ĐẶT VẤN ĐỀ Lọc máu liên tục (LMLT) là biện pháp điều trị có hiệu quả và ngày càng được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng [27], [46]. Khoa Hồi sức tích Bệnh viện Bạch Mai đã ứng dụng kỹ thuật này trên các bệnh nhân (BN) sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng, viêm tụy cấp nặng... mang lại kết quả tốt [3], [19] [21], [22]. Trong điều trị ngộ độc cấp vẫn còn tranh cãi về ưu nhược điểm của LMLT so với lọc máu ngắt quãng (LMNQ), nhưng những nghiên cứu gần đây đã thấy được hiệu quả của LMLT trong các ngộ độc nặng và/ hoặc có rối loạn huyết động [6], [32], [37], [59]. Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai tiến hành ca LMLT đầu tiên năm 2007. Đây là biện pháp can thiệp phức tạp nên những nguy cơ xuất hiện các biến chứng khi sử dụng nó vẫn chưa được hiểu biết nhiều. Các BN ngộ độc có chỉ định lọc máu thường là các BN nặng, có suy hô hấp và rối loạn toan kiềm [18]. Trước đây việc sử dụng LMNQ thường gặp biến chứng thay đổi khí máu đặc biệt hay gặp biến chứng giảm oxy máu trong quá trình lọc máu, làm phải dừng cuộc lọc và gây nguy hiểm đến tính mạng cho BN [30]. Nguyễn Phan Đức Sanh (1997): Giảm oxy máu là biến chứng rất hay gặp trong quá trình lọc máu, đặc biệt ở các BN nặng như hôn mê, có rối loạn huyết động, suy hô hấp...[20]. Chúng tôi chưa thấy các công trình nghiên cứu về thay đổi khí máu động mạch trong quá trình LMLT trong điều trị ngộ độc. Để góp phần tìm hiểu về thay đổi khí máu động mạch trong LMLT phục vụ cho việc ứng dụng kỹ thuật này trong điều trị, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: Đánh giá sự thay đổi các thông số: PO 2 , PCO 2, HCO và pH máu động mạch trong quá trình lọc máu liên tục Tĩnh mạch - tĩnh mạch.
Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o Bé y tÕ Tr−êng ®¹i häc y Hμ Néi [\ DƯƠNG PHÚC CHUNG THAY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ: PO 2 , PCO 2 , HCO 3 -, PH MÁU ĐỘNG MẠCH TRONG LỌC MÁU LIÊN TỤC TĨNH MẠCH - TĨNH MẠCH LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hμ Néi – 2009 Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o Bé y tÕ Tr−êng ®¹i häc y Hμ Néi [\ DƯƠNG PHÚC CHUNG THAY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ: PO 2 , PCO 2 , HCO 3 - , PH MÁU ĐỘNG MẠCH TRONG LỌC MÁU LIÊN TỤC TĨNH MẠCH - TĨNH MẠCH Chuyªn ngµnh: Håi søc cÊp cøu Mã số: 60.72.31 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Ng−êi h−íng dÉn khoa häc: TS. PHẠM DUỆ Hμ Néi – 2009 Lời cảm ơn Tôi xin trân thành cảm Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trờng Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Bộ môn Hồi sức cấp cứu, Trung tâm Chống độc Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này Tôi tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS Phạm Duệ - Giám đốc Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai, là ngời thầy đã trực tiếp hớng dẫn, chỉ bảo tận tình cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu cũng nh đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Đặng Quốc Tuấn đồng chủ nhiệm đề tài cấp bộ Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật lọc máu trong điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp nặng đã cho phép tôi sử dụng số liệu để hoàn thành luận văn này. Tôi xin tỏ lòng biết ơn đến các thầy cô, các anh chị và các bạn đồng nghiệp các tại Trung tâm Chống độc - khoa Cấp cứu - khoa Hồi sức tích cực, các bạn đồng khoá cao học 16 đã đóng góp ý kiến, động viên giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn. Tôi rất cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa huyện Đô Lơng đã tạo điều kiện cho tôi đợc công tác, đi học tập và nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn các bệnh nhân, gia đình bệnh nhân tại Trung tâm Chống độc đã hợp tác, giúp đỡ chúng tôi trong quá trình tiến hành làm nghiên cứu. Tôi gửi lời cảm ơn tới bố mẹ, anh chị em và những bạn bè, ngời thân đã luôn bên tôi, động viên trong quá trình học tập cũng nh trong cuộc sống. Dơng Phúc Chung Lời cam đoan Tôi xin cam đoan: Đây là nghiên cứu của riêng mình. Tất cả các số liệu trong đề tài này là hoàn toàn trung thực và khách quan, cha từng công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nghiên cứu này là do bản thân tôi thực hiện và hoàn thành, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Dơng Phúc Chung MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1. KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH VÀ Ý NGHĨA LÂM SÀNG 3 1.1.1. Oxy 3 1.1.2. Khí CO 2 5 1.1.3. pH, HCO 3 - và thăng bằng kiềm - toan 6 1.1.4. Trị số khí máu bình thường 7 1.1.5. Các thông số để đánh giá tình trạng kiềm – toan 7 1.1.6. Mục đích đo khí máu động mạch 7 1.2. LỌC MÁU 8 1.2.1. Khái niệm lọc máu. 8 1.2.2 Lọc máu liên tục 8 1.2.3. Nguyên lý lọc máu liên tục. 10 1.2.4. Dịch thay thế và màng lọc 12 1.2.5. Biến chứng của lọc máu liên tục. 15 1.2.6. Khái niệm về tương hợp sinh học của màng lọc trong lọc máu. 16 1.3. CƠ CHẾ LÀM THAY ĐỔI ÁP LỰC CÁC CHẤT KHÍ TRONG MÁU ĐỘNG MẠCH TRONG QUÁ TRÌNH LỌC MÁU. 19 1.3.1. Cơ chế làm thay đổi oxy trong lọc máu. 19 1.3.2. Vai trò của màng lọc tổng hợp và dịch lọc bicarbonate 20 1.3.3. Vai trò của lọc máu liên tục 21 1.3.4. Cơ chế làm thay đổi pH, HCO 3 - và PCO 2 trong quá trình lọc máu23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25 U 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 25 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 U 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2. Cỡ mẫu 25 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 25 2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu. 26 2.2.5. Tiến hành nghiên cứu 26 2.2.6. Thu thập số liệu (có bệnh án nghiên cứu kèm theo). 31 2.2.7. Phân tích và xử lí số liệu 31 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 KẾT QUẢ CHUNG 32 3.1.1 Tuổi 32 3.1.2 Giới 32 3.1.3 Lý do chỉ định LMLT 33 3.1.4 Kết quả điều trị 33 3.1.5 Thông tin về LMLT 34 3.2. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BN TRƯỚC KHI LMLT 35 3.3 THAY ĐỔI PO 2 TRONG QUÁ TRÌNH LMLT 36 3.3.1 Thay đổi PO 2 ở nhóm không thở máy 36 3.3.2 Thay đổi PO 2 ở nhóm thở máy 39 3.3.3 Thay đổi PO 2 giữa nhóm sống và nhóm tử vong 42 3.3.4 Kết quả chung về thay đổi PO 2 trong quá trình LMLT. 43 3.4 THAY ĐỔI PCO 2 TRONG QUÁ TRÌNH LMLT. 44 3.4.1 Thay đổi PCO 2 ở nhóm không thở máy 44 3.4.2 Thay đổi PCO 2 ở nhóm thở máy 45 3.5 THAY ĐỔI PH, HCO 3 - VÀ PCO 2 TRONG QUÁ TRÌNH LMLT 46 3.5.1 Thay đổi pH, HCO 3 - và PCO 2 ở nhóm nhiễm toan CH trước khi LMLT 46 3.5.2 Thay đổi pH, HCO 3 - và PCO 2 ở nhóm nhiễm kiềm hô hấp trước khi LMLT 48 3.5.3 Thay đổi pH, HCO 3 - và PCO 2 ở nhóm không có RL toan – kiềm trước khi LMLT. 49 3.5.4 Thay đổi pH, HCO 3 - và PCO 2 tăng quá giá trị bình thường trong quá trình LMLT. 50 3.6 CÁC THAY ĐỔI NHỊP THỞ, HATB VÀ CVP TRONG QUÁ TRÌNH LMLT 51 Chương 4: BÀN LUẬN 52 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 52 4.1.1 Tuổi 52 4.1.2 Giới 52 4.1.3 BN tổn thương phổi kèm theo và thở máy 52 4.1.4 Lý do chỉ định LMLT 53 4.1.5 Thông tin về LMLT 53 4.2. BÀN LUẬN VỀ THAY ĐỔI PO 2 TRONG QUÁ TRÌNH LMLT 54 4.2.1 Thay đổi PO 2 ở nhóm không thở máy 54 4.2.2 Thay đổi PO 2 ở nhóm thở máy 55 4.2.3 Thay đổi PO 2 giữa nhóm sống và nhóm tử vong 56 4.2.4. Kết quả chung về thay đổi PO 2 trong quá trình LMLT. 57 4.3 BÀN LUẬN VỀ THAY ĐỔI PCO 2 TRONG QUÁ TRÌNH LMLT. 58 4.3.1 Thay đổi PCO 2 ở nhóm không thở máy 58 4.3.2 Thay đổi PCO 2 ở nhóm thở máy 59 4.4 THAY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ PH, HCO 3 - VÀ PCO 2 TRONG QUÁ TRÌNH LMTL 59 4.4.1. Thay đổi pH, HCO 3 - và PCO 2 ở nhóm nhiễm toan CH trước khi LMLT 59 4.4.2. Thay đổi pH, HCO 3 - và PCO 2 ở nhóm nhiễm kiềm hô hấp trước khi LMLT 60 4.4.3 Thay đổi pH, HCO 3 - và PCO 2 ở nhóm không có rối loạn toan - kiềm trước khi LMLT . 61 4.4.4 Thay đổi pH, HCO 3 - và PCO 2 quá giá trị bình thường trong quá trình LMLT 62 4.4.5 Liên quan của huyết động với sự thay đổi pH, HCO 3 - , PCO 2 và cân bằng toan – kiềm trong quá trình LMLT. 63 4.4.6 Liên quan của dịch thay thế, tốc độ dịch thay thế với sự thay đổi pH, HCO 3 - , PCO 2 và cân bằng toan – kiềm trong quá trình LMLT 63 KẾT LUẬN 66 KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO Các từ viết tắt ARDS Suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome). BN Bệnh nhân. Cavh: Lọc máu động mạch tĩnh mạch liên tục (Continuous arteriovenous hemofiltration) CH Chuyển hoá CRRT: Liệu pháp thay thế thận liên tục (Continuous renal replacement therapy) cs Cng s CVP p lc tnh mch trung tõm (Central venous pressure). CVVH: Lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục (Continuous veno-venous hemofiltration) CVVHD: Thẩm tách máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục (Continuous venovenous hemodialysis). HATB Huyt ỏp trung bỡnh. Hb Hemoglobin. KMM Khí máu động mạch. LMLT Lọc máu liên tục. LMNQ Lọc máu ngắt quãng. LS Lâm sàng MOFS Hội chứng suy đa phủ tạng (Multiple Organ Failure Syndrom) RL Rối loạn. SCUF: Siêu lọc chậm liên tục (Slow Continuous Ultrafiltration) SHH Suy hô hấp TB Trung bỡnh TKTW Thần kinh trung ơng. TM-TM Tĩnh mạch tĩnh mạch. XN Xét nghiệm DANH MC CC BNG Bảng 1.1. Một số điểm khác nhau giữa lọc máu ngắt quãng và lọc máu liên tục 8 Bảng 1.2 Thành phần của dịch dịch thay thế bicarbonate (dch chun v dch t pha). 13 Bng 3.1 Tui 32 Bng 3.2 Lý do ch nh LMLT. 33 Bng 3.3 Thụng tin v LMLT. 34 Bng 3.4 c im chung ca bnh nhõn trc LMLT 35 Bng 3.5 Thay i chung PO 2 c nhúm khụng th mỏy 36 Bng 3.6 Thay i PO 2 cỏc BN STC . 37 Bng 3.7 Thay i PO 2 cỏc BN ng c paraquat. 38 Bng 3.8 Thay i PO 2 chung c nhúm th mỏy 39 Bng 3.9 Thay i PO 2 cỏc BN ng c Gardenal . 40 Bng 3.10 Thay i PO 2 nhúm cỏc BN SNK v ST. 40 Bng 3.11 Thay i pH, HCO 3 - v PCO 2 nhúm nhim toan CH trc khi LMLT 46 Bng 3.12 Thay i pH, HCO 3 - v PCO 2 v bt lm ci thin toan CH 47 Bng 3.13 Thay i pH, HCO 3 - v PCO 2 nhúm nhim kim hụ hp trc khi LMLT 48 Bng 3.14 Thay i pH, HCO 3 - v PCO 2 nhúm khụng cú ri lon toan - kim trc khi LMLT 49 Bng 3.15 Thay i pH, HCO 3 - v PCO 2 tng quỏ giỏ tr bt trong quỏ trỡnh LMLT 50 Bng 3.16 Thay i nhp th, HATB v CVP trong quỏ trỡnh LMLT 50 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 25 2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu. 26 2.2.5. Tiến hành nghiên cứu 26 2.2.6. Thu thập số liệu (có bệnh án nghiên cứu kèm theo). 31 2.2.7. Phân tích và xử lí số liệu 31 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 KẾT QUẢ CHUNG 32 3.1.1 Tuổi 32 3.1.2 Giới 32 3.1.3 Lý do chỉ định LMLT 33 3.1.4 Kết quả điều trị 33 3.1.5 Thông tin về LMLT 34 3.2. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BN TRƯỚC KHI LMLT 35 3.3 THAY ĐỔI PO 2 TRONG QUÁ TRÌNH LMLT 36 3.3.1 Thay đổi PO 2 ở nhóm không thở máy 36 3.3.2 Thay đổi PO 2 ở nhóm thở máy 39 3.3.3 Thay đổi PO 2 giữa nhóm sống và nhóm tử vong 42 3.3.4 Kết quả chung về thay đổi PO 2 trong quá trình LMLT. 43 3.4 THAY ĐỔI PCO 2 TRONG QUÁ TRÌNH LMLT. 44 3.4.1 Thay đổi PCO 2 ở nhóm không thở máy 44 3.4.2 Thay đổi PCO 2 ở nhóm thở máy 45 3.5 THAY ĐỔI PH, HCO 3 - VÀ PCO 2 TRONG QUÁ TRÌNH LMLT 46 3.5.1 Thay đổi pH, HCO 3 - và PCO 2 ở nhóm nhiễm toan CH trước khi LMLT 46 3.5.2 Thay đổi pH, HCO 3 - và PCO 2 ở nhóm nhiễm kiềm hô hấp trước khi LMLT 48 3.5.3 Thay đổi pH, HCO 3 - và PCO 2 ở nhóm không có RL toan – kiềm trước khi LMLT. 49 3.5.4 Thay đổi pH, HCO 3 - và PCO 2 tăng quá giá trị bình thường trong quá trình LMLT. 50 3.6 CÁC THAY ĐỔI NHỊP THỞ, HATB VÀ CVP TRONG QUÁ TRÌNH LMLT 51 Chương 4: BÀN LUẬN 52 [...]... toan với dịch lọc có thành ph n giống với dịch ngoài tế bào qua màng bán thấm Hiện nay có hai hình thức lọc máu là: Lc mỏu ngt quóng v lc máu liên tục Bảng 1.1 Một số điểm khác nhau giữa lọc máu ngắt qung và lọc máu liên tục [1], [5] Lọc máu liên tục Lọc máu ngắt quãng - Thời gian 24 - 48h 4 - 6h - Tốc độ dòng máu Thấp Cao - Dùng chống đông Nhiều t - ảnh hởng huyết động t Nhiều - Loại bỏ các chất có... lc mỏu - Co tht c trn - Hi chng s dng - Bnh dng bt do lc - Tng tớnh thm thnh mch mng lc u tiờn - Gii ph ng histamine - Gim bch cu trong - Suy dinh dng - c tớnh hoỏ ng ng quỏ trỡnh lc mỏu mỏu - Suy gim min dch - Sn xut cỏc c cht gc oxy - Gim oxy mỏu trong - X cng ng mch, - Tng chuyn hoỏ acid quỏ trỡnh lc mỏu bnh lớ ti phi, xng arachidonic - Suy gim chc nng - Gim chuyn hoỏ lipit - Tng sn xut IL-1 , TNF... [15] 1.1.3 pH, HCO 3- v thng bng kim - toan 1.1.3.1 pH pH l giỏ tr chia ca nng H+ t do [H+] trong huyt tng Giỏ tr pH bỡnh thng l 7,38 7,42 pH cho bit trng thỏi thng bng kim - toan ca c th: pH 7,45 l nhim kim [7], [12], [16] duy trỡ pH mỏu trong gii hn bỡnh thng, c th s dng 3 c ch ch yu: - H thng m trong cỏc dch th: Cú 4 h thng m chớnh trong c th (bicacbonate, photphat, hemoglobin... dch thay th (bicarbonate) Theo cụng thc : H2O + CO2 H2CO3 H+ + HCO 3- Ta thy, s thay i HCO3 , CO2 v pH s ph thuc vo s cõn bng gia CO2 v HCO 3- b o thi v c a vo mỏu t dch thay th [50] 24 - Theo Trn Duy Anh, Khi LMLT vi cõn bng m (bicarbonate) ln hn mc sinh lý pH s thay i nhiu [2] - Theo Morimatsu H, s thay i pH, HCO 3- v PCO2 trong LMLT ph thuc v s cõn bng m (bicarbonate) trong quỏ trỡnh LM Lng m a vo ph. .. thiểu ph i sử dụng catheter 2 nòng đặt vào tĩnh mạch lớn, quả lọc và dây máu 9 tuần hoàn ngoài cơ thể, bơm máu và bơm dịch thải Trong một số ph ng thức khác cần có sử dụng bơm dịch thm ph n và dịch thay thế S 1.1 K thut lc mỏu liờn tc Chỉ định lc mỏu trong ngộ độc cấp[10], [27], [37], [46], [54] Lọc máu ngoài thận là một liệu ph p quan trọng trong điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp Đối với hầu hết các chất... sau: pH, PCO2 v HCO 3- [7], [12], [16] 1.1.6 Mc ớch o khớ mỏu ng mch - Thm dũ trc mt trng hp khú th cp hoc mn tớnh - Theo dừi khi s dng liu ph p oxy kộo di v oxy cao ỏp Xỏc nh liu oxy cn dựng - ỏnh giỏ tỡnh trng thng bng kim - toan - ỏnh giỏ s thay i khớ mỏu trong sinh bnh hc 8 1.2 LC MU 1.2.1 Khỏi nim lc mỏu Lọc máu là quá trình đào thải các chất tồn d trong máu, cân bằng nớc điện giải, kiềm - toan... protein), trong ú đệm bircarbonate là quan trọng nhất, nó là cầu nối điều chỉnh tình trạng hô hấp và chuyển hoá, nhằm điều chỉnh pH nhanh và nhiều nhất Hệ thống này lại dễ thăm dò, đánh giá trong máu Vì vậy trên lâm sàng ngời ta chủ yếu đánh giá kiềm - toan dựa vào sự thay đổi HCO 3-/ H2CO3 - iu hũa qua hụ hp: o thi CO2 qua phi - iu hũa qua thn: Tỏi hp thu HCO 3- v bi tit H+ 1.1.3.2 HCO 3- [12], [16] HCO 3- phn... solvent drag Nớc và một số chất tan nhất định (tuỳ thuộc trọng lợng ph n tử và kích thớc màng) đợc kéo qua màng bán thấm của quả lọc bằng siêu lọc Đồng thời, dịch thay thế đợc truyền vào máu bằng bơm dịch thay thế Dịch thay thế bù lại một ph n hoặc toàn bộ lợng dịch đợc loại bỏ cũng nh các chất tan cần thiết Do các chất tan không cần thiết không đợc thay thế nên nồng độ của chúng trong máu bệnh nhân giảm... chuyển chính trong CVVH Cơ chế khuếch tán: Sự chuyển dịch của các chất tan từ nơi có nồng độ cao sang nới có nồng độ thấp Các chất tan không mong muốn từ máu của bệnh nhân di chuyển qua màng bán thấm của quả lọc vào ngăn dịch Dòng dịch thẩm ph n chạy ngợc chiều với dòng chảy của máu và cần ph i sử dụng bơm dịch thẩm ph n Nồng độ các chất không mong muốn trong máu bệnh nhân cao hơn trong dịch thẩm ph n sẽ... dụng nó vẫn cha đợc khắc ph c triệt để, ph biến nhất là các biến chứng sau: Chảy máu, nhiễm trùng, rối loạn cân bằng dịchđiện giải, rối loạn kiềm - toan, hạ thân nhiệt, tụt HA động mạch Chy mỏu LMLT có thể có biến chứng chảy máu tại chỗ hoặc toàn thân Chảy máu tại chỗ có thể nhìn thấy tại vị trí đờng vào mạch máu, cũng có thể xảy ra kín đáo ở nơi khó ph t hiện Các biến chứng chảy máu toàn thân có thể . thay đổi các thông số: PO 2 , PCO 2, HCO 3 - và pH máu động mạch trong quá trình lọc máu liên tục Tĩnh mạch - tĩnh mạch. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH. DƯƠNG PH C CHUNG THAY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ: PO 2 , PCO 2 , HCO 3 - , PH MÁU ĐỘNG MẠCH TRONG LỌC MÁU LIÊN TỤC TĨNH MẠCH - TĨNH MẠCH Chuyªn ngµnh: Håi søc cÊp cøu Mã số: 60.72.31. y Hμ Néi [ DƯƠNG PH C CHUNG THAY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ: PO 2 , PCO 2 , HCO 3 -, PH MÁU ĐỘNG MẠCH TRONG LỌC MÁU LIÊN TỤC TĨNH MẠCH - TĨNH MẠCH LUẬN VĂN THẠC