NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 165TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 94+95 2021 Thay đổi sớm mức độ hở van ba lá và chức năng thất phải sau phẫu thuật van hai lá có sửa van ba lá Trần Hải Yến, Nguyễn Thị Mai Chi,[.]
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Thay đổi sớm mức độ hở van ba chức thất phải sau phẫu thuật van hai có sửa van ba Trần Hải Yến, Nguyễn Thị Mai Chi, Trần Thanh Thuỷ Nguyễn Ngọc Quang, Dương Đức Hùng Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá mức độ hở van ba suy chức tâm thu thất phải siêu âm tim bệnh nhân sau phẫu thuật van hai có tạo hình van ba lá, đồng thời tìm hiểu yếu tố liên quan đến kết Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu gồm 51 bệnh nhân hẹp và/hoặc hở van hai nặng có kèm theo hở van ba mức độ vừa đến nhiều, phẫu thuật van hai có tạo hình van ba Đơn vị Phẫu thuật Tim mạch – Viện Tim mạch Việt Nam Thời gian nghiên cứu từ 10/2018 đến tháng 7/2020 Mức độ hở van ba số FAC đại diện cho chức tâm thu thất phải đánh giá siêu âm tim qua thành ngực trước phẫu thuật vòng - tháng sau phẫu thuật Kết quả: 51 bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi trung bình 52,42 ± 9,82 năm, 60,7% nữ, bệnh van tim thấp chiếm 92% Trước phẫu thuật, 100% bệnh nhân HoBL mức độ vừa trở lên, sau phẫu thuật tỷ lệ 23,5% (12/51) Tỷ lệ bệnh nhân có suy CNTP (với FAC < 35%) trước phẫu thuật 45,1%, sau phẫu thuật tỷ lệ giảm tới 33,3% Các yếu tố làm tăng nguy tồn hở van ba mức độ vừa – nhiều sau phẫu thuật là: Tổn thương thực tổn van ba lá, có HoBL mức độ nhiều trước phẫu thuật, tổn thương van hai van động mạch chủ Bệnh nhân có FAC trước phẫu thuật thấp 35% nguy gặp phải tình trạng suy chức tâm thu thất phải sau phẫu thuật cao gấp 19,14 lần (95% CI: 2,24 – 163,35) so với nhóm có FAC trước phẫu thuật 35% Đường kính thất phải trục dọc trước phẫu thuật tăng lên mm nguy gặp phải tình trạng suy chức tâm thu thất phải sau phẫu thuật tăng lên 1,38 lần (95% CI:1,05-1,82) Kết luận: Phẫu thuật van hai kèm sửa van ba cải thiện tốt tình trạng hở van ba suy chức tâm thu thất phải đánh giá FAC, nhiên tỷ lệ hở van ba mức độ vừa trở lên suy chức tâm thu thất phải khoảng thời gian 1-6 tháng sau phẫu thuật cao (23,5% 33,3%) Các tình trạng tổn thương van nặng nề trước phẫu thuật như: Hở ba thực tổn, hở ba nhiều, tổn thương nhiều van (van hai van động mạch) yếu tố nguy làm tăng khả HoBL nhiều sau phẫu thuật FAC < 35% hay giãn thất phải trục dọc trước phẫu thuật tăng làm tăng khả suy chức tâm thu thất phải sau phẫu thuật Các kết gợi ý việc phẫu thuật sửa van ba thời điểm phẫu thuật van tim trái nên thực sớm, trước có tổn thương nặng nề cấu trúc, chức thất phải, nhằm đạt kết tốt mức độ hở van ba chức tâm thu thất phải sau phẫu thuật Từ khoá: Hở van ba lá; suy chức thất phải, phẫu thuật tạo hình van ba ĐẶT VẤN ĐỀ Tình trạng hở van ba (HoBL) nặng xảy TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 94+95.2021 165 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG bệnh nhân phẫu thuật van tim bên trái vấn đề nan giải Một số nghiên cứu cho thấy, sau van ba sửa thời điểm phẫu thuật van tim trái, có tỷ lệ khơng nhỏ bị tái phát HoBL mức độ vừa trở lên sau thời gian [1],[2],[3],[4] Mặc dù bệnh nhân bị HoBL nhiều dung nạp thời gian dài mà không xuất triệu chứng suy tim xung huyết, tiến triển HoBL làm giãn suy chức tâm thu thất phải (CNTP), đến giai đoạn bù gây triệu chứng suy tim dai dẳng khó kiểm soát điều trị nội khoa, phẫu thuật lại tỷ lệ tử vong tương đối cao HoBL nặng suy CNTP kèm với tiên lượng xấu bao gồm tử vong tim mạch, tái nhập viện suy tim [3],[5] Tại Việt Nam, việc sửa van ba thời điểm phẫu thuật van hai thực thường xuyên nhiều trung tâm tim mạch, nhiên bệnh nhân Việt Nam thường phẫu thuật giai đoạn muộn bệnh có thay đổi nặng nề cấu trúc, chức hai thất Nghiên cứu thực với mục tiêu: Đánh giá mức độ hở van ba suy chức thất phải siêu âm tim bệnh nhân sau phẫu thuật van hai có tạo hình van ba lá, đồng thời tìm hiểu yếu tố liên quan đến kết ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân phẫu thuật sửa/thay van hai kết hợp với tạo hình van ba Đơn vị Phẫu thuật Tim mạch - Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 10/2018 đến tháng 7/2020 Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân hẹp và/hoặc hở van hai có kèm theo hở van ba mức độ vừa – nhiều phẫu thuật van hai đồng thời tạo hình van ba Tiêu chuẩn loại trừ (1) Bệnh nhân tổn thương van hai cấp (2) Có kèm bệnh tim bẩm sinh, nhồi máu tim, bệnh lý nội khoa khác có ảnh hưởng đến chức thất phải (3) Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật tim trước Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc Cỡ mẫu Chọn mẫu thuận tiện thời gian từ tháng 10/2018 đến tháng 7/2020 Tổng có 51 bệnh nhân bao gồm nghiên cứu Quy trình nghiên cứu Bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ thời gian nghiên cứu tuyển vào theo trình tự thời gian, không phân biệt tuổi giới Thông tin tuổi, giới, tiền sử bệnh, tình trạng lâm sàng cận lâm sàng thu thập theo mẫu bệnh án NC Các bệnh nhân định phẫu thuật sửa thay van hai lá, sửa thay van ba theo khuyến cáo AHA/ACC Kỹ thuật sửa van ba hướng tới việc giảm kích thước vịng van ba lá, có sử dụng vịng van ba nhân tạo không tuỳ thuộc vào đánh giá, kinh nghiệm định phẫu thuật viên Siêu âm tim qua thành ngực thực máy siêu âm Phillip Afinity 50 để đánh giá giải phẫu van hai lá, van ba lá, đánh giá mức độ hẹp/hở van hai lá, mức độ hở van ba (Hình 1) Đo kích thước nhĩ phải, thất phải, vịng van ba (Hình 2); đánh giá chức tâm thu thất phải thơng số FAC (Hình 3) Ngồi ra, kích thước nhĩ trái (NT), kích thước chức tâm thu thu thất trái, áp lực động mạch phổi (ALĐMP) đo đạc Phân loại mức độ hẹp, hở van tim theo hướng dẫn Hội Siêu âm Tim Hoa Kỳ Phương pháp đo ngưỡng giá trị xác định bất thường thực theo theo khuyến cáo ASE EACI 2015 [6] Suy CNTP FAC< 35% (Bảng 1) 166 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 94+95.2021 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Đo diện tích HoBL Đo đường kính cổ dịng HoBL Hình Đánh giá mức độ hở van ba siêu âm tim Đo kích thước NP, NT Đo kích thước thất phải Đo bán kính dịng hội tụ HoBL theo phương pháp PISA Đo đường kính vịng van ba Hình Đánh giá kích thước buồng nhĩ, thất phải đường kính vịng van ba Bảng Ngưỡng giá trị bất thường thông số siêu âm tim đánh giá thất phải Thông số Diện tích nhĩ phải buồng (cm 2) Đường kính vòng van ba (mm/m2) ĐK TP trục dọc (mm) ĐK đáy TP (mm) ĐK TP (mm) FAC (%) Hình Đánh giá phân suất diện tích thất phải FAC Sau đó, thơng số kích thước, CNTP mức độ HoBL ghi nhận sau phẫu thuật so sánh với thời điểm trước phẫu thuật Phân tích số liệu Số liệu đưa vào phần mềm Epidata 3.1; xử lí phân tích phần mềm Stata Ngưỡng bất thường > 18 >21,1 > 30 > 41 > 35 < 35 ĐK: đường kính, TP: thất phải 13.1 Kiểm định Mann-whiney test t-test áp dụng để so sánh khác biệt Giá trị p < 0,05 coi có ý nghĩa thống kê Phân tích hồi quy đơn biến đa biến logistic sử dụng để tìm hiểu yếu tố liên quan đến tình trạng hở ba mức độ vừa suy chức thất phải sau phẫu thuật TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 94+95.2021 167 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu đồng ý Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai chấp thuận Hội đồng đạo đức Trường Đại học Y Hà Nội Dữ liệu thu thập phục vụ cho nghiên cứu KẾT QUẢ Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Bảng Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Biến số Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Tuổi (năm) Giới tính Nam Nữ Đặc điểm tổn thương van tim Bệnh van tim thấp Sa van hai HHL đơn Hẹp, hở van hai phối hợp Hở van hai chủ yếu VHL + Van ĐMC Tổn thương thực tổn van ba Tiền sử bệnh Tiền sử thấp khớp, thấp tim Tiền sử mổ tách van/nong van Thời gian phát bệnh van tim đến thời điểm phẫu thuật (năm) Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Tiền sử tai biến mạch não Phân độ NYHA I II III IV Nhịp tim Rung nhĩ Nhịp xoang Các thông số liên quan đến mổ Loại van hai Cơ học Sinh học 168 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 94+95.2021 No (%) TB ± ĐLC 52,42±9,82 20 (39,22) 31 (60,78) 47 (92,15) (5,88) 21 (41,18) 19 (37,25) 11 (21,57) 16 (31,37) 10 (19,61) (15,79) 12 (21,05) 9,94±10,48 (1,75) 10 (17,54) (0,00) 17 (33,33) 31 (60,78) (5,89) 45 (88,24) (11,76) 21 (41,18) 30 (58,82) NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Sửa Phẫu thuật VHL kèm van ĐMC Không phẫu thuật Cơ học Sinh học Kỹ thuật sửa van ba Đặt vịng van Khơng đặt vịng van Biến chứng sớm sau mổ Có Tử vong Khơng (0,00) 25 (49,02) 12 (23,53) 14 (27,45) 18 (35,29) 33 (64,71) (17,65) (3,9) 42 (82,35) Nhận xét: - Các đối tượng nghiên cứu có độ tuổi trung bình 52,42 ± 9,82 năm, nữ chiếm 60,7%, bệnh van tim thấp chiếm 92,1% Về lâm sàng, 66,6% có phân độ NYHA III trở lên, 17,5% có tiền sử tai biến mạch não - 100% bệnh nhân phẫu thuật thay van hai (van sinh học chiếm 58,8%, van học chiếm 41,2%) 51% bệnh nhân phẫu thuật thay van hai van động mạch chủ - 100% sửa van ba lá, tỷ lệ đặt vòng van nhân tạo 35,3%, tỷ lệ khơng đặt vịng van 65,7% - Tỷ lệ bệnh nhân rung nhĩ trước phẫu thuật 88,2%, sau phẫu thuật 50,9% - Tỷ lệ biến cố sau phẫu thuật chiếm 7,65% (9/51), tử vong 3,9% (2/51) Sự thay đổi mức độ hở van ba chức thất phải sau phẫu thuật Bảng Sự thay đổi thông số siêu âm tim trước sau phẫu thuật Thông số Trước phẫu thuật (n = 51) Sau phẫu thuật (n = 51) TB ± ĐLC TB ± ĐLC Giá trị p Các thơng số kích thước, chức thất trái nhĩ trái Dd (mm) 50,26 ± 7,52 47,02 ± 5,36