Bụi trong môi trường lao động

174 BỤI TRONG MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG Mục tiêu học tập 1. Xác định tầm quan trọng của các loại bụi khác nhau trong môi trường lao động, ảnh hưởng của bụi đến sức khỏe của con người; 2. Liệt kê được một số bệnh nghề nghiệp do bụi gây ra; 3. Thảo luận được các yếu tố chẩn đoán sớm đối với một số bệnh phổi nhiễm bụi; 4. Xác định được các biện pháp phòng chống bụi bảo vệ sức khỏe cho người công nhân trong các ngành sản xuất có liên quan I. Đại cương về tác hái của bụi 1. Định nghĩa Bụi là một tập hợp nhiều hạt, có kích thước nhỏ bé, tồn tại lâu trong không khí dưới dạng bụi bay, bụi lắng và các hệ khí dung nhiều pha gồm hơi khói mù. Bụi bay có kích thước từ 0,001μ - 10μ (micron) bao gồm tro, muội, khói và những hạt chất rắn được nghiền nhỏ, chuyển động theo kiểu Brown, hoặc rơi xuống đất với tốc độ không đổi theo định luật Stock. Về mặt sinh học loại bụi này thường gây tổn thương nặng cho cơ quan hô hấp, nhất là bệnh phổi nhiễm bụi thạch anh (silicosis) do thở hít không khí có bụi bioxyt silic lâu ngày. Bụi lắng có kích thước lớn hơn 10μ, thường rơi nhanh xuống đất theo định luật Newton với tốc độ tăng dần. Về mặt sinh học, loại bụi này thường gây tác hại cho da, mắt, gây nhiễm trùng, gây dị ứng. Phòng chống bụi là một trong những nhiệm vụ chính của vệ sinh lao động trong các ngành khai thác mỏ, cơ khí, sản xuất vật liệu xây dựng, giao thông vận tải, làm đồ gốm, đồ sứ; ngành dệt vải, sợi; trồng và chế biến bông, đay, gai. 2. Phân loại 2.1. Theo nguồn gốc Bụi có thể có nguồn gốc hữu cơ hoặc vô cơ. Bụi hữu cơ như bụi thực vật (gỗ, bông), bụi động vật (len, lông, tóc), bụi nhân tạo (nhựa hóa học, cao su). Bụi vô cơ như bụi khoáng chất (thạch anh, amiăng), bụi kim loại (sắt, đồng, chì). 2.2. Theo kích thước hạt bụi − Theo Gibbes: Bụi lớn hơn 10μ là bụi thực sự, bụi từ 0,1 - 10μ như sương mù, bụi dưới 0,1μ như khói. − Theo Burstein: Phân loại theo tính chất thâm nhập đường hô hấp của bụi và theo kích thước: -Bụi nhỏ hơn 0,1μ lơ lửng trong không khí, không ở lại phế nang. -Bụi từ 0,1μ - 5μ ở lại phổi, chiếm tới 80 - 90% -Bụi từ 5μ - 10μ vào phổi nhưng lại được đào thải ra. -Bụi lớn hơn 10μ thường đọng lại ở mũi. 2.3. Phân loại theo tác hại của bụi Theo Israelson có thể phân loại bụi theo tác hại: − Bụi gây nhiễm độc chung (chì, thủy ngân) − Bụi gây dị ứng viêm mũi, hen, nổi ban (bụi bông, gai, phân hóa học, một số tinh dầu gỗ). Bụi trong môi trường lao động 175 − Bụi sinh ung thư (bụi quặng và các chất phóng xạ, hợp chất Crôm, Asen). − Bụi gây nhiễm trùng (lông xương, tóc) − Bụi gây xơ hóa phổi (bụi thạch anh, bụi amiăng) 3. Tính chất lý hóa của bụi 3.1. Độ phân tán Là trạng thái của bụi trong không khí, phụ thuộc vào tỷ trọng của bụi (sức năng) và sức cản của không khí. Bụi hạt to rơi nhanh, bụi có kích thước nhỏ lơ lửng lâu trong không khí. Tính chất nầy sẽ ảnh hưởng đến việc xâm nhập của bụi vào hệ hô hấp và việc phòng chống bụi. Bụi có kích thước < 5μ xâm nhập đến tận phế nang. 3.2. Điện tích của bụi Phụ thuộc kích thước và bản chất của bụi, điện tích của bụi khác nhau sẽ ảnh hưởng đến sự di chuyển của bụi trong điện trường, nên khi thiết kế hệ thống thông gió hút bụi bằng điện, cần chú ý đến kích thước hạt bụi 3.3. Tính cháy nổ của bụi Phụ thuộc tính chất hóa học và kích thước của bụi, bụi càng nhỏ, diện tiếp xúc với oxy càng lớn, dễ bốc cháy khi có mồi lửa. 3.4. Tính lắng bụi do nhiệt Sự lắng đọng của bụi khi di chuyển trong một ống dẫn từ nóng sang lạnh, tính chất nầy cũng được áp dụng để thiết kế hệ thống thông gió hút bụi. 3.5. Thành phần hóa học của bụi Bụi có thành phần silic dioxyt tự do cao có tác dụng gây xơ hóa phổi mạnh. Bụi hóa chất gây nhiễm độc chung khi hấp thụ qua da và hệ hô hấp. 4. Tác hại của bụi Nhờ có hệ thống hô hấp mà ta có thể cản và loại trừ được 90% bụi có kích thước khoảng trên 5μ. Các hạt bụi nhỏ dưới 5μ có thể theo không khí thở vào đến tận phế nang, ở đây cũng được các lớp niêm dịch và đại thực bào ăn và loại ra được khoảng 90% hạt bụi ở phổi. Số bụi còn lại đọng ở đường hô hấp trên có thể gây ra nhiều bệnh. 4.1. Bệnh phổi nhiễm bụi Là một vấn đề lớn trong bệnh lý nghề nghiệp trong khoảng vài chục năm trở lại đây, chiếm khoảng 40-70% bệnh nghề nghiệp nội thương. Vài số liệu thống kê cho ta thấy rõ tính chất trầm trọng và yêu cầu phòng chống cấp bách bệnh này. Ở Mỹ, từ 1950-1955 đã phát hiện được 12.763 công nhân bị mắc bệnh phổi nhiễm bụi đá (silicose), có 75% bệnh nhân tuổi hơn 50. Ở Nam Phi đầu thế kỷ 20 có khoảng 30-40% thợ mỏ chết hàng năm vì bệnh phổi nhiễm bụi đá. Riêng năm 1963-1964 theo tài liệu điều tra của tổ chức lao động quốc tế ở mỏ vàng ở Gana với 4300 thợ đã phát hiện được 7% người mắc bệnh silicose, thợ xúc, thợ lò, thợ làm băng chuyền mắc tới 30%. Ở Việt Nam qua điều tra cho thấy thợ mỏ tỷ lệ mắc bệnh phổi nhiễm bụi than và đá là 0,7-3,5%, thợ lò gạch chịu lửa ở Thanh Trì và Cầu Đuống mắc silicose từ 10,2-12,9%, thợ làm fibrocement nhiễm bụi amiant là 5,5%. Một số điều tra gần đây cho thấy tỉ lệ bệnh bụi phổi Silic ở miền Trung là 14,08% (N. N. Cảnh và ctv, 1992). Trong ngành đúc cơ khí, tỉ lệ này ở Việt nam lên đến 40% (N.V. Hoài và ctv, 1992). Bụi trong môi trường lao động 176 Bệnh phổi nhiễm bụi là nhóm bệnh do nguyên nhân nghề nghiệp, gây ra do hít phải các loại chủ yếu là bụi khoáng và kim loại, dẫn tới hiện tượng xơ hóa phổi, làm suy giảm chức năng hô hấp (bệnh bụi phổi bông là một dạng bệnh lý khác, bệnh lý phế quản). Tùy theo loại bụi hít phải mà có các bệnh phổi nhiễm bụi mang tên khác nhau. 4.2. Các bệnh khác do bụi gây ra - Bênh ở đường hô hấp: tùy theo loại bụi mà gây ra các loại bệnh viêm mũi, họng, khí phế quản khác nhau. Bụi hữu cơ, lông, sợi, gai, lanh dính vào niêm mạc gây ra viêm phù thũng, tiết nhiều niêm dịch; bụi bông, lanh, gai có thể gây co thắt phế quản; viêm, loét trong lòng phế quản. Bụi vô cơ rắn, cạnh sắc nhọn, ban đầu thường gây ra viêm mũi phì đại làm cho niêm mạc dày lên, tiết nhiều niêm dịch làm cho hít thở không không khí khó khăn, vài năm sau chuyển thành thể viêm mũi teo, giảm chức năng lọc giữ bụi, làm cho bệnh bụi phổi dễ phát sinh. Loại bụi crom, arsen còn gây viêm loét thủng vách mũi vùng trước sụn lá mía. Loại bụi gây dị ứng: bụi bột, bụi len, bột thuốc kháng sinh có thể gây ra viêm mũi, viêm phế quản dạng hen. Bụi Mangan, phosphat, bicromat kali còn gây bệnh viêm phổi do nó làm thay đổi tính miễn dịch sinh học của phổi. Một số bụi kim loại mang tính phóng xạ còn gây bệnh ung thư phổi như bụi cobalt, kền, crom, nhựa đường. - Bệnh ngoài da: bụi đồng có thể gây nhiễm khuẩn da rất khó chữa. Bụi còn tác động lên các tuyến nhờn, làm cho khô da, phát sinh các bệnh da như trứng cá, viêm da, gặp ở công nhân đốt lò hơi, thợ máy, sản xuất xi măng, sành sứ Bụi còn kích thích lên da, sinh mụn nhọt, lở loét như bụi vôi, thiếc, dược phẩm, thuốc trừ sâu, đường. Bụi nhựa than còn có tác dụng quang học trên vùng da để hở dưới tác dụng của ánh sáng làm da sưng tấy, đỏ như bỏng, rất ngứa, còn làm cho mắt sưng đỏ, chảy nước mắt, các hiện tượng này sẽ không xảy ra nếu làm việc ở trong bóng râm hoặc làm việc về đêm. - Bụi còn gây ra chấn thương ở mắt: do không mang kính phòng hộ nên bụi bẩn vào mắt kích thích màng tiếp hợp, lâu dần gây ra viêm màng tiếp hợp, viêm mi mắt. Bụi kiềm hoặc bụi axit có thể gây ra bỏng giác mạc, để lại sẹo lớn làm giảm thị lực hoặc mù mắt. Bụi kim loại như phoi bào, phoi tiện bắn vào mắt gây ra các vết thương trên màng tiếp hợp và có thể tổn thương giác mạc, về sau để lại sẹo làm giảm thị lực, nặng hơn có thể làm mù mắt. - Bệnh ở đường tiêu hóa: bụi đường, bột có thể làm sâu răng, do bụi động lại trên mặt răng, bị vi khuẩn phân giải thành axit lactic làm hỏng men răng. Bụi kim loại, bụi khoáng to, nhọn, cạnh sắc vào dạ dày có thể có ảnh hưởng, gây rối loạn tiêu hóa. 5. Các biện pháp phòng chống bụi Bụi trong sản xuất gây nhiều tác hại cho sức khỏe người công nhân, đa số các bệnh phổi nhiễm bụi đều là những bệnh nặng, phát hiện khó, chưa có thuốc chữa, cho nên vấn đề đề phòng chống bụi để phòng bệnh phổi bụi là vấn đề rất quan trọng. Biện pháp đề phòng tích cực là chống bụi nơi làm việc. 5.1. Biện pháp kỹ thuật Bụi trong môi trường lao động 177 - Giữ bụi không cho lan tỏa ra ngoài không khí, cơ giới hóa, tự động hóa các quá trình sinh bụi, để công nhân không phải tiếp xúc với bụi. Đây là biện pháp cơ bản nhất, Ví dụ: tự động hóa trong quá trình đóng bao để nguyên liệu trong sản xuất vật liệu xây dựng, xi măng, vận chuyển bằng băng chuyền trong ngành dệt, ngành than, khai thác mỏ, dùng các tấm che kín các máy móc tạo ra bụi, kèm theo các máy hút bụi tại chỗ, chỉ chừa chỗ thao tác tối thiểu cho nhu cầu kỹ thuật (trong máy mài, cưa đĩa, máy nghiền đá v.v.) Trong khai thác mỏ người ta còn dùng khoan ướt, làm ẩm, hạn chế việc sinh bụi. Kết quả điều tra cho thấy, nếu khoan khô 1cm3 không khí có 5983 hạt bụi, khi khoan ướt chỉ còn 1734 hạt. Khi khai thác mỏ bằng mìn, có thể dùng bao nước bằng ni lông làm lắng bụi, giảm nồng độ bụi ở nơi sản xuất. - Thay vật liệu sử dụng nhiều bụi độc bằng vật liệu ít bụi độc (dùng đá mài nhân tạo có ít dioxit silic thay thế cho đá mài tự nhiên nhiều SiO2). - Sử dụng hệ thống thông gió, hút bụi, trong các xưởng nhiều bụi. - Để đề phòng bụi cháy nổ, cần loại trừ điều kiện sinh ra nổ: + Theo dõi nồng độ bụi để không đạt tới mức có thể gây nổ được, đặc biệt là trong các ống dẫn và máy lọc bụi. + Cách ly mồi lửa, tia lửa điện, đèn chiếu sáng ở mỏ than, phải hết sức cẩn thận. Người ta đã chế ra một loại bột chống cháy (đất sét, vôi) có màu sắc rắc lên trên bụi than đá bám vào vách và sàn để chống nổ. 5.2. Biện pháp phòng hộ cá nhân Phòng chống bụi bằng quần áo, mặt nạ, khẩu trang chống bụi, tùy theo điều kiện từng nơi, từng lúc mà dùng. Những nơi có bụi độc, quần áo phải kín, may bằng vải bông để bụi khỏi xâm nhập vào cơ thể, dùng thêm găng tay cao su để chống bụi. Một loại mặt nạ chống bụi, hoặc dùng khẩu trang cũng có thể cản được bụi đáng kể. Loại khẩu trang chống bụi kiểu có diện tích chống bụi khoảng 250 cm2 bằng vải tổng hợp đặt giữa 2 lớp vải dệt kim, có hiệu quả lọc được gần 100%. Tăng cường chế độ vệ sinh cá nhân thường xuyên và triệt để, nhất là nơi có bụi khí độc (chì, thạch tín), không được ăn uống, hút thuốc, nói chuyện khi làm việc, làm xong phải tắm rửa sạch sẽ, thay quần áo lao động bằng quần áo sạch. 5.3. Biện pháp y tế Để phòng chống bụi, cán bộ y tế và an toàn lao động phải có trách nhiệm tổ chức khám tuyển, khám định kỳ, quản lý sức khỏe công nhân làm việc với bụi, giám định khả năng lao động và bố trí nơi lao động thích hợp cho người mắc bệnh. Khám tuyển nhằm loại trừ những người mắc bệnh lao phổi và các thể lao khác, các bệnh đường hô hấp trên mạn tính, bệnh viêm xoang, các bệnh phổi, cơ hoành, cơ tim. Bệnh van tim và cao huyết áp không được làm với bụi vì bệnh sẽ nặng thêm. Khám định kỳ, mỗi cơ sở sản xuất với bụi 6 tháng hoặc 1 năm khám định kỳ 1 lần để phát hiện sớm bệnh phổi nhiễm bụi. Giám định khả năng lao động và bốï trí nơi lao động thích hợp cho người mắc bệnh hoặc cho nghỉ việc vì mất sức và được hưởng các chế độ đền bù tương xứng. Quản lý theo dõi và điều trị cho người mắc bệnh. 5.4. Các biện pháp khác Nghiên cứu chế độ làm việc thích hợp cho một số ngành nghề có nhiều bụi như rút ngắn thời gian làm việc trong ngày và tăng thêm giờ nghỉ hàng năm. Bụi trong môi trường lao động 178 Khẩu phần ăn cho công nhân làm ở nơi nhiều bụi cần có nhiều đạm, nhiều sinh tố, nhất là sinh tố C, bằng cách ăn nhiều rau xanh, hoa quả tươi. Tổ chức tốt điều kiện an dưỡng, nghỉ ngơi cho thợ tiếp xúc với bụi. II. Một số bệnh bụi phôi quan trọng 1. Bệnh bụi phổi silic (Silicoisis) Bệnh bụi phổi - silic là tình trạng bệnh lý ở phổi do thở hít bụi có nhiều dioxyt silic. Đặc điểm của bệnh về mặt giải phẫu là xơ hóa và phát triển các hạt ở hai phổi, về mặt lâm sàng là khó thở, về X quang là có nhiều hình ảnh tổn thương với các mờ và đánh mờ đặc biệt. Ở các nước có nền công nghiệp hiện đại, bệnh silicosis phát triển mạnh và là một gánh nặng cho xã hội làm nhiều thầy thuốc y học lao động quan tâm nghiên cứu, đó là một bệnh nặng, hoàn toàn do nghề nghiệp và có phạm vi toàn thế giới. Ở Việt Nam trong mấy chục năm gần đây, các số liệu điều tra tuy chưa đầy đủ nhưng nhiều tác giả cho thấy số bệnh nhân lên đến hàng nghìn người. Ở Việt Nam qua điều tra cho thấy thợ mỏ tỷ lệ mắc bệnh phổi nhiễm bụi than và đá là 0,7-3,5%, thợ lò gạch chịu lửa ở Thanh Trì và Cầu Đuống mắc silicose từ 10,2-12,9%. Một số điều tra gần đây cho thấy tỉ lệ bệnh bụi phổi Silic ở miền Trung là 14,08% (N. N. Cảnh và ctv, 1992). Trong ngành đúc cơ khí, tỉ lệ bệnh bụi phổi Silic ở Việt nam lên đến 40% (N.V. Hoài và ctv, 1992). 1.1. Nguyên nhân Nguyên nhân chính do tiếp xúc nghề nghiệp với bụi silic tự do (SiO2). Công nhân làm việc trong các ngành có tiếp xúc với bụi silic. Nguy cơ tiếp xúc: Làm việc trong các hầm mỏ, như mỏ than, mỏ kim loại, khai thác đá xây dựng. Ngành cơ khí luyện kim đặc biệt công nhân ở phân xưởng đúc, làm khuôn,làm sạch bằng cách phun cát. Công nhân làm việc trong các nghề thủy tinh, sành sứ, đồ gốm. Trong công nghiệp xi măng tỉ lệ bệnh bụi phổi - silic thấp vì bụi xi măng có hàm lượng silic thấp Các yếu tố ảnh hưởng: Kích thước bụi từ 0,5 - 5μ đường kính là nguy hiểm nhất vì được hấp thụ ở phế nang. Nồng độ bụi càng lớn nguy cơ mắc bệnh càng lớn, và đặc biệt hàm lượng SiO2 tự do có trong bụi là yếu tố quan trọng nhất quyết định tính chất độc hại của bụi. Ngoài ra yếu tố cá nhân như viêm nhiễm đường hô hấp mãn tính, lao phổi là những yếu tố thuận lợi cho sự phất triển bệnh bụi phổi - silic. 1.2. Cơ chế bệnh sinh Có nhiều giả thuyết như thuyết cơ giới : bụi vào phổi gây kích thích cơ học phát sinh phản ứng xơ hóa phổi, thuyết hóa học, thuyết nhiễm trùng, thuyết dị ứng. Nhưng từ năm 1954 lý thuyết về miễn dịch học của Pernis và Vigliani được nhiều người công nhận. Điểm xuất phát của quá trình này là sự tan rã các đại thực bào sau khi ăn những hạt bụi silic. Bụi silic có tác dụng độc đối với tế bào khi các đại thực bào ăn các hạt bụi này thì màng tế bào bị tổn thương, đặc biệt tổn thương các túi tiêu thực bào làm cho những men thủy phân thoát ra và khuếch tán trong tế bào chất gây nên sự tự tiêu của đại thực bào. Sự tiêu hủy đại thực bào do silic gây nên một loạt các phản ứng sinh học, dẫn đến sự hình thành tổn thương thể hạt đặc trưng cho bệnh silicosis. Sự tan rã của đại thực bào có hai tác dụng chính : - Giải phóng yếu tố sinh xơ, kích thích hoạt động của nguyên xơ bào. Bụi trong môi trường lao động 179 - Giải phóng các kháng nguyên bị thực bào từ trước và có thể có cả tự kháng nguyên, điều này dẫn đến sự gia tăng miễn dịch và sự xuất hiện kháng thể, và tiếp đến phản ứng kháng nguyên kháng thể. Cả hai tác dụng này đều gây xơ hóa ở phổi. 1.3. Giải phẫu bệnh lý Tổn thương giải phẫu bệnh lý đặc trưng của bệnh bụi phổi - silic là các hạt silic, tập trung ở vùng chung quanh phế quản và chung quanh mạch máu, đường kính 0,3 ( 1,5mm có thể có sự kết hợp nhiều hạt để cho hạt lớn hơn. Những hạt silic có hình tròn hoặc hình sao thổ, trung tâm gồm có những bó xơ trong được xếp hướng tâm hoặc hình cuộn len, có khi hòa lẫn thành một khối đồng nhất. Chung quanh được bao bọc một quầng tế bào gồm những sợi lưới, đại thực bào, nguyên bào sợi, tương bào. 1.4. Triệu chứng Lâm sàng : Triệu chứng lâm sàng ở giai đoạn đầu rất nghèo nàn và kín đáo, và xuất hiện rất muộn chủ yếu là khó thở. Sau đó ho, đau ngực. Đó là những triệu chứng không điển hình có thể thấy bất cứ ở bệnh hô hấp nào. Bệnh silicosis không gây ra khaõi huyết, nếu có khái huyết là có thể kèm thêm lao phổi. Thể trạng bệnh nhân trong giai đoạn đầu bình thường, trong giai đoạn nặng thể trạng giảm dần đến suy sụp, khám thực thể ít thấy có dấu hiệu bất thường Thăm dò chức năng hô hấp : Chức năng thông khí phổi giảm : Giảm thông khí hạn chế (FVC giảm), hậu quả của nhu mô phổi bị xơ hóa. Trong giai đoạn nặng thường có giảm thông khí phối hợp (FVC giảm kèm thêm giảm FEV1) do có kết hợp tổn thương ở phế quản hoặc do tổn thương xơ hóa nặng gây tắc nghẽn đường thở. Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa có thay đổi nhưng cũng không đặc thù. X quang. Chẩn đoán chính xác bệnh silicosis chủ yếu dựa vào X quang phổi, trên phim X quang người ta có thể thấy những hình ảnh từ những nốt mờ kích thước và số lượng khác nhau cho đến những khối giả u to nhỏ khác nhau và thường thấy ở cả hai bên phế trường. X quang chẩn đoán trong bệnh bụi phổi đòi hỏi kỹ thuật chụp phim đặc biệt về liều lượng tia cũng như có kinh nghiệm về đọc phim. Và cần nhớ có khoảng 40 bệnh có hình ảnh X quang tương tự như hình ảnh X quang của bệnh bụi phổi - silic, do đó X quang chưa đủ để chẩn đoán. 1.5. Biến chứng Biến chứng xuất hiện trong giai đoạn nặng gồm : như dãn phế nang, tâm phế mãn, lao phổi, tràn khí phế mạc, bội nhiễm. Chẩn đoán bệnh bụi phổi - silic dựa vào hỏi tiền sử nghề nghiệp, đo chức năng hô hấp và hình ảnh X quang phổi. Tiền sử nghề nghiệp : xác định thời gian tiếp xúc với bụi SiO2. Phải điều tra hàm lượng bụi và thành phần SiO2 tự do có trong bụi. Khám lâm sàng chủ yếu là để phát hiện bệnh khác hơn là chính bản thân bệnh bụi phổi - silic. Quan trọng nhất là X quang, có thể phát hiện được bệnh ở giai đoạn sớm, nhưng ta đã biết có khoảng 40 bệnh có hình ảnh X quang gần giống với bệnh bụi phổi - silic. 1.6. Điều trị Bụi trong môi trường lao động 180 Hiện nay chưa có điều trị đặc hiệu chủ yếu là điều trị triệu chứng. Bệnh vẫn tiếp tục tiến triển mặc dầu đã thôi tiếp xúc với bụi. Do đó điều quan trọng vẫn là dự phòng và có biện pháp CSSKBĐ cho công nhân tiếp xúc với bụi silic. 2. Bệnh bụi phổi Asbest (Asbestosis) Bệnh bụi phổi - asbest à bệnh phổi nghề nghiệp quan trọng thứ hai, sau bệnh bụi phổi - silic. Bệnh gây nên do tiếp xúc lâu dài với bụi amiant trong sản xuất. Tổn thương bệnh lý trong bệnh này là xơ hóa phổi, dẫn đến giảm chức năng hô hấp. Amiant là nguyên liệu được sử dụng nhiều trong công nghiệp do có những đặc tính quí : không cháy, bền với nhiệt độ cao và với các chất hóa học như acid, kiềm, chịu được lực ma sát. Amiant được dùng dệt vải may các loại áo cách nhiệt, thảm chống lửa, thừng cách nhiệt, vật liệu cách âm, vật liệu xây dựng (gạch ngói amiant, xi măng amiant), bìa các tông, má phanh ô-tô Công nhân làm việc trong các ngành công nghiệp này và trong các ngành khai thác mỏ, quặng đá có amiant chế biến quặng đá amiant đều có thể mắc bệnh bụi phổi - asbest. Những bệnh án đầu tiên về bệnh bụi phổi - asbest được mô tả vào năm 1906 ở Pháp (Auribault), 1907 ở Anh (Murray), Pancoast và ctv năm 1927 đã mô tả những biến đổi về X quang của bệnh này. Năm 1950 trở về sau, người ta công nhận có bệnh bụi phổi - Asbest. Năm 1967, ở Anh ước tính có khoảng 20000 công nhân mắc bệnh. Ở Việt nam đầu những năm 70, đã phát hiện một số trường hợp bệnh bụi phổi Asbest ở nhà máy fibrocement (5,5%). Ngoài ra bụi amiant cũng gây tổn thương bệnh lý ở màng phổi, màng bụng: gây u trung biểu mô (mesothelioma). 2.1. Cơ chế bệnh sinh Ở phổi, sợi amiant (có đường kính < 2μ) xâm nhập vào nhu mô phổi có đặc điểm là cắm theo chiều dài mắt thường không nhìn thấy được. Sau một thời gian sẽ dẫn đến hiện tượng xơ hóa phổi, cơ chế gây xơ hóa phổi còn chưa rõ, ở đây cũng có sự thực bào đối với sợi có chiều dài < 5μ, các sợi amiant quá dài thì có hiện tượng gắn đại thực bào (ĐTB) vào sợi amiant, nhưng đôûc tính của amiant đối với ĐTB thấp nên không gây sự tự tiêu của ĐTB. Người ta cho rằng hiện tượng xơ hóa là do phản ứng của tế bào đối với dị vật, quá trình phản ứng này hoàn toàn khác với phản ứng của bệnh silicosis ở hai điểm chính : Không có hoại tử của ĐTB và không có phản ứng miễn dịch. 2.2. Triệu chứng Về lâm sàng: Bệnh xuất hiện rất muộn thường từ 7 - 10 năm tiếp xúc. Giai đoạn đầu từ từ và kín đáo biểu hiện bằng ho, khó thở, tức ngực. Ban đầu ho mới chỉ là một hiện tượng phản ứng của thanh quản và khí quản (do bụi kích thích) xuất hiện trong thời gian làm việc, sau đó hết ho do có sự thích ứng với bụi. Sau khoảng 4 – 5 năm tiếp xúc ho xuất hiện trở lại, ho thường xuyên hơn, hay tái phát về mùa đông, do đó dễ nghi là do thời tiết. Khó thở khi gắng sức, lúc đầu nhẹ dễ bỏ qua vì cho là do tuổi già (vì bệnh asbestosis thường xuyên không phải là bệnh của người trẻ) và thường kèm theo tức ngực. Khám thực thể nghe thấy ran nổ khô, khu trú ở đáy phổi. Ran nổ là dấu hiệu thường xuyên và đặc hiệu của bệnh bụi phổi - asbest. Chức năng hô hấp : Cần thiết cho chẩn đoán tiên lượng: FVC giảm. Trong giai đoạn nặng FEV 1 cũng giảm. X quang : Bụi trong môi trường lao động 181 Tổn thương thường ở vùng dưới 2 phế quản trường với các đám mờ nhỏ, lan tỏa không đều ban đầu ở góc sườn hoành về sau lan ra cả 2 phế trường. Ở 2 đỉnh phổi không bao giờ bị tổn thương. Hình ảnh X quang trong bệnh bụi phổi - asbest hay thay đổi và không đặc hiệu. Soi đờm : + Soi đờm trực tiếp dưới kính hiển vi có thể thấy sợi amiant lóng lánh, trong suốt đường kính 0,5 - 2μ, dài 20 - 150μ. + Thể asbest: Khi sợi amiant cắm theo chiều dài vào phế nang, các protein sẽ đến bao bọc lại với sự hiện diện của huyết sắc tố, người ta gọi đó là thể asbest. Nhuộm bằng ferocyanua kali sẽ cho màu xanh và nhuộm bằng sunfua amoni sẽ cho màu đen. Có sợi amiant và thể asbest trong đờm chỉ có ý nghĩa là có tiếp xúc với bụi amiant. 2.3. Biến chứng Biến chứng của bệnh bụi phổi Asbest xảy ra trong giai đoạn nặng gồm: Ung thư phổi, rối loạn hệ thống tạo huyết, tâm phế mãn, giãn phế quản, nhiễm trùng, tràn khí màng phổi. 2.4. Chẩn đoán Các triệu chứng của bệnh bụi phổi - asbest đều không đặc trưng do đó chẩn đoán phải dựa vào tiền sử và tất cả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nêu trên. 2.5. Điều trị Không có điều trị đặc hiệu và cũng như bệnh bụi phổi - silic, bệnh bụi phổi - asbest vẫn tiếp tục phát triển mặc dầu ngưng tiếp xúc với bụi. 3. Bệnh bụi phổi bông (Byssinosis) Trong các bệnh phổi do thực vật, bệnh bụi phổi bông là một trong những bệnh phổ biến nhất. Bệnh này còn gọi là bệnh hen của thợ dệt, bệnh sốt ngày thứ hai hay bệnh khó thở tức ngực ngày thứ hai. Bệnh có nguyên nhân nghề nghiệp do tiếp xúc với bụi bông, lanh, gai đặc trưng bằng triệu chứng khó thở cấp tính, kèm theo ho, tức ngực vào một hoặc nhiều ngày trong tuần lao động, có thể hồi phục khi dùng thuốc giãn phế quản. Lâu ngày có thể dẫn đến hội chứng nghẽn thông khí mãn tính thường xuyên. Bệnh gặp ở công nhân ngành dệt, tiếp xúc với các loại bụi có nguồn gốc từ bông, sợi, lá và vỏ cây bông. Công nhân cán xé bông, đóng kiện, xe sợi và dệt, đều có thể mắc bệnh. Từ cổ xưa, bông và lanh được dùng để dệt vải, nhưng đến thế kỷ 17, Ramazzini là người đầu tiên nói đến bệnh bụi phổi do bông hay bệnh bụi phổi bông. Ở nhiều nước, bệnh bụi phổi bông phát triển mạnh, ít nhất có 40% công nhân tiếp xúc với bụi bông mắc bệnh này. Ở nơi nào việc thực hiện các biện pháp phòng chống bụi không tốt, tỷ lệ còn có thể cao hơn. Tỷ lệ bệnh bụi phôi bông tại một số nước như sau: 20% ở Sudăng (Khogaki, 1971) 38% ở Aûicâp (El Batawi, 1962). Ở Anh, trong khoảng 1963 - 1966 tỷ lệ bệnh bụi phổi bông loại C1/2 - C2 là 26,9%. Ở Mỹ, tỷ lệ này là 25% ở công nhân chải bông (Zuskin, 1969). Ở Việt nam, có một số nghiên cứu cho thấy có nhiều người làm việc ở các nhà máy dệt mắc bệnh này, 18,2% (Bùi Quốc khánh, 1991). Số người lao động trực tiếp với các loại nguyên liệu như bông đay gai cũng như tình hình mắc bệnh bụi phổi bông ở Việt nam chưa có số liệu đầy đủ. 3.1. Cơ chế bệnh sinh Bụi trong môi trường lao động 182 Người ta đưa ra nhiều nguyên nhân gây bệnh như vai trò của vi chuẩn nấm, nhiễm trùng đường hô hấp do các vi sinh vật có trong sợi, ô nhiễm môi trường do các chất độc, do khói thuốc lá. Trong số các nguyên nhân, người ta cho rằng chắc phải có một chất gây co thắt phế quản chứa trong bụi bông. Ngoài ra, bệnh bụi phổi bông nặng hay nhẹ có liên quan đến lượng bụi bông ở nơi lao động nhiều hay ít, thời gian tiếp xúc với bụi dài hay ngắn. Cơ chế bệnh sinh của bệnh bụi phổi bông chưa được hiểu biết đầy đủ, cơ chế có vẻ hợp lý nhất là việc giải phóng histamine của một chất nào đó chưa được biết có trong bông, lanh và gai. Sự có mặt một chất gây co thắt phế quản ở trong bụi (với hiện tượng giải phóng histamine), không mang tính kháng nguyên, giải thích được các triệu chứng điển hình xuất hiện ngày thứ hai. Phần lớn histamine trong tổ chức phổi được giải phóng, tác động lên đường thở vào ngày lao động đầu tiên, nhưng chỉ một ít hoặc không còn histamine giải phóng ra nữa cho đến khi người công nhân nghỉ việc cuối tuần. nhưng điều này lại không giải thích được tại sao bệnh nhân bị bệnh bụi phổi bông nặng lại ở tình trạng mất khả năng lao động với các triệu chứng tắc nghẽn đường hô hấp thường xuyên và kéo dài. Có nhiều khả năng là cả hai loại yếu tố giải phóng histamine có và không mang tính chất kháng nguyên đều có vai trò trong cơ chế phát sinh bệnh bụi phổi bông. Về giải phẫu bệnh lý, ở phổi không có biến đổi đặc hiệu. Không có xơ hóa, các chi tiết về tổ chức phổi tương tự bệnh nhân bị viêm phế quản mãn. 3.2. Triệu chứng 3.2.1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng là tức ngực và khó thở khi bắt đầu lao động sau ngày nnghỉ cuối tuần hoặc những ngày nghỉ khác. Ở giai đoạn muộn, sau nhiều năm tiếp xúc với bụi, bệnh nhân giảm khả năng lao động nghiêm trọng với các triệu chứng của viêm phế quản mãn và giãn phế nang. -Ở giai đoạn sớm: các triệu chứng đặc trưng là tức ngực vào ngày lao động đầu tiên sau ngày nghỉ cuối tuần, thường là vào ngày thứ hai (nếu ngày nghỉ là thứ sáu thì ngày lao động đầu tiên là thứ bảy), kéo dài cho đến hết ca lao động và triệu chứng hết ngay sau khi rời vị trí lao động. Vào ngày thứ ba không còn triệu chứng gì. Trong quá trình bệnh phát triển, triệu chứng tức ngực có kèm theo khó thở, tức ngực và khó thở ngày càng kéo dài, lan sang ngày thứ ba rồi thứ tư và các ngày khác nữa. Ở giai đoạn này, các triệu chứng kéo dài nhưng nhẹ dần vào các ngày cuối tuần. Ngoài ra còn có các triệu cứng khác như ho mệt mỏi nhức đầu và đặc biệt là sốt, vì thế có tác giả gọi bệnh bụi phổi bông là bệnh sốt ngày thứ hai. -Trong giai đoạn nặng hơn, các triệu chứng xuất hiện trong tất cả các ngày làm việc và ngay cả khi đã chuyển nghề không tiếp xúc với bụi bông nữa, bệnh vẫn không thuyên giảm. -Vào giai đoạn cuối, bệnh bụi phổi bông không phân biệt được với bệnh viêm phế quản mãn, giãn phế nang do nguyên nhân không phải nghề nghiệp, trừ khi khai thác tiền sử, thấy có triệu chứng tức ngực xuất hiện một cách đặc trưng vào ngày lao động đầu tiên trong tuần làm việc. Nhưng thường bệnh nhân lại quên những triệu chứng sớm, nên được chẩn đoán là bệnh mãn tính đường hô hấp không phải do nghề nghiệp. 3.2.2. Biến đổi chức năng hô hấp Các triệu chứng lâm sàng có liên quan với sự giảm rõ rệt dung tích hô hấp trong suốt ca lao động. Theo dõi sự thay đổi thể tích thở ra tối đa trong giây đầu trước và sau ca lao động vào ngày thứ hai rất quan trọng, có ý nghĩa xác định chẩn đoán và giúp chẩn đoán sớm bệnh bụi phổi bông. Ở người có triệu chứng của bệnh bụi phổi bông, thể tích thở ra tối đa trong Bụi trong môi trường lao động 183 giây đầu sẽ giảm nhiều có ý nghĩa sau ca lao động so với đầu ca, hơn là những người không có triệu chứng. 3.2.3. Phim X quang phổi Không thấy biến đổi đặc hiệu của bệnh bụi phổi bông trên phim X quang, nếu có thì cũng chỉ là những hình ảnh tổn thương của bệnh viêm phế quản mãn, giãn phế nang do nguyên nhân không phải nghề nghiệp. 3.4. Chẩn đoán Chẩn đoán sớm bệnh phổi nhiễm bụi bông dựa vào: − Tiền sử nghề nghiệp: Yếu tố tiếp xúc, người bệnh làm việc ở các cơ sở sản xuất như nhà máy chế biến bông, đay, gai; nhà máy sợi, dệt vải, dệt bao bì, tiếp xúc lâu năm với các loại bụi thực vật nói trên. − Các triệu chứng cơ năng điển hình: Tức ngực, khó thở xuất hiện vào ngày làm việc đầu tiên trong tuần sau ngày nghỉ cuối tuần. − Chức năng hô hấp: Có biểu hiện của giảm thông khí tắc nghẽn, đặc biệt trong ngày lao động đầu tiên của tuần lễ làm việc. 3.5. Tiến triển và tiên lượng Các triệu chứng của bệnh xuất hiện vài tuần hoặc vài tháng rồi có thể mất hẳn nếu công nhân chuyển nghề ở giai đoạn sớm của bệnh. Thông thường bệnh có thể tiến triển nặng hơn với khó thở , ho. Bệnh tiến triển qua giai đoạn nặng với tình trạng suy hô hấp mãn , có thể dẫn đến biến chứng nhiễm trùng, suy tim. Ở người nghiện thuốc lá, tiên lượng bệnh càng nặng hơn. 3.6. Các biện pháp dự phòng Áp dụng các biện pháp phòng chống bụi nói chung. - Cần lưu ý một số điểm: + Thay thế nguyên liệu là không thực tế + Cần phải có hệ thống thông gió hút bụi, lọc bụi. + Giám sát nồng độ bụi trong không khí, nồng độ bụi tối đa cho phép đối với bụi bông là 1mg (ở nơi có nồng độ bụi cao 4mg/m3, trên 50% công nhân mắc bệnh bụi phổi bông, ở nơi có nồng độ bụi khoảng 1mg/m3 không ai mắc bệnh này). − Biện pháp cá nhân: Công nhân phải mang khẩu trang khi làm việc tiếp xúc với bụi. Nếu nơi làm việc có nồng độ bụi quá cao, cần có biện pháp hoán đổi vị trí công việc, cần giảm thời gian tiếp xúc với bụi. − Biện pháp y tế: - Phát hiện các dấu hiệu cơ năng đặc trưng của bệnh bụi phổi bông, dựa vào bảng câu hỏi. - Đo chức năng thông khí phổi. Sự thay đổi trong ca lao động đầu tiên sau ngày nghỉ cuối tuần. - Quản lý, điều trị người mắc bệnh - Nếu được chuyển công tác sang làm công việc khác (không thực tế). Bụi trong môi trường lao động . 174 BỤI TRONG MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG Mục tiêu học tập 1. Xác định tầm quan trọng của các loại bụi khác nhau trong môi trường lao động, ảnh hưởng của bụi đến sức khỏe của con. sớm bệnh bụi phổi bông. Ở người có triệu chứng của bệnh bụi phổi bông, thể tích thở ra tối đa trong Bụi trong môi trường lao động 183 giây đầu sẽ giảm nhiều có ý nghĩa sau ca lao động so. chống bụi để phòng bệnh phổi bụi là vấn đề rất quan trọng. Biện pháp đề phòng tích cực là chống bụi nơi làm việc. 5.1. Biện pháp kỹ thuật Bụi trong môi trường lao động 177 - Giữ bụi không