bài giảng suy tĩnh mạch chi dưới mãn tính

Các tĩnh mạch mu đốt bànTĩnh mạch hiển bé và tk mu chân ngoài từ tk bắp chân Các nhánh của tk bì bắp chân ngoài từ tk mác chung Các tk bì đùi trước từ tk đùi Hố bầu dục lỗ tĩnh mạch h

TS BS LÊ NỮ HÒA HIỆP

Giảng viên Đại học Y Dược Tp HCM Trưởng Khoa Ngoại Lồng ngực Mạch máu Bv NDGĐ.

CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ

V/đ quan trọng Y học - Xã hội

 Gặp ở 35% người đang làm việc (+++) & 50% nghỉ hưu.

 Nữ giới chiếm 78%.

 + > 20 triệu dân Mỹ mắc bệnh này  kinh tế + Nhật : 45%  mắc phải v v.

 Chiếm 1,5  2% tổng kinh phí Y tế Châu Aâu (Lancet)

+ Anh : 290 triệu bảng/năm ( 2% ngân sách y tế ) + Pháp : 780 triệu Fr/năm ( 2% ngân sách y tế ) + Đức : 1,3 tỉ DM (1980) - 3 tỉ DM (1990)

 80% BN không biết mình có bệnh

 90% BN không được (+) và  thích hợp

 Biểu hiện ban đầu : rất sớm : - nặng chân 98%

- co cơ 63%.

Thường được bỏ qua.

MỞ ĐẦU :

 Nghề nghiệp : đứng lâu , ngồi lâu

đi lại chậm / phạm vi hẹp

II TỔNG QUAN : YẾU TỐ THUẬN LỢI

 Thể trọng : mập

 Chủng tộc : thiếu hay thừa men làm thay đổi mô liên kết.

 Di truyền gia đình : Thiếu protein C , antithrombin III  DVT  Varicose veins thứ phát

 Thuốc : ngừa thai **

 Sau phẫu thuật : khớp , chậu , nằm lâu  DVT. CVI.

II TỔNG QUAN : YẾU TỐ THUẬN LỢI

Các tĩnh mạch mu đốt bàn

Tĩnh mạch hiển bé và tk mu

chân ngoài (từ tk bắp chân)

Các nhánh của tk bì bắp chân ngoài

(từ tk mác chung)

Các tk bì đùi trước

(từ tk đùi) Hố bầu dục (lỗ tĩnh mạch hiển)

Tĩnh mạch mũ chậu nông

Tĩnh mạch thượng vị nông

Tĩnh mạch hiển phụ Tĩnh mạch hiển lớn

Tk hiển (nhánh tận của tk đùi) Tĩnh mạch hiển lớn

Cung tĩnh mạch mu chân Tĩnh mạch đùi

Các thần kinh nông và tĩnh mạch nông chi dưới : nhìn trước

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM (1)

Tĩnh mạch hiển phụ Nhánh của tk bì đùi trước

Tĩnh mạch hiển lớn Tĩnh mạch hiển bé Các nhánh của tk hiển

- Các thần kinh bì mông trên

(từ nhánh sau của L1.2.3)

- Các tk bì mông dưới Các nhánh của tk bì đùi ngoài

Tk bắp chân trong (từ tk chày)

Tk bắp chân

Các thần kinh và tĩnh mạch nông chi dưới : nhìn trước

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM (2)

chày

 Sâu : nhượng

(90% máu) đùi

 Nông = Hiển dài (trong)

(10% máu) ngắn (ngoài)

 Xuyên : nối nông  sâu

Tĩnh mạch chi dưới :

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM (3) : Lộ trình TM

Không cho máu chảy ngược nhượng

TM càng nhỏ càng có nhiều van chày

TM chủ không có van

TM chậu ít van

TM đùi van thưa thớt

Từ dưới lên Dòng chảy Từ nông vô sâu hiển đùi

Các bơm của khối cơ.

Máu TM từ ngoại biên về trung tâm nhờ :

ª Cơ hoành (khi hít thở)

ª Aùp suất âm ở trung thất

ª Sức hút của tim kỳ tâm trương

Nhờ lực đẩy ở dưới cơ bắp chân.

Do hệ thống TM gang bàn chân Léjard

Do sự co bóp khi co cơ bắp chân và đùi

Nhờ đâu mà máu Tĩnh mạch chân chảy ngược về Tim phải ?

Nhờ lực hút ở trên + Tim kỳ tâm trương.

+ Cơ hoành khi hít thở sâu.

Nhờ đâu mà máu TM không chảy trở xuống chân ?

 Tư thế ngồi : P v = 56 mmHg

 Tư thế đứng : P v = 80 mmHg

 Khi đi bộ : P v = 85-95 mmHg

Dãn TM nguyên phát 70% Suy TMMT

Dãn TM thứ phát sau HKTMS, xuyên 30%

IV SINH LÝ BỆNH (1&2)

Dãn TM nguyên phát : nguyên nhân từ hệ TM nông :

* Khiếm khuyết về cấu trúc, chức năng van trong TM hiển

* Thành TM yếu : các sợi collagen > sợi đàn hồi

* Thông ĐTM rất nhỏ (bẩm sinh)  sung huyết TM  Dãn TM

Trào ngược qua hệ TM nông Dãn TM nông

tổn thương van TM sâu

Dãn TM sau viêm TM kèm

theo bị phù chi dưới và

viêm da hạ bì loạn sắc tố

Phản ứng vi mô dưới da

Chàm, loét da (do ứ đọng ngập úng)

Hồng cầu - B cầu thoát khỏi mao mạch

HẬU QUẢ TRÊN MÔ CỦA SỰ Ứ ĐỌNG TĨNH MẠCH

ª CÁC YẾU TỐ GỒM :

* Mao mạch

* Mô kẻ

* Hệ bạch huyết

IV SINH LÝ BỆNH (5)

SỰ Ứ ĐỌNG TĨNH MẠCH Quá tải mao mạch tĩnh mạch

Đóng cơ thắt tiền Giảm thải chất Tính thấm  Lưu lượng mao mạch cặn bã mao mạch

Mở thông nối

động - TM  CO 2 mô protein Kết dính Sự kết tụ hồng

 chất thải bạch cầu cầu tiểu cầu  Hồng cầu Phù

chất vận chuyển O 2

Toan hoá tế bào Yếu tố hoạt

hoá tiểu cầu

 Oxy mô VIÊM

 Nguyên bào sợi Đại thực bào Các gốc tự do

IV SINH LÝ BỆNH (6)

SÁNG  CHIỀU 

V CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG :

Các biểu hiện của bệnh

Bệnh nhân khai với BS : + Chân nặng

+ Tê + Đau + Vọp bẽ

CƠ NĂNG

Nặng (+++) Tê (++)

Loét (Ngập úng)

Mao mạch (tím) Mạng (xanh)

TM hiển

LÂM SÀNG

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH (1) : LÂM SÀNG

PHÂN LOẠI C.E.A.P

( Clinique – Etiologie – Anatomie Physiopathologie )

Độ 0 : Chỉ có triệu chứng cơ năng , chưa có ST thực thể Độ 1 : Dãn TM xa , TM dạng lưới , sưng mắc cá chân Độ 2 : Phình dãn TM ( varicose veins )

Độ 3 : Phù nhưng không thay đổi da

Độ 4 : Da xạm , chàm , xơ mở bì

Độ 5 : như độ 4 kèm loét đã lành

Độ 6 : như độ 4 kèm loét tiến triển.

C.1 : Dãn TM hình mạng C.2 : Dãn thân TM.

C.3 : Dãn TM hình lưới và phù

C.4 : Da xơ bì và chàm

C.5 : Loét đã lành C.6 : Loét khó lành

TM hiển

Màu

Tính chất

BT Viêm BT Dày

Những thủ thuật để đánh giá tình trạng của van ở TM hiển trong

Thủ thuật Schwatz : gõ trên chổ TM dãn với

một tay và xem kết quả sóng truyền trong TM với

tay kia, nếu sóng truyền thấp dần là van bị suy.

Thủ thuật ho : Sự nẩy lên tĩnh mạch phản hồi sau ho tạo ra do yếu van tĩnh mạch hiển trong tại lổ đổ ở tĩnh mạch hiển, tĩnh mạch đùi

Thủ thuật Trendelenburg:

Bảo bệnh nhân nằm ngửa, đưa chân cao để cho các

đoạn TM dãn không còn máu nữa, buộc dây thun

ngang qua phần trên đùi rồi bảo người bệnh đứng

lên; nếu những đoạn TM trên không dãn ra và chỉ

dãn ra khi mở dây thun, đó là van ở chỗ đổ vào TM

sâu bị suy.

Những thủ thuật để đánh giá tình trạng của van ở TM hiển trong

Thủ thuật Perthe : ở người bệnh đứng, buộc dây thun quanh qua đùi, trên đầu gối và bảo người bệnh bước đi hay đứng trên đầu ngón chân, nếu các đoạn TM dãn không xuất hiện thì các mạch nối nông – sâu bình thường và TM sâu hoạt động tốt.

ECHO DOPPLER MẠCH

 Phù bạch huyết

(to 1 chân, có thể 2)

 Huyết khối TM sâu

Khô (Thiểu dưỡng)(Hạn hán)

Loét ĐM Chân teo

Đầu ngón

Hạ lưu

Loét dò ĐTM Có sẹo cũ thượng lưu

Cẳng chân (thiểu dưỡng,lạnh)

  LOÉT

- AMI.

VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (2)

VIII ĐIỀU TRỊ SUY TM MÃN TÍNH

 Điều chỉnh các rối loạn về sinh lý bệnh.

 Trả lại cho bệnh nhân đôi chân bình thường.

 Tuân thủ nếp sinh hoạt ngừa bệnh.

 Băng thun hoặc vớ thun lúc đứng.

 Uống thuốc tăng trương lực mạch máu ngăn cản ứ trệ, viêm, đau, bảo vệ vi tuần hoàn.

 Chích xơ hoá TM dãn vừa.

 Phẫu thuật : rút bỏ TM dãn lớn, lấy máu đông, sửa van.

VIII ĐIỀU TRỊ THUỐC (1)

 Làm tăng trương lực TM để

giảm triệu chứng và biến chứng.

 Phục hồi sự hằng định nội mô

hệ vi tuần hoàn.

MỤC ĐÍCH

Giai đoạn I , II (Porter) Giai đoạn I , II , III (C.E.A.P.)

 Tăng trương lực TM., chống đông.

 Cải thiện dẫn lưu bạch huyết, bảo vệ hệ vi tuần hoàn.

 Cải thiện sự trao đổi chất giữa máu và mô tế bào

CHỈ ĐỊNH

THUỐC

VIII ĐIỀU TRỊ SUY TM MÃN TÍNH : CHÍCH XƠ (2)

Giai đoạn I , II (C.E.A.P.)

- Dãn vi mạch tím hay xanh nhỏ

- TM dãn còn lại sau khi rút bỏ TM hiển

+ Polidocanol + Dung dịch Glucose ưu trương + Muối ưu trương

+

Phương pháp : tiêm chất xơ hóa vào vị trí TM đến chỗ cao nhất Thuốc làm xơ hóa

Chỉ định

Phương pháp trị liệu xơ hoá : chích xơ

VIII ĐIỀU TRỊ SUY TM MÃN TÍNH : PHẪU THUẬT (3)

Độ IV , V , VI (C.E.A.P.)

Bóc tuốt TM + Cột quai TM hiển - đùi PHƯƠNG PHÁP :

CHỈ ĐỊNH

IX PHÒNG NGỪA SUY TM.MT.

Đi bộ nhanh gấp 3 lần BT (15’/ngày) NÊN

DÒNG SÔNG XANH Nếu tim là biển rộng Thì tĩnh mạch là những dòng sông Dòng sông xanh đổ về biển rộng Biển dâng đầy, Biển gặp đại dương

* Gặp Đại dương, Biển Hồng trở lại Tải phù sa nuôi sống ruộng đồng Ruộng đồng tươi, sông xanh trong vắt Đổ về nguồn, về biển rộng mênh mông

* Nếu Tim là Biển rộng Thì tĩnh mạch là những dòng sông Mong dòng sông không bao giờ tắc nghẽn Cho hành tinh này, mãi mãi hành tinh xanh

Sông La Leona ( Achentina ) NGÀY TRÁI ĐẤT 22/4 Tuổi trẻ CN 22.4.2001