tim, nguyên nhân thường do suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ, viêm nội tâm mạc co thắt: Gan to , màu đỏ tím, cắt ngang chảy nhiều máu. trên mặt cắt có những vết đỏ do xung huyết xen kẽ với những vết vàng óng ánh do thoái hóa mỡ tế bào gan, hình ảnh đó giống như hạt cau gọi là gan hạt cau. Nếu suy tim giảm (do điều trị) máu trong các tĩnh mạch lưu thông làm cho gan nhỏ lại, vì vậy lâm sàng gọi là gan đàn xếp. Nếu suy tim kéo dài, gan trở nên xơ cứng thường gọi là xơ gan tim. III. CHẢY MÁU 1.Ðịnh nghĩa Chảy máu là hiện tượng hồng cầu thoát ra khỏi lòng mạch do nhiều tác nhân khác nhau gây ra. 2.Vị trí chảy máu Máu có thể chảy ra ngoài cơ thể gọi là chảy máu ngoại, hoặc tích tụ trong 12 cơ thể gọi là chảy máu nội 2.1.Chảy máu ngoại Tùy theo vị trí chảy máu có những tên gọi khác nhau: chảy máu mũi, ho ra máu, nôn ra máu, đái ra máu, ỉa ra máu và rong kinh. 2.2.Chảy máu nội Máu có thể nằm trong mô kẽ hoặc trong các khoang thanh mạc hoặc các ống tự nhiên ( như đường thở, đường tiêu hóa, đường tiết niệu) 3.Giải phẫu bệnh 3.1. Ðại thể 3.1.1.Ơí da Hình ảnh của chảy máu khá đa dạng: Hình 3: Chảy máu ở vòi trứng -Chấm xuất huyết( pétéchie): là những điểm chảy máu nhỏ trên da hoặc niêm mạc, không lan rộng. Ví dụ chấm chảy máu trong sốt xuất huyết dengue. - Bầm máu( ecchymose): khi máu tụ xâm lấn vào các mô dưới da( ví dụ bầm máu do va đụng). -Bướu máu( hematome): khi máu tụ thành khối có ranh giới rõlồi hẳn trên mặt da. 3.1.2. Phủ tạng Có thể gặp: -Chấm máu: khi có điểm chảy máu nhỏ nằm nông trên thanh mạc. -Chảy máu mô:khi máu xâm nhập vào các phủ tạng làm phân tán các tế bào, trường hợp nặng người ta gọi là ngập huyết( apopléxie) ở các hố tự nhiên( màng bụng, màng phổi, bể thận bàng quang).Khi chảy máu nhiều,máu có thể đông thành cục. 3.2.Vi thể -Tổn thương mạch máu: +Mạch máu thường phù, dày, có thể thoái hóa hoặc hoại tử . tế bào nội mô phình to, lồi vào trong lòng mạch máu sinh ra những kẽ hở để hồng cầu và huyết tương thoát ra. +Lòng mạch máu thường giãn rộng, ứ đầy hồng cầu. +Xung quanh mạch máu có nhiều nước phù, hồng cầu xuất ngoại. -Tổn thương mô +Khi nhẹ và mới: mô kẽ ứ nước phù, tế bào to và sáng, có thể có thoái hóa nhiều hay ít. -Trong nhiều trường hợp chảy máu nặng, mô có thể hoại tử hoàn toàn do thiếu dinh dưỡng. Trong mô có nhiều hồng cầu thoái hóa và huyết cầu tố, người ta còn gọi là hoại tử huyết. IV. HUYẾT KHỐI là sự hình thành cục máu trong lòng đông bộ máy tuần hoàn của một cơ thể sống. huyết khối có thể sinh ra ở động mạch , tĩnh mạch , vi mạch hoặc buồng tim.có 2 loại huyết khối - huyết khối lấp: khi lấp hoàn toàn lòng mạch hay buồng tim. - huyết khối thành: khi chỉ có một mảng huyết khối bám vào thành mạch hoặc nội tâm mạc. 1.Hình thái Dựa vào thành phần cấu tạo cục huyết có thể phân biệt các loại sau đây: 13 1.1.Cục huyết khối đỏ ít gặp, là một cục máu đông lớn, gồm mạng lưới tơ huyết chứa hồng cầu , bạch cầu và tiểu cầu. Thường gặp huyết khối đỏ trong bệnh trĩ sau khi tiêm thuốc gây xơ hóa để điều trị. 1.2. Cục huyết khối trắng: thường gặp hơn, kích thước nhỏ, trong mờ, nhầy và rất dính; bao gồm những đám tiểu cầu lẫn với sợi tơ huyết và ít bạch cầu. Các tiểu cầu tự hủy nhanh, tạo thành một khối dạng hạt, ưa toan. 1.3.Cục huyết khối hỗn hợp: rất hay gặp, gồm 3 phần: -Ðầu: gồm những đám tiểu cầu gắn chặt vào thành mạch. -Thân: thẳng góc với thành mạch nếu là huyết khối lấp, song song với thành mạch nếu huyết khối thành. Cấu tạo của thân gồm những vạch trắng và vạch đỏ xen lẫn nhau. Vạch trắng gồm những đám tiểu cầu ( còn gọi là vạch Zahn),vạch đỏ do tơ huyết đông đặc. -Ðuôi: là cục máu đông , màu đỏ thuần nhất, mảnh dẻ, ít dính, bơi lơ lửng trong lòng mạch, dễ bong dưới áp lực của dòng máu. 2.Bệnh sinh 3 yếu tố gây nên huyết khối: 2.1.Tổn thương nội mô Là yếu tố quyết định. Nội mạc có cấu trúc mỏng manh, dễ bị bong ra hoặc sinh ra các khe nứt. Có nhiều nguyên nhân gây nên các tổn thương: xơ vữa động mạch, độc tố vi khuẩn, phức hợp kháng nguyên - kháng thể, chấn thương, phẫu thuật v.v Hậu quả là tiểu cầu dính vào nơi nội mô đã bị tổn thương, khởi đầu cho sự hình thành huyết khối. 2.2.Tăng tính đông của máu Bình thường có sự cân bằng giữa yếu tố tạo đông máu và chống đông. Tình trạng tăng đông máu có thể do hoạt động quá mức của yếu tố tạo đông máu hoặc thiếu hụt các chất chống đông. Ví dụ: ổ hoại tử , mô ung thư đều sinh ra các yếu tố tạo đông máu. Các yếu tố khác gây tăng đông máu như: -Ðộ quánh của máu tăng sau chảy máu nặng hoặc mất nước, bệnh đa hồng cầu nguyên phát. -Các bệnh nhiễm khuẩn nặng, các bệnh miễn dịch thường kèm theo tăng fibrin, fibrinogen, polysaccharide, globulin làm tăng khả năng kết dính tế bào máu -Các thuốc tránh thai cũng được cảnh báo vì nguy cơ gây huyết khối 2.3.Rối loạn huyết động học Khi máu chảy chậm hoặc ứ đọng thì dễ gây huyết khối do: các tế bào máu gần nhau nên dễ kết dính, tiểu cầu , bạch cầu chạy sát thành mạch dễ bị tổn thương do thiếu oxy nên dễ có điều kiện bám dính. Nguyên nhân : chèn ép tĩnh mạch, suy thành tĩnh mạch, suy tim, nằm bất động quá lâu. ví dụ: đi máy bay đường dài hơn 8 h. 3.Tiến triển -Mô hóa: thông thường, cục huyết khối được chuyển thành mô liên kết do mô bào và tế bào sợi non của lớp áo trong xâm nhập vào huyết khối. các vi mạch mới được tái tạo. cục huyết khối lúc này được gắn chặt vào thành mạch thuyển thành một mô liên kết -huyết quản. Cục huyết khối có thể ngấm calcitạo nên sỏi tĩnh mạch (phlebolithe ). -Nhuyễn hóa dạng mủ vô khuẩn: thường xảy ra ở các huyết khối lớn, chứa nhiều bạch cầu, khi tự hủy, nó giải phóng ra nhiều men làm tiêu lỏng tơ huyết. -Nhuyễn hóa mủ nhiễm khuẩn. -Di chuyển: cục huyết khối có thể tách rời toàn bộ hay một phần di chuyển theo dòng tuần hoàn, dừng lại ở một nơi khác gây nên tắc mạch do huyết khối . 14 V. TẮC MẠCH ( embolie) 1. Ðịnh nghĩa Tắc mạch là hiện tượng mạch máu nuôi dưỡng bị đột ngột lấp kín do dị vật từ nơi khác đưa tới gây nhồi máu phủ tạng. 2.Nguyên nhân - 99% cục nghẽn là cặn máu. - 1% còn lại do tế bào ối,tế bào K, giọt mỡ, không khí. 3. Giải phẫu bệnh Tổn thương giải phẫu bệnh của cơ quan phủ tạng bị tắc mạch là các loại nhồi máu: nhồi máu đỏ và nhồi máu trắng. Sự hình thành các ổ nhồi máu này phụ thuộc vào tính chất của vật tắc, tính chất của mô bị tắc giầu hay nghèo huyết quản phụ. Dưới đây là bảng so sánh giữa 2 loại nhồi máu: Hình 5: tắc mạch phổi So sánh về Nhồi máu đỏ Nhồi máu trắng Bệnh sinh: Mạch máu bị lấp còn có tuần hoàn phụ Mạch máu bị lấp là mạch tận, không có tuần hoàn phụ. Vị trí ở phủ tạng xốp như phổi, lách Ơí tạng đặc như tim thận não Tần xuất Hay gặp ít gặp hơn Màu sắc Ðỏ tím Trắng xám hoặc hơi vàng Hình dạng Hình nón cụt,đỉnh hướng về nơi bị tắc, đáy xoay ra ngoài Như nhồi máu đỏ Vi thể Là một ổ hoại tử có nhiều hồng cầu thoái hóa Là một ổ hoại tử có ít hồng cầu thoái hóa VI.SỐC (Shock) 1. Ðịnh nghĩa Là trạng thái suy tuần hoàn cấp tính dẫn đến tình trạng hạ huyết áp diễn biến nhanh dễ dàng đưa đến tử vong do các tác nhân mạnh tác động vào cơ thể. 2. Nguyên nhân Có rất nhiều nguyên nhân gây sốc, các nguyên nhân này có thể riêng rẽ hoặc hoặc phối hợp với nhau như: sốc chảy máu, sốc chấn thương, sốc phẫu thuật ( trong phẫu thuật lớn, căng kéo tổ chức nhiều), sốc tim( do nhồi máu cơ tim), sốc nhiễm trùng, sốc phản vệ ( dị ứng thuốc) 3. Giải phẫu bệnh 3.1.Ðại thể Da: thường nhợt nhạt, các mao mạch dưới da co hay giãn nhưng không chứa máu. Nội tạng: các phủ tạng sung huyết, phù to, chảy máu ở nhiều mức độ khác nhau: từ chấm chảy máu cho đến chảy máu mô lan tỏa trên bề mặt phủ tạng. 3.2. Vi thể Mọi phủ tạng đều tổn thương thuần nhất, giống nhau như phù xung huyết, xuất huyết. 15 4.Cơ chế của sốc Người ta cho rằng: sốc sinh ra do sự mất cân bằng giữa khối lượng máu trong cơ thể chỉ có hạn ( 5 lít) với dung lượng hệ tim mạch khi bị sốc có thể tăng gấp một trăm lần. Sự thiếu oxy nặng của tế bào( vô oxy) kéo theo một loạt những rối loạn chuyển hóa phức tạp làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu oxy tạo ra một vòng xoắn mới dẫn đến sốc không hồi phục. . 10 RỐI LOẠN TUẦN HOÀN Mục tiêu bài học 1.Mô tả được 6 loại tổn thương do rối loạn tuần hoàn gây ra 2.Phân tích được cơ chế gây ra các tổn thương do rối loạn tuần hoàn 3. Mô tả được tổn thương giải. nhiên ( như đường thở, đường tiêu hóa, đường tiết niệu) 3 .Giải phẫu bệnh 3. 1. Ðại thể 3. 1.1.Ơí da Hình ảnh của chảy máu khá đa dạng: Hình 3: Chảy máu ở vòi trứng -Chấm xuất huyết( pétéchie): là. cục nghẽn là cặn máu. - 1% còn lại do tế bào ối,tế bào K, giọt mỡ, không khí. 3. Giải phẫu bệnh Tổn thương giải phẫu bệnh của cơ quan phủ tạng bị tắc mạch là các loại nhồi máu: nhồi máu đỏ và