105 BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI Mục tiêu học tập 1- Trình bày được nguồn gốc phát sinh của bệnh nguyên bào nuôi 2- Mô tả được các giai đoạn biệt hóa chính của tế bào nuôi 3- Nêu và mô tả được chửa trứng lành tính, chửa trứng ác tính và ung thư tế bào nuôi. I. ĐẠI CƯƠNG Bệnh nguyên bào nuôi là bệnh xuất phát từ lớp biểu mô nuôi, có nhiệm vụ nuôi dưỡng và bảo vệ cho thai nhi.Về phương diện nguồn gốc thì lớp biểu mô này được hình thành rất sớm, kể từ khi trứng vừa mới thụ tinh và bắt đầu làm tổ ở niêm mạc tử cung của người mẹ. Bản thân nguyên bào nuôi là mô đầu tiên được biệt hóa trong bào thai còn non và trở thành ngoại bào thai khi phát triển thành nhau thai. Nó hình thành vách ngăn cách bào thai với mô và máu của người mẹ. Các bệnh của nguyên bào nuôi đều liên quan đến chửa đẻ và do vậy gây nhiều ảnh hưởng đến phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Đây là bệnh duy nhất thấy có ở người mà tế bào phát sinh u lại thuộc về một cơ thể khác, tức là thai nhi. Bệnh có đặc điểm diễn tiến nhanh, có khi gây tử vong cho người mẹ trong khoảng 3-6 tháng. Ngược lại nếu được điều trị kịp thời thì bệnh đáp ứng rất tốt với hóa trị liệu. Bệnh còn được gọi là bệnh nguyên bào nuôi do chửa đẻ vì có liên quan đến chửa đẻ. Có mang thai mới có các bệnh này và là bệnh rất phổ biến, thường gặp ở các nước vùng Đông Nam Á. Tại các nước như Phi lip pin, Sing ga po, Inđônêxia, Hồng Kông tỷ lệ mắc bệnh chửa trứng lành tính chiếm từ 0,25% -0,85% ở phụ nữ mang thai, trong khi đó thì tỷ lệ này đối với các nước Châu Âu chiếm khoảng 0,5% 0 -1% 0 . Hằng năm, trên thế giới cứ khoảng 126 triệu người sinh đẻ thì có tới 126.000 người mắc bệnh chửa trứng (chiếm 1% 0 ), trong đó 10% cần được tiến hành hóa trị liệu cho bệnh ung thư nguyên bào nuôi và chửa trứng xâm nhập. Theo ước tính, trong chửa trứng lành tính có 15% biến chứng thành chửa trứng xâm nhập và 2-3% trở thành ung thư nguyên bào nuôi. Về di truyền học, bệnh chửa trứng toàn phần có nhiễm sắc thể đồ là 46XX, nhưng 2X của cha do nhân đôi của nhiễm sắc thể đồ đơn bội của tinh trùng trong một noãn rỗng (không có NST giới tính , không có DNA của mẹ) và từ 3-13% chửa trứng toàn phần có nhiễm sắc thể đồ là 46XY do thụ tinh của hai tinh trùng 1X, 1Y vào một noãn rỗng. Nhiễm sắc thể đồ của chửa trứng bán phần thường là tam bội thể với 69 nhiễm sắc thể, trong đó 46 từ cha và 23 từ mẹ. II. QUÁ TRÌNH TẠO THÀNH LỚP TẾ BÀO NUÔI VÀ SỰ BIỆT HÓA 1. Quá trình tạo thành lớp tế bào nuôi Trứng sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng thì bước vào quá trình phân chia. Qua nghiên cứu cho thấy khoảng 10 giờ sau khi thụ tinh, trứng đã thụ tinh bắt đầu bước vào quá trình phân chia . Quá trình phân chia lần thứ nhất tạo ra 2 nguyên bào, lần phân chia thứ hai cũng được tiến hành theo mặt phẳng thẳng đứng tạo ra 4 nguyên bào, nhưng đến lần phân chia thứ ba trứng lại phân chia theo mặt phẳng nằm ngang và lệch trục, kết quả tạo ra 8 nguyên bào có kích thước không đều nhau: bốn nguyên bào ở cực trên có kích nhỏ hơn được gọi là tiểu nguyên bào. Còn bốn nguyên bào ở cực dưới có thể tích lớn hơn được gọi là đại nguyên bào. 106 Bước phân chia tiếp theo, do các tiểu nguyên bào ở cực trên có kích thước nhỏ nên bước vào quá trình phân chia nhanh hơn so với khối đại nguyên bào ở cực dưới. Kết quả là tạo ra một khối tế bào bao phủ hết khối đại nguyên bào bên trong. Giai đoạn này được gọi là phôi dâu (trông phôi giống quả dâu). Lớp tiểu nguyên bào bao phủ bên ngoài trứng về sau phát triển thành lá nuôi (gồm các tế bào nuôi sau này) vì chúng là phần quan trọng của nhau thai, cơ quan dinh dưỡng chính của phôi, còn phần đại nguyên bào bên trong sau này phát triển thành thai nhi. Khi trứng di chuyển xuống niêm mạc tử cung để làm tổ thì lớp tế bào nuôi cũng vừa mới hình thành xong, chính nhờ lớp tế bào nuôi này nên trứng mới có khả năng chui vào niêm mạc tử cung để làm tổ và phát triển. Lớp tế bào nuôi (trophoblast) gồm hai hàng tế bào: hàng trong là các đơn bào nuôi (cytotrophoblast), hàng ngoài cùng là các hợp bào nuôi (plasmoditrophoblast). 2. Sự biệt hóa của lớp tế bào nuôi Tế bào nuôi sau khi được hình thành sẽ tiếp tục phát triển và biệt hóa. Sự biệt hóa của lớp tế bào nuôi có thể chia làm ba giai đoạn chính như sau : + Giai đoạn 1: giai đoạn chưa hình thành lông nhau, từ ngày thứ 6-13 Giai đoạn này tế bào nuôi hợp thành một khối đặc gọi là bản tế bào nuôi, gồm hai lớp tế bào rõ rệt. Lớp sâu là các đơn bào nuôi, ranh giới rõ, nguyên sinh chất sáng, lổ rỗ, nhân lớn. Lớp nông là các hợp bào nuôi, chúng có ranh giới không rõ, bào tương bắt màu đỏ và bên trong chứa rất nhiều nhân. + Giai đọan 2: giai đoạn bè, từ ngày thứ 13 -15 Lúc này trong khối đặc của tế bào nuôi lại xuất hiện các khe. Các khe ngày càng giãn rộng và tạo nên hồ huyết. Các hợp bào nuôi bên ngoài xuyên qua hồ huyết nối lớp trong và lớp ngoài tạo nên hình ảnh lông nhau nguyên thủy. + Giai đoạn 3: giai đoạn màng đệm có lông nhau, từ ngày thứ 15- 24 Lớp trung mô của bào thai chui vào các lông nhau nguyên thủy và tại đó hình thành những huyết quản nối liền huyết quản của bào thai. Từ đây tạo nên lông nhau chính thức mà trục liên kết ở giữa chứa các nguyên bào xơ non và các huyết quản. Hệ thống lông nhau này có chức năng lọc lấy chất dinh dưỡng từ hồ huyết để nuôi thai và lúc này bào thai sống tự lập. Dựa vào sự phát triển của bào thai với sự biệt hóa của lớp tế bào nuôi người ta chia 3 nhóm bệnh lý chính của bệnh nguyên bào nuôi là: chửa trứng lành tính, chửa trứng xâm nhập, ung thư tế bào nuôi. III. CHỬA TRỨNG LÀNH TÍNH (Hydatiform mole) 1. Định nghĩa Chửa trứng lành tính là bệnh lành tính của biểu mô nuôi, có các đặc điểm: -Lớp tế bào nuôi lót bên ngoài lông nhau quá sản nhẹ -Thoái hóa nước các lông nhau -Trục liên kết các lông nhau không có các huyết quản 2. Tổn thương đại thể 107 Kích thước tử cung của bệnh nhân to hơn kích thước tử cung bình thường có cùng tuổi thai, bệnh nhân có thể có ra huyết âm đạo và triệu chứng nghén rầm rộ hơn. Quan sát bề mặt lớp thanh mạc ngoài cùng của tử cung thấy trơn láng, màu trắng hồng, có khi có xung huyết nhẹ, ở vùng đáy của tử cung tạo thành một khối phồng to, ấn vào có cảm giác lùng nhùng. Xẻ dọc thân tử cung thấy bên trong lòng tử cung chứa khối u có màng bao bọc màu đỏ thẫm. Khối này dễ mủn nát và dễ tách rời khỏi niêm mạc tử cung lúc bóc tách. Xẻ bọc u, thấy bên trong bọc chứa các nang nước (bọng nước) giống như những chùm trứng ếch có đường kính từ 0,5-1cm. Các nang to nhỏ không đều và dính lại với nhau bởi các cuống nhỏ trông như những chùm nho. Trung tâm khối u có thể gặp các ổ hoại tử, mủn nát, màu vàng nhạt hoặc chảy máu. 3. Tổn thương vi thể Hình ảnh vi thể của chửa trứng lành tính có những điểm giống với nhau thai bình thường. Lớp tế bào nuôi lót bên ngoài các lông nhau quá sản vừa phải, có ranh giới rõ ràng giữa đơn bào nuôi và hợp bào nuôi, các tế bào đều bình thường. Trục liên kết bên trong của các lông nhau bị thoái hóa nước, trương phình to và không còn thấy huyết quản. Hình1-2: Tổn thương đại thể và vi thể của chửa trứng lành tính IV. CHỬA TRỨNG XÂM NHẬP (Invasive mole) 1. Định nghĩa Chửa trứng xâm nhập là bệnh ác tính của biểu mô nuôi có đặc điểm: -Quá sản mạnh của nhiều tế bào nuôi mang tính chất ác tính -Có sựû tồn tại của nhiều lông nhau -Sự xâm nhập, phá hủy và khu trú ở lớp cơ tử cung là chủ yếu 2. Tổn thương đại thể Kích thước tử cung thường không to, bệnh nhân cũng có ra huyết âm đạo, bề mặt lớp thanh mạc tử cung trơn láng, trắng hồng, đại đa số tử cung không thay đổi hình dạng nhưng khi tổ chức u xâm nhập và phát triển to ra thì có thể thấy bên ngoài tử cung nổi gồ lên về phía 108 có u. Cóï khi tử cung bị phá hủy, nhiều nang trứng cùng mô hoại tử chui vào phúc mạc gây chảy máu. Qua diện cắt thấy tổ chức u xâm nhập sâu vào lớp cơ tử cung, tạo nên các hốc nham nhở kèm những mô mủn nát. 3. Tổn thương vi thể Cấu tạo của chửa trứng xâm nhập rất phức tạp. Những nang trứng lành tính xen kẽ với những nang ác tính gồm quá sản lớp tế bào nuôi rất mạnh và hỗn loạn, nhiều đơn bào nuôi rất to họp thành khối lớn quanh trục liên kết và có nhiều hình thái chuyển tiếp thành hợp bào nuôi, xen kẽ là các hợp bào nuôi nhiều nhân quái, ranh giới không rõ. Lớp cơ bị thoái hóa, hoại tử và xâm nhập nhiều đơn bào nuôi kèm tế bào lympho. Hình 3-4 : Tổn thương vi thể của chửa trứng xâm nhập V. UNG THƯ BIỂU MÔ NUÔI (Choriocarcinoma) 1. Định nghĩa Ung thư biểu mô nuôi là bệnh ác tính của biểu mô nuôi, có đặc điểm : -Quá sản và loạn sản hoàn toàn các tế bào nuôi -Không hình thành lông nhau -Tổ chức u thường di căn đến nhiều phủ tạng và di căn xa Hertig và Mansell nhận thấy 50% ung thư tế bào nuôi có tiền sử chửa trứng lành tính, 25% có tiền sử sẩy thai, 22% phát triển từ thai thường và 2,5% có tiền sử từ thai ngoài tử cung. 2. Tổn thương đại thể Kích thước tử cung lớn, lớp bề mặt thanh mạc tử cung trơn láng, trắng hồng, tử cung không biến đổi hình dạng. Tuy nhiên, một số trường hợp, trên thanh mạc tử cung có những khối tròn nổi gồ lên, màu tím sẫm hoặc có khi tử cung bị vỡ và phía đáy tử cung chứa đầy máu sẫm kèm mô hoại tử. Buồng trứng to hơn bình thường, có khi gặp u nang buồng trứng đường kính có thể đến 10cm, chứa đầy nước hoặc máu. Qua diện cắt tử cung gặp các nhân ung thư nằm ở bề mặt hoặc ăn sâu vào lớp cơ tử cung. 3. Tổn thương vi thể 109 Lớp cơ tử cung bị phá hủy, tổ chức u xâm lấn gây chảy máu dữ dội, mô bị hoại tử. Xen kẽ giữa các bó sợi cơ trơn tử cung bị phân tán là các đám tế bào nuôi mang tính chất ác tính. Các đơn bào nuôi loạn sản to nhỏ không đều, nhân quái dị, hạt nhân to, một số chuyển dạng thành hợp bào nuôi, các hợp bào nuôi cũng quái gở, phân bố hỗn loạn. Các đám tế bào này khi đứng thành đám, khi thì phân bố xa nhau, đặc biệt không thấy hình ảnh lông nhau. Mô đệm có phản ứng lympho bào yếu nhưng sự hiện diện BCĐN rất nhiều (do bội nhiễm). Hình 5-6 : Tổn thương vi thể của ung thư tế bào nuôi U thường cho di căn xa, 90% di căn đến phổi, 20-60% di căn đến gan và não. Ngoài ra, u có thể di căn đến bất kỳ nơi nào như thận, ổ bụng, ống tiêu hóa, âm hộ, âm đạo Trước khi có hóa trị liệu, tiên lượng của bệnh rất xấu, chỉ có khoảng 30% bệnh nhân sống thêm 5 năm sau cắt bỏ tử cung. Hiện nay, với hóa trị liệu, tỷ lệ này là 80%. Bệnh nhân thường chết do xuất huyết hoặc ho ra máu. VI. TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI 1. Chửa trứng lành tính + Chết do chảy máu tử cung + Thủng tử cung + Nghẽn mạch do nguyên bào nuôi + Tiến triển thành chửa trứng xâm nhập hoặcung thư tế bào nuôi 2. Chửa trứng xâm nhập + Chảy máu + Thủng tử cung (hay gặp) + Di căn gần (âm đạo), di căn xa (đến phổi và các phủ tạng khác) + Biến thành ung thư tế bào nuôi (hiếm) + Thoái triển tự nhiên (hiếm) 110 3. Ung thư tế bào nuôi + Chảy máu (hay gặp) + Thủng tử cung + Di căn đến nhiều phủ tạng: hay gặp nhất là ở phổi (hình bóng bay trên XQ) . 105 BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI Mục tiêu học tập 1- Trình bày được nguồn gốc phát sinh của bệnh nguyên bào nuôi 2- Mô tả được các giai đoạn biệt hóa chính của tế bào nuôi 3- Nêu và mô. 8 nguyên bào có kích thước không đều nhau: bốn nguyên bào ở cực trên có kích nhỏ hơn được gọi là tiểu nguyên bào. Còn bốn nguyên bào ở cực dưới có thể tích lớn hơn được gọi là đại nguyên bào. . trứng lành tính, chửa trứng ác tính và ung thư tế bào nuôi. I. ĐẠI CƯƠNG Bệnh nguyên bào nuôi là bệnh xuất phát từ lớp biểu mô nuôi, có nhiệm vụ nuôi dưỡng và bảo vệ cho thai nhi.Về phương diện