Hóa sinh lâm sàng nội tiết-tuyến giáp

CHỨC NĂNG SINH LÝ TUYẾN GIÁPSƠ LƯỢC CẤU TRÚC TUYẾN GIÁP • Là một tuyến nội tiết quan trọng của cơ thể.. • Các thụ thể H giáp gắn với chuỗi gen của ADN Khi nó kết hợp với H giáp 90% T3, 1

HÓA SINH LÂM SÀNG NỘI TIẾT - TUYẾN GIÁP

CHỨC NĂNG SINH LÝ TUYẾN GIÁP

SƠ LƯỢC CẤU TRÚC TUYẾN GIÁP

• Là một tuyến nội tiết quan trọng của cơ 

thể

• Tuyến giáp nằm ngay dưới thanh quản, 

ở hai bên và phía trước của khí quản

• Thành của nang tuyến là những

tế bào biểu mô hình trụ, tiết chấttiết vào trong lòng nang. 

• (H) được hấp thụ trở lại qua tếbào biểu mô vào máu, phân phốikhắp cơ thể

• TG tổng hợp hai (H) quan trọng từ iod + tyrosin và tiết (T4) : 93%, 

Triiodothyronin (T3) : 7%

• Tiết calcitonin: tăng hấp thu Ca 2+ từ máu vào xương.

• Khi tới các mô (gan, thận), phần lớn T 4 được chuyển thành T3.

• Hai (H) giáp này có chức năng giống nhau, nhưng khác nhau về

cường độ và thời gian tác dụng.

• Trong máu:   T3 mạnh hơn T4  (khoảng 4 lần).

T3 số lượng ít, thời gian tác dụng ngắn hơn T4

CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA TUYẾN GIÁP

• Người trưởng thành cần 1mg iod/tuần để tạo (H) giáp.

• Iod ăn vào được hấp thu qua ống tiêu hóa vào máu:

‐ Phần lớn iod được thải nhanh qua thận

‐ Khoảng 1% iod đến tế bào TG để tổng hợp (H) giáp

• Iod được vận chuyển từ máu vào tế bào giáp  các nang nhờ

bơm iod ở màng đáy tế bào giáp

• TG bình thường: nồng độ iod / TG gấp 30 lần / máu. 

• TG hoạt động tối đa, nồng độ iod / TG có thể tăng 250 lần

NHU CẦU IOD

• Iod: gắn trực tiếp với aa tyrosin phải ở dạng oxid hóa.

• Sự oxid hóa iod nhờ (E) peroxidase và hydroperoxid. 

• Peroxidase ở trong màng đỉnh tế bào biểu mô TG

• Khi hệ thống (E) bị ức chế hoặc không có (do di truyền tế bào): (H) giáp không được tạo thành

SỰ OXID HÓA IOD

• Khi thyroglobulin vào nang giáp, iod oxid hóa gắn khoảng 1⁄6 lượng aa tyrosin, nhờ men iodinase.

• T4 và T3 tách khỏi phân tử thyroglobulin và giải phóng vào

máu nhờ enzym protease trong lysosom

• ¾ Tyrosin iod hóa không tạo (H) giáp, ở dạng MIT, DIT

• (H) giáp được tạo thành: 93% là T4 , 7% là T3 

 Khi thoái hóa thyroglobulin, các tyrosin iod hóa được giải

phóng nhưng không vào máu, phần iod bị tách rời nhờ men 

deiodinase, tái sử dụng trong tế bào TG

• Trong vài ngày, hầu hết T4 bị khử iod tạo T3 để phân phối tới

mô. T3 đến mô khoảng 35µg/ngày

•

SỰ GIẢI PHÓNG T3,T4 TỪ TUYẾN GIÁP

THYROGLOBULIN VÀ SỰ TẠO THÀNH

THYROXIN, TRIIODOTHYRONIN

• Khi vào máu: T3,T4 + globulin tạo thyroxine binding globulin (TBG), prealbumin và albumin (raát ít).

• Ái lực của protein với (H) giáp cao (đặc biệt là T4): T4 giải phóng vào

mô rất chậm

½ T4 từ máu vào mô: 6 ngày;  ½ T3 vào mô: 1 ngày

• Trong tế bào: T3,T4 gắn với protein của mô nên được dự trữ lại trong

tế bào

 Phần (H) giáp tự do rất ít: 0,4% T3 và 0,02% T4

VẬN CHUYỂN THYROXIN VÀ TRIIODOTHYRONIN TỚI CÁC MÔ

 T4 : Thời gian tiềm tàng dài, Khi có tác dụng, mức độ tăng dần, đạt tối đa: 10 – 15 ngày

1 TĂNG SAO CHÉP GEN

2 TĂNG HOẠT ĐỘNG CHUYỂN HÓA TẾ BÀO

3 PHÁT TRIỂN CƠ THỂ

4 CHUYỂN HÓA GLUCID, LIPID

5 NHU CẦU VITAMIN, TRỌNG LƯỢNG CƠ THỂ

6 HỆ TUẦN HOÀN, HỆ HÔ HẤP, TIÊU HÓA, TKTW, CƠ

7 TUYẾN NỘI TIẾT KHÁC, CHỨC NĂNG SINH DỤC

VAI TRÒ HORMON TUYẾN GIÁP

TRONG TỔ CHỨC TẾ BÀO

• Sao chép nhân của một số lớn gen

• Các thụ thể (H) giáp gắn với chuỗi gen của ADN

Khi nó kết hợp với (H) giáp (90% T3, 10% T4), các thụ thể đượchoạt hóa và khởi đầu sao chép

 Các ARNm được tạo thành dịch mã ARN ở ribosom

 Tạo hàng trăm loại protein khác nhau trong tế bào: protein (E), protein cấu trúc, protein vận chuyển và các chất khác

hoạt động chức năng toàn bộ cơ thể tăng

• Trên ty thể: làm tăng số lượng và hoạt động, để tăng tạo năng lượng dự trữ ở dạng ATP. 

Khi (H) giáp/máu tăng: tạo lượng lớn nhiệt, ATP: dự trữ ít 

 Tăng vận chuyển ion Na+ và K+ qua màng tế bào do hoạt hóa men Na,K‐ATPase .Sử dụng nhiều năng lượng và sinh nhiều nhiệt

Vậy (H) giáp làm tăng hoạt động chuyển hóa của tế bào

NHU CẦU VITAMIN TRỌNG LƯỢNG CƠ THỂ

• Làm tăng nhu cầu các vitamin. Vậy tăng bài tiết (H) giáp gây thiếu tương đối các loại vitamin

• Tăng (H) giáp làm giảm trọng lượng cơ thể

• Suy giáp làm tăng trọng lượng cơ thể

HỆ TUẦN HOÀN

• Dòng máu và lưu lượng tim: 

‐ Làm tăng dòng máu, đặc biệt: da (tăng nhu cầu thải nhiệt)

‐ Lưu lượng tim tăng

‐ Suy giáp: lưu lượng tim giảm

 Nhịp tim: tăng nhịp tim

 Áp suất động mạch trung bình thường không thay đổi

‐ Áp suất tâm thu tăng (do tăng nhịp tim)

‐ Áp suất tâm trương giảm (do giãn mạch ngoại biên)

CHỨC NĂNG CỦA CƠ

• Hô hấp: Tăng nhịp, độ sâu thông qua trung tâm điều hòa

• Tiêu hóa: Tăng bài tiết dịch và cử động đường tiêu hóa

• TKTW: Tăng hoạt động của não và hệ TK

Cường giáp: hệ TK bị kích thích mạnh (lo lắng…)

• Chức năng của cơ:

‐ (H) giáp tăng nhẹ  cơ hoạt động mạnh, tăng cao

cơ yếu. Suy giáp: cơ chậm chạp và giãn chậm sau co

‐ Cường giáp: run cơ (run cơ nhanh)

Tăng mức bài tiết các tuyến nội tiết khác:

 Cường giáp: tăng glucose máu tụy tiết nhiều insulin

 Tăng hoạt động chuyển hóa liên quan tạo xương tăng nhu cầu(H) cận giáp (PTH: parathyroidhormon)

 Tăng lượng glucocorticoid của tuyến thượng thận:

bài tiết nhiều ACTH và (+) vỏ thượng thận bài tiết nhiều

glucocorticoid

‐ Cường giáp: ít kinh, đôi khi không có kinh.

Tăng tỉ lệ myosin α chuỗi nặng (hoạt tính ATPase cao)

Mô mỡ Dị hóa Kích thích thủy phân lipid

Cơ Dị hóa Tăng thoái hóa protein

Xương Phát triển Kích thích sự tăng trưởng bình thường và phát triển

của xương

Hệ thần

kinh

Phát triển Kích thích sự phát triển bình thường của tế bào não

Ruột Chuyển hóa Tăng hấp thu carbonhydrate

Lipoprotein Chuyển hóa Kích thích sự tổng hợp thụ thể LDL

Khác Sinh nhiệt Tăng sự tiêu thụ oxy bởi các mô hoạt động Tăng tốc

độ chuyển hóa

TÓM TẮT TÁC DỤNG CỦA HORMON GIÁP

SỰ ĐIỀU HÒA BÀI

TIẾT

HORMON

GIÁP

 TSH được điều hòa bài tiết bởi TRH ở vùng dưới đồi.

 TRH (+) tuyến yên trước → tieát TSH

 (H) giáp được điều hòa bài tiết bởi TSH ở tuyến yên trước

 TSH (+) tuyến giáp: tăng kích thước và số lượng tế bào giáp → tăng giải phóng T3, T4 → máu

 T3, T4 cao trong máu gây (-) tuyến yên trước, vùng dưới đồi →

↓ TRH, TSH

SỰ ĐIỀU HÒA BÀI TIẾT HORMON GIÁP

Là các chất ức chế bài tiết (H) giáp như:

 Các ion thiocyanat: giảm bắt giữ iod của tuyến giáp

 Propylthiouracil (ức chế enzym peroxidase): giảm sự tạo thành (H) 

giáp

 Nồng độ iod rất cao (gấp 100 lần bình thường): giảm hoạt động

tuyến giáp (chỉ trong vài tuần)

Vậy thiếu (H) giáp tăng bài tiết TSH      TG nở to

1. CƯỜNG GIÁP :

 Tăng kích thước tuyến giáp gấp 2 – 3 lần

 Tế bào tăng sinh và tăng bài tiết gấp 5 – 15 lần

Triệu chứng:

‐ Tăng sản nhiệt, không chịu được nóng

‐ Chuyển hóa cơ sở tăng cao, giảm cân nặng

‐ Thần kinh bị kích thích, tăng tiết mồ hôi, yếu cơ

‐ Rối loạn TK và tâm thần. Mệt mỏi, khó ngủ, run tay

‐ Lồi mắt (do phù tổ chức sau nhãn cầu, thoái hóa cơ ngoài

mắt)

Chẩn đoán sinh học: định lượng (H) giáp và TSH bằng kỹ thuật MD 

enzym

‐ FT3  và FT4( quan trọng)

‐ TSH siêu nhạy không định lượng được hoặc rất thấp

‐ Ngoài ra: iod máu, thyroglobulin … tìm nguyên nhân

đoán

phân biệt

Cường giáp giả

TT3 , TT4 , FT3 , FT4 và TSH siêu nhạy: bình thường

 Phân biệt suy giáp tiên phát và thứ phát:

‐ Về lâm sàng: tiên phát có phù niêm, thứ phát không có

‐ Về XN: Tiên phát: TSH tăng. Thứ phát: TSH giảm

 Suy giáp thứ phát :

‐ Do thiếu hụt điều hòa vùng dưới đồi và/hoặc tuyến yên   

thiếu hụt kích tố TSH. 

‐ Riêng biệt hoặc kết hợp với thiếu kích tố sinh dục …

 Suy giáp tiên phát: có nhiều nguyên nhân

‐ Bệnh tự miễn (KT kháng TG): chủ yếu ở phụ nữ mãn kinhViêm giáp → hủy hoại tuyến → xơ hóa tuyến → giảm hoặcngừng bài tiết (H) giáp

‐ Sau phẫu thuật: ung thư giáp , basedow …

‐ Dùng thuốc kháng giáp tổng hợp: Propylthiouracil…

TSH: rất nhạy với sự thay đổi rất nhỏ của (H) giáp.

phân biệt

Suy giáp tiên phát

TSH siêu nhạy tăng (loại trừ suy giáp nguồn gốc tuyến yên)

Suy giápthứ phát

TSH siêu nhạy giảm (nghiệm pháp TRH âm tính)

 Sự trầm trọng của bệnh do mức độ thiếu iod và (H) giáp.

XÉT NGHIỆM VỀ CHỨC NĂNG

TUYẾN GIÁP

‐ T4: phản ánh sự sản xuất (H) giáp trực tiếp hơn là T3 .

‐ FT4: không phụ thuộc vào nồng độ protein nên có ý nghĩa hơn về mặt lâm sàng so với TT4 

‐ FT4: đại diện cho tỉ lệ T4 hoạt động 

‐ Tuy nhiên: một số trường hợp không có nguyên nhân tại TG có thể làm tăng FT4 → làm TT4 và FT4 

 Ý NGHĨA CỦA XÉT NGHIỆM:

TOTAL T4 (TT4) VÀ FREE T4 (FT4)

FT4 ± TT4 Đánh giá lâm sàng

Trong giới hạn

bình thường

- Bình thường

- Phình giáp do thiếu iod

- Điều trị hormon giáp

- Bệnh lý giáp tiềm ẩnTăng - Cường giáp do tự miễn

- Bướu giáp Basedow

- Cường giáp giả

- U tuyến yên Giảm - Suy giáp nguyên phát

- Điều trị kháng giáp

- Thiếu hụt iod trầm trọng

- Suy giáp thứ phát

• Chỉ định :

– Độc TG do T3 (T3 thyrotoxicosis) : TT4 và FT4 bình thường.– Độ nặng của cường giáp

– Cường giáp dưới LS  (TSH bị (‐), FT4, FT3 bình thường).– Đánh giá độ nặng của suy giáp nguyên phát…

• Chỉ số bình thường :

– TT3 : 0,9 – 1,8 µg/L (1,4 – 2,8 nmol/L)

– FT3 : 3,5 – 8,0 pg/mL (5,4 – 12,3 pmol/L)

TOTAL T3 (TT3) VÀ FREE T3 (FT3)

XÉT NGHIỆM TSH ĐỘ NHẠY (mIU/L)

• Thực hiện ở bệnh nhân nội trú nghi ngờ có rối loạn chức năng tuyến giáp.

TEST TRH

CƯỜNG GIÁP

XÉT NGHIỆM KHÁNG THỂ KHÁNG GIÁP

1.Anti-thyroglobulin antibody (Tg-Ab):

- KTKG do tế bào miễn dịch sinh ra, chống lại kháng nguyên tuyến giáp thyroglobulin sau khi tuyến giáp bị tổn thương hay viêm (nhất l viêm giáp mạn) KTKG 

phá hủy tế bào tuyến giáp

- Tăng: viêm giáp Hashimoto’s, suy giáp, bệnh

Basedow (Graves), ung thư giáp, thyrotoxicosis,… một

số phụ nữ khỏe mạnh cũng có Tg-Ab

- Theo dõi điều trị ung thư giáp sau phẫu thuật, sử dụng iod phóng xạ, nếu điều trị tốt → Tg-Ab giảm và biến mất

2 THYROID PEROXIDASE ANTIBODY (TPO-AB)

- TPO: tham gia tổng hợp hormone giáp (gắn iod vào khung thyroglobilin) TSH kích hoạt hoạt động của

enzyme TPO Tự kháng thể khángTPO: gây giảm hoặc chấm dứt quá trình tổng hợp trên

- TPO-Ab (+): bệnh viêm giáp Basedow (75%), viêm giáp Hashimoto (90%), …

- Ứng dụng:

- chẩn đoán xác định viêm giáp tự miễn

- chẩn đoán phân biệt bệnh giáp do tự miễn và không tự miễn,

- quyết định điều trị ở bệnh nhân nhược giáp dưới lâm sàng.

3.TRAB

- Thụ thể TSH (TSHR) là một trong các kháng nguyên chính của bệnh tự miễn tuyến giáp, chủ yếu ở các tế bào biểu mô của nang giáp Tự kháng thể kháng TSHR là TSH Receptor Antibody

• Dấu hiệu cận lâm sàng :

– FT3 tăng

– FT4 tăng

– TSH bị ức chế không (+) với nghiệm pháp TRH.– TSH siêu nhạy không định lượng được

• BN : Vũ T.T nhập viện vì tê tay, chân. Chẩn đoán lúc nhập viện: hạ kali máu/cường giáp. Khám lâm sàng: sốt 38 – 39oC. 

 Cấy máu (‐); Sốt rét (‐); Widal (‐); IgG Dengue (+); ANA (‐); ASO: 200 UI/ml , PCT: 0.49, CRP: 162

• BN Đặng T. B, nữ. NV vì nhức đầu, ói 5 ngày. Khám lâm sàng: Mạch 90 lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg, nhịp thở: 20 

CA LÂM SÀNG 2

• BN Phạm Thị H. NV vì sốt, lạnh run, nhức đầu, tay run nhiều, mệt, ăn uống kém. Khám LS: Mạch 88 l/p; huyết áp120/70 mmHg; nhịp thở 

• BN : Trần Thị T, 39 tuổi, ớn lạnh 6 ngày trước nhập viện, mệt, ăn uống kém, buồn ói, ói, không nhức đầu, sau đó lơ mơ. Khám LS: M 98 

FSH: <0.1 mIU/ml

CHẨN ĐOÁN : TD suy giáp thứ phát

Tuổi b/n, làm lại xn : TSH, FT3 , FT4 Nghiệm pháp : TRH