Đánh giá các điền kiện tự nhiên, kinh tế xã hội bằng hệ thống thông tin địa lý phục vụ dự phòng bệnh sốt rét ở lãnh thổ tỉnh Gia Lai

Mục tiêu và nhiệm vụ Mục tiêu của đề tài là đánh giá các điều kiện tự nhiên, kinh tế – xã hội ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng phát sinh và lan truyền dịch bệnh sốt rét trên cơ sở ứng d

MỤC LỤC

1 Chương 1 cơ sở lý luận và phương pháp nghiên cứu dịch bệnh

sốt rét theo quan điểm địa lý y học

5

1.1 Tổng quan các công trình nghiên cứu có liên quan 5

1.1.1 Tình hình sốt rét trên thế giới và ở Việt Nam 5 1.1.2 Nghiên cứu đặc điểm và phân vùng dịch tễ sốt rét trên thế giới và ở

2 Chương 2 các yếu tố tự nhiên, kinh tế - xã hội ảnh hưởng đến

sự phát sinh và lan truyền dịch bệnh sốt rét ở Gia Lai

2.3.5 Yếu tố nhận thức, thái độ và hành vi về phòng, chống bệnh sốt rét 76

3 Chương 3 Đặc điểm dịch tễ học bệnh sốt rét ở Gia Lai 80

3.2.1 Theo vùng địa lý tự nhiên 83

3.3 Biến động số lượng muỗi Anopheles tại các vùng sốt rét lưu

hành

90

4 Chương 4 dự báo nguy cơ sốt rét và đề xuất một số giải pháp

tăng cường công tác y tế dự phòng bệnh sốt rét ở Gia Lai trên

cơ sở ứng dụng hệ thống thông tin địa lý

101

4.1 ứng dụng Hệ thông tin địa lý và phương pháp toán trong dự

4.1.1 Xây dựng cơ sở dữ liệu địa lý tỉnh Gia Lai 101 4.1.2 Kỹ thuật phân tích và xử lý dữ liệu 113

4.3 Một số giải pháp tăng cường công tác y tế dự phòng bệnh sốt

danh mục công trình công bố của tác giả 143

178

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DDT : Dichloro Diphenyl Trichloroethane

Hoá chất diệt muỗi DSS : Hệ thống trợ giúp quyết định

ĐCCT : Địa chất công trình

GIS : Hệ thống thông tin địa lý

UML : Ngôn ngữ mô hình hoá thống nhất

WHO : Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

STT Tên và nội dung bảng Trang

1 Bảng 2.1 Dân số và dự báo dân số tỉnh Gia Lai 63

3 Bảng 2.3 So sánh mức thu nhập bình quân giữa Gia Lai và phụ

5 Bảng 2.5 Mạng lưới cơ sở y tế tỉnh Gia Lai 70

6 Bảng 2.6 Một số chỉ tiêu chung của Ngành Y tế tỉnh Gia Lai 72

7 Bảng 2.7 Một số chỉ số về giáo dục tỉnh Gia Lai 74

8 Bảng 2.8 Một số chỉ số về trung học chuyên nghiệp và cao đẳng,

đại học

75

9 Bảng 2.9 Thông tin về bệnh sốt rét qua các kênh thông tin 76

10 Bảng 2.10 Kết quả điều tra kiến thức, thái độ và hành vi của người

dân sống trong các vùng cây công nghiệp

77

11 Bảng 3.1 Thành phần loài muỗi Anopheles ở Gia Lai 81

12 Bảng 3.2 Phân bố muỗi Anopheles theo vùng địa lý tự nhiên 84

13 Bảng 3.3 Phân bố muỗi Anopheles theo các dạng sinh cảnh 87

14 Bảng 3.4 Phân bố bọ gậy muỗi Anopheles trên một số dạng thuỷ

21 Bảng 4.2 Danh mục đối tượng địa lý cơ sở (nhóm Hạ tầng dân cư) 105

22 Bảng 4.3 Thuộc tính đối tượng địa lý cơ sở (nhóm Địa giới hành

chính)

106

23 Bảng 4.4 Thuộc tính đối tượng địa lý cơ sở (nhóm Hạ tầng dân cư) 106

24 Bảng 4.5 Lược đồ ứng dụng CSDL nền địa lý tỷ lệ 1/50.000 107

25 Bảng 4.6 Các yếu tố ảnh hưởng tới bệnh sốt rét và chỉ số của

chúng

121

26 Bảng 4.7 Tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ tự nhiên bệnh dịch sốt rét 123

27 Bảng 4.8 Mức nguy cơ sốt rét tự nhiên và phân bố theo đơn vị

hành chính

123

28 Bảng 4.9 Tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ thực tế bệnh dịch sốt rét 125

29 Bảng 4.10 Mức nguy cơ sốt rét thực tế và phân bố theo đơn vị hành

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

1 Hình 1.1 Sơ đồ phân vùng dịch tễ sốt rét và can thiệp ở Việt Nam và

khu vực Miền Trung - Tây Nguyên

9

2 Hình 1.2 Phân bố Anopheles chính ở Việt Nam 25

3 Hình 1.3 Các giai đoạn phát triển của muỗi Anopheles truyền sốt rét 28

4 Hình 1.4 Sơ đồ lây truyền bệnh sốt rét (Vũ Thị Phan, 1996) 32

6 Hình 2.1 Vị trí tỉnh Gia Lai trong lãnh thổ Việt Nam 47

7 Hình 2.2 Bản đồ hành chính tỉnh Gia Lai 49

8 Hình 2.3 Mô hình số độ cao tỉnh Gia Lai 51

9 Hình 2.4 Bản đồ phân tầng độ cao theo quy luật phân bố muỗi 53

10 Hình 2.5 Nhiệt độ trung bình các tháng trong năm 54

11 Hình 2.6 Chế độ ẩm trung bình các tháng trong năm 55

12 Hình 2.7 Lượng mưa trung bình tháng tỉnh Gia Lai 56

13 Hình 2.8 Bản đồ phân vùng lượng mưa tỉnh Gia Lai 57

14 Hình 2.9 Bản đồ mật độ thuỷ văn tỉnh Gia Lai 59

15 Hình 2.10 Hiện trạng sử dụng đất tỉnh Gia Lai năm 2007 61

16 Hình 2.11 Bản đồ mật độ dân số (theo đơn vị hành chính cấp xã) tỉnh

Gia Lai

65

17 Hình 2.12 Phân bố bệnh nhân sốt rét các tỉnh Miền Trung - Tây Nguyên 68

18 Hình 2.13 Mạng lưới cơ sở y tế tỉnh Gia Lai 71

19 Hình 2.14 Cơ sở dữ liệu Mạng giao thông khu vực Tây Nguyên 73

20 Hình 3.1 Định dạng muỗi Anopheles ở Việt Nam 83

23 Hình 3.4 Mùa truyền bệnh sốt rét ở Gia Lai 95

24 Hình 3.5 Tình hình sốt rét ở huyện ChưPrông 96

25 Hình 3.6 Tình hình sốt rét ở huyện Đức Cơ 96

26 Hình 3.7 Tình hình sốt rét ở huyện Kông Chro 97

27 Hình 3.8 Tình hình sốt rét ở Gia Lai giai đoạn 2000-2005 98

28 Hình 3.9a Bệnh nhân sốt rét từ 0 đến 5 tuổi 98

29 Hình 3.9b Bệnh nhân sốt rét từ 5 đến 14 tuổi 98

31 Hình 4.1 Mô hình cơ sở dữ liệu GIS tỉnh Gia Lai 104

32 Hình 4.2 Lược đồ ứng dụng CSDL GIS Gia Lai (nhóm Hạ tầng dân cư) 108

33 Hình 4.3 Mô hình khái quát tổ chức siêu dữ liệu 111

34 Hình 4.4 Siêu dữ liệu địa lý tỷ lệ 1/50.000 khu vực tỉnh Gia Lai 112

35 Hình 4.5 Mô hình kết xuất, hiển thị dữ liệu địa lý 113

36 Hình 4.6 Giao diện hệ quản trị CSDL địa lý tỉnh Gia Lai 113

37 Hình 4.7 Tra cứu, tìm kiếm thông tin địa lý theo địa danh 114

38 Hình 4.8 Phân tích địa hình từ Mô hình số độ cao tỉnh Gia Lai 114

39 Hình 4.9 Phân tích, triết xuất thông tin bằng công cụ của Hệ chuyên gia 115

40 Hình 4.10 Giao diện Hệ thống hỗ trợ quyết định 116

41 Hình 4.11 Bản đồ dự báo nguy cơ sốt rét tự nhiên 122

42 Hình 4.12 Bản đồ dự báo nguy cơ sốt rét thực tế 126

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của luận án

Quan điểm của Đảng và Nhà nước ta là tăng trưởng kinh tế phải đi đôi với công bằng xã hội Đầu tư, phát triển hệ thống y tế, nâng cao chất lượng công tác chăm sóc sức khoẻ cho cộng đồng, đặc biệt với người nghèo, vùng sâu, vùng xa là thể hiện bản chất nhân đạo và thực hiện định hướng công bằng

xã hội

Tây Nguyên có vị trí đặc biệt quan trọng về chính trị, kinh tế, xã hội, an

ninh - quốc phòng Trong quá trình phát triển đất nước “Tây Nguyên là địa

bàn chiến lược quan trọng của đất nước cả về kinh tế - xã hội và quốc phòng

- an ninh, có lợi thế để phát triển nông nghiệp, lâm nghiệp, sản xuất hàng hoá kết hợp với công nghiệp chế biến, phát triển công nghiệp năng lượng và công nghiệp khai thác khoáng sản Xây dựng Tây Nguyên giàu về kinh tế, vững mạnh về quốc phòng, an ninh, tiến tới thành vùng kinh tế động lực” (Trích

Văn kiện Đại hội Đảng lần thứ IX) [96]

Tây Nguyên tuy có vị trí đặc biệt quan trọng về chính trị, kinh tế, xã hội, an ninh, quốc phòng, nhưng lại là địa bàn rộng, địa hình phức tạp, cơ sở

hạ tầng kém, dân trí thấp, nhiều phong tục tập quán lạc hậu, tình hình bệnh sốt rét ở Tây Nguyên dai dẳng hơn so với các khu vực khác trên cả nước: 92% số huyện và 57% dân số sống trong vùng sốt rét lưu hành… Công tác thống kê, quản lý nguồn bệnh và dự báo nguy cơ dịch bệnh là vấn đề còn rất nan giải của ngành Y tế công cộng trong khu vực

Gia Lai là trung tâm kinh tế - văn hoá của Tây Nguyên và cũng là một trong các tỉnh đứng đầu của cả nước và đứng đầu khu vực Tây Nguyên về tỷ

lệ tử vong do sốt rét Năm 2007 toàn tỉnh có 2 trường hợp tử vong do sốt rét; năm 2008 tổng số người mắc sốt rét trên địa bàn tỉnh giảm còn 2.376 người nhưng số ca tử vong lên đến 5 trường hợp Chỉ 3 tháng đầu năm 2009, tình hình sốt rét diễn biến phức tạp, số người mắc sốt rét tăng 15,18%; ký sinh

trùng sốt rét tăng 45,90% so với cùng kỳ năm 2008 và đã có 2 trường hợp tử vong

Bệnh sốt rét ở Gia Lai nói riêng, cũng như ở các vùng khác trong cả nước nói chung chịu ảnh hưởng nhiều bởi các điều kiện tự nhiên, kinh tế - xã hội, có tính địa phương, phát sinh và phát triển theo mùa Vì vậy, nghiên cứu, đánh giá các điều kiện tự nhiên, kinh tế xã hội ở lãnh thổ Gia Lai làm cơ sở khoa học cho mục đích bảo đảm công tác y tế dự phòng bệnh sốt rét là vấn đề cần thiết, cấp bách

Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn trên, chúng tôi chọn đề tài “Đánh giá

các điều kiện tự nhiên, kinh tế - xã hội bằng hệ thống thông tin địa lý phục

vụ dự phòng bệnh sốt rét ở lãnh thổ tỉnh Gia Lai"

2 Mục tiêu và nhiệm vụ

Mục tiêu của đề tài là đánh giá các điều kiện tự nhiên, kinh tế – xã hội ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng phát sinh và lan truyền dịch bệnh sốt rét trên cơ sở ứng dụng hệ thống thông tin địa lý, nhằm:

- Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học bệnh sốt rét ở Gia Lai;

- Đánh giá các điều kiện tự nhiên, kinh tế - xã hội có ảnh hưởng đến khả năng phát sinh và lan truyền dịch bệnh sốt rét;

- Đề xuất một số giải pháp thích hợp nhằm tăng cường dự phòng bệnh sốt rét ở Gia Lai

Để làm sáng tỏ mục tiêu trên, nhiệm vụ nghiên cứu được đặt ra:

- Xác lập cơ sở lý luận và phương pháp nghiên cứu;

- Nghiên cứu, đánh giá hiện trạng các yếu tố môi trường, điều kiện dịch

tễ ảnh hưởng trực tiếp tới phát sinh và lan truyền bệnh sốt rét ở Gia Lai;

- Phân tích và đánh giá đặc điểm dịch tễ học bệnh sốt rét ở Gia Lai;

- Dự báo nguy cơ bệnh sốt rét ở Gia Lai với việc ứng dụng GIS và phương pháp toán định lượng, đồng thời đề xuất các giải pháp quy hoạch, tổ chức công tác y tế dự phòng dịch bệnh sốt rét cho lãnh thổ tỉnh Gia Lai

3 Phạm vi nghiên cứu của luận án

- Phạm vi không gian: Được giới hạn trong phạm vi lãnh thổ tỉnh Gia

Lai và phụ cận

- Phạm vi khoa học: Với mục tiêu và nhiệm vụ đã đặt ra, luận án chỉ

giới hạn phạm vi nghiên cứu những vấn đề sau:

 Xây dựng các chỉ tiêu về nguyên nhân phát sinh và cơ chế lan truyền dịch bệnh sốt rét ở Gia Lai;

 Phân tích, đánh giá thực trạng và dự báo nguy cơ sốt rét với sự hỗ trợ của GIS và phương pháp toán, đồng thời đề xuất một số giải pháp phòng, chống dịch bệnh sốt rét trên cơ sở nghiên cứu mối quan hệ giữa các điều kiện địa lý và bệnh sốt rét, công tác y tế dự phòng dịch bệnh sốt rét

4 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn

- Ý nghĩa khoa học:

Kết quả nghiên cứu của luận án làm rõ mối quan hệ giữa các điều kiện địa lý tự nhiên, kinh tế - xã hội với bệnh sốt rét ở Gia Lai nói riêng và Tây Nguyên nói chung Đồng thời chỉ rõ khả năng mở rộng ứng dụng phương pháp nghiên cứu địa lý với việc hỗ trợ ra quyết định bằng GIS giải quyết các vấn đề cấp bách mang tính chất xã hội, trong đó có dịch bệnh sốt rét

- Ý nghĩa thực tiễn:

 Kết quả nghiên cứu của luận án cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn giúp tỉnh xây dựng chiến lược và thực hiện các giải pháp mạnh, thích hợp cho công tác bảo đảm y tế dự phòng trong điều kiện cụ thể ở Gia Lai nhằm phòng, chống dịch bệnh sốt rét nói riêng, dịch bệnh truyền nhiễm nói chung;

 Kết quả và phương pháp nghiên cứu của luận án cũng có thể áp dụng cho các nghiên cứu phục vụ bảo đảm y tế dự phòng ở các địa bàn khác

5 Những điểm mới của luận án

- Đã xác lập được tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ sốt rét tự nhiên và nguy

cơ sốt rét thực tế ở Gia Lai;

- Đã xây dựng tập bản đồ chuyên đề và cơ sở dữ liệu địa lý trên cơ sở

áp dụng Quy chuẩn thông tin địa lý quốc gia, phục vụ công tác phòng chống dịch bệnh sốt rét của Gia Lai;

- Dự báo nguy cơ tự nhiên và thực tế bệnh sốt rét ở Gia Lai với sự hỗ trợ của GIS và phương pháp toán;

- Điều chỉnh một số giải pháp thích hợp phòng chống bệnh sốt rét trên quan điểm địa lý y học

6 Những luận điểm bảo vệ

- Luận điểm 1: Trên quan điểm Địa lý y học, dịch bệnh sốt rét được coi

là một loại hình tai biến tự nhiên - nhân sinh, có tính địa phương, phát sinh

và phát triển theo mùa, ảnh hưởng lớn tới sức khoẻ cộng đồng, có nguy cơ phát triển mạnh ở vùng núi, cao nguyên tỉnh Gia Lai

- Luận điểm 2: Ứng dụng hệ thông tin địa lý và phương pháp toán

trong quản lý và dự báo nguy cơ dịch bệnh sốt rét ở Gia Lai là những phương pháp đưa lại các kết quả có độ tin cậy cao, tạo cơ sở khoa học đề xuất một số giải pháp quy hoạch và tăng cường công tác y tế dự phòng dịch bệnh sốt rét ở Gia Lai

7 Cơ sở tài liệu thực hiện luận án gồm i) Dự án xây dựng cơ sở dữ

liệu địa lý quân sự theo chuẩn quốc gia, Cục Bản đồ BTTM, 1999 – 2008; ii) Các đề tài, dự án ứng dụng bản đồ số và hệ thông tin địa lý trong các hoạt động kinh tế - quốc phòng; iii) Thừa kế kết quả các công trình nghiên cứu

cùng lĩnh vực, cùng khu vực của các tác giả đi trước

8 Cấu trúc của luận án

Ngoài phần mở đầu và kết luận, luận án gồm 04 chương được trình bày trong 142 trang đánh máy, có sử dụng 30 bảng, 42 hình, biểu đồ, bản đồ và 05 phụ lục để minh họa

Chương 1: Cơ sở lý luận và phương pháp nghiên cứu dịch bệnh sốt rét

theo quan điểm Địa lý y học

Chương 2: Các yếu tố tự nhiên, kinh tế - xã hội ảnh hưởng đến sự phát

sinh và lan truyền dịch bệnh sốt rét ở Gia Lai

Chương 3: Đặc điểm dịch tễ học bệnh sốt rét ở Gia Lai

Chương 4: Dự báo nguy cơ sốt rét và đề xuất một số giải pháp tăng

cường công tác y tế dự phòng dịch bệnh sốt rét ở Gia Lai trên cơ sở ứng dụng

hệ thống thông tin địa lý

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

DỊCH BỆNH SỐT RÉT THEO QUAN ĐIỂM ĐỊA LÝ Y HỌC

Nội dung của chương này trình bày tổng quan cơ sở lý luận, hệ phương pháp nghiên cứu dịch bệnh sốt rét và công cuộc phòng, chống sốt rét trên thế giới và Việt Nam Các vấn đề được nghiên cứu trong mối quan hệ biện chứng giữa các điều kiện môi trường với sự hình thành và khả năng lan truyền dịch bệnh sốt rét theo quan điểm địa lý ứng dụng

1.1 Tổng quan các công trình nghiên cứu có liên quan

1.1.1 Tình hình sốt rét trên thế giới và ở Việt Nam

a) Tình hình sốt rét trên thế giới: Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO),

năm 1993 dân số thế giới là 5 tỷ 540 triệu người thì có đến 2 tỷ 20 triệu người (bằng 36% dân số thế giới) sống trong vùng có sốt rét, 9% dân số sống trong vùng sốt rét lưu hành nặng [153] Hàng năm, trên thế giới có khoảng 300-500 triệu người mắc bệnh sốt rét (trong đó hơn 90% ở Châu Phi nhiệt đới) và đã đăng ký được từ 5 đến 6 triệu ca sốt rét có ký sinh trùng sốt rét (KSTSR), nhưng trong thực thế con số này ước tính lớn hơn 4-5 lần [82], [155]

Năm 1993, số sốt rét đăng ký được là 51 triệu (trừ Nam Sahara, Châu Phi) thì 2/3 là từ sáu nước: Ấn Độ, Braxin, Srilanca, Việt Nam, Colombia và đảo Solomon (theo trật tự từ cao đến thấp) Chết do sốt rét từ 1,5-2,7 triệu người mỗi năm (riêng Châu Phi chiếm 80%), trong đó gần 1 triệu trẻ em dưới

5 tuổi Tính ra, cứ 30 giây lại có một trường hợp tử vong do sốt rét [22], [23],

[82], [105] Ở các khu vực ngoài Châu Phi, mỗi năm ước tính có khoảng 100.000 người chết do sốt rét [160]

Ở khu vực Tây Thái Bình dương, sốt rét lưu hành là vấn đề bức thiết cho y tế cộng đồng, có 115 triệu trong tổng số 1.172 triệu người còn sống trong vùng sốt rét lưu hành, gồm chín nước: Campuchia, Lào, Malayxia, Papua New Guine, Philippin, Solomon, Vanuatu và Việt Nam Năm 1996 ở các nước này có 479.000 bệnh nhân sốt rét có KSTSR, khoảng 2,5 triệu bệnh nhân sốt rét lâm sàng và khoảng 20.000 người chết do sốt rét Đặc biệt, trong năm 1991, quần đảo Solomon có 141.413 người mắc sốt rét, cao gấp 2 lần so với năm 1989 (65.241 ca) và tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng từ 35,4%-43,97% (năm 1991) Các chuyên gia nhận định, ngoài Châu Phi nhiệt đới thì quần đảo Solomon là một trong những nơi sốt rét lưu hành nặng nhất trên thế giới [23], [82]

b) Tình hình sốt rét ở Việt Nam: Trước năm 1945, bệnh sốt rét lưu hành

rộng rãi không chỉ ở các tỉnh miền núi như Lào Cai, Yên Bái mà còn theo những người làm đường xe lửa về miền đồng bằng gây nên những vụ dịch ở các tỉnh châu thổ sông Hồng như Hà Đông (1905) và một số tỉnh khác như Bắc Ninh, Nam Định, Hà Nam, Thái Bình [1], [21]

Cuộc kháng chiến chín năm chống Thực dân Pháp xâm lược 1954) đã cuốn hút hàng vạn người từ đồng bằng lên miền núi Việt Bắc tham gia kháng chiến, do hoàn cảnh chiến tranh làm cho công tác phòng chống sốt rét gặp rất nhiều khó khăn và vì thế rất nhiều người đã bị sốt rét, đặc biệt đồng bào tản cư từ vùng tạm chiếm ra vùng kháng chiến bị sốt rét rất nhiều và rất nặng [1], [22], [82]

Giai đoạn 1958-1964, chúng ta đã thực hiện chiến lược tiêu diệt bệnh sốt rét ở Miền Bắc và giành được thành tựu to lớn: tỷ lệ KSTSR/lam giảm 20 lần (từ 5,6% xuống còn 0,28%) Năm 1964, toàn miền chỉ có 68 ca sốt rét ác

tính (SRAT), tử vong 16 ca Từ năm 1965 đến 1975, chiến tranh phá hoại của

Mỹ ở Miền Bắc gây nhiều khó khăn và tình hình sốt rét có xấu đi, nhưng không có những đột biến gây ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ nhân dân

Từ năm 1976 - 1980, tình hình phòng chống sốt rét diễn ra thuận lợi, tỷ

lệ KSTSR ở các tỉnh phía Nam giảm mạnh, từ 11,78% KSTSR/lam (1976) xuống 3,5% KSTSR/lam (1980) Cả nước từ 2,8% KSTSR/lam xuống còn 1,7% KSTSR/lam (1980) Dịch sốt rét giảm từ 88 vụ (1976) xuống 21 vụ (1980) [105], [106]

Tuy nhiên, trong những năm 80 và đầu thập kỷ 90 của thế kỷ 20, đặc biệt giai đoạn 1985-1992, những khó khăn do khủng hoảng kinh tế và giao lưu lớn sau chiến tranh, nguồn lực cho phòng, chống sốt rét (PCSR) cạn kiệt

do không còn viện trợ, mạng lưới y tế cơ sở (xã, thôn bản) vừa yếu lại thiếu,

ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc và muỗi kháng hoá chất Dichloro - Diphenyl

- Trichloroethane (DDT) phổ biến là điều kiện để dịch sốt rét quay trở lại trong phạm vi cả nước với tốc độ nhanh và ngày càng nghiêm trọng: số chết

do sốt rét năm 1985 là 1.413 người tăng lên 3.493 người năm 1989 và đỉnh cao vào năm 1991 với hơn 1 triệu người mắc, 144 vụ dịch và 4.646 người chết do sốt rét Bệnh sốt rét hoành hành ở hầu khắp các khu vực miền núi và nông thôn nước ta Sau 10 năm chuyển sang thực hiện chiến lược PCSR (1991-2000), bệnh nhân sốt rét giảm 73,15%, KSTSR giảm 60,46%, dịch sốt rét giảm 98,6%, chết do sốt rét giảm 64,98% [22], [84], [105], [106], [125]

1.1.2 Nghiên cứu đặc điểm và Phân vùng dịch tễ sốt rét trên thế giới

và ở Việt Nam

a) Phân vùng dịch tễ sốt rét trên thế giới: Năm 1938, Gilles phân vùng

dịch tễ sốt rét theo khí hậu [81], đến năm 1957 Macdonald đã phân vùng sốt rét trên thế giới thành 12 vùng

Năm 1968, Lysenko và Samaschko phân vùng theo địa lý (vùng lớn) và các tiểu vùng theo những loại hình sốt rét khác nhau

Giai đoạn Tiêu diệt sốt rét, WHO dựa vào tỷ lệ lách sưng ở trẻ em từ

2-9 tuổi gọi là chỉ số lách (CSL) và phân thành 4 vùng dịch tễ sốt rét:

- Vùng lưu hành nhẹ: CSL ở trẻ em từ 2-9 tuổi < 10%

- Vùng lưu hành vừa: CSL ở trẻ em từ 2-9 tuổi từ 11-50%

- Vùng lưu hành nặng: CSL ở trẻ em từ 2-9 tuổi >50%

- Vùng lưu hành rất nặng: CSL ở trẻ em từ 2-9 tuổi trên 75%

Đến năm 1979 chuyển sang chiến lược PCSR, WHO lại chia sốt rét thành các loại hình sốt rét [21], [81]:

- Sốt rét ở vùng bìa rừng (thuộc Nam Mỹ và Đông Nam Á)

- Sốt rét ở những vùng kinh tế khai hoang

- Sốt rét ở những cộng đồng kinh tế du canh, du cư vùng rừng núi

- Sốt rét ở những vùng trồng bông kéo theo nhiều lao động từ vùng khác tới

- Sốt rét ở những vùng chính trị - xã hội không ổn định, biến động dân

số lớn, tổ chức y tế yếu kém

b) Phân vùng dịch tễ sốt rét ở Việt Nam: Trong quá trình PCSR, ở Việt

Nam đã có 4 lần phân vùng dịch tễ sốt rét và 1 lần điều chỉnh phân vùng cho các tỉnh phía Nam để phục vụ cho chiến lược tiêu diệt, PCSR trong từng giai đoạn:

Giai đoạn 1931-1936: Các tác giả người Pháp phân chia thành các vùng [Trích theo 81]:

- Vùng 0: Vùng ven biển nước lợ

- Vùng 1: Vùng đồng bằng nước ngọt (thực tế không có sốt rét lưu hành)

- Vùng 2: Vùng đồi quá độ, đồi thấp, đồng cỏ hoặc rừng thưa Ở một

Giai đoạn Tiêu diệt sốt rét (1958-1964) Đặng Văn Ngữ phân vùng dịch

tễ học bệnh sốt rét thành 7 vùng theo đặc trưng sinh cảnh [21], [81]:

- Vùng 1: Vùng đồng bằng có độ cao từ 0-50m so với mực nước biển, không có SRLH, song có khả năng xảy ra dịch nếu có nguồn bệnh mang từ nơi khác tới

- Vùng 2: Vùng nước chảy núi đồi thấp, có độ cao 100-200m so với mực nước biển, có SRLH nhẹ

- Vùng 3: Vùng nước chảy, núi đồi có độ cao từ 200-400m so với mực nước biển, đây là vùng có SRLH vừa

- Vùng 4: Vùng nước chảy, núi rừng có độ cao 400-800m so với mực nước biển, có nhiều khe suối, là vùng SRLH nặng

núi cao trên 800m đến

1000m, khe suối ít, nước

chảy thành thác, khí hậu

lạnh quanh năm, không

có SRLH, nhưng dân cư

Sau năm 1975, đất nước hoàn toàn thống nhất, Vũ Thị Phan [81] cùng

cộng sự đã phân vùng dịch tễ sốt rét trên cả nước thành 5 vùng dịch tễ và thực

hành (vùng A, B, C, D, E) Việc phân vùng này kế thừa sự phân vùng của

Đặng Văn Ngữ và dựa vào các yếu tố như: Yếu tố tự nhiên, yếu tố về muỗi truyền bệnh sốt rét, yếu tố về mầm bệnh (KSTSR), yếu tố về kinh tế - xã hội, yếu tố về mạng lưới y tế và chuyên khoa sốt rét

Từ năm 1992 đến nay, thực hiện chiến lược PCSR của Quốc gia, trong vùng 4, chúng ta có thêm các tiểu vùng:

- Tiểu vùng 4a: Nước chảy núi rừng Miền Bắc

- Tiểu vùng 4b: Nước chảy núi rừng Miền Trung và Tây Nguyên

- Tiểu vùng 4c: Miền Đông Nam Bộ

Trong các vùng có một số loại hình sốt rét như: Sốt rét vùng thủy điện, sốt rét vùng trồng cây công nghiệp, sốt rét vùng trồng dâu nuôi tằm, sốt rét vùng đồng bào du canh du cư, sốt rét ở đồng bào sống định cư du canh Những nghiên cứu gần đây tập trung vào đặc điểm dịch tễ của từng vùng, tiểu vùng, loại hình sốt rét để đề ra các biện pháp PCSR thích hợp [75], [81], [127]

Do đặc điểm địa hình, sinh cảnh, vai trò của An.minimus và An.dirus,

điều kiện kinh tế xã hội và mạng lưới y tế cơ sở, khu vực Miền Trung - Tây

Nguyên được chia theo 5 vùng dịch tễ sốt rét can thiệp là : Vùng không có sốt

rét lưu hành; Vùng có nguy cơ sốt rét quay lại; Vùng có sốt rét lưu hành nhẹ; Vùng có sốt rét lưu hành vừa và Vùng có sốt rét lưu hành nặng

1.1.3 Công tác phòng, chống dịch bệnh sốt rét trên thế giới và ở Việt Nam

a) Trên thế giới: Chiến lược tiêu diệt bệnh sốt rét trên toàn cầu bắt đầu

thực hiện từ năm 1955 với 4 giai đoạn: Chuẩn bị, tấn công, củng cố và bảo vệ thành quả Trong 10 năm đầu (1955-1964), chiến lược tiêu diệt sốt rét chưa gặp khó khăn và đạt được nhiều kết quả khả quan, một số nước Châu Âu, Châu Mỹ đã đạt được mục tiêu của chương trình Nhưng ngay từ những năm

1960 đã xuất hiện những khó khăn về mặt kỹ thuật: một số loài Anopheles

kháng DDT và dieldrin hoặc trú ẩn ban ngày ngoài nhà, P.falciparum kháng

thuốc ở Nam Mỹ và Đông Nam Á Ở những nơi đi vào giai đoạn củng cố thì những yếu tố biến động dân cư cao, y tế yếu kém, giảm nguồn viện trợ làm cho công cuộc bảo vệ thành quả của giai đoạn tấn công không được duy trì thích đáng Trước sự phát triển phức tạp của tình hình sốt rét trên thế giới, năm 1969 Đại Hội đồng Y tế thế giới (khoá họp thứ 22) đã ra quyết định: Mục tiêu cuối cùng vẫn là tiêu diệt sốt rét, song cần có chủ trương phù hợp với mỗi nước theo các tình huống cụ thể như sau:

- Những nước tiêu diệt sốt rét thuận lợi vẫn tiếp tục tiêu diệt sốt rét

- Những nước tiêu diệt sốt rét chỉ có trên danh nghĩa, còn trong hành động chỉ là PCSR thì tiếp tục PCSR như một bước đi tới tiêu diệt sốt rét

- Những nước đang ở giai đoạn bảo vệ thành quả, phải giữ cho được thành quả đó

- Những nước không có chương trình tiêu diệt sốt rét thì PCSR, làm giảm mắc sốt rét, giảm tử vong do sốt rét, coi như chỉ tiến tới tiêu diệt sốt rét trong một thời gian dài không hạn định

Từ năm 1970-1978, tình hình tiêu diệt sốt rét trên thế giới càng trở nên khó khăn hơn vì nhiều loại muỗi Anopheles kháng hoá chất, hoặc trú ẩn ngoài

nhà tăng lên P.falciparum kháng thuốc chloroquin tiếp tục lan rộng ở Châu

Phi, Ấn Độ Dịch sốt rét quay trở lại một số nước như Ấn Độ, Pakistan, Srilanka, Thổ Nhĩ Kỳ, Quần đảo Solomon Một số nước phải bỏ dở chương trình tiêu diệt sốt rét và quay lại phòng chống sốt rét

Năm 1979, Đại Hội đồng Y tế thế giới (khoá họp thứ 31) ra nghị quyết chuyển hẳn từ chiến lược tiêu diệt sốt rét sang chiến lược phòng chống sốt rét Đại Hội đồng cho rằng, chương trình phòng chống sốt rét của mỗi nước do chính phủ nước đó quyết định với nguồn tài chính trong nước là chính PCSR

là một bộ phận của chương trình bảo vệ sức khoẻ quốc gia

Do tình hình bệnh sốt rét trên thế giới rất nghiêm trọng và diễn biến ngày càng xấu, Hội nghị Bộ trưởng các nước có tình hình sốt rét nặng do WHO triệu tập (Amsterdam, tháng 10/1992) đã ra Tuyên bố thế giới PCSR

Bốn yêu cầu kỹ thuật cơ bản của chiến lược này là: Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời; Lập kế hoạch và thực hiện các biện pháp phòng bệnh có

chọn lọc và có thể duy trì được; Phát hiện sớm, khống chế hoặc ngăn ngừa các vụ dịch sốt rét và Đánh giá lại một cách đều đặn tình hình sốt rét của đất nước, đặc biệt các yếu tố sinh thái, xã hội và kinh tế có tính chất quyết định đối với dịch bệnh [22], [23], [82]

Vai trò của cộng đồng và các tổ chức trong cộng đồng là một trong những chủ đề được nhấn mạnh và chỉ rõ:

- Đối với các nước có nguồn lực hạn chế (Châu Phi) cần tập trung ưu tiên vào việc quản lý tốt các ca bệnh sốt rét như là yếu tố cơ bản để phát triển các chương trình PCSR thông qua các cơ quan y tế chung

- Đối với các nước thuộc Châu Á, Châu Mỹ cần phòng chống vectơ, định hướng mục tiêu tốt hơn, nhằm bảo vệ cộng đồng một cách có hiệu quả và bền vững Hầu hết các chương trình này đều phải khẩn cấp định hướng

và cấu trúc lại, trong đó việc quản lý ca bệnh phải được nhấn mạnh và trở thành một nhiệm vụ của cơ quan y tế chung [22], [140], [151]

Năm 1998, Tổng Giám đốc Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra sáng kiến

“Đẩy lùi sốt rét” tập trung chủ yếu vào Châu Phi, nơi chiếm 80% số ca chết vì sốt rét trên thế giới Đây không phải là một chiến lược mới mà nhấn mạnh vào

sự hợp tác để đẩy lùi sốt rét, trong đó tập trung vào hai nội dung quan trọng: Chẩn đoán, điều trị sớm sốt rét và phát triển các yếu tố phòng chống sốt rét bền vững

b) Phòng chống dịch sốt rét ở Việt Nam: Chương trình tiêu diệt sốt rét ở

Miền Bắc nước ta chính thức bắt đầu từ năm 1958 Để giành thắng lợi, ngành

Y tế đã tích cực chuẩn bị mọi mặt về cơ sở vật chất, bộ máy tổ chức và nhân lực Điều tra cơ bản về tình hình sốt rét trên một quy mô rộng lớn, thí điểm tiêu diệt sốt rét tại Thái Nguyên, Ngọc Lạc đồng thời tổ chức đào tạo cán

bộ, tổ chức chuyên ngành phòng, chống sốt rét tại tuyến tỉnh (trạm sốt rét) và tuyến huyện (đội vệ sinh phòng dịch) Ngày 10/8/1961, Thủ tướng Chính phủ

ra quyết định số 229/TTg thành lập Ủy ban Trung ương tiêu diệt sốt rét Ngay sau đó, Uỷ ban tiêu diệt sốt rét của các địa phương cũng được thành lập [1], [22], [84] Chiến lược tiêu diệt sốt rét được vạch ra với 4 giai đoạn:

- Giai đoạn tấn công tiêu diệt sốt rét ở Miền Bắc (1962-1964) với các biện pháp chủ yếu là phun DDT lên mặt trong tường (vách) nhà, chuồng gia súc và các nơi muỗi thường trú ẩn, mỗi năm một lần vào tháng 3 hoặc tháng

4 Đồng thời điều trị hàng loạt cho toàn dân 1 lần, vùng 2 chỉ dùng cho phụ

nữ có thai và trẻ em dưới 16 tuổi

- Bảo vệ kết quả tiêu diệt sốt rét ở Miền Bắc (1965-1975): Do chiến tranh phá hoại của Đế quốc Mỹ ở Miền Bắc đã làm ảnh hưởng đến công tác phòng chống sốt rét Tuy nhiên ngành Y tế vẫn nỗ lực để duy trì những thành

quả ban đầu vừa giành được Năm 1965, đã sử dụng 600 tấn DDT bảo vệ trên

3 triệu dân, năm 1975 sử dụng gần 400 tấn DDT bảo vệ 2.800.000 dân

- Từ năm 1976-1980 là giai đoạn nước ta vừa ra khỏi chiến tranh, tình hình kinh tế còn nhiều khó khăn thì cũng là lúc Tổ chức Y tế thế giới điều chỉnh chiến lược tiêu diệt sốt rét toàn cầu sang chiến lược phòng chống sốt rét Việt Nam đã đưa ra các mục tiêu cụ thể là:

 Giữ vững tình hình sốt rét ở các tỉnh phía Bắc đã đạt được

 Giảm sốt rét ở các tỉnh phía Nam, tiến tới đạt kết quả như các tỉnh phía Bắc

 Tiến tới làm cho bệnh sốt rét không còn là một bệnh xã hội (thanh toán sốt rét về cơ bản)

Hội nghị sốt rét toàn quốc (2/1991) quyết định chuyển sự nghiệp PCSR

ở Việt Nam từ giai đoạn thanh toán sốt rét không hạn định sang chiến lược phòng chống sốt rét theo Nghị quyết của Đại Hội đồng Y tế thế giới Mục tiêu PCSR năm 1991-2000 chia thành hai giai đoạn:

- Từ năm 1991-1995: Khống chế tốc độ tăng, giảm tỷ lệ chết, giảm dịch sốt rét (1991-1993), tiến tới ổn định tình hình và bắt đầu giảm trở lại (1994-1995) và khống chế sốt rét vào năm 2000 với tiêu chuẩn KSTSR/lam là 0,25% (dưới mức năm 1964), không để xảy ra dịch sốt rét

Từ năm 1996-2000: Giảm chết 60%, giảm mắc 50% so với năm 1995, không để dịch lớn xảy ra, nếu xảy ra phải dập tắt kịp thời, phát triển các yếu

tố bền vững để duy trì thành quả PCSR lâu dài [84], [90]

Đến nay, chương trình thực hiện chiến lược PCSR đã đạt được nhiều thành tựu to lớn, song không phải đã hoàn toàn khống chế được sốt rét Ở những vùng sốt rét lưu hành nặng vẫn còn tồn tại nhiều yếu tố nguy cơ sốt rét quay lại

1.1.4 Các công trình nghiên cứu liên quan đến khu vực Gia Lai

a) Nhóm các công trình nghiên cứu điều kiện tự nhiên, kinh tế xã hội -

Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát sinh và lan truyền bệnh sốt rét:

Có thể khái quát rằng, cho đến nay, Tây Nguyên cũng là một trong số các khu vực được quan tâm nghiên cứu, đánh giá một cách tổng hợp, được phân vùng một cách có hệ thống từ tỷ lệ nhỏ đến tỷ lệ lớn, trong đó Gia Lai nằm trong vùng cao nguyên Pleiku Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu, đánh giá về tiềm năng của Tây Nguyên phục vụ cho mục đích quy hoạch, sử dụng hợp lý lãnh thổ, nhưng trước tiên phải kể tới công trình điều tra tổng hợp do Nguyễn Văn Chiển (chủ biên, 1985 -1986) đề cập một cách tổng hợp, toàn diện về điều kiện tự nhiên, kinh tế - xã hội Tây Nguyên, vẫn còn nguyên giá trị cho tới nay [18], [19]

 Về địa chất, địa mạo: Những công trình nghiên cứu đầu tiên được gắn với tên tuổi của Blondel.F, Burret.R, Fromaget.J, Jacob.Ch, Hoffet J.H

và một số nhà khoa học khác Đáng để ý nhất là những công trình nghiên cứu

về các thành tạo Mesozoi và Neogen ở Miền Trung và Nam Bộ của Saurin, được công bố rải rác trong những năm 1930-1934 Đến năm 1935, ông cho xuất bản chuyên khảo về địa chất Nam Đông Dương, trong đó có địa chất khu vực Gia Lai Các kết quả nghiên cứu trên đã được ông tổng hợp để biên vẽ các tờ bản đồ địa chất tỷ lệ 1/500.000

Năm 1937 Fromaget.F đã biên vẽ và xuất bản Bản đồ Địa chất Đông Dương tỷ lệ 1/2000.000 Trong những năm sau đó, ông còn tiếp tục công bố một số công trình về địa chất, kiến tạo, khoáng sản Đông Dương, trong đó quan trọng nhất là chuyên khảo “Đông Dương thuộc Pháp, cấu trúc địa chất, các đá, các mỏ và mối liên quan có thể của chúng với kiến tạo” được đánh giá

là một công trình tổng hợp có giá trị lớn về địa chất Đông Dương, trong đó có khu vực Gia Lai [15], [40]

Trong những năm chiến tranh (1945-1975) việc nghiên cứu địa chất, địa mạo ở Miền Nam nói chung và Tây Nguyên nói riêng chủ yếu vẫn do các nhà địa chất Pháp thực hiện:

- Bản đồ địa chất Đông Dương, tỷ lệ 1/2.000.000 của Fromaget.J tái bản năm 1954 với nhiều sửa đổi quan trọng

- Các tờ bản đồ địa chất tỷ lệ 1/500.000 do Saurin.E, Fontaine.H bổ sung được Nha Địa dư Đà Lạt lần lượt tái bản trong những năm 1962-1964, trong đó có những tờ phủ trùm diện tích của Gia Lai [18], [19], [29], [70]

 Về khí hậu, thủy văn và tài nguyên nước mặt: Hiện nay trong khu vực Tây Nguyên có 14 trạm thuỷ văn, trong đó 7 trạm đo các yếu tố mực nước, lưu lượng, phù sa, mưa, 10 trạm đo mực nước, lưu lượng, lượng mưa, 4 trạm chỉ đo mực nước và lượng mưa [130], [133] Các công trình nghiên cứu gồm có: Nghiên cứu về dòng chảy Tây Nguyên của GS Ngô Đình Tuấn, khí hậu Tây Nguyên của GS Nguyễn Đức Ngữ, nhiều công trình nghiên cứu các lưu vực, các tỉnh của các nhà khoa học thuộc Trường Đại học Thuỷ lợi, Viện Khí tượng Thuỷ văn, Viện Khoa học Việt Nam, Viện Quy hoạch Thuỷ lợi [65], [103], [115]

Những nghiên cứu kể trên, cùng với với số liệu quan trắc lâu dài Khí tượng - Thuỷ văn trên lãnh thổ Tây Nguyên từ nhiều năm nay là cơ sở nền tảng cho phương pháp hồi cứu của luận án

 Về địa chất thủy văn và tài nguyên nước dưới đất: Cũng như tài nguyên nước mặt, tài nguyên nước dưới đất đã được điều tra nghiên cứu và khai thác từ những năm đầu thế kỷ 20 Vào thời thuộc Pháp trong khi việc

nghiên cứu địa chất được chú ý khá sớm và đã có những công trình điều tra địa chất khu vực có giá trị của người Pháp được công bố thì về mặt địa chất thủy văn (ĐCTV) hầu như không có một công trình nào đáng kể

Sau ngày giải phóng, công tác điều tra ĐCTV ở Miền Nam mới được triển khai mạnh mẽ Liên đoàn ĐCTV Miền Nam thuộc Tổng cục Địa chất đã tiến hành công tác tìm kiếm - thăm dò nước dưới đất trên hàng loạt vùng kinh

tế dân cư trọng điểm nhằm phục vụ công cuộc xây dựng các khu kinh tế mới

và phát triển đô thị Nhiều công trình nghiên cứu khoa học về điều kiện ĐCTV Tây Nguyên cũng đã được hoàn thành trong 20 năm qua, trong đó quan trọng nhất là : Đề tài “Nước dưới đất Tây Nguyên” của GS Nguyễn Thượng Hùng chủ trì, thuộc Chương trình điều tra tổng hợp Tây Nguyên (1976 - 1980) Báo cáo tổng kết đề tài “Tài nguyên nước dưới đất Tây Nguyên” do GS Nguyễn Thượng Hùng chủ biên, thuộc chương trình 48 - C (1984 - 1988) [67], [115]

Những công trình trên đã đề cập tương đối toàn diện những vấn đề cơ bản của ĐCTV khu vực nghiên cứu như vấn đề phân tầng và phân vùng cấu trúc ĐCTV, đặc điểm phân bố, tàng trữ, thành phần hoá học của nước dưới đất, trữ lượng khai thác tiềm năng, trữ lượng khai thác dự báo và điều kiện hình thành trữ lượng của nước dưới đất, phân vùng triển vọng và tiền đề tìm kiếm thăm dò nước dưới đất, phương hướng khai thác sử dụng hợp lý và bảo

vệ tài nguyên nước dưới đất và những vấn đề khác Có thể xem đây là những công trình có ý nghĩa khoa học lớn, phản ánh khá đầy đủ, có hệ thống những thành quả điều tra nghiên cứu về ĐCTV và tài nguyên nước dưới đất đến thời điểm tổng kết, có giá trị là cơ sở và định hướng cho công tác điều tra tiếp theo

Đặc biệt chuyên khảo “Nước dưới đất khu vực Tây nguyên” [115] do Cục Địa chất và Khoáng sản Việt Nam xuất bản năm 1999 (Ngô Tuấn Tú, Võ Công Nghiệp, Đặng Hữu ơn, Quách Văn Đơn chủ biên) là công trình không những có giá trị thực tiễn mà nó còn mở ra những vấn đề lớn trong công tác điều tra nghiên cứu tài nguyên nước dưới đất ở cao nguyên Pleiku

 Về nước khoáng, nước nóng: Năm 1975, H.Fontaine công bố một công trình tương đối toàn diện về “Các nguồn nước khoáng nóng ở Miền Nam Việt Nam”, trong đó riêng trên địa phận Tây Nguyên, ông đã đăng ký được 5 nguồn nước khoáng nóng và 2 nguồn nước khoáng lạnh ở Kon Tum và Gia Lai, có số liệu phân tích lý hoá khá tỉ mỉ Tỉnh Gia Lai đăng ký được 5 nguồn, phát hiện được nhờ các lỗ khoan ở độ sâu 150 - 450m, chủ yếu là nước khoáng hoá ấm, thành phần bicacbonat natri

 Đất Tây Nguyên: Cũng đã được đề cập đến trong công trình của Yves Henry (1931), vấn đề sử dụng đất đai ở Đông Dương (1950), Góp phần nghiên cứu các đất đỏ bazan và a xit cao nguyên Nam Đông Dương (1952) Ngoài ra, những bài mô tả chung về tự nhiên, dân cư, xã hội được đăng trong

“Tập san Hội nghiên cứu Đông Dương” cũng thấy có đề cập đến đất khu vực cao nguyên Pleiku

Những năm 1975-1980, để hoạch định tài nguyên đất toàn Tây Nguyên, Viện Quy hoạch và Thiết kế Nông nghiệp đã tổ chức khảo sát xây dựng bản

đồ đất các tỉnh Tây Nguyên tỷ lệ 1/100.000 với mức độ phân loại khá chi tiết Ngoài ra, còn điều tra xây dựng các bản đồ đất tỷ lệ 1/10.000, 1/25.000 cho một số vùng chuyên canh và nông trường cao su, cà phê, chè [62]

Đến năm 1988, Phạm Quang Khánh và cộng sự đã xây dựng bản đồ đất toàn Tây Nguyên, trong đó có Gia Lai, tỷ lệ 1/250.000, nghiên cứu nguồn gốc phát sinh phân loại đất, đặc điểm và sự phân bố các loại đất, đồng thời khảo sát xây dựng bản đồ đất cho từng khu vực trọng điểm nông nghiệp với tỷ lệ bản đồ 1/10.000, 1/25.000, 1/50.000 và 1/100.000 [65]

 Về thực vật: Có các công trình nghiên cứu của M.Schmid (1962,1974) đã thống kê thành phần loài thực vật ở mức độ khái quát Trong quá trình điều tra tổng hợp Tây Nguyên, Nguyễn Văn Chiển (chủ biên) đã có những báo cáo, nhận định sơ bộ về khả năng phát triển nông lâm nghiệp của Tây Nguyên

b) Nhóm các công trình nghiên cứu về dịch tễ bệnh sốt rét: Những năm

gần đây, nhất là từ sau Hội nghị Liên bộ giữa Bộ Quốc phòng và Bộ Y tế về

“Kết hợp quân dân y” thì công tác nghiên cứu các tiềm năng tự nhiên, xã hội phục vụ công tác chăm sóc sức khoẻ và bảo đảm y tế cho cộng đồng các dân tộc ít người, vùng sâu, vùng xa rất được quan tâm, nhất là ở các cơ quan, đơn

vị đứng chân trên địa bàn chiến lược Tây Nguyên [12], [104], [105], [134] Các nghiên cứu về điều kiện tự nhiên, kinh tế xã hội có ảnh hưởng đến nguyên nhân bùng phát và lan truyền dịch bệnh cũng đã được nghiên cứu như: “Một số vấn đề cơ bản về công tác hậu cần khu vực phòng thủ tỉnh, thành phố trong sự nghiệp bảo vệ Tổ quốc” (Nguyễn Đình Sắc, 1998),

“Chuẩn bị đất nước về mặt hậu cần cho chiến tranh” (Học viện Hậu cần, 1987) [50], [111], [114], [136]

Trong công tác chỉ đạo khống chế sốt rét, bảo vệ sức khoẻ cho lực lượng thi công xây dựng đường Trường Sơn, Nguyễn Võ Hinh (2002) cũng đã

đề cập đến một loạt các biện pháp về tổ chức kỹ thuật nhằm hạ thấp tỷ lệ mắc

và tránh tử vong do sốt rét Nguyễn Đắc Thành và CS (2002) cũng đã đưa ra

mô hình giám sát chỉ đạo gồm 10 biện pháp về tổ chức kỹ thuật, kết quả sau 2

năm thực hiện đã có kết quả tốt: số mắc giảm 28,3%, tỷ lệ KSTSR/lam giảm 23,2%, số SRAT giảm 55,44%, số chết giảm 67,2%

Những biến đổi về khí hậu, sự gia tăng về dân số, quá trình khai thác phát triển nông, lâm nghiệp, xây dựng vùng kinh tế mới trong những năm qua ở Tây Nguyên nói chung, Gia Lai nói riêng đã tác động rất sâu sắc tới tình hình dịch bệnh ở đây, nhất là dịch bệnh sốt rét, dịch hạch và một số bệnh truyền nhiễm khác [48], [52], [58] Các công trình nghiên cứu về dịch tễ bệnh sốt rét của Vũ Thị Phan (1980), Lê Khánh Thuận (1981), nghiên cứu mùa bệnh sốt rét Tây Nguyên của Trần Quốc Tuý, Võ Văn Nhẫn, Nguyễn Đức Mạnh (1980), nghiên cứu đặc điểm sinh thái dịch học và một số biện pháp phòng chống rốt rét ở các cụm nông trường cao su Đức Cơ - Gia Lai của Lê Quang Tạo (1996), Nghiên cứu tương quan giữa các yếu tố tập quán, điều kiện kinh tế và tình hình rốt rét khu vực Kon Tum - Gia Lai - Đắk Lắk của Nguyễn Tân và cộng sự (2001), những thay đổi sinh thái vectơ truyền bệnh, mùa truyền bệnh sốt rét và đề xuất phân vùng dịch tễ rốt rét tại Tây Nguyên của Lê Khánh Thuận (2001) [106] Một trong những yếu tố quyết định đến các quá trình phát sinh và lan truyền dịch bệnh chính là nhân tố con người, cũng như phong tục tập quán, nếp sống văn hoá vì vậy, chỉ số sinh học người Tây Nguyên cũng đã được quan tâm, đánh giá, các công trình nghiên cứu của Nguyễn Đình Khoa (1983), Võ Hưng (1978), Nguyễn Mạnh Cường (1985), Mai Văn Thìn (1991), chủ yếu nghiên cứu đặc điểm dân tộc, các chỉ số thể lực của một số dân tộc người trên địa bàn Tây Nguyên, tuy nhiên, các đối tượng nghiên cứu còn quá ít, nên cũng chỉ dừng lại ở mức độ tham khảo Hơn nữa,

sự đánh giá, nhìn nhận bệnh dịch chủ yếu trên khía cạnh lâm sàng bệnh học, ít chú ý tới sự ảnh hưởng của các điều kiện môi trường - yếu tố phát sinh dịch bệnh, nguy cơ tiềm tàng khi thiếu các biện pháp phòng, tránh hiệu quả

1.1.5 Nghiên cứu, ứng dụng Hệ thông tin địa lý trong Địa lý y học

Trên thế giới, trong các nghiên cứu về dịch bệnh và sức khoẻ, GIS đã được sử dụng để quản lý các ổ dịch bệnh, mô phỏng sự lan truyền bệnh tật, quản lý các yếu tố môi trường ảnh hưởng đến các loại bệnh như phân bố dân

cư, mật độ dân số, điều kiện khí hậu, độ ẩm, nhiệt độ, lượng mưa, phân bố các loại ký sinh trùng, các vectơ truyền bệnh [141], [161]

Đối với bệnh sốt rét, một dạng bệnh liên quan chặt chẽ với môi trường địa lý như sinh cảnh sống của các vectơ truyền bệnh, điều kiện sống của dân

cư và các biện pháp phòng tránh, việc sử dụng GIS để nghiên cứu, quản lý các dữ liệu về sốt rét và phân tích tình hình dịch bệnh là rất khả thi và có ý nghĩa thực tiễn cao Các nước có trình độ công nghệ GIS cao (Mỹ, Pháp,

Canada, Thái Lan ) đã áp dụng rất thành công các "Hệ thống cảnh báo sớm

dịch bệnh sốt rét" bằng việc sử dụng các chương trình máy tính chuyên dụng

kết hợp với các nghiên cứu về khí hậu, thời tiết Chẳng hạn, như hệ thống cảnh báo sốt rét có tên là Demeter Hệ thống Demeter hiện đang được sử dụng

để giúp cho một số nước ở Miền Nam châu Phi, cho phép dự đoán đúng đến 85% số vụ dịch trong suốt thời gian sau những năm có dịch sốt rét lan truyền

ở mức độ thấp [52], [147], [159]

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) cũng đã xây dựng một số phần mềm chuyên gia (HealthMapper, Epi-Info ) để giúp cho các nhân viên y tế bộ công cụ hỗ trợ thu thập các dữ liệu trọng tâm trong việc tạo bản đồ y tế công cộng cấp quốc gia và khu vực Đồng thời, quản lý dữ liệu về y tế và tạo các bản đồ, biểu đồ và báo cáo chuyên đề để phục vụ quản lý chương trình y tế và

hỗ trợ việc ra các quyết định [148], [150], [152], [154], [158], [164]

HealthMapper cung cấp giải pháp sử dụng một bộ cơ sở dữ liệu số chuẩn hóa có sẵn gồm những thông tin thiết thực bao gồm: bản đồ địa giới, các yếu tố môi trường (như hồ nước, sông, độ cao ) cũng như những thông tin quan trọng về dân số và y tế cơ bản, cơ sở hạ tầng trường học và hệ thống cấp nước Cung cấp cho người dùng những biểu tượng quen thuộc với chức năng tự động tạo bản đồ, bảng và biểu đồ dữ liệu của chính mình Đưa ra giao diện quản lý dữ liệu đơn giản mà người sử dụng có thể nhập và cập nhập dễ dàng những chỉ số y tế công cộng dưới dạng địa lý chuẩn Tạo ra một hệ thống hoạt động đồng nhất ở cấp quốc gia cũng như trên phạm vi toàn cầu

HealthMapper có thể hỗ trợ nhiều tổ chức để đưa ra chính sách trong y

tế cộng cộng như: Đánh giá sự phân bố nguồn lực (dịch vụ y tế, cấp nước, trường học); xác định sự phân bố địa lý của dịch bệnh; nhận biết các mối quan

hệ và sự tương quan; hỗ trợ việc lập kế hoạch và mục tiêu của can thiệp; tăng cường thu thập, phân tích và quản lý dữ liệu; theo dõi bệnh tật và can thiệp kịp thời [16], [52], [160]

Những năm gần đây, Bộ Y tế Việt Nam và Tổ chức Y tế thế giới đã mở một số lớp học hướng dẫn sử dụng các phần mềm GIS trong nghiên cứu và quản lý dịch bệnh, đặc biệt trong các dự án quốc tế về chăm sóc sức khoẻ cộng đồng đều có ứng dụng công nghệ GIS Trong dự án EU về giám sát mức

độ kháng hoá chất bảo vệ thực vật và thành lập bản đồ phân bố vectơ sốt rét ở vùng Đông Nam Á, GIS đã được sử dụng như một công nghệ để thành lập và quản lý sự phân bố các vectơ truyền bệnh sốt rét ở ba nước Việt Nam, Lào và Campuchia Thực hiện các công việc này tại Việt Nam là nhóm GIS gồm các chuyên gia của Phòng Bản đồ và GIS thuộc Viện Địa lý (Viện Khoa học và Công nghệ Việt Nam), các nhà côn trùng học của Khoa Côn trùng thuộc Viện

Sốt rét, Ký sinh trùng và Côn trùng Trung ương, các chuyên gia sinh học của Viện Nghiên cứu và Phát triển - IRD (Cộng hoà Pháp)

Ở Việt Nam, bệnh truyền nhiễm vẫn còn là vấn đề rất được ngành y tế công cộng và xã hội quan tâm Hàng năm, dịch bệnh vẫn xảy ra ở một số địa phương trong cả nước Đối với các bệnh viện tuyến dưới, điều kiện trang thiết

bị phòng xét nghiệm còn thiếu thốn, trình độ cán bộ y tế còn hạn chế, không thể đưa ra ngay một chẩn đoán chính xác cho nhiều ca nhập viện, từ đó gây hạn chế cho hệ thống giám sát bệnh hiện hành, như chậm trễ, thiếu dữ liệu hoặc không chính xác [74], [97]

Tuy nhiên, nếu chỉ cần xác định các triệu chứng lâm sàng đơn giản của bệnh như sốt, tiêu chảy, ho, co giật, xuất huyết thì rất đơn giản cho cán bộ y

tế tuyến dưới Hơn nữa, khi có một triệu chứng xuất hiện nhiều trong một thời

gian nhất định, phần mềm "chuyên gia" sẽ gợi ý nghi ngờ đến sự xuất hiện

một dịch bệnh nào đó Từ đó, việc tiến hành điều tra dịch, xác định căn nguyên dịch và xử lý dịch được triển khai sớm và hiệu quả, đó chính là

nguyên lý chung của "Hệ thống cảnh báo dịch sớm EWORS" hiện đang được

sử dụng tại một số bệnh viện của thành phố Hồ Chí Minh như Bệnh viện Nhi Đồng I, II, Bệnh viện Nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Đa khoa tỉnh An Giang [5], [36], [38], [54]

Ngành Y tế công cộng ngày càng sử dụng nhiều đến công nghệ GIS Với vai trò ban đầu là nghiên cứu dịch tễ học, từ việc phát hiện, ứng phó với dịch bệnh truyền nhiễm cho đến việc cung cấp dịch vụ nhằm bảo đảm an toàn cho cấp nước và lương thực, khả năng tích hợp và phân tích dữ liệu của GIS còn cung cấp cách tiếp cận và quản lý thông tin được tốt hơn [11], [20], [32], [162], [165]

Gần đây, các nhà địa lý thuộc trường Đại học Khoa học tự nhiên, Đại học Quốc gia Hà Nội đã kết hợp với các chuyên gia về dịch tễ học thuộc Viện Sốt rét và Ký sinh trùng, Côn trùng Trung ương ứng dụng công nghệ viễn thám và hệ thông tin địa lý trong nghiên cứu và dự báo nguy cơ bệnh sốt rét tại huyện Hàm Thuận Nam, tỉnh Bình Thuận Ngoài dữ liệu thống kê về điều kiện môi trường tự nhiên: nhiệt độ, độ ẩm, lượng mưa, rừng các đặc điểm

về phong tục, tập quán, trình độ văn hoá, nhận thức và cả mức sống của mỗi người dân Bằng phương pháp hồi quy số liệu thống kê về số bệnh nhân mắc bệnh, kết hợp với các bản đồ, thông tin chuyên đề như: phân tầng độ cao, mạng lưới thủy văn, chỉ số thực vật để xây dựng mô hình trọng số các yếu

tố môi trường có ảnh hưởng trực tiếp tới nguyên nhân phát sinh và khả năng bùng phát dịch sốt rét dựa trên những phần mềm GIS sẵn có như ArcGIS, IlLiws Đây là phương pháp có khả năng ứng dụng tốt trong dự báo nguy cơ

dịch bệnh sốt rét Tuy nhiên, với quy mô nghiên cứu cấp tỉnh, hoặc lớn hơn, ứng dụng viễn thám sẽ không thật sự hiệu quả trong phân tích chỉ số thực vật, các nguồn nước nhỏ cũng như là trình độ văn hoá, nhận thức của cư dân Tuy vậy, đây cũng là trong số những phương pháp có tính định hướng cho tác giả thực nghiệm dự báo dịch bệnh sốt rét trên địa bàn Gia Lai, từ đó đề xuất các giải pháp phòng chống, ngăn chặn dịch và tổ chức y tế dự phòng [34], [98]

1.2 Đặc điểm dịch tễ học bệnh sốt rét

1.2.1 Bệnh và dịch bệnh sốt rét: Bệnh sốt rét là một bệnh truyền

nhiễm gây ra bởi ký sinh trùng (sinh vật đơn bào thuộc thể truyền sốt rét -

Plasmodium) lan truyền từ người bệnh qua người khác thông qua vectơ truyền

bệnh là muỗi Anopheles cái mang ký sinh trùng Ngoài ra, bệnh còn có thể lây truyền qua đường máu như: truyền máu, mẹ truyền cho con qua nhau thai [12], [83]

Bệnh sốt rét là một bệnh xã hội tồn tại dưới hai hình thức: Hình thức

thường xuyên là sốt rét lưu hành địa phương và hình thức đột biến là dịch sốt

rét [84]

Để đánh giá tình hình dịch tễ sốt rét, người ta dùng những chỉ số sốt rét, các chỉ số cổ điển là: chỉ số lách to, chỉ số kí sinh trùng (của các lứa tuổi) ở các thời điểm nhất định, chỉ số giao bào, chỉ số mật độ vật chủ trung gian chủ yếu, chỉ số người sốt lâm sàng, tỉ lệ bệnh mới phát hiện trong năm Trong các

vụ dịch sốt rét, người ta cũng dùng hệ thống chỉ số trên để điều tra, phân tích đánh giá và phân biệt dịch với vùng đã lưu hành lâu, có tỉ lệ sốt rét cao lên, thường so sánh trước, trong và sau vụ dịch, so sánh thời điểm đó với cùng thời điểm năm trước, đặc biệt chú ý so sánh tỉ lệ các chỉ số ở trẻ em, người chưa có miễn dịch và người lớn đã mất miễn dịch

Ngoài các chỉ số sốt rét, còn dùng một số chỉ số kinh tế, xã hội (số ngày công mất đi do sốt rét, số người chết, số chi phí để điều trị, ngân sách dành cho sốt rét so với ngân sách chung của y tế)

Người ta phân biệt các mức lưu hành sau:

Đến nay cú một số định nghĩa về dịch sốt rột, song cơ bản cú thể phỏt biểu rằng: "Dịch sốt rột là hiện tượng tăng đột ngột những ca mắc mới, cú lõy truyền tại chỗ, trong một thời gian tương đối ngắn ở một cộng đồng dõn cư nhất định (một thụn, một bản, một xó)" Một khu vực cú một trong ba điều kiện dưới đõy, được gọi là vựng cú dịch sốt rột [84]:

- Ở nơi khụng cú sốt rột lưu hành: thỡ coi là cú dịch sốt rột khi trong vũng từ 2 tuần đến 1 thỏng, cú trờn 10 ca trở lờn cú KSTSR dương tớnh do lõy truyền tại chỗ (trong thụn, bản)

- Ở nơi sốt rét lưu hành: cần xem xét trong hai tình huống:

Tình huống 1: Do tác động của các biện pháp

phòng chống sốt rét, sốt rét đã giảm tới mức rất thấp và trong vòng từ 3 đến 5 năm không có 1 ca sốt rét tại chỗ nào có KST dương tính Trong tình huống này thì quy định về dịch sốt rét cũng như ở vùng không có SRLH nói trên

Tình huống 2: Số rét tiếp tục lây truyền, cần

phân biệt giữa sốt rét gia tăng theo mùa với dịch sốt rét Khi mức sốt rét cao hơn mức gia tăng theo mùa một cách có ý nghĩa thì mới gọi là dịch sốt rét

Về mặt thống kê, người ta thường lấy số ca trung bình hàng tháng 3 năm liền trước đó để làm nền cho diễn biến bình thường của sốt rét ở địa phương đó Nếu trong tháng nào số ca sốt rét cao hơn mức trung bình + 2 độ lệch chuẩn thì coi là có khả năng dịch sốt rét đã xảy ra và coi là có dịch sốt rét

1.2.2 Tác nhân gây bệnh: Bệnh sốt rét đã được

biết đến từ rất lâu Ngay từ thế kỷ V trước Công Nguyên, Hypocrate đã mô tả các triệu chứng lâm sàng của bệnh [21], [90] Trong một thời gian dài, bệnh sốt rét gây nhiều tác hại to lớn cho con người và xã hội Nhưng mãi đến năm 1880, Laveran mới phát hiện

được mầm bệnh trong máu của bệnh nhân, gọi là ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) Năm 1891, Romanovsky tìm

ra phương pháp nhuộm Giêmsa phát hiện KSTSR trên tiêu bản máu, tạo bước ngoặt trong chẩn đoán và nghiên cứu bệnh sốt rét Năm 1897, Ronald Ross đã chứng minh sự phát triển của KSTSR trong cơ thể

muỗi Raffaele (1934) và Shortt, Granham cùng Malamos (1948) đã miêu tả đầy đủ giai đoạn phát triển trong hồng cầu của KSTSR Năm 1976, Trager và

Jensen thành công trong việc nuôi cấy P.falciparum,

mở ra nhiều triển vọng trong nghiên cứu, đặc biệt về vacxin phòng bệnh sốt rét [83], [90], [145], [148]

Ngược lại, KSTSR ở người thể gõy bệnh sốt rột cho khỉ (loài khỉ Aotus

trivirgatus ở Colombia cú thể nhiễm P.falciparum, P.vivax, P.malariae) Hiện

nay, nhờ kỹ thuật tiờn tiến người ta xỏc định thờm cỏc ỏ chủng khỏc nhau

trong cỏc loài KSTSR Riờng P.vivax cú tới 4 ỏ chủng: P.vivax hibernans,

P.vivax St Elizabeth, P.vivax Chesson và ỏ chủng Bắc Triều Tiờn [84], [85]

Chu kỡ phỏt triển của Plasmodium gồm hai giai đoạn: giai đoạn vụ tớnh

trong cơ thể người và giai đoạn hữu tớnh trong muỗi Anopheles truyền bệnh

- Giai đoạn vô tính: Plasmodium được truyền vào cơ thể người dưới

dạng thoa trùng do muỗi đốt Thoa trùng nhập vào trong máu nhưng chỉ tồn tại ở đây khoảng 30 phút, sau đó chui vào tế bào gan Trong tế bào này, nó lớn lên và phân chia thành những tiểu thể hoa cúc Tế bào gan vỡ ra giải phóng

những tiểu thể hoa cúc đó Ở P.falciparum, tất cả các tiểu thể hoa cúc vào máu

và xâm nhập hồng cầu, còn P.vivax, một số vẫn ở tế bào gan, phát triển chậm gọi là thể ẩn và chỉ ra khỏi tế bào từ 3 - 9 tháng sau Đối với P.malariae và

ovale, hiện nay cũng được coi là phát triển như P.vivax Trong hồng cầu, kí

sinh trùng phát triển qua các thể: thể nhân, thể dưỡng, thể già, thể phân liệt Cuối chu kì, hồng cầu vỡ ra và giải phóng các mảnh kí sinh trùng đã phân liệt Những kí sinh trùng mới này lại xâm nhập vào hồng cầu, một số chuyển thành thể giao bào đực hay cái

- Giai đoạn hữu tính: Những thể hữu tính nếu được muỗi hút vào dạ

dày thì lại tiếp tục chu kì hữu tính trong cơ thể muỗi Ở đây, giao bào lớn lên trở thành giao tử, các giao tử đực và cái hoà hợp tạo thành hợp tử Hợp tử này

di động, chui qua thành dạ dày của muỗi trưởng thành và phát triển trên mặt ngoài của dạ dày, tròn lại và to dần lên, phát triển thành nhiều thoa trùng ở bên trong Cuối cùng, thoa trùng được giải phóng và di chuyển về tuyến nước bọt của muỗi và khi muỗi đốt người sẽ xâm nhập vào cơ thể người

Đời sống của KSTSR trong cơ thể người có hạn định Dù không điều trị gì KSTSR cũng tự bị tiêu diệt sau một thời gian nhất định Với

P.falciparum thời gian này là từ 6-20 tháng (có thể từ 1-2 năm), với P.vivax từ

1,5 - 2 năm (có thể tới 3 năm), với P.malariae từ 4-5 năm (có thể tới 10-15

năm)

Sự phân bố các loài KSTSR khác nhau tuỳ theo vùng, khu vực Ở các

vùng ôn đới, chủ yếu gặp P.vivax, các vùng nhiệt đới chủ yếu gặp

P.falciparum, ở Châu Phi hay gặp P.malariae Cơ cấu thành phần KSTSR của

một vùng, một địa phương chi phối đặc điểm dịch tễ học bệnh sốt rét tại nơi

đó

Ở Việt Nam, các nhà chuyên môn cũng tìm thấy cả 4 loài KSTSR:

P.falciparum (80-85%), P.vivax (15-20%), P.malariae (1-2%) và hiếm gặp P.ovale Việc nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật phản ứng chuỗi trong chẩn đoán

định loại KSTSR gần đây đã phát hiện sự có mặt của P.malariae và P.ovale

với tỷ lệ cao hơn Nghiên cứu của Bùi Quang Phúc, Lê Đức Đào và CS

(2001) tại Đắk Lắk, Lâm Đồng, Bình Phước công bố tỷ lệ P.malariae: 5,3%

và P.ovale: 2% Đặc biệt, tỷ lệ nhiễm phối hợp các loài KSTSR trên một bệnh

nhân khá cao (34,6%) và có những trường hợp nhiễm phối cả 4 loài KSTSR [22]

1.2.3 Nguồn nhiễm bệnh sốt rét: Nguồn truyền nhiễm trong bệnh sốt

rét là bệnh nhân sốt rét và người mang KSTSR lạnh (còn gọi là người khoẻ mang KSTSR, người mang KSTSR trong máu, nhưng không có triệu chứng của bệnh)

Bệnh nhân sốt rét khi có thể hữu tính của KSTSR (thể giao bào) trong máu ngoại vi mới là nguồn truyền nhiễm bệnh sốt rét Nếu là sốt rét sơ nhiễm,

sau khoảng 10 ngày đối với nhiễm P.falciparum và 3-5 ngày đối với nhiễm

P.vivax trong máu bệnh nhân đã xuất hiện giao bào và lúc này bệnh nhân trở

thành nguồn truyền nhiễm Với sốt rét tái phát, khả năng lây bệnh của bệnh nhân có thể sớm hơn

Người mang ký sinh trùng lạnh là người bị nhiễm KSTSR mà không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng của bệnh sốt rét Việc phát hiện KSTSR hoàn toàn do xét nghiệm máu trong các đợt điều tra dịch tễ học Theo nhiều tác giả, đây là kết quả của quá trình đáp ứng miễn dịch của cơ thể trong bệnh sốt rét Chỉ số người mang ký sinh trùng lạnh có ý nghĩa về mặt dịch tễ học Ở những vùng SRLH nặng, tỷ lệ người mang ký sinh trùng lạnh tương đối cao, trên

60% Người mang ký sinh trùng lạnh là nguồn truyền nhiễm nguy hiểm vì những người này không biết để điều trị Việc xác định người lành mang KSTSR ở các đối tượng có nguy cơ mắc sốt rét cao (trong đó có nhóm đồng bào ngủ rẫy) là rất cần thiết [12], [21], [83], [85]

1.2.4 Vectơ truyền bệnh sốt rét: Ngay từ năm 1848, trước khi Laveran

tìm ra nguyên nhân gây ra bệnh sốt rét, Manson đã nhận định vai trò của muỗi trong truyền bệnh sốt rét

Hình 1.3: Các giai đoạn phát triển của muỗi Anopheles truyền sốt rét

Năm 1897, Ronald Ross chứng minh có sự phát triển của KSTSR trong

cơ thể muỗi Năm 1898, Patrick Manson tìm thấy thoa trùng KSTSR trong tuyến nước bọt của muỗi Anopheles Cùng năm này, Grassi, Bignami và Bastianelli miêu tả vòng phát triển của KSTSR trong cơ thể muỗi Anopheles Năm 1900, Patrick Manson bằng thực nghiệm trên người tình nguyện đã chứng minh vai trò truyền bệnh sốt rét của muỗi Anopheles và chỉ muỗi cái mới có khả năng truyền bệnh [23], [83]

Muỗi Anopheles thuộc họ Culicidae, phân họ Anophelinae, đã có nhiều công trình nghiên cứu về phân loại, sinh thái học và sự tác động của môi

Mặt

nước

Muỗi đẻ trứng trên mặt

nước

Bọ gậy lấy không khí trên mặt nước

Cung quăng lấy không khí trờn mặt nước

Tình trạng nghỉ ngơi của muỗi trưởng thành

trường lên sự phát triển của muỗi Anopheles Trong mỗi giai đoạn phát triển này, muỗi cần những ổ sinh thái khác nhau bao gồm những ngưỡng riêng về nhiệt độ, độ ẩm, mức độ che phủ thực vật Do vậy khi xác định được các ngưỡng này ta có thể xác định được các ổ sinh thái của muỗi Anopheles và qua đó kết hợp với yếu tố nguồn bệnh (bệnh nhân mang ký sinh trùng) để dự đoán nguy cơ bệnh sốt rét vì chỉ khi có mặt muỗi Anopheles và nguồn bệnh thì mới có sự lan truyền [97], [98]

Chu kì sinh sản của muỗi Anopheles gồm 2 giai đoạn: Giai đoạn dưới nước (trứng, bọ gậy, cung quăng) và giai đoạn trên cạn (muỗi trưởng thành)

Sự sinh sản của muỗi Anopheles phụ thuộc vào sự có mặt của các điểm nước (vũng nước, ao hồ, ruộng nước, suối khe, giếng ) tự nhiên hoặc do con người tạo ra Bọ gậy có thể sống được ở nước từ 100C - 400C Thời gian phát triển từ trứng đến muỗi trưởng thành ở 200C là 28 ngày, ở 310C là 7 ngày Tuổi thọ của muỗi trưởng thành cũng phụ thuộc vào nhiệt độ Trung bình muỗi cái

sống được từ 3 - 4 tuần, muỗi đực chỉ sống được vài ngày Độ ẩm tương đối

trên 50% là phù hợp với chúng, dưới 50% thì phần lớn muỗi Anopheles bị chết [83], [84]

Muỗi Anopheles đực không hút máu nên không có vai trò truyền bệnh Muỗi Anopheles cái có nhịp sống khá đều đặn, trú ẩn ở nơi thích hợp Sau khi giao phối, muỗi tìm mồi để đốt (thường vào ban đêm) rồi đậu lại một chỗ để tiêu máu và phát triển trứng Khi trứng đã trưởng thành, muỗi cái bay đi tìm chỗ đẻ (cũng thường vào ban đêm) rồi lại trở về nơi trú ẩn của mình và bắt đầu một chu kỳ khác Người ta nói, loài Anopheles "thích đốt người' hoặc

"thích đốt súc vật" Thời gian muỗi đốt cũng tuỳ lừng loại, ví dụ An.minimus thường đốt người nhiều vào giữa đêm, còn An.dirus, từ nửa đêm về sáng Khả

năng khếch tán của muỗi Anopheles trưởng thành từ một vài km đến vài chục

km nếu thuận gió và không có vật cản Anopheles còn có thể khuếch tán theo

các phương tiện vận chuyển đường sông (bè nứa, tàu thuyền ), đường bộ (tầu hoả, ô tô), đường không (máy bay)

Cho tới nay có gần 300 bảng định loại muỗi và xác định được trên 422 loài Anopheles, trong đó có khoảng 70 loài có khả năng truyền bệnh sốt rét và

40 loài được xác định là vectơ chính

Cũng như trong toán học, vectơ truyền ở đây cũng được đặc trưng bởi các tính chất:

- Có chiều hay điểm gốc và điểm đến: Ở đây chiều của vectơ thể hiện qua mối quan hệ giữa người và muỗi mang ký sinh trùng: người -> muỗi -> người

- Có độ lớn: Mỗi vectơ được đặc trưng bởi một độ lớn nhất định, độ lớn này thể hiện qua mật độ đốt người của muỗi

Một vấn đề khác cũng được quan tâm nghiên cứu là tác động của con người lên môi trường sinh thái như thủy điện, thủy lợi, đốt phá rừng, di dân làm kinh tế mới làm biến đổi một số hoạt động sinh học của muỗi và từ đó tác động mạnh đến sự phát triển của bệnh sốt rét [24], [68], [81], [102]

1.2.5 Cơ chế lây truyền bệnh sốt rét: Grasi, Bignami và Bastianelli

cùng đồng nghiệp (1898), Patrick Manson (1900) đã chứng minh toàn bộ quá trình phát triển của KSTSR ở người cũng như ở muỗi Anopheles với quá trình lây bệnh sốt rét Như vậy, mối quan hệ hữu cơ giữa muỗi - KSTSR - người làm cho bệnh sốt rét hình thành và phát triển Đây chính là ba yếu tố cơ bản trong quá trình lây truyền bệnh sốt rét

Cơ chế lây truyền chính do muỗi Anopheles Một cách lây truyền khác

do truyền máu có KSTSR thể vô tính ký sinh trong hồng cầu Trong y văn còn

đề cập cách lây truyền từ mẹ sang con qua nhau thai [82], [85]

1.2.6 Tính cảm thụ và miễn dịch trong bệnh sốt rét: Tất cả mọi người

đều có thể bị nhiễm KSTSR và bị bệnh sốt rét Nhưng theo một số tác giả,

những người gốc Châu Phi dường như có miễn dịch bẩm sinh với P.vivax hơn

những người ở khu vực khác, điều này có thể giải thích cho sự vắng mặt của

P.vivax ở đây Đã có bằng chứng ở vùng tỷ lệ người mang hemoglobin S cao

thì giảm mức độ nghiêm trọng khi nhiễm P.falciparum Với những người có nhóm máu âm tính với kháng nguyên Duffy hầu như không nhiễm P.vivax [142], [150]

Miễn dịch trong bệnh sốt rét là miễn dịch thu được không bền vững Nhờ có miễn dịch này, những người sống trong vùng sốt rét có thể mang KSTSR trong người mà không bị sốt rét hoặc không có triệu chứng của bệnh sốt rét Miễn dịch sẽ giảm đi khi ra khỏi vùng sốt rét và sẽ bị sốt rét nếu quay trở lại Thời gian tồn tại của miễn dịch khoảng 6 tháng

Giới tính và tuổi ít có vai trò quan trọng đối với sự nhiễm bệnh Tuy nhiên, trẻ em dưới 6 tháng tuổi có nguy cơ nhiễm bệnh cao hơn người lớn Miễn dịch ở trẻ em sơ sinh do mẹ truyền qua nhau thai tồn tại từ 2-6 tháng tuổi Tuy vậy, miễn dịch này cũng không làm cho trẻ em sơ sinh không mắc bệnh sốt rét [53], [61], [75], [127], [129]

1.2.7 Mùa bệnh sốt rét: Bệnh sốt rét ở Việt Nam lây truyền quanh năm

và có 1 đến 2 đỉnh cao, phụ thuộc vào sự phân bố vectơ chủ yếu và liên quan chặt chẽ với mùa mưa của từng vùng

- Những vùng mà vectơ chính là An.minimus: sốt rét có hai đỉnh cao vào đầu và cuối mùa mưa Ở Miền Bắc, đỉnh cao đầu mùa mưa cao hơn cuối mùa mưa, Miền Trung và Tây Nguyên đỉnh cao hơn lại rơi vào cuối mùa mưa

- Những vùng mà vectơ chính là An.dirus thì chỉ có 1 đỉnh cao vào giữa mùa mưa, song tỷ lệ mắc sốt rét trong suốt mùa mưa đều cao hơn mùa khô

- Những vùng có cả An.minimus và An.dirus có đỉnh cao kéo dài suốt mùa mưa

- Những vùng ven biển nước lợ mà vectơ chính là An.sundaicus và

nhóm vectơ phụ là An.subpictus, An.vagus, An.aconitus thì có đỉnh cao vào

mùa mưa [1], [25]

1.2.8 Các yếu tố ảnh hưởng đến dịch bệnh sốt rét: Bệnh sốt rét là loại

bệnh lưu hành địa phương, địa phương nào có đủ các điều kiện thuận lợi để quá trình sinh dịch trên xảy ra thường xuyên thì địa phương đó có sốt rét lưu hành Khi nghiên cứu về đặc điểm dịch sốt rét và các yếu tố ảnh hưởng đến dịch, để dự báo dịch người ta đã thống kê được rất nhiều các yếu tố khác nhau nhưng có thể thu gọn lại thành hai nhóm nhân tố chính là: các yếu tố môi

trường tự nhiên và các yếu tố môi trường kinh tế xã hội (Vũ Thị Phan [83]),

sự ảnh hưởng đó được thể hiện trong sơ đồ sau:

Hình 1.4: Sơ đồ lây truyền bệnh sốt rét (Vũ Thị Phan, 1996)

Môi trường tự nhiên và sinh học: Sinh địa cảnh,

độ cao tuyệt đối, nhiệt độ, độ ẩm thực vật, côn trùng

Bệnh nhân sốt rét

Người mang KST lạnh

Muỗi Anopheles cái Cá thể, tập thể cảm thụ

Môi trường kinh tế - xã hội: Hoạt động kinh tế, trình độ

xã hội, nghề nghiệp, phong tục tập quán

 Các yếu tố tự nhiên: Dựa vào định nghĩa của bệnh sốt rét ở trên ta có thể thấy sự tồn tại và phát triển của bệnh dịch dựa trên sinh cảnh của 3 nhân

tố chính là con người, vectơ và ký sinh trùng Nghiên cứu từng sinh cảnh của những đối tượng này ta có thể xác định được trạng thái hiện tại cũng như sự phát triển của bệnh trong một cộng đồng xác định

Những sinh cảnh thuận lợi cho sự phát triển của vectơ truyền bệnh sốt rét thường là các loại sinh cảnh rừng (bao gồm rừng rậm, rừng thưa, rừng nhiều tầng, bìa rừng), sinh cảnh đồng bằng ven biển, sinh cảnh savan Yếu tố sinh cảnh có vai trò rất quan trọng trong việc phân bố từng vectơ, ở vùng sinh cảnh có độ che phủ cao, ổn định ít bị tàn phá thì rất thích hợp cho sự tồn tại và

phát triển của An.dirus Ngược lại, những sinh cảnh bị tàn phá để làm nương

rẫy hoặc khai thác lâm sản thì thích hợp cho sự tồn tại và phát triển của quần

thể An.minimus Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy sinh cảnh cho sự phát

triển của sốt rét tập trung vào 4 nhân tố chính là khí hậu, độ che phủ thực vật, địa hình và thuỷ văn

Nghiên cứu các nhân tố môi trường tự nhiên ảnh hưởng đến bệnh sốt rét thực chất là nghiên cứu các nhân tố đó liên hệ với véc tơ của bệnh Cũng giống như mọi loài sinh vật khác, muỗi Anopheles được đặc trưng bởi một môi trường sống nhất định (hay sinh cảnh) với những giới hạn của nhiệt độ,

độ ẩm, độ cao Do vậy, khi nghiên cứu các yếu tố môi trường này ta có thể phát hiện ra ổ muỗi và những nơi có thể xuất hiện ổ muỗi, từ đó, có biện pháp tiêu diệt và phòng, chống phù hợp

 Các yếu tố kinh tế - xã hội: Khi nghiên cứu điều kiện sinh cảnh của con người, tập trung chủ yếu nghiên cứu các điều kiện kinh tế xã hội, tập quán sinh sống có ảnh hưởng đến sự lan truyền của dịch bệnh Trong đó, bao gồm các yếu tố sau: yếu tố vệ sinh (kiến thức của cộng đồng về sức khoẻ và sử dụng thuốc, kiến thức về vệ sinh phòng dịch), yếu tố chính trị (quy hoạch

kinh tế xã hội tại địa phương trong hiện tại và tương lai, sự trợ giúp của chính quyền và các tổ chức), yếu tố kinh tế (bao gồm thu nhập, việc làm và tập quán sinh sống, cơ sở hạ tầng), yếu tố tâm lý, văn hoá (trình độ dân trí, tâm lý dân chúng trước vấn đề vệ sinh), yếu tố dân số (mật độ, cơ cấu dân số theo độ tuổi, gia tăng dân số tự nhiên và gia tăng cơ học) [41], [46], [144]

1.3 Quan điểm và hệ phương pháp nghiên cứu

1.3.1 Quan điểm nghiên cứu

- Quan điểm hệ thống và tổng hợp: Theo định nghĩa, hệ thống là một

tập hợp các yếu tố liên quan đến nhau tạo nên một thể hoàn chỉnh Một hệ thống được tạo nên bởi nhiều hệ thống nhỏ và các hệ thống nhỏ này được cấu thành từ các hệ thống nhỏ hơn chúng Giữa các thành phần và bộ phận tạo nên

hệ thống đều có mối quan hệ qua lại mật thiết với nhau thông qua các dòng vật chất - năng lượng Do đó khi tác động vào một thành phần hay bộ phận nào đó thì các thành phần hay bộ phận khác sẽ bị thay đổi theo một phản ứng dây truyền

Theo quan điểm này, dịch bệnh sốt rét được nghiên cứu một cách hệ thống và tổng hợp bởi ba thành tố cơ bản:

 Đặc điểm dịch tễ địa phương: Nguồn gốc phát sinh dịch bệnh

 Điều kiện tự nhiên: Môi trường phát sinh bệnh

 Điều kiện kinh tế - xã hội: Môi trường lan truyền bệnh và bùng phát dịch

Quan điểm hệ thống và tổng hợp được áp dụng để phân tích, đánh giá nguy cơ và thực trạng bệnh sốt rét qua tác động tương hỗ của các nhân tố tự nhiên và kinh tế xã hội có liên quan, nhằm rút ra các kết luận chính xác, khách quan Các quan điểm này được áp dụng trong nghiên cứu, phân tích bản chất, nguồn gốc của bệnh tật, những nguyên nhân xuất phát từ đặc điểm

dịch tễ, điều kiện tự nhiên, kinh tế - xã hội của lãnh thổ, từ đó tìm ra được quy luật phân bố, dự báo và đề xuất các giải pháp quy hoạch, cải tạo môi trường theo chiều hướng có lợi cho sức khoẻ con người mà không ảnh hưởng tới cân bằng về sinh thái, tính bền vững về mặt xã hội

- Quan điểm không gian: Được áp dụng để nghiên cứu sự

phân bố và lan truyền bệnh sốt rét, tổ chức quy hoạch hệ thống phòng chống bệnh sốt rét theo lãnh thổ

Theo quan điểm này, nghiên cứu về bệnh sốt rét trên cách tiếp cận địa

lý chính là vấn đề nghiên cứu bản chất, nguồn gốc của bệnh tật, những nguyên nhân xuất phát từ đặc điểm dịch tễ, điều kiện tự nhiên, kinh tế - xã hội của lãnh thổ để từ đó tìm ra được quy luật phổ biến, dự báo chúng làm cơ sở khoa học để đề xuất các giải pháp quy hoạch, cải tạo môi trường theo chiều hướng có lợi cho sức khoẻ con người mà không ảnh hưởng tới vấn đề cân bằng về sinh thái, đồng thời nghiên cứu tính bền vững về mặt xã hội, đây chính là cái gốc trong nghiên cứu địa lý ứng dụng: Một loại hình sử dụng cảnh quan sau khi đã đảm bảo được tính thích nghi sinh thái, tính bền vững về mặt môi trường và tính hiệu quả về kinh tế, nhưng nếu không đảm bảo được tính bền vững về xã hội thì sẽ không được áp dụng trong thực tế Một loại hình sử dụng cảnh quan bền vững về mặt xã hội là loại hình phải được dân cư khu vực đó chấp nhận và phải phù hợp với phong tục tập quán và trình độ tiếp thu tiến bộ khoa học kỹ thuật của người dân địa phương

1.3.2 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu trong phạm vi đề tài này là bệnh sốt rét trong mối liên hệ với các điều kiện môi trường (điều kiện tự nhiên và kinh tế - xã hội), trong đó tập trung đến các vấn đề về khả năng phân bố, phát sinh và lan truyền bệnh sốt rét

- Bệnh nhân sốt rét điều trị tại các cơ sở y tế của Gia Lai

- Các quần thể muỗi Anopheles, ký sinh trùng sốt rét

- Điều kiện tự nhiên: Địa hình, khí hậu, thuỷ văn, độ phủ thực vật

- Điều kiện kinh tế - xã hội: Dân số, lao động, mạng lưới y tế

1.3.3 Số liệu và tài liệu nghiên cứu

a) Nghiên cứu hồi cứu:

- Hồi cứu số liệu về điều kiện tự nhiên: khí hậu, thuỷ văn trong nhiều năm, từ 1992 đến nay, có so sánh với các trạm đo trong khu vực

- Hồi cứu số liệu về điều kiện kinh tế - xã hội trong 10 năm trở lại đây,

từ 1998 đến 2008

- Hồi cứu các số liệu về tình hình dịch bệnh sốt rét, thành phần loài muỗi, sự phân bố theo không gian và thời gian từ 1992 đến nay, làm cơ sở phân tích ảnh hưởng, mối liên quan giữa các điều kiện môi trường với quá trình hình thành và lan truyền dịch bệnh

b) Nghiên cứu mô tả: Kết hợp với các đợt thực địa thu thập và chỉnh lý

số liệu, nghiên cứu mô tả cho phép khái quát hoá và xác định tính đúng đắn của thông tin cần thu thập, đồng thời với các biện pháp hội thảo nhóm, phỏng vấn nhanh để thu thập và cập nhật các thông tin còn thiếu

- Nghiên cứu phân tích và xây dựng mô hình: Số liệu đầu vào được sử dụng để hồi cứu nhằm xác định hàm tương quan giữa các điều kiện môi trường với sự hình thành và lan truyền dịch, từ đó xây dựng mô hình dự báo trên cơ sở lý thuyết cũng như đánh giá tổng hợp các điều kiện có tính đến các điều kiện về chính trị, kinh tế

- Nghiên cứu ứng dụng: Mô hình dự báo do đề tài xây dựng sẽ được sử dụng, phụ thuộc lớn vào quy hoạch tổng thể kinh tế - xã hội ở Gia Lai đến năm 2020

1.3.4 Phương pháp nghiên cứu