Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến tổn thương động mạch vành, kết quả can thiệp và sự thay đổi chức năng thất trái ở bệnh nhân can thiệp động mạch vành liên thất trước tại bệnh viện 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN DUY KHƯƠNG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH, KẾT QUẢ CAN THIỆP VÀ SỰ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH LIÊN THẤT TRƯỚC TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NĂM 2019-2020 Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 8720107.CK LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN VIẾT AN Cần Thơ – Năm 2020 LỜI CẢM ƠN Qua thời gian học tập thực đề tài, đến tơi hồn thành luận án tốt nghiệp nhờ vào dẫn tận tình ln tạo điều kiện thuận lợi quý Thầy Cô đồng nghiệp giúp đỡ suốt thời gian qua Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGs.Ts.Bs.Trần Viết An, người hết lịng dẫn tơi thực đề tài Tôi chân thành biết ơn xin gửi lời cám ơn trân trọng đến:  Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ  Thầy Cô Khoa Y Bộ môn Nội  Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ  Ban Giám đốc Bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ  Tập thể cán bộ, nhân viên Phòng Kế hoạch – Tổng hợp, Khoa Tim Mạch Can Thiệp – Thần Kinh, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Tôi chân thành gửi lời cảm ơn đến gia đình bạn, người hết lịng ủng hộ hỗ trợ tơi suốt trình thực đề tài Cần Thơ, Ngày tháng năm 2020 Xin chân thành cảm ơn Nguyễn Duy Khương LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu kết nghiên cứu luận văn trung thực, khách quan Nếu có sai sót tơi hồn tồn chịu trách nhiệm Cần Thơ, Ngày tháng năm 2020 Tác giả Nguyễn Duy Khương MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục đồ thị, hình vẽ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan bệnh động mạch vành 1.2 Một số yếu tố liên quan đến tổn thương động mạch vành 1.3 Điều trị bệnh động mạch vành 1.4 Thay đổi chức thất trái siêu âm tim sau can thiệp 16 1.5 Các cơng trình nghiên cứu 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 25 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 25 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 26 2.2.5 Phương pháp thu thập 33 2.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số 37 2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu 37 2.3 Vấn đề y đức 39 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 40 3.2 Liên quan tổn thương ĐMV với số YTNC 44 3.3 Đánh giá kết can thiệp mạch vành bệnh nhân BMV 51 3.4 Sự thay đổi chức thất trái qua siêu âm tim trước sau can thiệp động mạch vành nhánh liên thất trước 57 Chương 4: BÀN LUẬN 61 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 61 4.2 Mối liên quan YTNC tim mạch đến tổn thương ĐMV 65 4.3 Kết can thiệp mạch vành qua da 71 4.4 Sự thay đổi chức thất trái qua siêu âm tim trước sau can thiệp động mạch vành 77 KẾT LUẬN 81 KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: CHỈ ĐỊNH CHỤP VÀ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt BN Bệnh nhân CTĐMVQD Can thiệp động mạch vành qua da ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Điện tâm đồ ĐTNÔĐ Đau thắt ngực ổn định ĐTNKÔĐ Đau thắt ngực không ổn định HCVC Hội chứng vành cấp LAD Động mạch liên thất trước LVEF Phân suất tống máu thất trái NMCT Nhồi máu tim NMCTCSTCL Nhồi máu tim cấp ST chênh lên NMCTKSTCL Nhồi máu tim không ST chênh lên YTNC Yếu tố nguy Tiếng Anh ACC American College of Cardiology Trường môn tim mạch học Hoa Kỳ AHA American Heart Association Hội tim mạch học Hoa Kỳ CCS Canadian Cardiovascular Society Hội tim mạch Canada ESC Europe Society of Cardiology Hội tim mạch Châu Âu NT - pro BNP Amino Terminal pro B type Natriuretic peptide WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1: Phân loại tổn thương ĐMV theo AHA/ACC 28 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 40 Bảng 3.2: Phân bố triệu chứng đau ngực 41 Bảng 3.3: Phân bố thể lâm sàng bệnh nhân vào viện 42 Bảng 3.4: Phân bố kiểu tổn thương động mạch vành 42 Bảng 3.5 Phân bố nhánh động mạch vành tổn thương có ý nghĩa 43 Bảng 3.6: Đặc điểm yếu tố nguy tim mạch đối tượng nghiên cứu 44 Bảng 3.7 Sự liên quan số nhánh hẹp theo tuổi 45 Bảng 3.8 Sự liên quan kiểu tổn thương động mạch vành theo tuổi 45 Bảng 3.9 Sự liên quan dòng chảy TIMI với tuổi 46 Bảng 3.10 Liên quan số nhánh hẹp với tăng huyết áp 46 Bảng 3.11 Liên quan kiểu tổn thương với tăng huyết áp 47 Bảng 3.12 Sự liên quan dòng chảy TIMI với tăng huyết áp 47 Bảng 3.13 Sự liên quan số nhánh hẹp với hút thuốc 48 Bảng 3.14 Sự liên quan kiểu tổn thương với hút thuốc 48 Bảng 3.15 Sự liên quan dòng chảy TIMI với hút thuốc 49 Bảng 3.16 Sự liên quan số nhánh hẹp với rối loạn lipid máu 49 Bảng 3.17 Sự liên quan kiểu tổn thương với rối loạn lipid máu 50 Bảng 3.18 Sự liên quan dòng chảy TIMI với rối loạn lipid máu 50 Bảng 3.19: Phân bố tình chụp can thiệp mạch vành 51 Bảng 3.20: Phân bố đường vào 51 Bảng 3.21: Phân bố kỹ thuật can thiệp mạch vành 52 Bảng 3.22: Phân bố số nhánh can thiệp 52 Bảng 3.23: Phân bố số lượng stent can thiệp 53 Bảng 3.24: Phân bố loại stent can thiệp 53 Bảng 3.25: Phân bố kết dòng chảy TIMI trước sau can thiệp 54 Bảng 3.26: Liên quan dòng chảy TIMI trước sau can thiệp 54 Bảng 3.27: Kết cải thiện triệu chứng đau ngực sau can thiệp 55 Bảng 3.28: Biến chứng sau điều trị can thiệp mạch vành qua da 55 Bảng 3.29: Kết điều trị 56 Bảng 3.30: Giá trị trung bình LVEF trước can thiệp sau can thiệp 57 Bảng 3.31: Thay đổi phân suất tống máu sau can thiệp 57 Bảng 3.32: Giá trị trung bình phân suất tống máu thất trái trước can thiệp sau can thiệp tổn thương nhánh động mạch vành 58 Bảng 3.33: Thay đổi phân suất tống máu thất trái sau can thiệp nhóm can thiệp tổn thương nhánh động mạch vành 58 Bảng 3.34: Giá trị trung bình phân suất tống máu thất trái trước can thiệp sau can thiệp tổn thương ≥2 nhánh động mạch vành 59 Bảng 3.35: Thay đổi phân suất tống máu thất trái sau can thiệp nhóm tổn thương ≥2 nhánh động mạch vành 59 Bảng 3.36: Liên quan cải thiện phân suất tống máu thất trái với nhóm tổn thương ≥2 nhánh động mạch vành 60 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 1.1: Biến cố tim mạch hai nhóm nghiên cứu FAME 19 Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 40 Biểu đồ 3.2: Phân bố kiểu đau ngực lúc vào viện 41 Biểu đồ 3.3: Đặc điểm dòng chảy TIMI trước can thiệp 43 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ thành công sau điều trị can thiệp mạch vành qua da 56 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ Trang Hình 1.1: Giải phẫu hệ động mạch vành Hình 1.2: Đo phân suất tống máu thất trái theo phương pháp Simpson 20 Hình 2.1 Đo độ hẹp ĐMV phần mềm QCA 27 Hình 2.2 Phân loại kiểu tổn thương động mạch vành 27 41 10469 Trần Thị T 1943 Nữ Vĩnh Long 1/12/19 42 10335 Võ Ngọc A 1950 Nam Vĩnh Long 22/11/19 43 10262 Nguyễn Bá T 1950 Nam Vĩnh Long 21/11/19 44 10013 Trần Thành T 1942 Nam Cần Thơ 12/11/19 45 9920 Thiều Văn C 1985 Nam Vĩnh Long 12/11/19 46 9964 Nguyễn Văn T 1958 Nam Cần Thơ 17/11/19 47 8353 Nguyễn Kim T 1943 Nữ Vĩnh Long 22/9/19 48 8008 Bùi Văn L 1952 Nam Cần Thơ 21//9/19 49 7911 Lý S 1945 Nam Hậu Giang 17/9/19 50 10142 Bùi Văn H 1961 Nam Cần Thơ 51 7909 Nguyễn Văn D 1971 Nam Vĩnh Long 16/9/19 52 7772 Lý Thị K 1931 Nữ Sóc Trăng 9/9/19 53 7770 Bùi Thị Y 1940 Nữ Vĩnh Long 10/9/19 54 7360 Trần Văn A 1951 Nam Cần Thơ 31/8/19 55 7237 Bùi Thị Q 1942 Nữ Vĩnh Long 29/8/19 56 6803 Phan Văn N 1960 Nam Vĩnh Long 14/8/19 57 10515 Nguyễn Văn N 1930 Nam Vĩnh Long 2/12/19 58 6144 Nguyễn Thị H 1952 Nữ Cần Thơ 27/7/19 59 6641 Nguyễn T Mỹ H 1975 Nữ Vĩnh Long 7/8/19 60 6594 Nguyễn Văn T 1952 Nam Sóc Trăng 7/8/19 Xác nhận Trưởng khoa TMCT-TK 21/11/19 Người lập danh sách Xác nhận Ban Giám Đốc Bệnh Viện PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU HÀNH CHÁNH Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới tính: 󠄀󠄀(1.Nam 2.Nữ) Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày viện: Số hồ sơ 󠄀lưu 󠄀trữ: CHUN MƠN Tăng 󠄀huyết áp 󠄀(1.Có 2.Khơng) Đái 󠄀tháo 󠄀đường 󠄀(1.Có 2.Khơng) 10 Rối loạn lipid máu 󠄀(1.Có 2.Khơng) 11 Hút thuốc 󠄀(1.Có 2.Khơng) 12 Nhồi 󠄀máu 󠄀cơ 󠄀tim 󠄀cũ 󠄀(1.Có 2.Khơng) 13 Bệnh thận mạn 󠄀(1.Có 2.Khơng) 14 Tiền sử suy tim 󠄀(1.Có 2.Khơng) 15 Tiền sử gia 󠄀đình mắc bệnh TM sớm 󠄀(1.Có 2.Khơng) 16 Lúc nhập viện triệu chứng 󠄀đau 󠄀ngực 󠄀(1.Có 2.Khơng) 17.Kiểu 󠄀đau 󠄀ngực 󠄀󠄀(1.điển hình 2.khơng 󠄀điển hình 18.Vị trí 󠄀đau 󠄀ngực 󠄀󠄀(1.sau ức 2.ngực trái 3.không 󠄀đau) 3.□thượng vị/không 󠄀đau) 19 Chẩn 󠄀đoán trước can thiệp 󠄀động mạch vành □ 󠄀Nhồi 󠄀máu 󠄀cơ 󠄀tim 󠄀cấp ST chênh lên □ 󠄀Nhồi 󠄀máu 󠄀cơ 󠄀tim cấp không ST chênh □ 󠄀Đau 󠄀thắt ngực không ổn 󠄀định □ 󠄀Đau 󠄀ngực ổn 󠄀định CHỤP MẠCH VÀNH VÀ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH 20 Tình thuống định can thiệp □ 󠄀chương 󠄀trình 󠄀 󠄀 󠄀 󠄀 󠄀 󠄀 󠄀□cấp cứu 21.Tổn 󠄀thương 󠄀động mạch vành: □ 󠄀1 󠄀nhánh 󠄀 󠄀 □ 󠄀2 󠄀nhánh 󠄀 □ 󠄀3 󠄀nhánh 22 Điểm Gensini, có tổng 󠄀điểm là: 23 Kiểu tổn 󠄀thương: LAD: 󠄀□ 󠄀Kiểu 󠄀A 󠄀□ 󠄀Kiểu 󠄀B 󠄀 󠄀□ 󠄀Kiểu C LCx: 󠄀 󠄀□ 󠄀Kiểu 󠄀A 󠄀□ 󠄀Kiểu 󠄀B 󠄀 󠄀□ 󠄀Kiểu C RCA: 󠄀□ 󠄀Kiểu 󠄀A 󠄀□ 󠄀Kiểu 󠄀B 󠄀 󠄀□ 󠄀Kiểu C 24.Dòng chảy 󠄀TIMI 󠄀trước can thiệp 󠄀động mạch vành □ 󠄀TIMI 󠄀0 󠄀 󠄀 󠄀 󠄀□TIMI 󠄀I 󠄀 󠄀 󠄀□TIMI 󠄀II 󠄀 󠄀 󠄀 󠄀□TIMI 󠄀III 25.Đường vào can thiệp: □ 󠄀 󠄀động mạch quay □ 󠄀 󠄀động mạch 󠄀đùi 26 Số lượng 󠄀động mạch vành bị hẹp mức 󠄀độ hẹp (từ 0-6): 0: 󠄀Động mạch 󠄀vành 󠄀bình 󠄀thường 1: 󠄀Thành 󠄀động mạch 󠄀vành 󠄀khơng 󠄀đều, 󠄀nhưng 󠄀khơng 󠄀hẹp kính 2: Hẹp 󠄀khơng 󠄀có 󠄀ý 󠄀nghĩa 󠄀khi 󠄀hẹp kính 0,2ng/ml) - ECG : đoạn ST chênh lên điểm J ≥ 0,2mV (nam), ≥ 0,15mV (nữ) V1-V2; và/hoặc ≥ 0,1mV chuyển đạo khác ST chênh lên, sóng T đảo ngược, sóng Q Block nhánh trái xuất và/hoặc - Lâm sàng có đau thắt ngực kiểu mạch vành Nhồi máu tim cấp khơng có ST chênh lên - Tăng chất điểm sinh học (Troponin T> 0,014ng/ml Troponin I > 0,2ng/ml) - ECG : đoạn ST chênh xuống và/hoặc thay đổi sóng T ST chênh xuống nằm ngang chênh xuống ≥ 0,05mV chuyển đạo liên tiếp; và/hoặc sóng T đảo ngược ≥ 0,1mV chuyển đạo với sóng R cao R/S > và/hoặc - Lâm sàng có đau thắt ngực kiểu mạch vành [16] PHẦN 2: CHỈ ĐỊNH CHỤP MẠCH VÀNH Chụp động mạch vành (ĐMV) thủ thuật sử dụng rộng rãi quy trình can thiệp tim mạch với mục đích đánh giá tồn hệ động mạch vành mặt hình thái Chụp động mạch vành tiến hành với việc sử dụng ống thông chuyên dụng để đưa thuốc cản quang vào lịng động mạch vành, qua hiển thị hình ảnh hệ động mạch vành hình tăng sáng, dựa vào hình ảnh cho phép đánh giá tổn thương hệ động mạch vành hẹp, tắc, lóc tách, huyết khối,… Chỉ định: Nhồi máu tim cấp có ST chênh lên Đau ngực không ổn định nhồi máu tim không ST chênh lên Đau thắt ngực ổn định: chụp động mạch vành nhằm xét can thiệp thăm dò không xâm lấn (điện tâm đồ gắng sức) thấy nguy cao vùng thiếu máu tim rộng, người bệnh điều trị tối ưu nội khoa không khống chế triệu chứng Đau ngực tái phát sau can thiệp động mạch vành sau phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành… PHẦN 3: CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA 3.1 Chỉ định can thiệp bệnh nhân đau thắt ngực ổn định 3.1.1 Can thiệp cho bệnh nhân khơng có triệu chứng thiếu máu tim CCS I‒II Chỉ định nhóm IIa Can thiệp ĐMV qua da cho bệnh nhân khơng có triệu chứng thiếu máu tim CCS I‒II có ≥ tổn thương có ý nghĩa nhánh ĐMV phù hợp để can thiệp ĐMV qua da: có tỷ lệ thành cơng cao tỷ lệ biến chứng thấp Nhánh ĐMV cung cấp máu cho vùng rộng tim sống hay có biểu thiếu máu vừa đến nặng thăm dị khơng xâm lấn Can thiệp ĐMV qua da cho bệnh nhân khơng có triệu chứng thiếu máu tim CCS I‒II bị tái hẹp sau can thiệp ĐMV qua da, nhánh ĐMV tưới máu cho vùng tim rộng sống có nguy cao qua thăm dị khơng xâm lấn Can thiệp ĐMV qua da cho bệnh nhân khơng có triệu chứng thiếu máu tim CCS I‒II bị tổn thương có ý nghĩa thân chung ĐMV trái (> 50% đường kính lịng mạch) phù hợp với can thiệp ĐMV qua da không phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành Chỉ định nhóm IIb Can thiệp ĐMV qua da cho bệnh nhân triệu chứng thiếu máu tim CCS I‒II bị đái tháo đường hay có rối loạn chức thất trái có tổn thương 2‒3 nhánh ĐMV có tổn thương có ý nghĩa đoạn gần động mạch liên thất trước, phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành Chỉ định nhóm III: bệnh nhân có tiêu chuẩn sau: - Chỉ có vùng tim nhỏ cịn sống có nguy - Khơng có chứng thiếu máu tim - Tổn thương dự đốn có tỷ lệ thành cơng thấp - Có yếu tố làm tăng nguy tử vong biến chứng - Tổn thương thân chung ĐMV trái phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒ vành - Tổn thương không ý nghĩa (hẹp 50% đường kính lịng mạch) phù hợp với can thiệp ĐMV qua da không phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành Chỉ định nhóm IIb Can thiệp ĐMV qua da cần cân nhắc tiến hành cho bệnh nhân CCS III có tổn thương có ý nghĩa ≥ nhánh ĐMV dự đốn có tỷ lệ thành cơng thấp, bệnh nhân điều trị nội khoa Can thiệp ĐMV qua da cần cân nhắc tiến hành cho bệnh nhân CCS III khơng có chứng thiếu máu tim qua thăm dị khơng xâm lấn, bị đái tháo đường hay có rối loạn chức thất trái, có tổn thương 2‒3 nhánh ĐMV có tổn thương có ý nghĩa đoạn gần động mạch liên thất trước điều trị nội khoa Chỉ định nhóm III Không nên can thiệp ĐMV qua da cho bệnh nhân CCS III bị tổn thương ≥ nhánh ĐMV, khơng có chứng tim bị tổn thương hay thiếu máu qua thăm dị khơng xâm lấn, hay có tiêu chuẩn sau: - Chỉ vùng tim nhỏ có nguy - Can thiệp tổn thương có tỷ lệ thành cơng thấp - Thủ thuật có nguy cao bị biến chứng tử vong - Tổn thương không ý nghĩa (hẹp < 50% đường kính lịng mạch) - Tổn thương có ý nghĩa thân chung ĐMV trái phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành 3.2 Chỉ định can thiệp mạch bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên Can thiệp ĐMV đầu Can thiệp ĐMV đầu định nghĩa can thiệp nhánh ĐMV thủ phạm gây NMCT vòng 12 kể từ khởi phát triệu chứng đau ngực hay có triệu chứng khác, mà khơng dùng thuốc tiêu sợi huyết trước Can thiệp ĐMV đầu lần thực vào năn 1979, năm sau phương pháp can thiệp ĐMV qua da áp dụng Từ đến có nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm sốt cho thấy can thiệp ĐMV đầu tốt dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch điều trị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên (có hiệu khơi phục lại dịng chảy ĐMV, bị tái thiếu máu tim, tắc lại ĐMV, tái NMCT đột quỵ hơn, cải thiện chức thất trái rõ rệt hơn) Đặc biệt bệnh nhân nữ giới người lớn tuổi có lợi can thiệp động mạch vành đầu so với dùng thuốc tiêu sợi huyết Chỉ định nhóm I Chỉ định chung Nên tiến hành can thiệp ĐMV đầu cho bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên (bao gồm NMCT thành sau thực sự) hay blốc nhánh trái xuất vòng 12 kể từ khởi phát triệu chứng đau ngực, can thiệp vòng 90 phút bác sĩ có kinh nghiệm Can thiệp ĐMV đầu nên tiến hành sớm tốt, với mục tiêu thời gian từ bệnh nhân tiếp xúc với nhân viên y tế đến can thiệp ĐMV vòng 90 phút Chỉ định đặc biệt Can thiệp ĐMV đầu tiến hành cho bệnh nhân < 75 tuổi bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên hay xuất blốc nhánh trái, bị sốc tim vòng 36 kể từ bị NMCT phù hợp với tái tạo mạch, tiến hành can thiệp vòng 18 sau bị sốc Can thiệp ĐMV đầu tiến hành sớm tốt cho bệnh nhân bị NMCT cấp có suy tim ứ huyết nặng và/hoặc phù phổi cấp (Killip 3) vòng 12 kể từ khởi phát đau ngực Chỉ định nhóm IIa Can thiệp ĐMV đầu tiến hành cho số bệnh nhân chọn lọc ≥ 75 tuổi bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên hay blốc nhánh trái hồn toàn xuất điện tâm đồ, bị sốc tim vòng 36 phù hợp với tái tạo mạch, tiến hành can thiệp vịng 18 sau bị sốc Có thể can thiệp đầu cho bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên từ 12‒24 có ≥ đặc điểm sau: - Suy tim ứ huyết nặng - Tình trạng huyết động điện học khơng ổn định - Có chứng cịn thiếu máu tim Chỉ định nhóm IIb Cần cân nhắc tiến hành can thiệp ĐMV đầu cho bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên phù hợp với điều trị tiêu sợi huyết bác sĩ có kinh nghiệm thực < 75 trường hợp can thiệp ĐMV có chuẩn bị/năm hay can thiệp ĐMV đầu < 11 trường hợp/năm Chỉ định nhóm III Can thiệp nhánh ĐMV không liên quan đến vùng nhồi máu can thiệp ĐMV đầu bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định Can thiệp ĐMV đầu cho bệnh nhân bị NMCT > 12 khơng cịn triệu chứng, có tình trạng huyết động điện học ổn định 3.3 Chỉ định can thiệp đau thắt ngực không ổn định nhồi máu tim ST khơng chênh lên Chỉ định nhóm I Can thiệp ĐMV qua da sớm định cho bệnh nhân khơng có bệnh lý kèm trầm trọng gây tử vong tổn thương phù hợp với can thiệp ĐMV qua da Bệnh nhân phải có đặc điểm có nguy cao sau: - Tái thiếu máu tim điều trị chống thiếu máu tim tích cực - Tăng troponin - Đoạn ST chênh xuống xuất - Có triệu chứng suy tim hay hở van hai nặng - Có rối loạn chức thất trái (EF < 40%) - Có tình trạng huyết động không ổn định - Nhịp nhanh thất bền bỉ - Mới can thiệp ĐMV qua da vòng tháng - Tiền sử phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành - Có nguy cao qua thăm dị khơng chảy máu Can thiệp ĐMV qua da (hay bắc cầu nối chủ‒vành) khuyến cáo cho bệnh nhân Đau thắt ngực khơng ổn định/NMCT khơng có đoạn ST chênh lên có tổn thương 1‒2 nhánh ĐMV có tổn thương hay khơng đoạn gần động mạch liên thất trước có vùng tim lớn cịn sống có nguy cao qua thăm dị không chảy máu Can thiệp ĐMV qua da (hay bắc cầu nối chủ‒vành) khuyến cáo cho bệnh nhân Đau thắt ngực khơng ổn định/NMCT khơng có đoạn ST chênh lên có tổn thương nhiều nhánh ĐMV, có giải phẫu ĐMV phù hợp, có chức thất trái bình thường, không bị đái tháo đường Thuốc GP IIb/IIIa đường tĩnh mạch có lợi cho bệnh nhân đau thắt ngực khơng ổn định/NMCT khơng có đoạn ST chênh lên can thiệp ĐMV qua da Chiến lược can thiệp sớm (chụp ĐMV với dự định tái tưới máu) định cho bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT khơng có đoạn ST chênh lên đau thắt ngực kháng trị hay có huyết động, điện học khơng ổn định Chỉ định nhóm IIa Can thiệp ĐMV qua da cho bệnh nhân có tổn thương khu trú mảnh ghép tĩnh mạch hiển hay hẹp nhiều vị trí bệnh nhân đau thắt ngực khơng ổn định/NMCT khơng có đoạn ST chênh lên điều trị nội khoa có nguy cao tái phẫu thuật Can thiệp ĐMV qua da (hay bắc cầu nối chủ‒vành) định cho bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT khơng có đoạn ST chênh lên có tổn thương 1‒2 nhánh ĐMV có hay khơng tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước có phần tim vừa phải có nguy có dấu hiệu thiếu máu tim qua thăm dị khơng xâm lấn Can thiệp ĐMV qua da (hay bắc cầu nối chủ‒vành) có lợi so sánh với điều trị nội khoa bệnh nhân Đau thắt ngực khơng ổn định/NMCT khơng có đoạn ST chênh lên bị tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước đơn Can thiệp ĐMV qua da định cho bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT khơng có đoạn ST chênh lên bị tổn thương thân chung ĐMV trái (hẹp > 50% đường kính lịng mạch) phù hợp với tái tưới máu không phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành hay người cần phải can thiệp cấp cứu tình trạng huyết động khơng ổn định Chỉ định nhóm IIb Bệnh nhân khơng có nguy cao, can thiệp ĐMV qua da cần cân nhắc tiến hành cho bệnh nhân có tổn thương ≥ nhánh ĐMV, điều trị nội khoa tổn thương có tỷ lệ can thiệp thành công thấp Bệnh nhân bị đái tháo đường hay có rối loạn chức thất trái điều trị nội khoa, bị tổn thương 2‒3 nhánh ĐMV bao gồm tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước có giải phẫu ĐMV phù hợp với can thiệp Chỉ định nhóm III Can thiệp ĐMV qua da (hay bắc cầu nối chủ‒vành) không định cho bệnh nhân bị tổn thương 1‒2 nhánh ĐMV, không bị tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước khơng có triệu chứng thiếu máu tim hay khơng có triệu chứng thiếu máu tim qua thăm dị khơng xâm lấn Các bệnh nhân Đau thắt ngực khơng ổn định/NMCT khơng có đoạn ST chênh lên khơng có nguy cao, can thiệp ĐMV qua da không khuyến cáo cho bệnh nhân bị tổn thương ≥ nhánh chưa điều trị nội khoa, hay người có đặc điểm sau: - Chỉ vùng tim nhỏ có nguy - Tổn thương có tỷ lệ can thiệp thành cơng thấp - Thủ thuật có nguy tử vong cao - Tổn thương không ý nghĩa (hẹp < 50%) - Tổn thương có ý nghĩa thân chung ĐMV trái phù hợp với phẫu thuật - Chiến lược canh thiệp ĐMV qua da cho bệnh nhân ổn định có ĐMV liên quan đến vùng NMCT bị tắc hoàn toàn sau NMCT cấp không định PHẦN 4: ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH Phác đồ điều trị sau đặt stent: - Chống kết tập tập tiểu cầu kép: Clopidogrel 75mg/ngày, Aspirin 81mg/ngày (bệnh nhân đặt stent >12 tháng dùng: Clopidogrel 75mg/ngày Aspirin 81mg/ngày) - Ức chế men chuyển: Peridopril, Lisinopril Chỉnh liều theo huyết áp, mục tiêu