PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Thời gian phẫu thuật:

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Phương pháp nghiên cứu mô tả, cắt ngang .

- Nơi nghiên cứu.: Phòng phẫu thuật và phòng hồi sức sau phẫu thuật khoa gây mê hồi sức B-Bệnh Viện Trung Ương Huế.

- Thời gian thực hiện nghiên cứu: từ tháng 3/2012 đến tháng 3/2013.

- Số bệnh nhân được thực hiện trong quá trình nghiên cứu: 100 bệnh nhân.

2.2.1 Kỹ thuật thu thập số liệu

2.2.1.1 Phương pháp chọn mẫu

Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật: +Đối với bệnh nhân mổ chương trình:

Sau khi nhập viện, bệnh nhân được khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng để có một chẩn đoán bệnh lý xác định.

Ngày trước khi phẫu thuật, bệnh nhân chỉ được ăn nhẹ như cháo và sửa, đến tối thì nhịn ăn hoàn toàn cho đến sáng hôm sau. Đối với những bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa sẽ được thụt tháo trước phẫu thuật.

Ngày trước phẫu thuật, bác sĩ gây mê thăm khám bệnh nhân trước mê. Mục đích của việc thăm khám này giúp cho người gây mê hiểu rõ về bênh nhân mà mình sẽ thực hiện gây mê ngày hôm sau về quá trình bệnh lý, tiền sử bệnh tật, tiền sử dị ứng với các loại thuốc đã dùng hay với một số loại dị nguyên đặc biệt, các bệnh lý kèm theo nếu có như các bệnh lý tim mạch, bệnh mạch vành, tăng huyết áp,hen suyễn, đái tháo đường, các bệnh lý về máu, các thói quen ăn uống như hút thuốc lá, uống rượu…. và quan trọng là chọn phương pháp gây mê và đánh giá đặt nội khí quản khó hay dễ . Mục đích thứ hai của việc thăm khám trước mê là tạo được một mối quan hệ thân thiện giữa thầy thuốc và bệnh nhân giúp cho người bệnh an tâm và đỡ lo lắng hơn ,nói một cách khác là giảm thiểu một cách tối đa mức độ stress cho bệnh nhân.

Phương pháp định lượng glucose máu trước mổ (G-0):

- Chuẩn bị đối tượng: thông báo thời gian và qui trình tiến hành xét nghiệm, nhịnh đói 12 giờ qua đêm.

- Phương pháp: Khi bệnh nhân được chuyển vào phòng phẫu thuật, chúng tôi sẽ tiến hành lấy ngay 1 ml máu tĩnh mạch, không đông để định lượng glucose máu theo phương pháp GOD – PAP (test quang phổ enzym) trên máy Olympus AU640 tại khoa sinh hóa, Bệnh viện Trung ương Huế. Đơn vị biểu thị mmol/l.

Đồng thời chúng tôi sẽ tiến hành lấy ngay một mẫu nghiệm định lượng Insulin máu trước phẫu thuật được ký hiệu là I-0. Tiếp sau đó bệnh nhân sẽ được đo huyết áp, lấy mạch trước phẫu thuật (tương ứng với thời điểm G-0,I- 0), bệnh được truyền dung dịch muối sinh lý đẳng trương, đặt Monitoring theo dõi chỉ số sinh tồn trong suốt quá trình phẫu thuật.

-Theo tiêu chuẩn chọn bệnh nhân, trong quá trình phẫu thuật chúng tôi sẽ không truyền dung dịch có glucose cho bệnh nhân.

-Các thuốc gây mê được sử dụng cho tất cả các bệnh nhân trong quá trình nghiên cứu đều như nhau với các liều lượng giống nhau;

+Propofol: Khởi mê liều 2mg/kg. +Esmeron: Khởi mê liều 0,6 mg/kg. +Fentanyl: Khởi mê liều 2mcg/kg

+Sevoran: Duy trì mê ở nồng độ 1,5% - 3%.

-Thời điểm bệnh nhân được đặt nội khí quản được lấy làm mốc để tính thời gian gây mê. .

-Thời điểm rạch da được lấy làm mốc để tính thời gian phẫu thuật. Sau khi rạch da 30 phút, chúng tôi tiến hành lấy mẫu nghiệm định Sau khi rạch da 30 phút, chúng tôi tiến hành lấy mẫu nghiệm định lượng glucose máu trong phẫu thuật, ký hiệu là G-30, đồng thời định lượng Insulin máu trong phẫu thuật, ký hiệu là I-30, ở thời điểm này các thông số nghiên cứu khác trong phẫu thuật cũng được ghi nhận như : nhịp tim (TST), huyết áp tâm trương (HATTr), huyết áp tâm thu(HATT).

Sau khi kết thúc quá trình phẫu thuật, bệnh nhân được theo dõi để rút nội khí quản, 30 phút sau, chúng tôi tiến hành lấy mẫu nghiệm định lượng

glucose máu sau phẫu thuật, ký hiệu là G-cuối và đồng thời định lượng insulin máu sau phẫu thuật ký hiệu là I-cuối.

Mỗi bệnh nhân được khảo sát theo một phiếu nghiên cứu ghi sẵn trong đó chủ yếu ghi lại kết quả những tham số cần tham khảo

2.2.1.2 Những biến số lâm sàng

- Tuổi: chúng tôi phân thành 3 nhóm :

Nhóm 18- 39 tuổi, nhóm 40 - 59 tuổi và nhóm >60 tuổi (theo phân loại quốc tế).

- Giới: phân thành 2 nhóm nam , nữ. - Ngày giờ phẫu thuật.

- Chẩn đoán bệnh trước khi phẫu thuật.

- Phương pháp phẫu thuật.

- Tính chất phẫu thuật:

+ Gan mật hay ngoài gan mật: dựa vào vị trí phẫu thuật. + Lành tính hay ác tính: dựa vào kết quả giải phẫu bệnh lý.

- Mạch hay nhịp tim: Được theo dõi qua ECG trên monitoring

Đơn vị: số lần/phút

Ghi nhận nhịp tim ở từng thời điểm tương ứng với thời điểm đo huyết áp và lấy các xét ngiệm định lượng glucose máu.

Tiêu chuẩn đánh giá nhịp tim [10]:

+ Nhịp tim bình thường là nhịp tự động của tim được điều khiển bởi nút xoang chủ nhịp với tần số từ 60-100 lần /phút.

+ Nhịp tim nhanh >100 lần /phút. + Nhịp tim chậm<60 lần/ phút. + Loạn nhịp tim.

-Huyết áp động mạch: Được đo ở mỗi thời điểm lấy xét nghiệm và

+ Dụng cụ: cùng huyết áp kế bằng hơi được chuẩn hóa. Băng quấn tay là một túi hơi quấn tay chiếm 2/3 chiều dài và chu vi cẳng tay, bờ dưới trên nếp khuỷu 3cm.

+ Vị trí, tư thế, khoảng cách đo:

Đo ở tay phải hoặc tay trái, tư thế nằm. Tầm ngang bao hơi quấn tay ngang với mõm tim. Băng quấn của huyết áp kế có bề ngang bằng 2/3 chiều dài cánh tay và chiều dài túi hơi quấn hết 2/3 chu vi cánh tay. Mép dưới của băng quấn cách lằn khuỷu tay 3 cm. Đo lại ít nhất sau 1 phút

Cánh tay để trần (tránh để ống tay áo xắn lên tạo thành garô), bàn tay mở

+ Cách đo:

Bắt mạch trước, bơm đến 30mmHg trên mức mất mạch, xã xẹp nhanh, ghi áp lực mạch tái xuất hiện, xả xẹp hết hơi.

Đặt ống nghe ở mép trong cánh tay nơi có động mạch cánh tay chạy qua. Bơm hơi nhanh trên áp lực làm mất mạch quay 30 mmHg rồi xã hơi mỗi 2 mmHg/nhịp đập.

Huyết áp tâm thu là áp lực tương ứng với lúc nghe thấy tiếng đập động mạch lần đầu tiên. Khi nghe tiếng đập thay đổi âm sắc lúc áp lực giảm tương ứng giai đoạn IV của Korotkoff. Huyết áp tâm trương tương ứng giai đoạn V của Korotkoff. Trong một số trường hợp, vẫn còn nghe thấy tiếng đập động mạch đến trị số 0 mmHg, lúc này huyết áp tâm trương được xác định tương ứng với giai đoạn IV của Korotkoff . Đơn vị biểu thị: mmHg.

Hiệu áp= HATTh – HATTr

Huyết áp trung bình (HATB) được tính theo công thức: HA trung bình = HATTr + ( HATTh – HATTr )/3

Đo huyết áp từng 30 phút tương ứng với các thời điểm làm glucose máu trong phẫu thuật đồng thời cùng với các thời điểm xét nghiệm Insulin

máu trong và sau phẫu thuật. Trong quá trình phẫu thuật có thể theo dõi huyết áp tâm thu và huyết tâm trương mỗi 5 phút trên monitoring.

Bảng 2.1. Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII(2003) [10]

Phân loại huyết áp Huyết áp (mmHg)

Tâm thu Tâm trương

HA bình thường < 120 < 80

Tiền THA 120-139 80-89

Tăng HA

Độ 1 140-159 90-99

Độ 2 160 100

2.2.1.3. Phương pháp định lượng glucose máu [17]

- Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch

Định lượng glucose huyết tương trực tiếp mà không lệ thuộc vào thể tích huyết tương. Huyết tương được lấy bằng phương pháp ly tâm máu toàn phần. Cần lưu ý hồng cầu vẫn tiếp tục sử dụng glucose không được ngăn chặn. Các chất ức chế thể hiện tượng thủy phân phân glucose thường được sử dụng là sodium fluoride (6 g/l máu) hoặc maleinimide (0,1 g/l máu) và chất chống đông EDTA (1,2 - 2 g/l máu) cũng được sử dụng. Do cần có thời gian để chất fluoride đi vào bên trong hồng cầu nên hiện tượng thủy phân glucose vẫn tiếp tục xảy ra, ngoại trừ trường hợp mẫu máu được them fluoride và ướp lạnh ngay khi vừa lấy máu. Vấn đề này đặc biệt bị ảnh hưởng khi mẫu máu được để ở nhiệt dộ phòng và các cục máu đông hình thành. Một giải pháp thay thế cho vấn đề này đó là ức chế thủy phân glucose và ức chế tan máu tức thì.

+ Nồng độ glucose máu trong huyết tương hoặc huyết thanh cao hơn nồng độ glucose máu toàn từ 10-15% vì không có các cấu thành của hồng cầu

khó thực hiện và glucose mao mạch cho giá trị tương đương glucose động mạch. Ngoài ra, glucose tĩnh mạch có giá trị thấp hơn nhưng không nhiều so với glucose động mạch và glucose mao mạch, ngoại từ một số trường hợp khi sử dụng glucose tăng cao (sau ăn hay khi hoạt động).

+ Sau khi ăn, glucose mao mạch cao hơn glucose tĩnh mạch toàn phần 1 mmol/l (0,2g/l).

+ Hiện tượng thủy phân glucose làm nồng độ glucose máu toàn phần giảm 10-15% mỗi giờ ở nhiệt độ phòng. Sau khi ly tâm tách hồng cầu, lượng glucose huyết thanh ở mức độ ổn định trong 8 giờ ở nhiệt độ phòng hoặc trong 72 giờ ở 40C.

Máu tĩnh mạch: giảm 10-15% giờ ở 200C, giảm 20% trong 24 giờ ở 400C Huyết tương / huyết thanh : giảm 15% trong 24 giờ ở 20C.

Huyết thanh tách protein: ổn định trong vài ngày đến vài tuần.

+ Glucose huyết tương tĩnh mạch là xét nghiệm mang tính chất quyết định cho chẩn đoán bệnh đái tháo đường.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng máy Olympus AU 640, giá trị bình thường của glucose máu là 4,1 – 5,9 mmol/L.[20]

- Định lượng glucose máu mao mạch [cập nhật đtđ]:

Định lượng glucose máu mao mạch ngón tay với lượng máu trung bình 0,3 microlil, bằng giấy thử hay bằng bộ cảm biến điện cực phụ thuộc vào nồng độ glucose trong huyết tương, vì thế một số nhà sản xuất đã xác định trước trong máy định lượng theo loại máu toàn phần hay huyết tương. Có nhiều loại giấy thử với các phương pháp như glucose oxydase, glucose dehydrogenase hoặc hesokinase.

Glucose huyết tương động mạch là phương pháp định lượng được khó thực hiện, tuy nhiên glucose mao mạch cho giá trị tương đương glucose động mạch.(cập nhật ĐTĐ-2011)

+ Cách tiến hành

Bệnh nhân được lấy máu mao mạch ở đầu ngón tay bằng kim lấy máu chuyên dụng, bỏ giọt máu đầu tiên sau đố dùng giấy thử thấm đều giọt máu chảy ra và đưa vào máy Sure Step của hãng Lifescan, đọc kết quả sau 1 phút.

Đường máu được theo dõi trước, trong và sau phẫu thuật.

Trị số bình thường: Đường máu toàn phần thay đổi từ 3,3 đến 6,4 mmol/L [cn đtđ].

Đơn vị biểu thị: mmol/L. Biện luận kết quả:

Trị số bình thường: glucose trong máu toàn phần thay đổi từ 4,1- 5,9 mmol/L [19].

Nếu đo trong huyết tương hoặc huyết thanh thì trị số sẽ lớn hơn 10 -15% vì không còn tế bào máu nên lượng đường trong một đơn vị thể tích sẽ lớn hơn. Glucose huyết tương hoặc huyết thanh bình thường là 3,9 -6,7 mmol/L.

Khi bệnh nhân trên 60 tuổi, mỗi năm glucose máu sẽ tăng hơn 0,056 mmol/L do đó trị số glucose máu ở người già bình thường là 4,4 -8,3 mmol/L.

Hình 2.2. Máy LIFESCAN –CODE 004 dùng định lượng glucose máu

2.2.1.4.Phương pháp định lượng HbA1C trên máy D-10 : khoa hóa sinh

- Mẫu thử:

Xét nghiệm A1c đánh giá lượng đường trung bình có trong máu trong vòng 2 - 3 tháng gần nhất bằng cách đo nồng độ của glycosylated hemoglobin. Như bạn đã biết, đường có tính chất kết dính, và nếu như đã dính vào đâu đó một thời gian thì rất khó để lấy chúng ra. Đường ở bên trong cơ thể (glucose) cũng vậy, khi glucose tuần hoàn trong máu, một phần glucose sẽ tự động kết dính vào hemoglobin A (dạng hemoglobin chủ yếu trong cơ thể của người trưởng thành). Hemoglobin là một loại protein đỏ của hồng cầu giữ nhiệm vụ mang oxygen. Một khi glucose dính vào hemoglobin A, nó sẽ ở đó vĩnh viễn cho đến khi kết thúc đời sống của hồng cầu (khoảng 120 ngày). Glucose có càng nhiều trong máu thì sẽ có càng nhiều glucose kết dính vào hemoglobin A. Dạng kết hợp giữa glucose và hemoglobin A được gọi là A1c

(hemoglobin A1c hoặc glycohemoglobin). Nồng độ A1c sẽ không thay đổi nhanh chóng, nhưng nó sẽ thay đổi khi các tế bào hồng cầu cũ chết đi và bị thay thế bởi những tế bào hồng cầu mới.

Để làm xét nghiệm, người ta sẽ lấy một mẫu máu của bệnh nhân bằng cách đâm kim vào tĩnh mạch ở cánh tay hoặc nặn ra một giọt máu từ ngón tay sau khi đâm một lancet nhỏ, có đầu nhọn vào đó.

- Xét nghiệm: Công dụng

Xét nghiệm HbA1c được dùng chủ yếu để theo dõi sự kiểm soát đường huyết ở những bệnh nhân đái tháo đường.

Mục tiêu của những bệnh nhân đái tháo đường là giữ lượng đường huyết của mình càng gần với giá trị bình thường càng tốt vì điều này sẽ làm hạn chế những biến chứng gây ra bởi nồng độ đường trong máu tăng kéo dài, chẳng hạn như tổn thương thận, mắt, hệ tim mạch và các dây thần kinh. Xét nghiệm HbA1c cho chúng ta một bức tranh toàn cảnh về lượng đường trung bình trong máu ở một vài tháng gần nhất. Nó giúp bệnh nhân và bác sĩ đánh giá được sự kiểm soát đường huyết có thành công không hay là cần phải được điều chỉnh lại.

Xét nghiệm HbA1c thường được thử ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán là đái tháo đường để xác định xem mức đường huyết không được kiểm soát đã tăng cao như thế nào. Nó có thể sẽ được làm khoảng 7,8 lần khi đang cố gắng kiểm soát đường huyết và sau đó khoảng 7,8 lần/năm để xác định xem đường huyết có được kiểm soát tốt hay không.

- Chỉ định

Tùy thuộc vào bạn bị đái tháo đường type nào, mức độ kiểm soát ra sao và quyết định của bác sĩ, bạn có thể sẽ được cho thử HbA1c 2 đến 4 lần mỗi

năm. Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA - American Diabetes Association) khuyến cáo nên thử đường huyết:

+ 4 lần mỗi năm nếu bạn bị đái tháo đường type 1 hoặc type 2 có sử dụng insulin, hoặc

+ 2 lần mỗi năm nếu bạn bị đái tháo đường type 2 và không sử dụng insulin. Nếu bệnh nhân mới được chẩn đoán đái tháo đường và không kiểm soát tốt, HbA1c sẽ được thử thường xuyên hơn.

- Ý nghĩa của kết quả xét nghiệm

Cứ 1% thay đổi trên kết quả của HbA1c phản ánh sự thay đổi khoảng 30mg/dL (1.67mmol/L) ở lượng đường huyết trung bình. Ví dụ như giá trị HbA1c là 6% tương ứng với giá trị đường huyết là 135mg/dL (7.5 mmol/L), giá trị HbA1c là 9% tương ứng với giá trị của glucose trung bình khoảng 240 mg/dL (13.5 mmol/L). Bệnh nhân đái tháo đường càng giữ giá trị HbA1c gần với mức 6% bao nhiêu thì đường huyết càng được kiểm soát tốt bấy nhiêu, và nếu giá trị HbA1c tăng thì nguy cơ bị các biến chứng cũng tăng theo.

- Ngoài ra

HbA1c không phản ánh được những đợt tăng hay giảm đường huyết cấp tính. Nếu bạn có những loại hemoglobin bất thường, như hemoglobin hình liềm, có thể lượng hemoglobin A trong máu sẽ giảm xuống. Nó sẽ ảnh hưởng đến lượng glucose dính vào hemoglobin và do đó có thể hạn chế công dụng của xét nghiệm HbA1c trong việc theo dõi đái tháo đường. Ở những bệnh nhân bị tán huyết hoặc xuất huyết nặng, giá trị của HbA1c có thể sẽ xuống rất thấp. Ở những bệnh nhân bị thiếu sắt, lượng HbA1c cũng có thể tăng.

Thử nghiệm HbA1C đo lượng glycohemoglobin trong hồng cầu và được thực hiện trong phòng thí nghiệm. Kết quả này không ảnh hưởng gì đến

việc bệnh nhân đang bụng đói hay đã ăn rồi. Do đó, mẫu máu có thể lấy bất cứ lúc nào trong ngày.

Xét nghiệm HbA1C Được sử dụng chủ yếu để giám sát việc kiểm soát glucose của bệnh nhân tiểu đường theo thời gian.