nghiên cứu sự thay đổi glucose máu, insulin máu ở bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật tiêu hóa

MỞ ĐẦU I. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU Gây mê phẫu thuật được xem là một loại strees gây ra một tình trạng kích thích đến nhiều tuyến nội tiết và chuyển hóa ở múc độ khác nhau trong cơ thể của bệnh nhân được phẫu thuật. Kích thước , cường độ, thời gian, mức độ xâm lấn phẫu thuật được xem là nguyên nhân dẫn đến những thay đổi và nó có liên quan đến tầm quan trọng của chấn thương phẫu thuật. Chúng ta biết rằng trong và sau khi phẫu thuật cơ thể phản ứng với những thay đổi lớn trong hệ thống thần kinh, nội tiết và chuyển hóa, đó gọi là phản ứng stress phẫu thuật . Ngoài ra trong quá trình gây mê phẫu thuật còn ảnh hưởng lớn đến sự tổng hợp và phóng thích nhiều hormone cũng như sự chuyển hóa nhiều chất biến dưỡng, trong đó glucose máu là một thông số cần được quan tâm. Bệnh nhân phẫu thuật phải trải qua những sang chấn cả về thể chất lẫn tinh thần. Các sang chấn này gây gia tăng các hormone tăng glucose máu, giảm bài tiết insulin, tăng đề kháng insulin và giảm khả năng thu nhận glucose của tế bào. Nhiều nguyên nhân làm tăng glucose máu trong quá trình phẫu thuật , trong trường hợp bệnh nhân lo lắng , sợ hãi, đau dớn, thiếu oxy, thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê, tính chất phẫu thuật sẽ làm gia tăng tiết cortisol,cathecholamin nhiều hơn gây tăng huyết áp, glucose máu…[35]. Ngoài ra, các loại thuốc mê thường dùng cũng ảnh hưởng phần nào đến nồng độ glucose máu của bệnh nhân. Mặc dù có những tiến bộ liên tục trong phẫu thuật, trong gây mê và hồi sức sau mổ , nhưng cuộc phẫu thuật lớn vẫn còn bao nhiêu sự kiện không mong muốn xảy ra như đau, biến chứng tim phổi, nhiễm trùng và biến chứng huyết khối tắc mạch, rối loạn chức năng não, buồn nôn , mệt mỏi… . Tỷ lệ mắc bệnh sau phẫu thuật hoặc thậm chí tử vong cũng có thể xảy ra. Đứng trước bệnh nhân đang có chỉ định phẫu thuật, có tăng glucose máu và hoặc tăng huyết áp luôn là mối quan tâm không những cho phẫu thuật viên mà còn cho các nhà gây mê hồi sức. Phải chăng đây là bệnh lý thật sự hay do những yếu tố ngoại lai tác động. Có nhiều trường hợp phải trì hoãn phẫu thuật trong khi cần phải can thiệp cấp cứu bệnh nguyên cho bệnh nhân tạo sự băn khoăn cho gia đình thậm chí có thể gây ra những hiểu lầm không đáng có. Vì vậy, bên cạnh việc hiểu rõ được sự thay đổi của một số thông số quan trọng trước và trong quá trình phẫu thuật của bệnh nhân như chỉ số sinh tồn, độ bảo hòa oxy động mạch …ngoài ra cần lưu ý đến nồng độ glucose máu , nồng độ Insulin máu để có thái độ đúng đắn trong việc điều chỉnh các chỉ số trên trong giới hạn cho phép. Là tuyến trung ương của khu vực miền Trung và Tây Nguyên, số lượng bệnh nhân nặng vào điều trị và phẫu thuật tại bệnh viện ngày càng tăng, trong phẫu thuật nặng phát hiện rối loạn đường máu tỷ lệ tương đối cao,thực tế gặp nhiều nhất là phẫu thuật tiêu hóa, tăng glucose máu kéo dài là một yếu tố nguy cơ gây rối loạn chức năng nội mô [66], nhiễm trùng sau phẫu thuật [91],[75], chậm lành vết thương [76],[79] và nhiều biến chứng về mạch máu như thiếu máu cơ tim, thiếu máu não… [90]. Ngoài ra, tăng glucose máu nặng có thể gây ra các biến chứng cấp tính như hôn mê do nhiễm toan ceton hay do tăng áp lực thẩm thấu [104], [52],[97] , vì vậy chúng ta cần xử trí kịp thời. Những biến chứng này ảnh hưởng đến thời gian nằm viện kéo dài, thời gian phục hồi bệnh chậm, nghỉ dưỡng kéo dài, giảm chất lượng giá trị cuộc sống và quan trọng là tăng chi phí chăm sóc y tế của bệnh nhân. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu sự thay đổi Glucose máu, Insulin máu ở bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật tiêu hóa”

BỘ Y TẾ BÊNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ TRUNG TÂM ĐÀO TẠO TRẦN THỊ BÍCH THUỶ NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI GLUCOSE MÁU, INSULIN MÁU Ở BỆNH NHÂN TRƯỚC, TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT TIÊU HÓA Chuyên ngành: Nội - NỘI TIẾT Mã số: CK 62722015 LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC GS.TS Trần Hữu Dàng PGS.TS Đào Thị Dừa Huế, 2013 BỘ Y TẾ BÊNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ TRUNG TÂM ĐÀO TẠO TRẦN THỊ BÍCH THUỶ NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI GLUCOSE MÁU, INSULIN MÁU Ở BỆNH NHÂN TRƯỚC, TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT TIÊU HÓA Chuyên ngành: Nội - NỘI TIẾT Mã số: CK 62722015 LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC GS.TS Trần Hữu Dàng PGS.TS Đào Thị Dừa Huế, 2013 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA : American Diabetes Association Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ BMI : Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể CT : Cholesterol toàn phần ĐTĐ : Đái tháo đường ĐTĐ týp 1: Đái tháo đường týp 1 ĐTĐ týp 2: Đái tháo đường týp 2 EASD : European Association for the Study of Diabetes Hiệp hội nghiên cứu bệnh ĐTĐ Châu Âu FPG : Fasting plasma glucose G: Glucose Go: Glucose trước phẫu thuật (glucose đói) G30 : Glucose trong phẫu thuật (sau rạch da 30 phút) Gc : Glucose sau phẫu thuật GM: Gây mê HA: Huyết áp HATTr : Huyết áp tâm trương HATT: Huyết áp tâm thu I: Insulin I0 : Insulin trước phẫu thuật I30: Insulin trong phẫu thuật Ic : Insulin sau phẫu thuật IDF : International Diabetes Federation Liên đoàn Đái tháo đường Quốc Tế IEC: International Expert Committee Ủy ban chuyên gia Quốc Tế Glucose huyết tương lúc đói ICU: Intensive Care Unit Đơn vị chăm sóc đặc biệt NT: NHịp tim PT: Phẫu thuật TB : Trung bình TST : Tần số tim WHO : World health organization Tổ chức Y tế Thế giới Lời Cảm Ơn Luận án này được hoàn thành nhờ sự hướng dẫn, giúp đỡ tận tình của quý thầy giáo, cô giáo ở Bệnh viện Trung ương Huế, trường Đại học Y Dược Huế. Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: Ban giám đốc Bệnh viện Trung ương Huế Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược Huế Bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Huế Khoa Nội- Nội tiết Bệnh viện Trung ương Huế Khoa Gây mê hồi sức B- Bệnh viện Trung ương Huế GS. TS Bùi Đức Phú – Giám đốc Bệnh viện Trung ương Huế, Giám đốc Trung tâm đào tạo, Trưởng Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Huế GS.TS Cao Ngọc Thành – Hiệu trưởng trường Đại học Y Dược Huế, Giám đốc Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế, Phó Chủ tịch Hội Phụ Sản Việt nam. GS. TS Nguyễn Hải Thủy – Phó trưởng bộ môn nội trường Đại học Y Dược Huế, trưởng khoa nội Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế, Phó chủ tịch Hội nội tiết – đái tháo đường Việt Nam GS. TS Hoàng Khánh, Trưởng phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Dược Huế, phó trưởng khoa nội nội tiết – thần kinh- hô hấp Bệnh viện Trung ương Huế, phó chủ tịch Hội phòng chống tai biến mạch máu não. TS Lê Văn Chi- Phó trưởng Bộ môn nội trường Đại học Y Dược Huế ThS. BS CK2 Nguyễn Thị Thanh Hương trưởng khoa gây mê hồi sức B – Bệnh viện Trung Ương Huế, phó Bộ môn gây mê Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế ThS. BS Lê Thị Phương Anh – Trưởng Khoa và tập thể cán bộ khoa sinh hóa và bệnh viện Trung ương Huế Là những người đã giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi thực hiện luận án này. Các nhân viên khoa Gây mê hồi sức B Bệnh viện Trung Ương Huế đã cộng tác đắc lực trong quá trình thu thập số liệu Tôi xin cám ơn cán bộ trung tâm đào tạo- chỉ đạo tuyến bệnh viện Trung ương Huế đã giúp đỡ tôi trong việc tìm tài liệu tham khảo củng như hỗ trợ về kĩ thuật trình chiếu. Đặc biệt tôi xin cám ơn GS. TS Trần Hữu Dàng – Phó hiệu trưởng trường Đại học Y Dược Huế, phó trưởng khoa nội tổng hợp- lão khoa Bệnh viện Trung ương Huế, phó chủ tịch Hội nội tiết- Đái tháo đường Việt Nam. Đồng cảm ơn Phó GS. Ts Đào Thị Dừa - Trưởng khoa nội nội tiết – Thần kinh - Hô hấp , Trưởng tiểu ban đào tạo CKII Nội nội tiết Bệnh viện Trung Ương Huế Là người thầy, người cô trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện và hoàn thành luận án này. Tôi xin bày tỏ long biết ơn sâu sắc đến gia đình, nguồn động viên to lớn cho tôi nghị lực và niềm tin trong những lúc khó khăn để thực hiện luận án này Trần Thị Bích Thủy LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Huế, ngày tháng năm 2013 Tác giả luận án Trần Thị Bích Thủy MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ BẢNG TÊN BẢNG TRANG MỞ ĐẦU I. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU Gây mê phẫu thuật được xem là một loại strees gây ra một tình trạng kích thích đến nhiều tuyến nội tiết và chuyển hóa ở múc độ khác nhau trong cơ thể của bệnh nhân được phẫu thuật. Kích thước , cường độ, thời gian, mức độ xâm lấn phẫu thuật được xem là nguyên nhân dẫn đến những thay đổi và nó có liên quan đến tầm quan trọng của chấn thương phẫu thuật. Chúng ta biết rằng trong và sau khi phẫu thuật cơ thể phản ứng với những thay đổi lớn trong hệ thống thần kinh, nội tiết và chuyển hóa, đó gọi là phản ứng stress phẫu thuật . Ngoài ra trong quá trình gây mê phẫu thuật còn ảnh hưởng lớn đến sự tổng hợp và phóng thích nhiều hormone cng như sự chuyển hóa nhiều chất biến dưỡng, trong đó glucose máu là một thông số cần được quan tâm. Bệnh nhân phẫu thuật phải trải qua những sang chấn cả về thể chất lẫn tinh thần. Các sang chấn này gây gia tăng các hormone tăng glucose máu, giảm bài tiết insulin, tăng đề kháng insulin và giảm khả năng thu nhận glucose của tế bào. Nhiều nguyên nhân làm tăng glucose máu trong quá trình phẫu thuật , trong trường hợp bệnh nhân lo lắng , sợ hãi, đau dớn, thiếu oxy, thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê, tính chất phẫu thuật sẽ làm gia tăng tiết cortisol,cathecholamin nhiều hơn gây tăng huyết áp, glucose máu…[35]. Ngoài ra, các loại thuốc mê thường dùng cng ảnh hưởng phần nào đến nồng độ glucose máu của bệnh nhân. Mặc dù có những tiến bộ liên tục trong phẫu thuật, trong gây mê và hồi sức sau mổ , nhưng cuộc phẫu thuật lớn vẫn còn bao nhiêu sự kiện không mong muốn xảy ra như đau, biến chứng tim phổi, nhiễm trùng và biến chứng [...]... chăm sóc y tế của bệnh nhân Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu sự thay đổi Glucose máu, Insulin máu ở bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật tiêu hóa II MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1 Đánh giá thay đổi glucose máu, insulin máu ở bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật tiêu hóa 2 Khảo sát mối liên quan của thay đổi glucose máu, insulin máu với một số yếu tố:... nghiên cứu liên quan trong nước Năm 2007, [Nguyễn Thị Bạch Yến] nghiên cứu sư thay đổi glucosẹ máu trước, trong và sau phẫu thuật tiêu hóa thấy rằng có sự tương quan thuận vừa giữa thời gian phẫu thuật và glucose máu, hệ số tương quan r=0,3555.[yến] Năm 2008, [Nguyễn Thị Thúy Ngân] và cộng sự nghiên cứu độ nặng bệnh nhân chấn thương sọ não trước mổ thấy rằng tỷ lệ tăng glucose máu là 57,8% và có mối tương... PHÂN LOẠI PHẪU THUẬT: Qui định của Bộ Y Tế dựa vào các tiêu chuẩn [ 6 ] : - Mức độ khó và phức tạp của phẫu thuật và thủ thuật, đòi hỏi trình độ hiểu biết, tay nghề của bác sỹ và phẫu thuật viên - Mức độ nguy hiểm đối với tính mạng của người bệnh - Dụng cụ,thiết bị phục vụ phẫu thuật và thủ thuật - Số người phục vụ cho một cuộc phẫu thuật và thủ thuật - Thời gian thực hiện phẫu thuật và thủ thuật 1.5.1... Lattermann R., Georgieff M [47] nghiên cứu sự ảnh hưởng của gây mê với propofol/sulfentanyl lên sự đáp ứng chuyển hóa và nội tiết trong và ngay sau khi phẫu thuật vùng bụng thấp, ngăn ngừa sự giảm đáp ứng tăng glucose trong phẫu thuật mà không có sự khác biệt gì sau phẫu thuật Một nghiên cứu của trường Đại học Y thổ Nhĩ Kỳ đánh giá khách quan sự lo lắng của những bệnh nhân phẫu thuật ở mắt với gây tê tiếp... dài Kết quả cho thấy việc không chuyền glucose trong phẫu thuật kéo dài không gây hạ glucose máu sau phẫu thuật Nilsson A., Persson MP., Hartvig P., Wide L.[41] nghiên cứu ảnh hưởng của gây mê tĩnh mạch với midazolame và fentanyl lên sự đáp ứng tăng glucose máu và tuyến thượng thận trong phẫu thuật ổ bụng Kết quả cho thấy trong quá trình gây mê huyết áp động mạch và nhịp tim không khác nhau giữa các... Trung và Tây Nguyên, số lượng bệnh nhân nặng vào điều trị và phẫu thuật tại bệnh viện ngày càng tăng, trong phẫu thuật nặng phát hiện rối loạn đường máu tỷ lệ tương đối cao,thực tế gặp nhiều nhất là phẫu thuật tiêu hóa, tăng glucose máu kéo dài là một yếu tố nguy cơ gây rối loạn chức năng nội mô [66], nhiễm trùng sau phẫu thuật [91],[75], chậm lành vết thương [76],[79] và nhiều biến chứng về mạch máu. .. Kettler D [28] nghiên cứu sự ảnh hưởng của isoflurane lên đáp ứng stress trong phẫu thuật về phương diện chuyển hóa và nội tiết, kết quả cho thấy: Isoflurane không làm thay đổi đến hệ thống chuyển hóa và nội tiết trong phẫu thuật Lattermann R., Wachter U., Georgieff M., Goertz A., Schricker T.[36] nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của gây mê với fentanyl/ midazolam lên sự chuyển hóa trong và sau phẫu thuật bụng... chất phẫu thuật, thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật ở các bệnh nhân này III Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN - Kiểm soát rối loạn đường máu ,insulin máu trước , trong và sau phẫu thuật mục đích để tránh một số tình huống đặc biệt có thể xảy ra trong lúc gây mê như hạ đường huyết, tăng đường huyết, rối loạn điện giải, nhiễm toan ceton… ,và có thái độ đúng đắn trong việc điều chỉnh các chỉ số trên trong. .. thời gian bộc lộ khoang màng bụng với sự tăng sinh đường sau phẫu thuật Nồng độ glucose máu tăng từ 4,7 ± 0,8 đến 8,3±1,9 nmol/L Thorell A., Efendic S., Gutniak M., Haggmark T., Ljungqvist O.[50] nghiên cứu mức độ đề kháng insulin sau phẫu thuật bụng có chuẩn bị, kết quả cho thấy: Vào ngày thứ nhất sau phẫu thuật nồng độ glucose máu tăng nhẹ so với trước phẫu thuật Crozier TA., Morawietz A., Drobnik... A,B,C,mức độ giảm dần: - Những phẫu thuật và thủ thuật phức tạp, tương đối khó và nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân, đòi hỏi bác sĩ và phẫu thuật viên có tay nghề cao, phẫu thuật và thủ thuật được thực hiện ở các cơ sở chuyên khoa tuyến trung ương và tuyến tỉnh - Đòi hỏi phải có một số thiết bị, dụng cụ chuyên khoa - Số người phục vụ một cuộc phẫu thuật từ 6-7 người và mọt thủ thuật từ 4-5 người - Thời . máu  bnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật tiêu ha” II. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá thay đổi glucose máu, insulin máu ở bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật tiêu hóa. 2. Khảo. TRUNG TÂM ĐÀO TẠO TRẦN THỊ BÍCH THUỶ NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI GLUCOSE MÁU, INSULIN MÁU Ở BỆNH NHÂN TRƯỚC, TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT TIÊU HÓA Chuyên ngành: Nội - NỘI TIẾT Mã. HUẾ TRUNG TÂM ĐÀO TẠO TRẦN THỊ BÍCH THUỶ NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI GLUCOSE MÁU, INSULIN MÁU Ở BỆNH NHÂN TRƯỚC, TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT TIÊU HÓA Chuyên ngành: Nội - NỘI TIẾT Mã