ĐẶT VẤN ĐỀ Hở van ba lá (HoBL) và rối loạn chức năng thất phải (CNTP) liên quan đến sự tái cấu trúc của các buồng tim bên phải và vòng van ba lá (VBL) là những hậu quả thường gặp ở bệnh nhân bị tổn thương van tim bên trái nặng (đặc biệt ở người bệnh hẹp và/hoặc hở van hai lá). Tần suất HoBL mức độ vừa trở lên dao động từ 24% ở bệnh nhân hở van hai lá đến 38% ở bệnh nhân hẹp van hai lá do thấp. 1–4 Tỷ lệ rối loạn CNTP ở những bệnh nhân hở van hai lá nặng khoảng 16 – 32%. 5–7 Trước đây, người ta tưởng rằng HoBL thứ phát (hay còn gọi HoBL cơ năng) sẽ tự hồi phục sau khi bệnh lý van tim bên trái được giải quyết bằng phẫu thuật. 8 Tuy nhiên trong nhiều trường hợp, nếu chỉ sửa chữa van tim bên trái, HoBL có thể tiến triển nặng lên và dẫn đến các kết cục bất lợi như giảm khả năng gắng sức, suy tim và tử vong. 9–11 Do đó, Trường Môn Tim mạch/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) và Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) khuyến cáo nên sửa VBL cùng thời điểm phẫu thuật van tim bên trái ở bệnh nhân HoBL nặng hoặc HoBL mức độ nhẹ - vừa có kèm giãn vòng VBL hoặc dấu hiệu của suy tim phải. 12,13 Phẫu thuật này đã được thực hiện trong khoảng 2 thập kỷ trở lại đây cho thấy hiệu quả trong việc làm giảm mức độ HoBL, ngăn chặn HoBL tiến triển nặng lên, cải thiện CNTP cũng như khả năng sống còn. 14–16 Tuy vậy thống kê cho thấy sự tái xuất hiện của HoBL mức độ vừa trở lên vẫn có thể xảy ra ở 5 - 26% các bệnh nhân đã được sửa VBL. 17,18 HoBL tiến triển nặng được coi là một biến chứng quan trọng của phẫu thuật van hai lá vì lâu dài gây suy giảm nghiêm trọng khả năng gắng sức, suy tim phải, khó kiểm soát bằng điều trị nội khoa, bệnh nhân có thể cần phẫu thuật lại VBL với tỷ lệ tử vong tương đối cao nếu ở giai đoạn muộn đã có suy tim phải. 19–22 Một số nghiên cứu cho thấy CNTP là yếu tố độc lập liên quan đến tử vong do mọi nguyên nhân sau phẫu thuật tim và là nguyên nhân của tỷ lệ tử vong cao ở những trường hợp phải tái phẫu thuật do HoBL nặng. 23,24 Mối quan hệ nhân quả giữa HoBL và CNTP rất phức tạp, thực nghiệm cho thấy sự dung nạp tương đối tốt của thất phải khi có HoBL nặng nhưng một số nghiên cứu cho thấy CNTP giảm cùng với mức độ trầm trọng của HoBL tăng trong khi rối loạn CNTP có thể gây HoBL thông qua sự tái cấu trúc thất phải. Tại Việt Nam, phẫu thuật tạo hình VBL cùng thời điểm phẫu thuật các van tim bên trái được thực hiện thường xuyên tại các trung tâm tim mạch. Một nghiên cứu trong nước cho thấy tỷ lệ HoBL tồn dư mức độ vừa-nhiều sau phẫu thuật tạo hình VBL khá cao (khoảng 26,7%) và tăng lên qua thời gian theo dõi. 18 Tuy vậy, có khá ít nghiên cứu về tình trạng HoBL và CNTP cũng như các yếu tố nguy cơ của tình trạng này sau phẫu thuật các van tim bên trái có kèm sửa VBL. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Thay đổi chức năng thất phải và mức độ hở van ba lá trên siêu âm tim ở bệnh nhân phẫu thuật van hai lá có tạo hình van ba lá”, với mục tiêu: 1. Đánh giá mức độ hở van ba lá sau phẫu thuật van hai lá có tạo hình van ba lá và các yếu tố liên quan. 2. Đánh giá sự thay đổi chức năng thất phải sau phẫu thuật van hai lá có tạo hình van ba lá và các yếu tố liên quan.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ TRẦN HẢI YẾN THAY ĐỔI CHỨC NĂNG THẤT PHẢI VÀ MỨC ĐỘ HỞ VAN BA LÁ TRÊN SIÊU ÂM TIM Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ CĨ TẠO HÌNH VAN BA LÁ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2022 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Cơ chế bệnh sinh hở van ba suy chức thất phải bệnh lý van tim bên trái Giải phẫu, sinh lý máy van ba thất phải Cơ chế bệnh sinh hở van ba suy chức thất phải bệnh van tim trái Chẩn đốn hình ảnh hở van ba suy chức thất phải 11 Siêu âm tim đánh giá hở van ba 11 Siêu âm tim đánh giá chức thất phải 17 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác 23 Điều trị hở van ba suy chức thất phải bệnh van hai 24 1.3.1 Điều trị hở van ba 24 1.3.2 Điều trị nội khoa 30 1.3.3 Điều trị suy chức thất phải 31 Tình hình nghiên cứu hở van ba chức thất phải bệnh van hai 33 Nghiên cứu giới 33 Nghiên cứu Việt Nam 38 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Đối tượng nghiên cứu 40 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40 2.2 Phương pháp nghiên cứu 40 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40 2.2.2 Cỡ mẫu 40 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 42 2.3 Các thông số nghiên cứu 44 2.3.1 Các thông số dịch tễ tiền sử 44 2.3.2 Các thông số lâm sàng cận lâm sàng trước phẫu thuật 45 2.3.3 Các thông số liên quan đến phẫu thuật 45 2.3.4 Các thông số siêu âm tim trước sau phẫu thuật 46 2.4 Các tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng nghiên cứu 53 2.4.1 Đánh giá mức độ khó thở khả gắng sức theo phân độ NYHA128 53 2.4.2 Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh van hai siêu âm 53 2.4.3 Đánh giá mức độ hẹp van tim 53 2.4.4 Đánh giá mức độ hở van tim 54 2.4.5 Đánh giá rối loạn chức thất phải 56 2.5 Phân tích xử lý số liệu 57 2.6 Đạo đức nghiên cứu 58 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 60 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 60 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng điện tim 61 3.1.3 Đặc điểm siêu âm tim trước phẫu thuật 62 3.1.4 Các thông tin liên quan đến mổ 67 3.2 Sự thay đổi mức độ hở van ba sau phẫu thuật van hai có tạo hình van ba yếu tố liên quan 70 3.2.1 Thay đổi kích thước buồng tim sau phẫu thuật 70 3.2.2 Thay đổi kích thước tim phải áp lực ĐMP sau phẫu thuật 71 3.2.3 Thay đổi mức độ hẹp hở van tim sau phẫu thuật 72 3.2.4 Các yếu tố liên quan hở van ba mức độ vừa trở lên sau phẫu thuật 74 3.3 Thay đổi chức thất phải sau phẫu thuật van hai có tạo hình van ba yếu tố liên quan 80 3.3.1 Thay đổi thông số siêu âm đánh giá chức thất phải sau phẫu thuật 80 3.3.2 So sánh đặc điểm lâm sàng siêu âm nhóm có/khơng có FAC < 35% hậu phẫu trung hạn 81 Chương 4: BÀN LUẬN 90 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 90 4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 90 4.1.2 Lâm sàng điện tim 92 4.1.3 Đặc điểm siêu âm tim trước phẫu thuật 94 4.1.4 Các thông tin liên quan đến phẫu thuật 98 4.2 Thay đổi mức độ hở van ba sau phẫu thuật yếu tố liên quan 99 4.2.1 Thay đổi mức độ hở van ba sau phẫu thuật 99 4.2.2 Các yếu tố liên quan đến HoBL ³ 2+ sớm trung hạn sau phẫu thuật 102 4.3 Thay đổi chức thất phải sau phẫu thuật yếu tố liên quan 115 4.3.1 Thay đổi thông số siêu âm đánh giá CNTP sau phẫu thuật 115 4.3.2 Các yếu tố liên quan đến suy chức thất phải đánh giá thông số FAC sau phẫu thuật 119 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 126 KẾT LUẬN 127 KIẾN NGHỊ 129 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Đánh giá mức độ hở van ba 11 Các thông số siêu âm đánh giá mức độ hở van ba ưu/nhược Bảng 1.3 Bảng 1.4 điểm 14 Phân loại giai đoạn hở van ba 17 Các thông số siêu âm tim đánh giá chức thất phải 18 Bảng 1.5 Bảng 1.6 Các thông số siêu âm khác đánh giá chức thất phải 20 Ngưỡng bất thường thông số đánh giá kích thước, chức Bảng 1.7 Bảng 1.8 tim phải 22 Khuyến cáo phẫu thuật hở van ba 25 Khuyến cáo ACC/AHA 2020 điều trị nội khoa hở van ba 31 Bảng 1.9 Bảng 1.10 Bảng 2.1 Bảng 2.2 Yếu tố nguy hở van ba tái phát sau phẫu thuật 35 Nghiên cứu HoBL CNTP bệnh van tim thấp 36 Tần suất suy chức thất phải bệnh van hai 42 Đo kích thước tâm nhĩ đường kính vịng van ba 47 Bảng 2.3 Đo kích thước thất phải 48 Bảng 2.4 Bảng 2.5 Đánh giá chức thất phải 49 Đo chênh áp tối đa dòng hở ba kích thước tĩnh mạch chủ 50 Bảng 2.6 Bảng 2.7 Áp lực nhĩ phải ước tính 50 Cách đo thông số đánh giá mức độ hở van ba 52 Bảng 2.8 Phân loại mức độ hẹp van hai 54 Bảng 2.9 Đánh giá mức độ hở van ba 55 Bảng 2.10 Ngưỡng giá trị thông số siêu âm tim đánh giá kích thước, chức thất phải 57 Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ học đối tượng nghiên cứu 60 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật 61 Đặc điểm bệnh lý van tim bên trái trước phẫu thuật 63 Đặc điểm tổn thương van ba trước phẫu thuật 64 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Kích thước chức tâm thu thất trái, kích thước nhĩ trái trước phẫu thuật 64 Kích thước buồng tim phải trước phẫu thuật 65 Các thông số đánh giá chức thất phải trước phẫu thuật 66 Các thông tin chung liên quan đến mổ 67 Bảng 3.9 Thông tin loại van tim phẫu thuật 68 Bảng 3.10 Thay đổi kích thước nhĩ trái, kích thước chức tâm thu thất trái sau phẫu thuật 70 Bảng 3.11 Thay đổi kích thước buồng tim phải, áp lực động mạch phổi 71 Bảng 3.12 Thay đổi mức độ hẹp, hở van tim bên trái sau phẫu thuật 72 Bảng 3.13 Thay đổi mức độ hở van ba sau phẫu thuật 73 Bảng 3.14 So sánh đặc điểm lâm sàng siêu âm trước phẫu thuật nhóm có/khơng HoBL ³ 2+ tồn dư 74 Bảng 3.15 So sánh đặc điểm lâm sàng siêu âm sau phẫu thuật nhóm có/khơng HoBL ³ 2+ tồn dư 75 Bảng 3.16 So sánh đặc điểm lâm sàng siêu âm trước phẫu thuật nhóm có/khơng HoBL ³ 2+ trung hạn 76 Bảng 3.17 So sánh đặc điểm lâm sàng siêu âm sau phẫu thuật nhóm có/khơng HoBL ³ 2+ trung hạn 77 Bảng 3.18 Phân tích hồi quy logistic đánh giá yếu tố liên quan đến HoBL tồn dư 78 Bảng 3.19 Phân tích hồi quy logistic đánh giá yếu tố trước mổ liên quan đến HoBL trung hạn 79 Bảng 3.20 Thay đổi thông số siêu âm đánh giá chức tâm thu thất phải sau phẫu thuật 80 Bảng 3.21 So sánh đặc điểm lâm sàng siêu âm trước phẫu thuật bệnh nhân có/khơng có FAC < 35% hậu phẫu 82 Bảng 3.22 So sánh đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim sau mổ bệnh nhân có/khơng có FAC < 35% hậu phẫu 83 Bảng 3.23 So sánh đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim trước mổ bệnh nhân có/khơng có suy chức thất phải trung hạn 84 Bảng 3.24 So sánh đặc điểm lâm sàng siêu âm sau phẫu thuật bệnh nhân có/khơng có suy chức thất phải trung hạn 86 Bảng 3.25 Phân tích hồi quy đa biến logistic đánh giá yếu tố trước phẫu thuật liên quan đến tình trạng FAC < 35% hậu phẫu 87 Bảng 3.26 Phân tích hồi quy tuyến tính tìm yếu tố liên quan đến giảm FAC trung hạn so với thời điểm hậu phẫu 88 Bảng 4.1 Tỷ lệ hở van ba vừa trở lên sau phẫu thuật sửa van ba theo số nghiên cứu giới Việt Nam 101 Bảng 4.2 Các yếu tố ảnh hưởng hở ba tái phát sau phẫu thuật 104 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Nguyên nhân gây hở van ba Biểu đồ 3.1 Đặc điểm nhịp tim quần thể nghiên cứu 62 Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân tổn thương van hai 62 Biểu đồ 3.3 Thay đổi tỷ lệ rung nhĩ sau phẫu thuật 69 Biểu đồ 3.4 Thay đổi giá trị trung bình thơng số đánh giá chức thất phải sau phẫu thuật 81 Biểu đồ 3.5 Liên quan cải thiện FAC sau mổ với tình trạng hở van ba trung hạn 89 DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ Hình 1.1 Giải phẫu van ba Hình 1.2 Giãn vịng van ba Hình 1.3 Cấu trúc thất phải Hình 1.4 Cơ chế hở van ba rối loạn chức thất phải bệnh van tim trái Hình 1.5 Hình ảnh giải phẫu, mơ bệnh học, cộng hưởng từ, sức căng tim, đường biểu diễn áp lực - thể tích thất phải bình thường bệnh lý 10 Hình 1.6 Lược đồ chẩn đốn mức độ hở van ba 13 Hình 1.7 Siêu âm 2D đánh giá tình trạng giãn vòng van kéo căng van 16 Hình 1.8 Các kỹ thuật sửa van ba 27 Hình 1.9 Các dụng cụ can thiệp van ba qua đường ống thông 30 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 59 ĐẶT VẤN ĐỀ Hở van ba (HoBL) rối loạn chức thất phải (CNTP) liên quan đến tái cấu trúc buồng tim bên phải vòng van ba (VBL) hậu thường gặp bệnh nhân bị tổn thương van tim bên trái nặng (đặc biệt người bệnh hẹp và/hoặc hở van hai lá) Tần suất HoBL mức độ vừa trở lên dao động từ 24% bệnh nhân hở van hai đến 38% bệnh nhân hẹp van hai thấp.1–4 Tỷ lệ rối loạn CNTP bệnh nhân hở van hai nặng khoảng 16 – 32%.5–7 Trước đây, người ta tưởng HoBL thứ phát (hay gọi HoBL năng) tự hồi phục sau bệnh lý van tim bên trái giải phẫu thuật.8 Tuy nhiên nhiều trường hợp, sửa chữa van tim bên trái, HoBL tiến triển nặng lên dẫn đến kết cục bất lợi giảm khả gắng sức, suy tim tử vong.9–11 Do đó, Trường Môn Tim mạch/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) khuyến cáo nên sửa VBL thời điểm phẫu thuật van tim bên trái bệnh nhân HoBL nặng HoBL mức độ nhẹ - vừa có kèm giãn vịng VBL dấu hiệu suy tim phải.12,13 Phẫu thuật thực khoảng thập kỷ trở lại cho thấy hiệu việc làm giảm mức độ HoBL, ngăn chặn HoBL tiến triển nặng lên, cải thiện CNTP khả sống còn.14–16 Tuy thống kê cho thấy tái xuất HoBL mức độ vừa trở lên xảy - 26% bệnh nhân sửa VBL.17,18 HoBL tiến triển nặng coi biến chứng quan trọng phẫu thuật van hai lâu dài gây suy giảm nghiêm trọng khả gắng sức, suy tim phải, khó kiểm sốt điều trị nội khoa, bệnh nhân cần phẫu thuật lại VBL với tỷ lệ tử vong tương đối cao giai đoạn muộn có suy tim phải.19–22 Một số nghiên cứu cho thấy CNTP yếu tố độc lập liên quan đến tử vong nguyên nhân sau phẫu thuật tim VI THÔNG TIN LIÊN QUAN CUỘC MỔ P01 EURO score P02 Thời gian THNCT P03 Thời gian kẹp ĐM chủ P04 Phẫu thuật VHL Thay van hai học : Thay van hai sinh học: Sửa VHL: P04a Tên van P04b Cỡ van P05 Kỹ thuật sửa van ba Tên kỹ thuật Đặt vịng van = Khơng đặt vịng van = P06 Loại vòng van ba P07 Cỡ vịng van P08 Biến chứng sớm sau mổ (1=có, 2= không) P09 Loại biến chứng sau mổ P10 Phẫu thuật van ĐMC: 0: không PT 1: thay van học 2: thay van sinh học P10a Tên van ĐMC P10b Cỡ van P11 Thủ thuật, kỹ thuật khác kèm theo P12 Tái nhập viện sau PT, thời gian, lý VII THUỐC ĐIỀU TRỊ Thuốc L1 L2 M01 Furosemide M02 Spironolactone M03 UC AT1 M04 UCMC M05 Chẹn B M06 Coumadine M07 Nitrat M08 Digoxin Khác L3 L4 VIII KẾT QUẢ SIÊU ÂM TIM L1 E01 Ngày SA E02 BSA E03 Dd E04 Ds E07 EF Teichholz E08 EF Simpson E09 Đường kính NT trước sau E10 Diện tích NT buồng E11 Đ.k ngang NP 4B E12 Đ.k dọc NP E13 Diện tích NP 4B E14 Gmax VHL E15 Gmean VHL E16 Diện tích VHL (2D) E17 Diện tích van hai PHT E18 Mức độ hở van hai E19 Mức độ hở van ba E19a Hình thái van ba E19b S HoBL E19c VC HoBL E19d R PISA HoBL E19e Phổ HoBL parabol E19g Gmax HoBL E20 Mức độ hở van ĐMC E21 Gmax ĐMC E22 Gmean ĐMC E23 ĐRTP đoạn gần E24 TP_D1 E25 TP_D2 E26 TP_D3 L2 L3 L4 E27 ĐK vòng VBL E28 TAPSE E29 FAC E30 S’VBL E31 NT tb E32 DMT E34 TMC E36 AL NP ước tính E37 ALĐMP tt E38 Tổn thương thực tổn VBL có khơng E39 Ngun nhân tổn thương VHL Do thấp Sa van Khác E40 Tổn thương VHL đơn Hẹp chủ yếu Hẹp hở phối hợp Hở chủ yếu E41 KL BệnhVHL phối hợp van ĐMC PHỤ LỤC CA LÂM SÀNG MINH HOẠ SỐ I THÔNG TIN CHUNG BỆNH NHÂN Họ tên Giới: Năm sinh Nghề nghiệp Ngày vào viện Ngày phẫu thuật Ngày viện II Nguyễn Thị L Nữ 1982 Nông dân 22/04/2019 17/06/2019 25/06/2019 TIỀN SỬ Thấp khớp thấp tim Tiền sử mổ tách van/nong van Thời gian phát bệnh van tim đến lúc nhập viện lần đầu Bệnh lý nội khoa mạn tính khác Không Không 24 năm Không III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG LÂM SÀNG Nhập viện Lúc viện Sau tháng II Không Không Không Không 110 60 II Không Không Không Không 120 74 I Không Không Không Không 100 60 NYHA Phù Gan to Ran ẩm phổi Tiểu HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Sau Tháng I Không Không Không Không 110 60 IV CẬN LÂM SÀNG Thông số Ure (mmol/L) Glucose (mmol/L) Creatinin (Mmol/L) AST (U/L) ALT (U/L) Natri (mmol/L) Kali (mmol/L) Clo (mmol/L) L1 5,4 4,2 66 24 18 140 3,6 105 L2 3,3 50 15 13 133 3,8 102 V ĐIỆN TÂM ĐỒ L1 L2 L3 L4 Rung nhĩ Xoang Xoang Xoang NTT nhĩ VI THÔNG TIN LIÊN QUAN PHẪU THUẬT EURO score 1,12 Thời gian THNCT (phút) 60 Thời gian kẹp ĐM chủ (phút) 38 VHL dày vừa, co rút vừa, dính mép, Đánh giá tổn thương mổ dây chằng dày, co rút, vơi hố rải rác VBL dính mép van, co rút nhẹ vách Cắt bỏ van, thay van hai sinh Phẫu thuật VHL học, khâu mũi rời Khâu đóng tiểu nhĩ trái Tên van Medtronic Cỡ van 27 Xẻ mép van, khâu edge to edge Kỹ thuật sửa van ba trước vách, khâu nhỏ vòng van dải Dacron Biến chứng sớm sau mổ Không Phẫu thuật van ĐMC Không Thủ thuật, kỹ thuật khác kèm theo Triệt đốt RN sonde RF đơn cực NT NP (Cox - Maze IV) Biên mổ VII KẾT QUẢ SIÊU ÂM TIM Thông số Ngày SA Dd (mm) Ds (mm) EF Teichholz (%) EF Simpson (%) Đường kính NT trước sau (mm) Diện tích NT buồng (mm) Diện tích NP 4B (mm) Gmax VHL (mmHg) Gmean VHL (mmHg) Diện tích VHL (2D) (mm) Diện tích van hai PHT (mm) Mức độ hở van hai Mức độ hở van ba Hình thái van ba S HoBL (cm2) VC HoBL (mm) R PISA HoBL (mm) Gmax HoBL (mmHg) Mức độ hở van ĐMC Gmax ĐMC (mmHg) Gmean ĐMC (mmHg) ĐRTP đoạn gần (mm) TP_D1 (mm) TP_D2 (mm) TP_D3 (mm) ĐK vòng VBL (mm) TAPSE (mm) FAC (%) S’VBL (cm/s) DMT ALĐMP tt (mmHg) Tổn thương thực tổn Nguyên nhân tổn thương VHL BệnhVHL phối hợp van ĐMC L1 11/06/2019 52 32 68,3 67 61 L2 25/06/2019 49 33,2 60,7 56,3 42,6 L3 15/07/2019 49,6 33,6 60,3 57 41 L4 23/12/2019 49,2 33,6 59,6 49,7 26,6 25,3 24,3 22,2 22 11 19,8 14 16,7 21,1 17 1,4 1,4 1,5 1,4 Nhiều Nhiều Dày nhẹ 7,6 9,4 6,2 40 Nhẹ 10 20,7 39,3 26,3 60,1 32,2 13,7 29,2 8,3 Ko 50 Có Do thấp Nhẹ Nhẹ Sửa Nhẹ Nhẹ Sửa 2,94 Nhẹ Nhẹ Sửa 25 Nhẹ 10 21,2 26,7 24,4 67,9 25,5 10 30,5 5,3 Ko 30 23 Nhẹ 21,2 29 27,3 66,8 26 13 34,9 4,4 Ko 28 26 Nhẹ 21,4 35,2 23,8 70,1 25,5 15,2 44,9 7,4 Ko Khơng 38,8 Hình ảnh HoBL siêu âm tim Siêu âm lần Siêu âm lần 11/06/2019 25/06/2019 Siêu âm lần Siêu âm lần 15/07/2019 23/12/2019 VIII Nhận xét Trước mổ: Hẹp hai diện tích lỗ van 1,4-1,5 cm2, HoHL nhiều tổn thương thấp tim, HoBL nhiều, nhĩ phải giãn nhẹ, kích thước thất phải đường kính vịng van ba chưa vượt q ngưỡng bình thường thơng số đánh giá chức thất phải cho thấy có tình trạng rối loạn chức tâm thu thất phải, tăng áp lực ĐMP trung bình, lâm sàng khơng có triệu chứng suy tim phải Trong mổ: đánh giá mổ van ba có tổn thương thực tổn với dính mép van BN thay VHL sinh học, sửa van ba lá, khâu tạo hình vịng van ba dải Dacron nhân tạo, đốt rung nhĩ Hậu phẫu: Không biến chứng, viện sau phẫu thuật tuần Theo dõi dọc vòng năm: Triệu chứng cải thiện tốt lần khám sau phẫu thuật với mức NYHA I Kết phẫu thuật van tim đánh giá siêu âm cho thấy VHL sau mổ hở nhẹ, chức tâm thu thất trái đánh giá qua thơng số EF trước sau phẫu thuật bình thường Kích thước nhĩ trái, nhĩ phải, thất phải, ALĐMP giảm đáng kể sau phẫu thuật Thơng số đánh gía CNTP FAC sau mổ cải thiện lần siêu âm tim thứ phục hồi mức bình thường TAPSE có cải thiện so với thời gian trước mổ hậu phẫu thấp ngưỡng bình thường lần siêu âm thứ Bệnh nhân thực thủ thuật Maze triệt đốt rung nhĩ, nhịp tim trở nhịp xoang sau phẫu thuật Diễn biến lâm sàng, siêu âm trước sau mổ cho thấy: kết phẫu thuật thay van hai sửa van ba tốt Mặc dù van ba có tổn thương thực tổn đánh giá mổ, nhĩ phải thất phải vịng van ba khơng bị tái cấu trúc nặng nề, sau triệt đốt rung nhĩ, nhịp tim trở nhịp xoang, điều đóng góp tích cực cho việc trì tình trạng HoBL nhẹ sau phẫu thuật CA LÂM SÀNG MINH HOẠ SỐ III THÔNG TIN CHUNG BỆNH NHÂN Họ tên Giới: Năm sinh Nghề nghiệp Ngày vào viện Ngày phẫu thuật Ngày viện Bùi Thị V Nữ 1955 Nông dân 01/03/2019 21/03/2019 11/04/2019 IV TIỀN SỬ Thấp khớp thấp tim Tiền sử mổ tách van/nong van Thời gian phát bệnh van tim đến lúc nhập viện lần đầu Bệnh lý nội khoa mạn tính khác Khơng Khơng năm Suy thận III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG NYHA Phù Gan to Ran ẩm phổi Tiểu HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Nhập viện III-IV Có Có Có Có 100 60 Lúc viện III Không Không Không Không Sau tháng II Không Khơng Ran rít, ngáy Khơng 140 90 Sau Tháng III Khơng Có Có Khơng IV CẬN LÂM SÀNG Thơng số NT-pro BNP (pmol/L) Troponin T Ure Glucose (mmol/L) Creatinin (mcmol/L) AST (U/L) ALT (U/L) Natri (mmol/L) Kali (mmol/L) Clo (mmol/L) Chụp ĐM vành trước mổ L1 1111 63,4 27 8,0 143 46 35 144 4,6 106 Bình thường L2 2857(24/3) 24,6/23 96/127 33 139 3,2 104 V ĐIỆN TÂM ĐỒ Thông số L1 L2 L3 L4 Nhịp tim Rung nhĩ Rung nhĩ Rung nhĩ Rung nhĩ VI THÔNG TIN LIÊN QUAN PHẪU THUẬT EURO score Thời gian THNCT (phút) 111 Thời gian kẹp ĐM chủ (phút) 82 Đứt dây chằng trước VHL gây sa Đánh giá tổn thương mổ van, hở nhiều, vòng van giãn VBL dày nhẹ, giãn vòng van nhiều, hở nặng Cắt bỏ trước van hai lá, giữ toàn sau, Phẫu thuật VHL thay van hai sinh học, khâu mũi rời chữ U có pledgets Khâu loại trừ tiểu nhĩ trái Tên van Sorin Pencarbonemore Cỡ van 27 Kỹ thuật sửa van ba Đặt vòng van nhân tạo, kiểm tra sau mổ van tương đối kín Loại vịng van ba Sorin Cỡ vịng van 28 Biến chứng sớm sau mổ Suy tim, viêm phổi, thời gian nằm viện kéo dài 20 ngày Phẫu thuật van ĐMC Không Thủ thuật, kỹ thuật khác kèm Triệt đốt RN sonde RF đơn cực NT theo NP (Maze IV) Biên mổ VII KẾT QUẢ SIÊU ÂM TIM Thông số Ngày SA BSA Dd (mm) Ds (mm) EF Teichholz (%) EF Simpson (%) Đường kính NT trước sau (mm) Diện tích NP 4B (mm) Gmax VHL (mmHg) Gmean VHL (mmHg) Diện tích van hai PHT (mmHg) Mức độ hở van hai Mức độ hở van ba Hình thái van ba S HoBL (cm2) VC HoBL (mm) Gmax HoBL (mmHg) Mức độ hở van ĐMC Gmax ĐMC (mmHg) ĐRTP đoạn gần (mm) TP_D1 (mm) TP_D2 (mm) TP_D3 (mm) ĐK vòng VBL (mm) TAPSE (mm) FAC (%) S’VBL (cm/s) ALĐMP tt (mmHg) Tổn thương thực tổn VBL Nguyên nhân HoHL BệnhVHL phối hợp van ĐMC L1 07/03/2019 1,29 52 33 65 68 57 50 9,7 3,5 Nhiều Rất nhiều Dày nhẹ, đóng khơng kín 36,5 22 46 Nhẹ 18 37 56 50 80 42,9 16,5 28 66 Không Sa van, đứt dây chằng Không L2 L3 L4 31/03/2019 08/05/2019 18/12/2019 1,29 1,27 1,34 39,7 48 52 29,4 29 33 51,6 70,2 64 60 63 54 41 42 44 22,9 10 2,0 26,3 10 2,2 31,4 20 1,16 Nhẹ Nhẹ Sửa Nhẹ Vừa Sửa Nhẹ Nhiều Dày nhẹ 32 Nhẹ 14 24,3 39 28 73 28 11,7 37,6 10,3 47 6,4 6,5 40 Nhẹ 25 24,3 39 31 71 28 13 43,7 9,8 55 30 14,8 36 Nhẹ 36 51,2 47,9 94,2 29 15,6 30,7 56 Hình ảnh HoBL siêu âm tim Siêu âm lần Siêu âm lần 07/03/2019 31/03/2019 Siêu âm lần Siêu âm lần 08/05/2019 18/12/2019 VIII NHẬN XÉT Trước mổ: HoHL nhiều sa van, HoBL nhiều, giãn buồng tim phải, suy chức tâm thu thất phải, tăng áp lực ĐMP nhiều, lâm sàng có triệu chứng suy tim phải Trong mổ: đánh giá mổ tương ứng với kết siêu âm tim BN thay VHL sinh học, đặt vòng van ba nhân tạo, đốt rung nhĩ, thời gian tuần hoàn thể thời gian kẹp ĐMC tương đối dài so với trung bình (111 phút so với 90 phút, 82 phút so với 59 phút) Hậu phẫu: Có triệu chứng suy tim, viêm phổi, thời gian hậu phẫu kéo dài 20 ngày (từ mổ đến viện) Theo dõi dọc vòng năm: Triệu chứng cải thiện lần thứ thứ với mức NYHA II, lần khám thứ có triệu chứng suy tim phải với NYHA III, gan to Kết phẫu thuật van tim đánh giá siêu âm cho thấy VHL sau mổ hở nhẹ, chức tâm thu thất trái đánh giá qua thông số EF trước sau phẫu thuật bình thường VBL lần hở nhẹ mức độ hở tăng dần: HOBL vừa lần siêu âm 3, HoBL nhiều lần siêu âm Kích thước NP, TP có giảm lần siêu âm tăng dần lần lần ALĐMP lần giảm so với trước phẫu thuật tăng dần trở lại lần lần Các thơng số đánh gía CNTP sau mổ cải thiện tốt so với trước mổ (FAC, S’ cao ngưỡng bình thường), FAC, S’ giảm ngưỡng bình thường lần siêu âm thứ Kích thước vịng van ba ổn định khơng giãn lần siêu âm tim sau mổ Mặc dù thực thủ thuật Maze triệt đốt rung nhĩ nhịp tim không trở nhịp xoang toàn thời điểm thăm khám sau mổ Diễn biến lâm sàng, siêu âm trước sau mổ cho thấy: kết phẫu thuật thay van hai tốt van ba đặt vòng van kết sau mổ tốt bị tiến triển mức độ HoBL nặng lên qua thời gian theo dõi, với tình trạng giãn nhĩ phải, thất phải, tăng ALĐMP, giảm CNTP có triệu chứng suy tim phải lâm sàng Điều cho thấy việc điều trị tình trạng HoBL suy CNTP khó khăn so với HoHL suy chức tâm thu thất trái Có thể tình trạng HoBL nhiều, tái cấu trúc TP nặng nề trước phẫu thuật khơng thể khơi phục lại trạng thái bình thường sau VBL sửa, với tình trạng rung nhĩ mạn tính làm cho HoBL tái xuất tạo thành vòng xoắn bệnh lý ảnh hưởng đến CNTP khả gắng sức bệnh nhân sau phẫu thuật ... trái có kèm sửa VBL Do vậy, thực đề tài: ? ?Thay đổi chức thất phải mức độ hở van ba siêu âm tim bệnh nhân phẫu thuật van hai có tạo hình van ba lá? ??, với mục tiêu: Đánh giá mức độ hở van ba sau phẫu. .. sau phẫu thuật 71 3.2.3 Thay đổi mức độ hẹp hở van tim sau phẫu thuật 72 3.2.4 Các yếu tố liên quan hở van ba mức độ vừa trở lên sau phẫu thuật 74 3.3 Thay đổi chức thất phải sau phẫu thuật van. .. Cơ chế bệnh sinh hở van ba suy chức thất phải bệnh lý van tim bên trái Giải phẫu, sinh lý máy van ba thất phải Cơ chế bệnh sinh hở van ba suy chức thất phải bệnh van tim trái