ĐẶT VẤN ĐỀ Nhược cơ (Myasthenia gravis) là một bệnh tự miễn dịch do cơ thể người bệnh sản sinh ra các tự kháng thể chống lại các thụ cảm thể tiếp nhận acetylcholin ở màng sau của các xináp thần kinh - cơ dẫn tới hiện tượng giảm hoặc mất dẫn truyền thần kinh - cơ, làm cơ bị suy yếu, mất trương lực; người bệnh có thể bị tàn phế do nhược cơ toàn thân và tử vong do nhược cơ hô hấp kịch phát. Bệnh nhược cơ được kết hợp điều trị nội khoa và ngoại khoa, nhưng đến nay nhiều công trình nghiên cứu trong nước và trên thế giới đều khẳng định phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức, u tuyến ức là một phương pháp điều trị có hiệu quả. Cho tới nay, phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ có thể thực hiện qua các đường mổ như: mở dọc giữa xương ức, qua xương ức kết hợp với đường cổ, mổ qua đường cổ,....và gần đây, cắt bỏ tuyến ức được thực hiện bằng phẫu thuật nội soi (PTNS) lồng ngực hoặc qua đường cổ có nội soi hỗ trợ (NSHT). Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Hiện nay, tại Việt Nam phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ được thực hiện chủ yếu qua đường mổ dọc giữa xương ức hoặc bằng PTNS lồng ngực, chưa có một nghiên cứu nào về phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ và phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT. Xuất phát từ thực tiễn nói trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đường cổ điều trị bệnh nhược cơ”, nhằm 2 mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhược cơ được phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ điều trị bệnh nhược cơ tại bệnh viện Quân y 103. * Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài - Nghiên cứu ứng dụng đầu tiên ở Việt Nam về phương pháp mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT điều trị bệnh nhược cơ, làm đa dạng thêm các phương pháp mổ cắt tuyến ức tại nước ta. Bệnh nhân (BN) được lựa chọn chỉ định mổ theo một tiêu chuẩn riêng, chặt chẽ: mắc bệnh nhược cơ các nhóm I, IIA, IIB, không phân biệt tuổi, giới. Trước mổ chụp CLVTLN có BKTT có hình ảnh tuyến ức tồn tại hoặc tăng sản, với u tuyến ức thì kích thước u < 2 cm, ranh giới rõ, không dính vào tổ chức xung quanh. - Đây là một phương pháp mổ có nhiều ưu thế về kỹ thuật: an toàn, không có tử vong trong mổ, tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ thấp, thời gian mổ ngắn, chăm sóc hậu phẫu nhẹ nhàng, vết mổ ngắn, đảm bảo thẩm mỹ cho phép, có thể kết hợp cắt gần hoàn toàn tuyến giáp,... - Kết quả theo dõi BN sau mổ bước đầu cho thấy: thời gian sau mổ càng dài thì tỷ lệ BN có hiệu quả sau mổ càng cao, tỷ lệ BN có hiệu quả sau mổ tương đương với các phương pháp phẫu thuật khác. * Cấu trúc của luận án Luận án có 124 trang, gồm có: đặt vấn đề 2 trang, 4 chương: chương 1 - tổng quan tài liệu: 34 trang, chương 2 - đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 22 trang, chương 3 - kết quả nghiên cứu: 26 trang, chương 4 - bàn luận: 37 trang, kết luận: 2 trang, kiến nghị: 1 trang. Luận án có 41 bảng, 21 hình ảnh, 8 biểu đồ và 140 tài liệu tham khảo (47 tiếng Việt, 93 tiếng Anh)
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y - NGUYỄN HỒNG HIÊN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI HỖ TRỢ CẮT TUYẾN ỨC QUA ĐƯỜNG CỔ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62.72.01.24 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC ĐẶT VẤN ĐỀ Nhược (Myasthenia gravis) bệnh tự miễn dịch thể người bệnh sản sinh tự kháng thể chống lại thụ cảm thể tiếp nhận acetylcholin màng sau xináp thần kinh - dẫn tới tượng giảm dẫn truyền thần kinh - cơ, làm bị suy yếu, trương lực; người bệnh bị tàn phế nhược tồn thân tử vong nhược hô hấp kịch phát Bệnh nhược kết hợp điều trị nội khoa ngoại khoa, đến nhiều cơng trình nghiên cứu nước giới khẳng định phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức, u tuyến ức phương pháp điều trị có hiệu Cho tới nay, phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược thực qua đường mổ như: mở dọc xương ức, qua xương ức kết hợp với đường cổ, mổ qua đường cổ, gần đây, cắt bỏ tuyến ức thực phẫu thuật nội soi (PTNS) lồng ngực qua đường cổ có nội soi hỗ trợ (NSHT) Tuy nhiên, phương pháp có ưu điểm nhược điểm riêng Hiện nay, Việt Nam phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược thực chủ yếu qua đường mổ dọc xương ức PTNS lồng ngực, chưa có nghiên cứu phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT Xuất phát từ thực tiễn nói trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đường cổ điều trị bệnh nhược cơ”, nhằm mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhược phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ Đánh giá kết phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ điều trị bệnh nhược bệnh viện Quân y 103 * Ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài - Nghiên cứu ứng dụng Việt Nam phương pháp mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT điều trị bệnh nhược cơ, làm đa dạng thêm phương pháp mổ cắt tuyến ức nước ta Bệnh nhân (BN) lựa chọn định mổ theo tiêu chuẩn riêng, chặt chẽ: mắc bệnh nhược nhóm I, IIA, IIB, khơng phân biệt tuổi, giới Trước mổ chụp CLVTLN có BKTT có hình ảnh tuyến ức tồn tăng sản, với u tuyến ức kích thước u < cm, ranh giới rõ, khơng dính vào tổ chức xung quanh - Đây phương pháp mổ có nhiều ưu kỹ thuật: an tồn, khơng có tử vong mổ, tỷ lệ tai biến mổ biến chứng sau mổ thấp, thời gian mổ ngắn, chăm sóc hậu phẫu nhẹ nhàng, vết mổ ngắn, đảm bảo thẩm mỹ cho phép, kết hợp cắt gần hồn tồn tuyến giáp, - Kết theo dõi BN sau mổ bước đầu cho thấy: thời gian sau mổ dài tỷ lệ BN có hiệu sau mổ cao, tỷ lệ BN có hiệu sau mổ tương đương với phương pháp phẫu thuật khác * Cấu trúc luận án Luận án có 124 trang, gồm có: đặt vấn đề trang, chương: chương tổng quan tài liệu: 34 trang, chương - đối tượng phương pháp nghiên cứu: 22 trang, chương - kết nghiên cứu: 26 trang, chương - bàn luận: 37 trang, kết luận: trang, kiến nghị: trang Luận án có 41 bảng, 21 hình ảnh, biểu đồ 140 tài liệu tham khảo (47 tiếng Việt, 93 tiếng Anh) CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHƯỢC CƠ 1.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhược 1.1.1.1 Đặc điểm chung Bệnh nhược gặp lứa tuổi giới, tỷ lệ mắc bệnh nữ cao nam giới Bệnh gặp nhiều lứa tuổi từ 20 đến 40 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh cao nữ giới từ 20 đến 30 tuổi, độ tuổi 40 tỷ lệ mắc bệnh nam nữ tương đương nhau, độ tuổi từ 50 đến 60 tuổi tỷ lệ mắc bệnh nam cao so với nữ giới Bệnh gặp trước 10 tuổi sau 60 tuổi Biểu lâm sàng đặc trưng bệnh tình trạng yếu mỏi sau hoạt động gắng sức giảm dần nghỉ ngơi, tình trạng nhược thay đổi ngày: buổi chiều yếu buổi sáng Các nhóm thường bị tổn thương là: vận nhãn ngoài, nâng mi mắt, hầu họng mặt, chi, hô hấp, tim, ruột, đường mật, niệu quản, mạch máu không bị ảnh hưởng Không phản xạ gân xương, không giảm cảm giác, không tổn thương chức thần kinh khác Tuỳ theo giai đoạn bệnh, mức độ tổn thương nhóm cơ, mà BN có biểu là: sụp mi mắt, nhìn đơi, nhai mỏi, nói ngọng, khó nói, khó nuốt, sặc, yếu mỏi chân tay khó thở Khi tình trạng nhược nặng, bệnh nhân thở yếu (do liệt hoành liên sườn), không ho khạc đờm dịch tiết đường hơ hấp ngồi, khơng đảm bảo chức hơ hấp gọi nhược 1.1.1.2 Phân loại bệnh nhược cơ: Có nhiều cách phân loại, phân loại Perlo - Osserman (1979) sử dụng nhiều lâm sàng Phân loại Perlo - Osserman chia tình trạng nhược thành nhóm: - Nhóm I: nhược mắt, dấu hiệu nhược khu trú mắt - Nhóm II: nhược lan rộng, phát triển dần dần, khơng có tổn thương hơ hấp, đó: + Nhóm IIA: khơng có tổn thương hầu họng (chưa có rối loạn nuốt hơ hấp) + Nhóm IIB: tổn thương hầu họng vừa phải: khó nuốt, khơng sặc, khó nói, nói ngọng Chưa có rối loạn hơ hấp - Nhóm III: nhược lan rộng cấp tính, tiến triển nhanh, ngồi khó nuốt, khó nói, nói ngọng, cịn có sặc, có rối loạn hơ hấp, nhược - Nhóm IV: nhược trầm trọng lan rộng, thường kèm theo biểu teo Ngồi cịn có cách phân loại của: Osserman Genkins, hiệp hội bệnh nhược Hoa Kỳ, Blossom.G.B., Simpson J A., Oosterhuis H.J.G.H 1.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 1.1.2.1 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh - Chụp X quang lồng ngực quy ước - Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CLVTLN) - Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có kết hợp bơm khí trung thất (BKTT) - Chụp cộng hưởng từ trung thất Hiện bệnh viện Quân y 103 - Học viện Quân y, phương pháp chẩn đoán hình ảnh để phát thay đổi hình thái tuyến ức BN nhược cơ, phương pháp chụp CLVTLN có BKTT phương pháp tỏ có hiệu 1.1.2.2 Mô bệnh học tuyến ức bệnh nhược cơ: đa số nghiên cứu giải phẫu bệnh phân chia tổn thương mô bệnh học tuyến ức bệnh nhược thành ba loại: u, tăng sản tuyến ức tồn 1.1.2.3 Điện đồ: độ nhạy thử nghiệm điện 75% BN nhược nói chung Đối với BN bị nhược thể mắt, độ nhạy thử nghiệm điện 50% 1.1.2.4 Định lượng kháng thể kháng Acetylcholin Receptor (Ach.R) Sự có mặt kháng thể kháng Ach.R tiêu chuẩn đặc hiệu để chẩn đốn xác định bệnh nhược Tuy vậy, có khoảng 15% trường hợp BN mắc bệnh nhược khơng tìm thấy kháng thể kháng Ach.R máu 1.1.3 Chẩn đoán bệnh nhược - Đặc điểm lâm sàng: tình trạng yếu mỏi thay đổi ngày: chiều nặng sáng, yếu tăng lên vận động gắng sức giảm nghỉ ngơi, yếu mỏi thường xảy đối xứng bên, gặp nhược bên - Một số nghiệm pháp chẩn đoán + Nghiệm pháp Prostigmin + Nghiệm pháp Tensilon + Nghiệm pháp Jolly - Các xét nghiệm cận lâm sàng + Điện đồ + Định lượng kháng thể kháng Ach.R + X quang: Chụp X quang phát biến đổi bất thường hình thái tuyến ức bệnh nhược cơ, chụp CLVTLN có BKTT 1.1.4 Điều trị bệnh nhược cơ: kết hợp điều trị nội khoa ngoại khoa - Điều trị nội khoa có biện pháp là: + Cải thiện dẫn truyền thần kinh xi náp thần kinh - cơ: thuốc kháng Cholinesterase (Prostigmin, Pyridostigmin, Mytélase, ) + Ức chế hoạt động hệ thống miễn dịch: thuốc Corticoid (đặc biệt Prednisolon) thuốc ức chế miễn dịch khác (Azathioprine + Làm giảm kháng thể kháng Ach.R lưu hành máu: tách bỏ huyết tương (Plasmapheresis) - Điều trị ngoại khoa: cắt bỏ tuyến ức nhằm loại bỏ quan mang kháng nguyên sản xuất kháng thể - Điều trị khác: phẫu thuật cắt lách, tia xạ, Globulin miễn dịch 1.2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH NHƯỢC CƠ 1.2.1 Phẫu thuật cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược - Chỉ định phẫu thuật: theo số yếu tố: tình trạng nhược cơ, tuổi, thời gian mắc bệnh tổn thương mô bệnh học tuyến ức - Các kỹ thuật mổ cắt bỏ tuyến ức + Mổ cắt tuyến ức qua đường mở xương ức + Mổ cắt tuyến ức qua đường cổ + Mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ + Mổ cắt tuyến ức PTNS lồng ngực 1.2.2 Đánh giá kết điều trị sau phẫu thuật - Đánh giá kết điều trị sau phẫu thuật: sử dụng tiêu chuẩn đánh giá hiệp hội bệnh nhược Hoa Kỳ (M.G.F.A)(2000): + Thuyên giảm hoàn toàn ổn định (CSR: Complete Stable Remission): khơng có yếu triệu chứng bệnh nhược năm khơng phải sử dụng biện pháp điều trị bệnh nhược thời gian + Cải thiện (I: Improved): giảm thực biểu lâm sàng so với trước điều trị giảm chắn kéo dài thuốc điều trị bệnh nhược + Không thay đổi (U: Unchanged): khơng có thay đổi chắn biểu lâm sàng so với trước điều trị không giảm thực thuốc điều trị nhược liệu trình điều trị bệnh + Nặng (W: Worse): tăng nặng biểu lâm sàng so với trước điều trị phải tăng nhiều thuốc điều trị bệnh nhược liệu trình điều trị bệnh + Tái diễn nặng (E: Exacerbation): BN có tình trạng giảm bệnh ổn định hồn tồn giảm bệnh thuốc sau có biểu lâm sàng nặng + Tử vong (D: Death): BN bị chết nhược cơ, biến chứng biện pháp điều trị bệnh nhược bị tử vong vòng 30 ngày sau mổ cắt bỏ tuyến ức Ngồi cịn số cách đánh giá khác của: Hatton P.D (1989), Budde J.M (2001), Aghajanzadeh M (2007) số tác giả nước - Đánh giá chất lượng sống BN sau mổ cắt tuyến ức: công cụ để đánh giá chất lượng sống BN sau mổ cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược câu hỏi: Medical Outcomes Study 36 - Item Short Form (SF - 36) Ware J.E Sherbourne C.D xây dựng năm 1992 - Các yếu tố liên quan đến kết điều trị sau phẫu thuật: số yếu tố có ảnh hưởng tới kết sau phẫu thuật là: thời gian theo dõi sau mổ, thời gian mắc bệnh, tuổi, giới tính, tình trạng nhược trước mổ, mơ bệnh học tuyến ức CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bao gồm 52 BN nhược không phân biệt tuổi, giới, phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT khoa phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch bệnh viện Quân y 103 - Học viện Quân y thời gian từ tháng năm 2009 đến tháng năm 2013 Theo dõi BN tới hết tháng năm 2014 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - BN chẩn đốn mắc bệnh nhược nhóm I, IIA, IIB (theo phân loại Perlo - Osserman), BN nhược nhóm IIB điều trị nội khoa trở nhóm IIA trước mổ - Kết chụp CLVTLN có BKTT trước mổ: hình ảnh tuyến ức tồn hay tăng sản; u tuyến ức kích thước u < cm, ranh giới rõ, khơng dính vào tổ chức xung quanh - BN chấp nhận phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT - Hồ sơ bệnh án BN có đầy đủ tiêu nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - BN nhược chụp CLVTLN có BKTT trước mổ có hình ảnh u tuyến ức kích thước ≥ 2cm, u dính nhiều vào tổ chức xung quanh - Nhược tái phát sau mổ cắt tuyến ức qua đường mở xương ức, qua đường cổ BN trước có can thiệp phẫu thuật vào vùng cổ -trung thất - BN nhược nhóm III IV BN có bệnh lý cột sống cổ 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, có can thiệp, theo dõi dọc, không đối chứng 2.2.1 Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới tính, tuổi mắc bệnh (năm), thời gian mắc bệnh (tháng), thời gian nằm viện (ngày), tình trạng nhược (theo phân loại Perlo - Osserman), mắc bệnh khác kết hợp 2.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng - Chẩn đốn hình ảnh: khoa X quang bệnh viện Quân y 103 + Chụp X quang lồng ngực quy ước: tư thẳng nghiêng + Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có bơm khí trung thất - Mơ bệnh học tuyến ức: xét nghiệm mô bệnh học môn Giải phẫu bệnh - Học viện Quân y Tổn thương mô bệnh học tuyến ức xác định loại chính: u, tăng sản tuyến ức tồn - Đánh giá chức hô hấp: chức hô hấp trước mổ đánh giá là: bình thường hay rối loạn thơng khí: thể hạn chế, tắc nghẽn, hỗn hợp 2.2.3 Quy trình kỹ thuật mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ 2.2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Điều trị nội khoa thuốc kháng Cholinesterase Corticoid giảm dần liều ổn định, hạ độ nhược xuống giai đoạn IIA định mổ BN nhược có mắc kết hợp với bệnh Basedow: điều trị tích cực tình trạng cường giáp trở giai đoạn bình giáp 2.2.3.2 Dụng cụ phẫu thuật - Một số dụng cụ phẫu thuật thông thường: van Farabeuf hẹp - Dụng cụ phẫu thuật nội soi: sử dụng dụng cụ PTNS ổ bụng hãng Karl Storz Olympus gồm có: Monitor, xử lý hình ảnh, dụng cụ kẹp móc (Hook), nguồn sáng, Camera chếch 30o, Optic cỡ 5mm, dây cáp quang, máy đốt điện - Bộ dụng cụ dự phòng mổ cắt tuyến ức qua đường mở dọc xương ức: chuẩn bị sẵn phải chuyển sang mổ mở 2.2.3.3 Phương pháp vô cảm Sử dụng phương pháp gây mê nội khí quản, khơng sử dụng thuốc giãn 2.2.3.4 Tư bệnh nhân - BN nằm ngửa, hai tay để dọc theo thân - Đầu để sát đầu bàn mổ, đệm vùng chẩm gối vòng - Đệm gối vùng lưng vùng liên bả vai để cổ ưỡn tối đa, đồng thời hạ thấp đầu cho cằm bờ trước xương ức mặt phẳng - Đầu ống nội khí quản để quay bên phải 2.2.3.5 Các bước kỹ thuật - Bước 1: Rạch da bóc tách vùng cổ: rạch da dài ≤ 5cm đường vòng cung theo nếp cổ cách bờ hõm ức 1cm - Bước 2: Xác định phẫu tích cắt cực tuyến ức - Bước 3: Bóc tách cắt bỏ tuyến ức - Bước 4: Kiểm tra, phục hồi vết mổ 2.2.3.6 Các trường hợp chuyển mổ mở qua đường dọc xương ức - Chảy máu tổn thương mạch máu lớn 10 - Tuyến ức, u tuyến ức to, dính nhiều, nằm dài sâu trung thất trước, không đảm bảo cắt bỏ triệt để tuyến ức tổ chức mỡ xung quanh 2.2.4 Đánh giá kết bệnh nhân sau phẫu thuật - Đánh giá kết bệnh nhân giai đoạn hậu phẫu + Các biến chứng sau mổ: suy hô hấp, nhiễm khuẩn vết mổ + Tình trạng hơ hấp BN sau mổ: tự thở, thở máy hỗ trợ qua nội khí quản, số phải thở máy hỗ trợ qua nội khí quản + Đánh giá kết sau mổ giai đoạn hậu phẫu (trước viện): vào diễn biến sau mổ, đáp ứng toàn thân chỗ BN tác động mổ, xếp loại theo mức độ: tốt, khá, trung bình - Đánh giá kết điều trị sau phẫu thuật: BN đánh giá kết sau mổ hình thức tái khám trả lời phiếu kiểm tra sau mổ gửi trực tiếp tới BN Đánh giá BN sau mổ vào thời điểm: ≤ năm, từ > - năm > - năm Sử dụng tiêu chuẩn đánh giá hiệp hội bệnh nhược Hoa Kỳ (M.G.F.A) Dựa vào cải thiện triệu chứng lâm sàng mức độ giảm liều thuốc điều trị so với trước mổ, tiến hành gộp nhóm phân loại kết điều trị sau mổ thành nhóm theo số tác giả nước giới gồm có: + Nhóm có hiệu (có cải thiện) sau phẫu thuật: gồm BN thuyên giảm hoàn toàn bệnh cải thiện + Nhóm khơng có hiệu (khơng cải thiện) sau phẫu thuật: gồm BN sau mổ không thay đổi, nặng lên, tái phát tử vong bệnh nhược - Đánh giá chất lượng sống bệnh nhân sau phẫu thuật Sử dụng câu hỏi Medical Outcomes Study 36 - Item Short Form (SF-36) làm công cụ để đo lường đánh giá chất lượng sống BN sau mổ cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược Phiếu đánh giá chất lượng sống gửi trực tiếp tới BN với phiếu kiểm tra sau mổ 2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU: nghiên cứu không vi phạm quy định đạo đức người Quy trình phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT thơng qua hội đồng khoa học kỹ thuật bệnh viện Quân y 103 năm 2009 13 Nhóm từ > 20 - 50 tuổi: tăng sản tuyến ức chiếm tỷ lệ cao (75,9%) so với tuyến ức tồn (59,1%) Nhóm > 50 tuổi: tuyến ức tồn chiếm tỷ lệ cao (40,9%) so với tăng sản tuyến ức (6,9%) Bảng 3.10 Liên quan mơ bệnh học tuyến ức giới tính Giới tính Mơ bệnh học tuyến ức χ2, p-values U Tăng sản Tồn Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ BN % BN % BN % Nam 20,7 12 54,5 χ2=6,875 Nữ 100,0 23 79,3 10 45,5 p=0,032 Cộng(%) 100,0 29 100,0 22 100,0 Có liên quan tổn thương mơ bệnh học tuyến ức giới tính (p < 0,05) Nữ: tỷ lệ tăng sản tuyến ức (79,3%) cao tuyến ức tồn (45,5%) Nam: tỷ lệ tuyến ức tồn (54,5%) cao tăng sản tuyến ức ( 20,7%) Bảng 3.11 Kết chụp X quang lồng ngực quy ước Kết X quang Số BN (n = 52) Tỷ lệ % Hình ảnh trung thất bình thường 52 100,0 Hình ảnh trung thất giãn rộng vơi hóa 0 trung thất Không phát dấu hiệu bất thường tuyến ức phim chụp X quang lồng ngực quy ước tất BN định phẫu thuật Bảng 3.13 So sánh kích thước trung bình tuyến ức phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có bơm khí trung thất trước mổ với kích thước tuyến ức đo sau mổ Kích thước tuyến ức Phim CLVTLN có Sau mổ p-values (cm) BKTT (Mean ± SD) (Mean ± SD) Chiều dài 5,63 ± 1,24 5,87 ± 1,30 0,021 Thuỳ Chiều rộng 1,38 ± 0,56 1,21 ± 0,37 0,138 phải Chiều dày 0,55 ± 0,24 0,47 ± 0,14 0,236 Chiều dài 5,45 ± 1,32 5,63 ± 1,17 0,065 Thuỳ Chiều rộng 1,37 ± 0,56 1,21 ± 0,53 0,078 trái Chiều dày 0,53 ± 0,29 0,43 ± 0,15 0,234 14 Trong số đo kích thước tuyến ức (chiều rộng, chiều dài chiều dày) có kích thước trung bình chiều dài thuỳ phải tuyến ức phim chụp CLVTLN có BKTT thấp so với chiều dài thuỳ phải đo sau mổ (có ý nghĩa thống kê với p < 0,05) Còn với chiều dài thuỳ trái, chiều rộng chiều dày thùy phải thùy trái tuyến ức, khác biệt kích thước phim chụp CLVTLN có BKTT đo sau mổ khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 3.2 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT Bảng 3.15 Một số kỹ thuật thực quy trình phẫu thuật Số BN Một số kỹ thuật thực Tỷ lệ % (n = 52) Tư BN Đầu BN để sát đầu bàn mổ, kê 50 96,2 phẫu cao vai, cổ ưỡn tối đa thuật BN nằm ngửa, chuyển đầu thẳng 3,8 với thân 50 96,2 Đường mổ Đường mổ hõm ức 1cm Đường mổ hõm ức + mổ mở 3,8 dọc xương ức Chiều dài ≤ 5cm 46 88,5 đường mổ > 5cm 11,5 Cắt tuyến ức + cắt gần hoàn toàn tuyến giáp 5,8 Chủ yếu đường mổ vùng cổ dài ≤ 5cm (88,5%) 50 BN (96,2%) mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT có đường mổ hõm ức 1cm Chuyển mổ mở qua đường dọc xương ức chiếm tỷ lệ thấp: 3,8% BN (5,8%) cắt toàn tuyến ức kết hợp cắt gần hoàn toàn tuyến giáp qua đường mổ cổ mổ Bảng 3.18 Thời gian mổ Thời gian mổ (phút) Phương ≤ 60 > 60 - 90 > 90 Cộng pháp mổ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ BN % BN % BN % Đường cổ có 50 42 84,0 16,0 NSHT (100%) Chuyển mổ mở đường 50,0 50,0 (100%) DGXƯ 15 Cộng 42 52 BN mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT chủ yếu khoảng thời gian ≤ 60 phút (84,0%) Bảng 3.21 Liên quan mô bệnh học tuyến ức tai biến mổ Tai biến mổ Mô bệnh học tuyến ức U Có tai biến (tổn thương mạch máu) Tăng Cộng χ2, p-values Tồn 1 χ2=1,39 (4,5%) (1,9%) p=0,442 21 51 29 Khơng có tai biến (95,5% (98,1% (100%) (100%) ) ) 29 22 52 Cộng (100%) (100%) (100%) (100%) Tỷ lệ BN tai biến mổ thấp: 1,9% Khơng có mối liên quan tổn thương mô bệnh học tuyến ức tai biến mổ (p > 0,05) 0 3.3 KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT Bảng 3.24 Hô hấp hỗ trợ sau mổ Tình trạng hơ hấp BN sau mổ Thở máy hỗ trợ < 24giờ 24 - 48 > 48 34 (65,4%) 16 (30,8%) (1,9%) (1,9%) Cộng Tự thở 52 (100%) BN sau mổ tự thở chiếm tỷ lệ cao: 65,4% Tỷ lệ BN sau mổ thở máy hỗ trợ: 18/52 = 34,6%, chủ yếu thở máy hỗ trợ 24 (30,8%) Bảng 3.28 Liên quan biến chứng sau mổ tình trạng nhược trước mổ Biến chứng sau mổ Có biến chứng Tình NK vết mổ + Suy trạng NK vết mổ Cộng Không hô hấp sau mổ nhược biến trước Imổ Nhóm (100%) 0 (100%) chứng Nhóm IIA 31(96,9%) (3,1%) 32 (100%) Nhóm IIB 11(91,7%) (8,3%) 12 (100%) Cộng 50(96,2%) (1,9%) (1,9%) 52 (100%) 16 Phần lớn BN sau mổ khơng có biến chứng (96,2%) Biến chứng sau mổ gặp BN (3,8%), đó: BN (1,9%) có biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ nhóm nhược IIA BN (1,9%) có biến chứng suy hô hấp sau mổ kết hợp với nhiễm khuẩn vết mổ gặp nhóm nhược IIB Bảng 3.29 Liên quan kết sau mổ giai đoạn hậu phẫu tình trạng nhược trước mổ Kết hậu phẫu Tốt Tình trạng nhược trước mổ Nhóm I Nhóm IIA Nhóm IIB Số Số Số % % % BN BN BN 100,0 31 96,9 11 91,7 Khá Trung bình Kém 0 0 Cộng 100,0 3,1 32 100,0 Cộng Số BN 50 % 96,2 0 1,9 8,3 1,9 12 100,0 52 100,0 BN trước viện, kết giai đoạn hậu phẫu đánh giá chủ yếu loại tốt (96,2%), loại trung bình: 1,9%, loại kém: 1,9% Bảng 3.31 Đánh giá kết điều trị sau mổ theo thời gian theo dõi Kết bệnh nhân sau mổ Thời gian theo dõi sau mổ ≤ 1năm > - 3năm > - năm (n = 50) (n = 45) (n = 25) Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ BN % BN % BN % Thuyên giảm hoàn toàn Cải thiện 12,0 18 40,0 12 48,0 33 66,0 20 44,4 10 40,0 Không thay đổi 16,0 15,6 12,0 Nặng Tử vong Cộng 50 0 6,0 0 100,0 45 100,0 25 100,0 Tỷ lệ BN có hiệu sau mổ tăng theo thời gian theo dõi (p < 0,05): 17 ≤ 1năm: 78,0%, > 1- năm: 84,4%, > - năm: 88,0% Thời gian theo dõi sau mổ ≤ 1năm có BN tử vong bệnh nhược (3/50 = 6,0%) Bảng 3.37 Đánh giá chất lượng sống theo thời gian theo dõi sau mổ Điểm chất lượng sống Thời gian đánh giá p-values (Mean ± SD, - max) ≤ 1năm (n = 47) (1) 59,2 ± 11,0 (36 - 82) p1.2 = 0,000 p2.3 = 0,000 > 1- 3năm (n = 45) (2) 67,1 ± 14,4 ( 38 - 84 ) p1.3 = 0,000 > - 5năm (n = 25) (3) 70,0 ± 14,9 (40 - 85) Điểm chất lượng sống BN sau mổ tăng dần theo thời gian theo dõi (p < 0,05) Điểm chất lượng sống sau mổ ≤ 1năm: 59,2 ± 11,0 điểm, > 1- năm: 67,1 ± 14,4 điểm, > - năm: 70,0 ± 14,9 điểm CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 4.1.1.1 Đặc điểm phân bố tuổi giới tính: qua số liệu thống kê bảng 3.1 3.2 cho thấy tuổi BN phân bố rộng: thấp 15 tuổi, cao 72 tuổi, tuổi trung bình 38,3 ± 14,2 Như vậy, bệnh gặp lứa tuổi, nhóm tuổi mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao từ > 20 50 tuổi (69,2%), lứa tuổi gặp ≤ 20 tuổi (9,6%), > 50 tuổi: 21,2% Kết nghiên cứu phân bố tuổi cho thấy: lứa tuổi khác có tần xuất mắc bệnh khác (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05), phù hợp với nhiều nghiên cứu tác giả khác: bệnh nhược gặp nhiều lứa tuổi từ 20 - 40 tuổi, > 40 tuổi bệnh gặp Nhược bệnh tự miễn dịch, có liên quan đến yếu tố nội tiết thể nên có ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc bệnh giới nam nữ, tỷ lệ nữ giới mắc bệnh cao nam giới biến đổi nội tiết tố theo lứa tuổi phụ nữ thường rõ nét phức tạp so với nam giới Tỷ lệ mắc bệnh nữ 65,4%, nam 34,6%, tỷ lệ nữ/nam = 1,89, tỷ lệ nữ/nam theo nghiên cứu Lê Thế Trung (1999) 2,56, Mai Văn Viện (2004) 1,77, Phan Thanh Hiếu (2013) 2,0, Shrager J.B.(2002) 2,25, Yu L 18 (2008) 1,28 Kết cho thấy phân bố giới tính nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu khác 4.1.1.2 Liên quan tuổi giới tính: số liệu thống kê bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh giới khác nhóm tuổi, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Ở nhóm từ > 20 - 50 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh nữ cao vượt trội nam giới (82,4% so với 44,5%); nhóm tuổi > 50, tỷ lệ mắc bệnh nam giới cao lần so với nữ (33,3% so với 14,7%) Tỷ lệ mắc bệnh cao nữ nhóm tuổi > 20 đến 50 có ảnh hưởng nội tiết tố phụ nữ thời kỳ sinh đẻ Kết nghiên cứu phù hợp với nhận xét nhiều tác giả khác cho nhược bệnh nữ trẻ tuổi nam cao tuổi 4.1.1.3 Liên quan tuổi, giới tính tình trạng nhược Các số liệu bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ nhược nhóm I: 8/52 =15,4%, nhược nhóm IIA: 32/52 = 61,5%, nhược nhóm IIB: 12/52 = 23,1% Tình trạng nhược giới khác nhau: nhược nhóm I, tỷ lệ mắc bệnh nam cao nữ rõ rệt (62,5% so với 37,5%); nhóm IIA, tỷ lệ mắc bệnh nữ cao gấp lần nam giới (75,0% so với 25,0%); nhóm IIB, tỷ lệ mắc bệnh nữ tăng cao nam gần 1,5 lần (58,3% so với 41,7%) Tổng hợp số liệu thống kê chúng tơi nhận thấy: nhóm nhược mắt (nhóm I), tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao nữ giới, nhóm nhược tồn thân (nhóm IIA IIB) tỷ lệ mắc bệnh nam giới lại thấp nữ giới rõ rệt (13/44 = 29,6% so với 31/44 = 70,4%); nhận xét phù hợp với nhận xét số tác giả: tỷ lệ nữ giới mắc bệnh nhược nặng cao nam giới Kết bảng 3.4 cho thấy: tình trạng nhược trước mổ (theo phân loại P.Osserman) có liên quan với nhóm tuổi (p < 0,05) Ở nhóm tuổi ≤ 20 mắc bệnh chiếm tỷ lệ thấp (9,6%), mắc bệnh nhược nhóm I chiếm tỷ lệ cao so với nhóm IIA (37,5% so với 6,2%) Nhóm tuổi từ > 20 đến 50 mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao (69,2%), nhược nhóm IIA chiếm tỷ lệ cao (75,0%) so với nhóm I IIB Ở nhóm > 50 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh nhóm IIB cao so với nhóm IIA (41,7% so với 19 18,8%) Nhận xét phù hợp với nhận xét số tác giả là: mắc nhóm bệnh nặng chiếm tỷ lệ cao người cao tuổi 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 4.1.2.1 Tổn thương mô bệnh học tuyến ức định phẫu thuật Theo số liệu thống kê bảng 3.8, mô bệnh học tuyến ức sau mổ phân bố: tăng sản tuyến ức chiếm tỷ lệ 55,8%, tuyến ức tồn tại: 42,3% u tuyến ức: 1,9% Đối với u tuyến ức, theo nghiên cứu Shrager J.B đại học y Pennsydvania - Hoa Kỳ qua tiến hành phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có Video hỗ trợ cho 151 BN, có phân tích cho thấy phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có Video hỗ trợ gặp khó khăn với trường hợp u tuyến ức có kích thước ≥ 3cm u tuyến ức có xâm lấn vào tổ chức xung quanh Nghiên cứu Komanapalli C.B đại học y Portland - Hoa Kỳ định mổ cắt u tuyến ức qua đường cổ có NSHT khối u có kích thước < cm, chưa dính vào tổ chức xung quanh, diễn biến mổ thuận lợi Dựa sở kết nghiên cứu tác giả giới, bước đầu đưa định mổ cắt bỏ u tuyến ức BN trước mổ kết chụp CLVTLN có BKTT xác định hình ảnh khối u nhỏ, kích thước u < cm, ranh giới rõ, khơng dính với tổ chức xung quanh, khối u tuyến ức có kích thước ≥ 2cm khơng nằm số liệu nghiên cứu 4.1.2.2 Liên quan tổn thương mô bệnh học tuyến ức với tuổi giới tính Số liệu thống kê bảng 3.9 cho thấy: nhóm tuổi khác có tỷ lệ tổn thương mơ bệnh học khác (p < 0,05) Trong nhóm tăng sản tuyến ức: chiếm tỷ lệ cao độ tuổi > 20 - 50 tuổi (75,9%), thấp độ tuổi 50 tuổi (6,9%) Ở nhóm 50 tuổi, tuyến ức tồn chiếm tỷ lệ cao tăng sản tuyến ức (40,9% so với 6,9%) Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu Mai Văn Viện (2004): độ tuổi từ 20 - 49, tăng sản tuyến ức chiếm tỷ lệ cao tuyến ức tồn (36,9% so với 19,7%); độ tuổi ≥ 50, tuyến ức tồn chiếm tỷ lệ cao tăng sản tuyến ức (42,9% so với 14,3%) Nguyễn Công Minh (2011) nhận xét: tuyến ức tồn chiếm tỷ lệ cao BN cao tuổi Kết thống kê bảng 3.10 cho thấy: tổn thương mơ bệnh học tuyến ức có liên quan đến giới tính (p < 0,05) Ở nữ giới, tỷ lệ tăng sản tuyến ức 20 (79,3%) cao tuyến ức tồn (45,5%) Ngược lại, nam giới tỷ lệ tuyến ức tồn (54,5%) gặp nhiều tăng sản tuyến ức (20,7%), thấy rằng: tăng sản tuyến ức gặp nhiều nữ, tuyến ức tồn gặp nhiều nam Nhận xét phù hợp với nhận xét Buckley C (2007), Nguyễn Công Minh (2011) Nghiên cứu Marx A (2003) có kết luận: tăng sản tuyến ức chiếm tỷ lệ cao nữ giới (nữ/nam = 3/1) có độ tuổi < 40, tuyến ức tồn chiếm tỷ lệ cao nam giới (nam/nữ = 2/1) có độ tuổi > 40 4.1.2.3 Kết phương pháp chẩn đoán hình ảnh phát biến đổi hình thái tuyến ức - Kết chụp X quang lồng ngực quy ước: tất 52 BN nghiên cứu chụp X quang tư thẳng nghiêng Kết X quang trình bày bảng 3.11 cho thấy hình ảnh trung thất bình thường 52/52BN = 100% - So sánh kích thước hình thái tuyến ức phim chụp CLVTLN có BKTT trước mổ với kích thước hình thái tuyến ức đo sau mổ: kết trình bày bảng 3.13 cho thấy: chiều dài trung bình thuỳ phải tuyến ức phim chụp CLVTLN có BKTT trước mổ thấp so với kích thước đo sau mổ (p < 0,05) Kích thước trung bình chiều dài thuỳ trái, chiều rộng chiều dày tuyến ức phim chụp CLVTLN có BKTT trước mổ đo sau mổ khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Điều có nghĩa là: kích thước tuyến ức phim chụp CLVTLN có BKTT tương đương với kích thước giải phẫu tuyến ức, dựa vào kích thước tuyến ức đo phim CLVTLN có BKTT suy kích thước thật tuyến ức Trên sở số kích thước tuyến ức (chiều dài, chiều rộng nhất, chiều dày nhất) đo phim chụp CLVTLN có BKTT trước mổ ta biết kích thước thật tuyến ức 4.2 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 4.2.1 Tư bệnh nhân phẫu thuật BN phẫu thuật tư thế: nằm ngửa, hai tay để dọc theo thân mình, đầu để sát đầu bàn mổ, đệm vùng chẩm gối vòng, đệm gối vùng lưng vùng liên bả vai để cổ ưỡn tối đa Tư phù hợp với nhiều tác giả 21 áp dụng Với tư vùng cổ bộc lộ rõ để thực thao tác phẫu thuật dễ dàng, tuyến ức kéo lên cao phần cổ, bộc lộ tối đa trung thất trước, tạo điều kiện thuận lợi cho việc kiểm soát trung thất, cắt bỏ tuyến ức tổ chức mỡ xung quanh hỗ trợ Camera nội soi Trong tư sau bộc lộ trung thất thấy toàn cực thùy tuyến ức nằm nhô cao bờ xương ức Trong nghiên cứu tư thực 50/52 BN (96,2%) Có 2/52 BN (3,8%) phải chuyển mổ mở qua đường dọc xương ức để xử trí tổn thương mạch máu, cắt bỏ nốt phần tuyến ức tổ chức mỡ trung thất cịn sót khơng lấy triệt để qua đường cổ (bảng 3.15), BN chuyển sang tư thế: nằm ngửa, đầu thẳng với thân 4.2.2 Chiều dài đường mổ vùng cổ: rạch da mổ vùng cổ hình vịng cung cách bờ hõm ức 1cm Trong số 52 BN thực đường mổ rạch da vùng cổ ngắn ≤ 5cm cho 46 BN (88,5%) Có trường hợp (11,5%) phải rạch da đường mổ dài > 5cm, đó: có trường hợp cắt tuyến ức kết hợp cắt gần hoàn toàn tuyến giáp qua đường mổ cổ (trong mổ), trường hợp mở rộng đường cổ sau phải chuyển sang mổ mở theo đường dọc xương ức, lại trường hợp mở rộng vết mổ, tạo điều kiện thuận lợi cho việc bóc tách cắt bỏ tuyến ức tuyến ức to, dính, gặp khó khăn phẫu tích Trong nghiên cứu thấy rằng: đường mổ rạch da dài ≤ 5cm gây tổn thương tối thiểu đảm bảo đủ rộng để thao tác phẫu thuật, nhanh liền vết mổ, giảm nguy nhiễm khuẩn vết mổ, đảm bảo thẩm mỹ cho phép; ưu điểm phương pháp phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT 4.2.3 Mổ cắt tuyến ức kết hợp cắt gần hoàn toàn tuyến giáp Trong nghiên cứu có BN mổ cắt tuyến ức kết hợp cắt gần hoàn toàn tuyến giáp mổ (bảng 3.15) Về quy trình kỹ thuật: trước tiên chúng tơi tiến hành cắt gần hồn tồn tuyến giáp với tư BN nằm ngửa, cổ ưỡn vừa, giống tư mổ bướu giáp thông thường Dùng đường rạch da dài khoảng - cm (tùy theo độ lớn bướu giáp) theo nếp cổ cách bờ xương ức khoảng 1- cm Bộc lộ bướu giáp cắt gần hoàn toàn tuyến giáp Sau tiến hành cắt tuyến ức qua đường mổ đó: 22 chuyển tư đầu BN hạ thấp sát bàn mổ để cổ ưỡn tối đa, hai vai kê cao, bộc lộ tối đa vùng hõm ức Bộc lộ vào trung thất trước Dưới hỗ trợ Camera nội soi, tiến hành phẫu tích, bóc tách cắt bỏ thuỳ tuyến ức tổ chức mỡ xung quanh Kiểm tra cầm máu kỹ vùng mổ, đặt dẫn lưu trung thất vùng mổ cắt tuyến giáp có hút áp lực âm tính liên tục Khâu phục hồi vết mổ Sau mổ BN ổn định 4.2.4 Thời gian mổ: thời gian mổ trung bình 58,3 ± 12,0 phút (40 - 110 phút) Kết bảng 3.18 cho thấy phần lớn BN (42/52 = 80,8%) phẫu thuật thời gian ≤ 60 phút (trong 50 BN mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT thời gian mổ ≤ 60 phút 84,0%) 4.2.5 Tai biến mổ: kết thống kê 3.21 cho thấy: khơng có tử vong phẫu thuật Khơng có tai biến mổ 51/52 BN (98,1%), có trường hợp (1/52 = 1,9%) trình bóc tách cắt bỏ tuyến ức gặp khó khăn khối u dính nhiều nên gây tổn thương tĩnh mạch chủ trên, sau cắt bỏ tuyến ức qua đường cổ có NSHT, chúng tơi phải chuyển sang mổ mở qua đường dọc xương ức để xử trí khâu phục hồi tĩnh mạch chủ trên, mổ có thời gian kéo dài nhất, sau mổ BN ổn định 4.3 KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 4.3.1 Tình trạng hơ hấp sau mổ Số liệu thống kê bảng 3.24 cho thấy: 34/52 BN (65,4%) sau mổ tự thở sau phẫu thuật hồn thành Có 18/52 BN (34,6%) sau mổ phải thở máy hỗ trợ qua NKQ, số 18 BN phải thở máy hỗ trợ sau mổ có 16 BN (16/52 = 30,8%) thời gian thở máy hỗ trợ qua NKQ < 24 Như vậy, thấy tình trạng hơ hấp BN sau mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT diễn nhẹ nhàng thuận lợi hơn: số BN tự thở sau mổ số BN phải thở máy hỗ trợ < 24 chiếm tỷ lệ cao, ưu điểm phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT 4.3.2 Biến chứng sau mổ: thống kê bảng 3.28 cho thấy: có BN có biến chứng sau mổ (2/52 = 3,8%) Trong nghiên cứu gặp loại biến chứng sau mổ là: nhiễm khuẩn vết mổ suy hơ hấp sau mổ, khơng có liên quan tình trạng nhược trước mổ biến chứng sau mổ (p > 0,05) Qua thấy đường mổ vùng cổ ngắn (≤ 5cm), giảm thiểu nguy 23 nhiễm khuẩn vết mổ, không đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn tuyệt đối sau phẫu thuật biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ xảy vì BN nhược thường kèm theo tình trạng suy giảm miễn dịch trầm trọng Tỷ lệ BN suy hô hấp sau mổ nghiên cứu (1,9%) thấp so với số nghiên cứu sau mổ cắt tuyến ức phương pháp mổ mở qua xương ức PTNSLN Đây ưu điểm phương pháp mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT 4.3.3 Đánh giá kết sau phẫu thuật 4.3.3.1 Đánh giá kết sau mổ giai đoạn hậu phẫu (trước viện) BN trước viện đánh giá phân loại theo mức độ: tốt, khá, trung bình tuỳ thuộc vào diễn biến sau mổ như: tình trạng hơ hấp, biến chứng sau mổ, tình trạng nhược sau mổ so với trước mổ, khả liền sẹo vết mổ Phân tích kết bảng 3.29 cho thấy: kết tốt chiếm tỷ lệ cao (50/52BN = 96,2%), BN (1,9%) đánh giá kết trung bình có nhiễm khuẩn vết mổ gặp nhóm IIA BN (1,9%) sau mổ có suy hơ hấp kết hợp nhiễm khuẩn vết mổ nhóm IIB, tiên lượng nặng, xếp loại kém, gia đình xin giai đoạn hậu phẫu Kết cho thấy phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT phẫu thuật an toàn, tỷ lệ BN biến chứng sau mổ thấp 4.3.3.2 Đánh giá kết điều trị sau mổ Kết nghiên cứu trình bày bảng 3.31 cho thấy tỷ lệ bệnh thuyên giảm hoàn toàn ổn định sau: sau mổ ≤ năm 12,0 %, sau mổ > - năm 40,0 %, sau mổ > - năm 48,0 % Kết cho thấy thời gian theo dõi sau mổ dài tỷ lệ bệnh thun giảm hồn tồn ổn định cao, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Kết đánh giá ≤ năm: BN có hiệu sau mổ chiếm tỷ lệ 78,0%, khơng có hiệu sau mổ chiếm tỷ lệ 22,0%, có BN (6,0%) tử vong bệnh nhược Kết sau mổ từ > - năm: tỷ lệ BN có hiệu sau mổ 84,4% Sau mổ > - năm: tỷ lệ BN có hiệu sau mổ 88,0%, tương đương với kết đánh giá sau mổ cắt tuyến ức qua đường qua mở xương ức, PTNS lồng ngực, đường cổ - mũi ức - NSLN số tác giả nước nước 24 Đây kết phù hợp, đánh giá kết sau mổ thời gian sau mổ dài tỷ lệ BN có hiệu sau mổ cao tăng dần theo thời gian theo dõi 4.3.3.3 Chất lượng sống bệnh nhân sau phẫu thuật Phân tích kết bảng 3.37 cho thấy: khác biệt điểm chất lượng sống theo thời gian theo dõi khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, điều cho thấy chất lượng sống BN cải thiện tăng dần theo thời gian sau mổ, qua cho thấy khả phục hồi sau mổ BN tăng dần theo thời gian KẾT LUẬN Kết nghiên cứu ứng dụng mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT điều trị bệnh nhược 52 bệnh nhân cho phép rút số kết luận: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Giới tính: 18 nam (34,6%), 34 nữ (65,4%) Nữ mắc bệnh nhiều nam, tỷ lệ nữ/nam = 1,89 - Tuổi trung bình: 38,3 ± 14,2 (15 - 72 tuổi) Mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao nhóm > 20 - 50 tuổi (69,2%) - Tình trạng nhược trước mổ: nhược nhóm I, IIA, IIB, nhóm IIA chiếm tỷ lệ cao: 61,5% - Thời gian mắc bệnh trung bình: 29,9 ± 33,5 tháng (1 - 196 tháng) - Mô bệnh học tuyến ức sau mổ: tăng sản tuyến ức: 55,8%, tuyến ức tồn tại: 42,3%, u tuyến ức: 1,9% - Không phát dấu hiệu bất thường tuyến ức phim X quang lồng ngực quy ước - Kích thước tuyến ức đo phim chụp CLVTLN có BKTT tương đương kích thước thật tuyến ức (p > 0,05) - Tình trạng nhược liên quan với nhóm tuổi (p < 0,05) Nhóm tuổi > 20 - 50: nhược nhóm IIA tỷ lệ cao (75,0%) - Tổn thương mơ bệnh học tuyến ức liên quan giới tính (p < 0,05) Nữ: tỷ lệ tăng sản tuyến ức (79,3%) cao tuyến ức tồn (45,5%) Nam: tỷ lệ tuyến ức tồn (54,5%) cao tăng sản tuyến ức (20,7%) - Tổn thương mô bệnh học tuyến ức liên quan đến nhóm tuổi (p < 0,05) 25 Nhóm > 20 - 50 tuổi: tăng sản tuyến ức chiếm tỷ lệ cao (75,9%) so với tuyến ức tồn (59,1%) Nhóm > 50 tuổi: tuyến ức tồn chiếm tỷ lệ cao (40,9%) so với tăng sản tuyến ức (6,9%) Kết phẫu thuật - Thời gian mổ trung bình (phút): 58,3 ± 12,0 (40 - 110 phút) - Cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT: 96,2% - Tỷ lệ chuyển mổ mở qua đường dọc xương ức thấp: 3,8% - Mổ cắt tuyến ức kết hợp cắt gần hoàn toàn tuyến giáp: 5,8% - Tỷ lệ BN tai biến mổ (tổn thương mạch máu) thấp: 1,9% - Phần lớn BN tự thở sau mổ: 65,4% Thở máy hỗ trợ sau mổ: 34,6% - Biến chứng sau mổ: khơng có biến chứng: 50/52 BN (96,2%) Suy hô hấp sau mổ: 1/52 BN (1,9%) Nhiễm khuẩn vết mổ: 2/52 BN (3,8%), BN nhiễm khuẩn vết mổ kết hợp với suy hô hấp sau mổ - Nằm viện sau mổ: ngày: 30,8%, - 14 ngày: 69,2% (trong nhóm IIB chiếm tỷ lệ 91,7%) - Xếp loại kết hậu phẫu (trước viện): Tốt chiếm tỷ lệ cao: 96,2% Trung bình: 1,9% Kém: 1,9% - Tỷ lệ BN có hiệu sau phẫu thuật tăng dần theo thời gian theo dõi (p < 0,05): ≤ 1năm: 78,0% , > 1- năm: 84,4%, > - năm: 88,0% - Các yếu tố có liên quan đến kết điều trị sau mổ là: thời gian sau mổ, tuổi, tình trạng nhược trước mổ (p < 0,05) - Chất lượng sống BN sau mổ cải thiện rõ rệt (p < 0,05) Chất lượng sống BN sau mổ nhóm nhược nhẹ (nhóm I IIA) tốt nhóm nhược nặng (nhóm IIB) (p < 0,05) KIẾN NGHỊ Cùng với phát triển PTNS, phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT kỹ thuật lần ứng dụng Việt Nam Tuy kết nghiên cứu bước đầu cho thấy phương pháp tỏ có nhiều ưu điểm, đem lại kết khả quan, cần tiếp tục nghiên cứu hoàn thiện định mổ quy trình kỹ thuật để đạt kết tốt điều kiện nước ta 26 27 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Nguyễn Hồng Hiên, Ngơ Văn Hồng Linh, Mai Văn Viện (2015), “Một số đặc điểm lâm sàng hình thái đại thể tuyến ức bệnh nhân nhược phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ”, Tạp chí Y - Dược học Quân sự, 40, (6), tr 120 - 128 Nguyễn Hồng Hiên, Mai Văn Viện, Ngơ Văn Hồng Linh, Nguyễn Văn Nam (2015), “Đánh giá kết điều trị bệnh nhược sau mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ”, Tạp chí Y - Dược học Lâm sàng 108, 10, (4), tr 75 - 82 ... tiễn nói trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đường cổ điều trị bệnh nhược cơ? ??, nhằm mục tiêu: Nhận xét... mổ cắt bỏ tuyến ức + Mổ cắt tuyến ức qua đường mở xương ức + Mổ cắt tuyến ức qua đường cổ + Mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ + Mổ cắt tuyến ức PTNS lồng ngực 1.2.2... bệnh nhược - Chỉ định phẫu thuật: theo số yếu tố: tình trạng nhược cơ, tuổi, thời gian mắc bệnh tổn thương mô bệnh học tuyến ức - Các kỹ thuật mổ cắt bỏ tuyến ức + Mổ cắt tuyến ức