Giải phẫu bệnh học bài 14 Cổ tử cung

100 BỆNH CỔ TỬ CUNG Mục tiêu học tập 1- Trình bày được vị trí giải phẫu và cấu trúc mô học bình thường của cổ tử cung. 2- Mô tả và phân tích được 4 loại viêm cổ tử cung. 3- Định nghĩa và mô tả được loạn sản, ung thư biểu mô tại chỗ và ung thư biểu mô xâm nhập cổ tử cung. I. NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU VÀ CẤU TRÚC MÔ HỌC CỔ TỬ CUNG - Cổ tử cung là phần nối liền tử cung với âm đạo, còn thân tử cung là nơi phát triển và chứa đựng bào thai. Cổ tử cung có dạng như miệng cá, đường kính từ 2-4cm ở người phụ nữ chưa sinh đẻ hay đẻ nhiều. Nếu bộc lộ bằng mỏ vịt, cổ tử cung có màu hồng nhạt và trung tâm là lỗ cổ tử cung. -Lỗ cổ tử cung chia tử cung làm 2 phần: phần trên âm đạo và phần nằm trong âm đạo và hai phần đó được xem như cổ trong và cổ ngoài tử cung. Cổ ngoài được lợp bởi biểu mô lát tầng không sừng hóa, còn cổ trong lợp bởi biểu mô trụ đơn. - Biểu mô lát tầng gồm nhiều lớp: lớp đáy gồm các tế bào hình khối vuông, nhân bầu dục và có trục vuông góc với màng đáy. Lớp cận đáy với các tế bào bầu dục hoặc đa diện, giữa các tế bào có các cầu nối liên bào. Lớp vảy (Malpighi) gồm 6-12 hàng tế bào sáng, bào tương nhiều và cầu nối liên bào rõ rệt. Lớp bề mặt gồm các tế bào dẹt, nhân vón nhỏ. - Biểu mô trụ đơn: gồm một hàng tế bào hình trụ cao, nhân nằm cực đáy và bào tương chứa nhiều chất nhầy. II. VIÊM CỔ TỬ CUNG 1. Viêm cổ tử cung không do nhiễm trùng Hầu hết các viêm xảy ra do tác nhân cơ học hay hóa học và gây một phản ứng viêm không đặc hiệu. Các tác nhân có thể là những chất trong thuốc rửa âm đạo hay các chất lạ như vòng nâng tử cung, vòng tránh thai. - Viêm cổ tử cung cấp: có xung huyết, mô đệm bên dưới phù nề và xâm nhập nhiều BCĐN. Về lâm sàng, cổ tử cung sưng đỏ. - Viêm cổ tử cung mạn: có xâm nhập nhiều lympho bào ở mô đệm kèm tương bào, mô bào, tăng sinh tổ chức xơ, có khi tạo nang lympho. 2. Viêm cổ tử cung do nhiễm khuẩn Viêm cổ tử cung do nhiễm khuẩn bao gồm: liên cầu nhóm B, lậu cầu, xoắn khuẩn giang mai, Chlamydia Trachomatis, Gardnerella vaginalis, Actinomyces, trực khuẩn lao, nhiễm virus, do nấm (Aspergillus, Candida Albicans), do ký sinh trùng (Amíp, Trichomonas vaginalis) 2.1. Viêm cổ tử cung do vi khuẩn Đây là nguyên nhân phổ biến thường gặp, xảy ra trên một cổ tử cung teo đét lớp biểu mô, chấn thương, do thay đổi độ pH. Viêm do vi khuẩn thường đi kèm với viêm nội mạc thân tử cung, viêm vòi trứng và viêm phúc mạc qua nhau và thai nhi. 101 - Viêm do Chlamydia trachomatis: Bệnh phổ biến thường gặp ở phụ nữ phương Tây, hình ảnh vi thể biểu hiện là các thể vùi bên trong bào tương của các tế bào biểu mô và thường tấn công vào lớp biểu mô trụ ở cổ trong. Do vậy, âm đạo ít khi bị viêm nhưng lại gây viêm niệu đạo và trực tràng, huyết trắng có dạng như mủ màu vàng xanh có kèm viêm nội mạc thân tử cung, vòi trứng, do vậy dễ gây tắc nghẽn vòi trứng và gây vô sinh. Hình 1-2: Hình ảnh đại thể và vi thể của viêm cổ tử cung - Viêm do actinomyces: Bệnh thường gặp ở phụ nữ đặt vòng tránh thai hoặc nạo thai. Tổn thương viêm có dạng hạt lấm chấm màu vàng, dễ gây xơ hóa cổ tử cung. - Viêm do trực khuẩn lao: Bệnh thường thứ phát sau lao vòi trứng, lao nội mạc thân tử cung và lao phổi. Biểu hiện có khi bình thường hoặc tổn thương sùi giống như ung thư thể xâm nhập. Hình ảnh vi thể là các nang lao với trung tâm nang là tổ chức hoại tử dạng bã đậu, xung quanh là các tế bào dạng bán liên (thoái bào), các tế bào khổng lồ nhiều nhân (đại bào langhans) và bao quanh nang là các lympho bào và tế bào xơ. Hình 3-4: Viêm do Gardnerella vaginalis 2.2. Viêm cổ tử cung do nấm Viêm cổ tử cung do nấm phổ biến gặp là loại Candida Albicans, bệnh thường đi kèm với viêm âm đạo và âm hộ, gặp ở những phụ nữ dùng nhiều kháng sinh kéo dài, bệnh đái đường. Khí hư có màng trắng và rất ngứa, phiến đồ âm đạo thường thấy các sợi tơ nấm và men nấm. 102 Hình 5: Bào tử nấm Candida Hình 6: Sợi nấm Candida Hình 7-8: Sợi nấm Leptothrix (dạng tóc rối) 2.3. Viêm cổ tử cung do ký sinh trùng Phổ biến là do Trichomonas vaginalis, dịch khí hư thường có nhiều bọt trắng như xà phòng hoặc màu vàng nhạt kèm ngứa. Soi phiến đồ có thể gặp Trichomonas có hình dạng bầu dục hoặc hình quả lê, kích thước bằng tế bào cận đáy hoặc có kích thước bằng bạch cầu đa nhân và ít khi thấy còn các vòi của loại ký sinh trùng này. Bệnh thường được chẩn đoán chủ yếu dựa vào soi tươi để phát hiện Trichomonas vaginalis. Viêm do Amíp rất hiếm gặp. 2.4. Viêm cổ tử cung do virus Trái ngược với viêm do vi trùng, loại virus thường tấn công vào biểu mô lát tầng ở cổ ngoài cổ tử cung và thường ít có biểu hiện lâm sàng. Các tác nhân virus hay gặp là HPV (Human papilloma virus). HSV (Herpes simplex virus) gặp chủ yếu ở các phụ nữ trẻ, lây lan qua đường tình dục, biểu hiện bởi các ổ loét nông rất đau, đau trong lúc quan hệ tình dục, lúc đi tiểu, dịch khí hư lỏng như nước. Trên phiến đồ có các tế bào lớn nhiều nhân chứa các thể vùi, trong lớp biểu mô lát tầng có các bóng nước. 103 Nhiễm virus có thể gây sẩy thai tự nhiên, dị dạng thai nhi hoặc có vai trò trong bệnh sinh ung thư cổ tử cung hoặc gây tân sản nội biểu mô vảy cổ tử cung (Cervical intraepithelial neoplasm, C.I.N). Nhiễm HPV thường có các tế bào bóng (tế bào rỗng) nằm ở lớp trung gian và gần bề mặt của biểu mô lát tầng. Tế bào to, bào tương không đều, quanh nhân có khoảng sáng. Tế bào rỗng là hậu quả của virus xâm nhập vào trong tế bào và làm chết tế bào. Thường thấy ở 1/3 trên cùng của lớp biểu mô lát tầng, các tế bào biểu mô có khi quá sản mạnh tạo thành nhú. III .UNG THƯ CỔ TỬ CUNG 1. Định nghĩa Ung thư cổ tử cung là sự biến đổi ác tính của các lớp biểu mô cổ tử cung. 95% ung thư xuất phát từ lớp biểu mô lát tầng. - Ung thư cổ tử cung là bệnh rất phổ biến, chiếm hàng đầu trong các loại ung thư của đường sinh dục nữ. - Tần suất tăng cao của bệnh có liên quan rõ rệt đến các yếu tố như quan hệ tình dục sớm, giao hợp với nhiều người, sinh đẻ nhiều, phụ nữ có hoàn cảnh kinh tế xã hội thấp, nhiễm virus đường sinh dục. 2. Tổn thương giải phẫu bệnh 2.1. Loạn sản (dysplasia) Là tổn thương biểu mô vảy cổ tử cung với hình ảnh tăng sinh các tế bào biểu mô non không trưởng thành có thể kèm dị dạng nhân, các tế bào mất định hướng và mất sự sắp xếp lớp của chúng. Về vi thể, loạn sản có các đặc điểm sau: - Tăng sinh biểu mô với các tế bào non, mất cực tính, các tế bào đáy, cận đáy chiếm đến 1/3 bề dày hoặc gần hết bề dày của biểu mô. - Nhân bất thường, to nhỏ không đều, tỉ lệ nhân trên bào tương tăng, nhiễm sắc chất tăng đậm. - Nhiều hình ảnh nhân chia. Hình 9: CIN 1 Hình 10: CIN 2 Tùy theo chiều cao của các lớp tế bào non chưa trưởng thành, người ta chia làm 3 loại loạn sản: 104 + CIN 1: tăng sản tế bào đáy, cận đáy không quá 1/3 bề dày của biểu mô. + CIN 2: tăng sản tế bào đáy, cận đáy ≥ 2/3 bề dày + CIN 3: các tế bào đáy, cận đáy chiếm gần hết bề dày của biểu mô, trên bề mặt chỉ còn vài lớp tế bào trưởng thành. Tuổi hay gặp của loạn sản là 20-35 tuổi và chẩn đoán dựa vào tế bào phiến đồ âm đạo và sinh thiết bấm cổ tử cung. Điều trị với CIN 2,3 bằng khoét chóp cổ tử cung. Một nghiên cứu cho thấy nếu không điều trị thì 50% CIN 1 chuyển thành CIN 3, thoái triển chỉ xảy ra với CIN 1, khoảng 70% CIN 3 phát triển thành ung thư tại chỗ và ung thư xâm nhập. 2.2. Ung thư biểu mô tại chỗ (in situ carcinoma) Ung thư cổ tử cung tại chỗ là sự biến đổi ác tính của các tế bào biểu mô nhưng vẫn chỉ khu trú trong lớp biểu mô lát tầng còn lớp màng đáy còn nguyên vẹn. - Về đại thể: không có gì đặc biệt, khi soi cổ tử cung chú ý đến các vùng trắng sùi, vùng mất glycogen (vùng đổi màu), vùng có dị sản. - Về vi thể: các tế bào còn non mất tính chất biệt hóa và sự sắp xếp lớp, nguyên sinh chất kiềm tính, nhân lớn, nhân quái dị, hạt nhân to. 2.3. Ung thư biểu mô xâm nhập 2.3.1. Ung thư biểu mô vảy xâm nhập Đây là loại ung thư phổ biến, thường gặp và có liên quan đến nhiễm HPV. - Đại thể: U có dạng một nốt cứng hoặc một ổ loét nông hoặc sùi gồ lên trên bề mặt, rất dễ chảy máu khi đụng vào. Vị trí thường thấy là ở vùng nối tiếp giữa cổ trong và cổ ngoài của cổ tử cung, xung quanh gốc u tạo một nền cứng. - Vi thể: Được chia làm 3 độ biệt hóa + Độ 1 (biệt hóa tốt): gồm các tế bào lớn, bào tương nhiều, to nhỏ không đều, nhân to quái dị, hình ảnh nhân phân chia. Chúng đứng với nhau từng đám lớn, giữa các ổ tế bào có các phiến sừng cuộn lại gọi là cầu sừng. + Độ 2 (biệt hóa vừa): gồm các tế bào ác tính đa dạng hơn, ít bào tương, rất ít thấy cầu nối liên bào. + Độ 3 (biệt hóa kém): gồm các tế bào ác tính dạng tế bào đáy, nhân kiềm tính, bào tương ít rõ, rất nhiều hình ảnh nhân phân chia. 2.3.2. Ung thư biểu mô tuyến xâm nhập Loại này chiếm khoảng 5-7% của ung thư xâm nhập. Hình ảnh vi thể gồm các đám tế bào ác tính to nhỏ không đều, nhân lớn, quái dị. Chúng sắp xếp thành các dạng ống tuyến. 2.3.3. Ung thư biểu mô tuyến - vảy Loại này hiếm gặp, về mô học gồm cả 2 thành phần vảy và tuyến ác tính. Tóm lại: Ung thư biểu mô xâm nhập cổ tử cung là bệnh phổ biến và có tỷ lệ tử vong cao. Do vậy, vấn đề tầm soát nhằm phát hiện các tổn thương giai đoạn sớm và điều trị phối hợp phẫu thuật với xạ trị, nhằm kéo dài tuổi thọ cho người bệnh là hết sức cần thiết. . nhập cổ tử cung. I. NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU VÀ CẤU TRÚC MÔ HỌC CỔ TỬ CUNG - Cổ tử cung là phần nối liền tử cung với âm đạo, còn thân tử cung là nơi phát triển và chứa đựng bào thai. Cổ tử cung. 100 BỆNH CỔ TỬ CUNG Mục tiêu học tập 1- Trình bày được vị trí giải phẫu và cấu trúc mô học bình thường của cổ tử cung. 2- Mô tả và phân tích được 4 loại viêm cổ tử cung. 3- Định nghĩa. vịt, cổ tử cung có màu hồng nhạt và trung tâm là lỗ cổ tử cung. -Lỗ cổ tử cung chia tử cung làm 2 phần: phần trên âm đạo và phần nằm trong âm đạo và hai phần đó được xem như cổ trong và cổ ngoài