đánh giá một số phương pháp phát hiện ß–lactamase phổ rộng (ESBL) của escherichia coli và klebsiella pneumoniae

ÐẶT VẤN ÐỀ Vi khuẩn đề kháng kháng sinh luôn là vấn đề cần phải quan tâm của các nuớc trên thế giới, đặc biệt là các nuớc đang phát triển. Kháng kháng sinh đã trở thành nguy co đối với sức khỏe mọi nguời. Vi khuẩn và gen kháng thuốc của vi khuẩn nhanh chóng lan truyền khắp mọi noi, kể cả bệnh viện, cộng đồng và trong chan nuôi. Trong khi tốc độ đề kháng kháng sinh ngày càng gia tang thì việc nghiên cứu tìm ra các loại kháng sinh mới để điều trị ngày càng giảm. Nhu vậy trong cuộc chạy đua dành uu thế, vi khuẩn luôn vuợt lên truớc, khoảng cách giữa khả nang vi khuẩn biến đổi để trở thành kháng kháng sinh và khả nang con nguời kiểm soát đuợc vi khuẩn đã cách xa. Vì vậy nếu chúng ta không có các biện pháp làm giảm tốc độ kháng thuốc kịp thời sẽ dẫn đến hậu quả không còn kháng sinh để điều trị. Việt Nam là một nuớc nhiệt đới, vì vậy bệnh nhiễm khuẩn luôn chiếm vị trí hàng đầu trong mô hình bệnh tật. Khác với những nam 1990, hiện nay nhiễm khuẩn do các vi khuẩn Gram âm đang chiếm uu thế so với các vi khuẩn Gram duong. Nhiều nghiên cứu cho thấy đa số can nguyên nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, thậm chí bệnh nhân bị tử vong đuợc xác định khoảng 70% là nhiễm trùng do vi khuẩn Gram âm [3]. Các vi khuẩn Gram âm gây bệnh thuờng gặp tại các bệnh viện là Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii. Kháng sinh nhóm ß -lactam đuợc biết đến sớm nhất trong lịch sử kháng sinh và có vai trò đặc biệt quan trọng trong điều trị các nhiễm khuẩn. Hiện nay nhóm ß-lactam có số luợng kháng sinh lớn nhất, chiếm gần ba phần tu tổng số loại kháng sinh hiện đang luu hành. Trong những nam gần đây, các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 đang đuợc các bác si lâm sàng sử dụng một cách rộng rãi nhu kháng sinh đầu tay, đồng thời cung là thứ “vu khí” cuối cùng để điều trị cho bệnh nhân. Do đuợc sử dụng rộng rãi nên tỷ lệ vi khuẩn đề kháng các kháng sinh này rất cao, nhất là ở các vi khuẩn Gram âm. Hiện nay đã xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn Gram âm sinh men ß-lactamases phổ rộng (ESBL: Extended Spectrum ß-lactamase) đề kháng các kháng sinh nhóm ß-lactam, bao gồm cả các kháng sinh phổ rộng nhu cephalosporin thế hệ 3 và 4. Sinh ESBL vẫn là nguyên nhân chủ yếu gây gia tang đề kháng KS nhóm ßlactam ở những vi khuẩn Gram âm, đặc biệt E. coli và K. pneumoniae và một số vi khuẩn thuộc họ vi khuẩn đuờng ruột Enterobacteriacae. Gen mã hoá sinh ESBL nằm trên plasmide, một kiểu di truyền nằm ngoài NST. Khác với việc truyền gen đề kháng do đột biến, lan truyền gen đề kháng qua trung gian R–plasmide có khả nang lan truyền ngang, các loài vi khuẩn có thể truyền cho nhau gen sinh ESBL một cách nhanh chóng dù chỉ qua một thế hệ, làm cho chủng loại và số luợng vi khuẩn Gram âm sinh ESBL có thể lan rộng nhanh tới mức khó kiểm soát [15]. Vi khuẩn sinh ESBL sẽ đề kháng toàn bộ các penicillin, cephalosporin và aztreonam. Hon nữa chúng còn có khả nang đề kháng chéo với nhiều nhóm kháng sinh khác nhu aminoglycoside, fluoroquinolone, tetracyclin, co-trimoxazol [19], [51]. Ðiều này đã gây không ít khó khan cho điều trị do việc lựa chọn kháng sinh bị thu hẹp. Những bệnh nhân nhiễm khuẩn do vi khuẩn sinh ESBL có bệnh cảnh lâm sàng thuờng nặng, tỷ lệ tử vong cao do vi khuẩn đề kháng. Việc phát hiện các vi khuẩn sinh ESBL nhanh, chính xác của phòng xét nghiệm Vi sinh tại các bệnh viện là việc làm hết sức cần thiết, giúp cho các bác si lâm sàng sớm lựa chọn đuợc kháng sinh thích hợp, giảm chi phí điều trị, cứu sống bệnh nhân. Tuy nhiên hiện nay nếu chỉ thực hiện kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuyếch tán thông thuờng (phuong pháp KirbyBauer) các khoa Vi Sinh lâm sàng của các bệnh viện sẽ không phát hiện đuợc những vi khuẩn Gram âm nhu E. coli và K. pneumoniae sinh ESBL. Nhiều tài liệu trên thế giới đã đề xuất một số phuong pháp sàng lọc nhu sử dụng môi truờng ChromID ESBL, hoặc khẳng định bằng phuong pháp “đia đôi”, khoanh giấy phối hợp, E-test ESBL… Tại Việt Nam, tùy theo điều kiện của từng bệnh viện, một số khoa Vi sinh lâm sàng đã tiến hành thử nghiệm phát hiện vi khuẩn sinh ESBL bằng các phuong pháp khác nhau. Tuy nhiên một câu hỏi đuợc đặt ra là nên lựa chọn phuong pháp nào để phát hiện vi khuẩn sinh ESBL nhanh và có độ tin cậy cao vẫn đang cần đuợc trả lời. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Ðánh giá một số phuong pháp phát hiện ß–lactamase phổ rộng (ESBL) của Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae” Với các mục tiêu sau: 1. Ðánh giá các phuong pháp ChromID ESBL, đia đôi, E-test ESBL phát hiện E. coli và K. pneumoniae sinh ß–lactamase phổ rộng (ESBL). 2. Xác định phân bố giá trị MIC ceftazidime và cefotaxime của các chủng E. coli và K. pneumoniae nghiên cứu. 3. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của các chủng E. coli và K. pneumoniae sinh ESBL phân lập đuợc.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN SÂM ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN ß – LACTAMASE PHỔ RỘNG (ESBL) CỦA ESCHERICHIA COLI VÀ KLEBSIELLA PNEUMONIAE Chuyên ngành: Vi Sinh Vật Mã số: 60.72.68 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS ĐOÀN MAI PHƯƠNG H ni - 2009 Lời cảm ơn Em xin by tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới TS Đồn Mai Phương, Phó trưởng khoa Vi sinh Bệnh viện Bạch Mai, tận tình hướng dẫn khoa học giúp em hoàn thành luận văn Các thầy cô Bộ môn Vi sinh Trường Đại học Y Hà Nội: - GS TS Lê Huy Chính, nguyên chủ nhiệm môn - PGS TS Đinh Hữu Dung - PGS TS Lê Văn Phủng, chủ nhiệm môn - PGS.TS Nguyễn Thị Tuyến - PGS.TS Bùi Khắc Hậu - PGS.TS Lê Hồng Hinh - PGS.TS Nguyễn Thị Vinh - TS Nguyễn Vũ Trung - TS Phạm Hồng Nhung Cùng thầy cô nhiều môn khác Trường Đại học Y Hà Nội tận tình hướng dẫn em trình học tập Em xin bày tỏ lịng biết ơn tới - Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học - Trường Đại học Y Hà Nội cho phép tạo điều kiện giúp em trình học tập hoàn thành luận văn - Ban giám đốc, Phòng tổ chức cán bộ, Khoa Vi sinh Bệnh viện Bạch Mai cho phép tạo điều kiện giúp đỡ em trình học tập thực đề tài luận văn Cuối em xin chân thành cảm ơn người thân, bạn bè đồng nghiệp động viên em nhiều trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2009 Nguyễn Sâm M CL C Đ T V N Đ Chương 1: T NG QUAN 1.1 Khái quát l ch s phân lo i ESBL 1.1.1 Vài nét v l ch s phát hi n ESBL 1.1.2 Đ c ñi m phân lo i ESBL 1.2 Các vi khu n nghiên c u 13 1.2.1 Escherichia coli 13 1.2.2 Klebsiella pneumoniae 14 1.2.3 Kháng sinh nhóm ß– lactam ch ñ kháng KS c a vi khu n Gram âm sinh ESBL 15 1.3 Các phương pháp phát hi n ESBL 19 1.3.1 Tiêu chu n sàng l c vi khu n sinh ESBL 19 1.3.2 Các phương pháp phát hi n vi khu n sinh ESBL 20 1.4 Các nghiên c u v E coli K pneumoniae sinh ESBL th gi i Vi t Nam 25 1.4.1 Trên th gi i 25 1.4.2 Vi t Nam 27 1.5 Đ c ñi m lâm sàng ñi u tr vi khu n sinh ESBL 28 1.5.1 Đi u tr nhi m khu n sinh ESBL 28 1.5.2 Phòng ng a vi khu n sinh ESBL 29 Chương 2: Đ I TƯ NG, V T LI U VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U 30 2.1 Đ i tư ng nghiên c u 30 2.2 Đ a ñi m th i gian nghiên c u 30 2.2.1 Đ a ñi m nghiên c u 30 2.2.2 Th i gian nghiên c u 30 2.3 V t li u nghiên c u 30 2.3.1 Môi trư ng nuôi c y, phân l p vi khu n gây b nh 30 2.3.2 V t li u, d ng c sinh ph m làm kháng sinh ñ 31 2.3.3 V t li u sinh ph m xác ñ nh vi khu n sinh ESBL 31 2.4 Phương pháp nghiên c u 32 2.4.1 Thi t k nghiên c u 32 2.4.2 C m u nghiên c u 32 2.4.3 Phương pháp nghiên c u 33 2.5 Phương pháp x lý s li u 46 2.6 V n ñ y ñ c nghiên c u 46 2.7 H n ch sai s 46 Chương 3: K T QU NGHIÊN C U 47 3.1 K t qu th nghi m phát hi n E coli K pneumoniae sinh ESBL 47 3.1.1 K t qu c a th nghi m ChromID ESBL, đĩa đơi, E-test ESBL phát hi n E coli K pneumoniae sinh ESBL 47 3.1.2 K t qu so sánh th nghi m phát hi n E coli K pneumoniae sinh ESBL 49 3.1.3 K t qu ph i h p th nghi m phát hi n E coli K pneumoniae sinh ESBL 50 3.1.4 K t qu ñ i chi u th nghi m E-test ESBL phát hi n 151 ch ng E coli K pneumoniae sinh ESBL v i ñư ng kính khoanh gi y kháng sinh AMC 51 3.2 K t qu phân b giá tr MIC cefotaxime ceftazidime c a E coli K pneumoniae 52 3.2.1 K t qu phân b giá tr MIC cefotaxime c a E coli 52 3.2.2 K t qu phân b giá tr MIC ceftazidime c a E coli 54 3.2.3 K t qu phân b giá tr MIC cefotaxime c a K pneumoniae 56 3.2.4 K t qu phân b giá tr MIC ceftazidime c a K pneumoniae 57 3.3 M t s ñ c ñi m lâm sàng c a E coli K pneumoniae 59 3.3.1 K t qu phân b E coli K pneumoniae theo khoa ñi u tr 59 3.3.2 K t qu phân b E coli K pneumoniae theo lo i b nh ph m 60 Chương 4: BÀN LU N 61 4.1 Th nghi m phát hi n E coli K pneumoniae sinh ESBL 61 4.1.1 Th nghi m ChromID ESBL, đĩa đơi, E-test ESBL phát hi n E coli K pneumoniae sinh ESBL 61 4.1.2 So sánh th nghi m phát hi n E coli K pneumoniae sinh ESBL65 4.1.3 Ph i h p th nghi m phát hi n E coli K pneumoniae sinh ESBL66 4.1.4 Đ i chi u th nghi m E-test ESBL phát hi n 151 ch ng E coli K pneumoniae sinh ESBL v i ñư ng kính khoanh gi y kháng sinh AMC 66 4.2 Phân b giá tr MIC cefotaxime ceftazidime c a E coli K pneumoniae 67 4.3 M t s ñ c ñi m lâm sàng c a E coli K pneumoniae 68 K T LU N 73 KI N NGH 75 TÀI LI U THAM KH O PH L C DANH M C CÁC B NG B ng 1.1: Tóm t t h th ng phân lo i ß–lactamases ESBL theo Ambler Bush-Jacoby- Medeiros B ng 1.2: Phân lo i l p ESBL theo ngu n g c ñ t bi n s lư ng bi n th 11 B ng 1.3: Tiêu chu n sàng l c vi khu n sinh ESBL theo CLSI – 2006 20 B ng 2.1: Nh n ñ nh k t qu vi khu n sinh ESBLtrên môi trư ng ChromID ESBL 36 B ng 2.2: Nh n ñ nh k t qu vi khu n sinh ESBL theo phương pháp đĩa đơi 38 B ng 2.3: Nh n ñ nh k t qu E-test ESBL .41 B ng 3.1: K t qu th nghi m ChromID ESBL phát hi n E coli K pneumoniae sinh ESBL 47 B ng 3.2: K t qu th nghi m ñĩa ñôi phát hi n E coli K pneumoniae sinh ESBL .48 B ng 3.3: K t qu th nghi m E-test ESBL phát hi n E coli K pneumoniae sinh ESBL 48 B ng 3.4: K t qu so sánh th nghi m phát hi n E coli K pneumoniae sinh ESBL .49 B ng 3.5: K t qu ph i h p th nghi m phát hi n E coli K pneumoniae sinh ESBL .50 B ng 3.6: K t qu ñ i chi u th nghi m E-test ESBL v i đư ng kính khoanh gi y kháng sinh AMC th nghi m ñĩa ñôi .51 B ng 3.7: K t qu phân b giá tr MIC cefotaxime c a E coli 52 B ng 3.8: K t qu phân b giá tr MIC ceftazidime c a E coli .54 B ng 3.9: K t qu phân b giá tr MIC cefotaxime c a K pneumoniae 56 B ng 3.10: K t qu phân b giá tr MIC ceftazidime c a K pneumoniae 57 B ng 3.11: Phân b E coli K pneumoniae sinh ESBL theo khoa ñi u tr 59 B ng 3.12: Phân b E coli K pneumoniae sinh ESBL theo lo i b nh ph m .60 DANH M C BI U Đ Bi u ñ 3.1: So sánh th nghi m phát hi n E coli K pneumoniae sinh ESBL 50 Bi u ñ 3.2: Phân b giá tr MIC cefotaxime c a E coli 53 Bi u ñ 3.3: Phân b n ng ñ MIC ceftazidime c a E coli nghiên c u 55 Bi u ñ 3.4: Phân b n ng ñ MIC cefotaxime c a K pneumoniae nghiên c u 56 Bi u ñ 3.5: Phân b giá tr MIC ceftazidime c a K pneumoniae 58 10,31,36,38,39,40,42,43,44,50,53,55,56,58 mau 1-9,11-30,32-35,37,41,45-49,51,52,54,57,59-80 den NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN AMC Amoxicillin/clavulanic acid ATCC American Type Culture Collection (chủng quốc tế) CAZ Ceftazidime CDC Centers for Disease Control and Prevention (Trung tâm phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ) Clav Clavulanic acid CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute CS Cộng CTL Cefotaxime/ clavulanic acid CTX Cefotaxime ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay ESBL Extended Spectrum ß-Lactamase (men beta-lactamase phổ rộng) I Intermediate (trung gian) ID Identification KKS Kháng kháng sinh KS Kháng sinh MIC Minimal Inhibitory Concentration (Nồng độ ức chế tối thiểu) PCR Polymerase Chain Reation R Resitance (Đề kháng) S Susceptible (Nhạy cảm) TZL Ceftazidime/clavulanic acid WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) Đ TV NĐ Vi khu n ñ kháng kháng sinh ln v n đ c n ph i quan tâm c a nư c th gi i, ñ c bi t nư c ñang phát tri n Kháng kháng sinh ñã tr thành nguy ñ i v i s c kh e m i ngư i Vi khu n gen kháng thu c c a vi khu n nhanh chóng lan truy n kh p m i nơi, k c b nh vi n, c ng ñ ng chăn ni Trong t c đ đ kháng kháng sinh ngày gia tăng vi c nghiên c u tìm lo i kháng sinh m i ñ ñi u tr ngày gi m Như v y cu c ch y ñua dành ưu th , vi khu n vư t lên trư c, kho ng cách gi a kh vi khu n bi n ñ i ñ tr thành kháng kháng sinh kh ngư i ki m sốt đư c vi khu n cách xa Vì v y n u khơng có bi n pháp làm gi m t c ñ kháng thu c k p th i s d n ñ n h u qu khơng cịn kháng sinh đ u tr Vi t Nam m t nư c nhi t ñ i, v y b nh nhi m khu n ln chi m v trí hàng đ u mơ hình b nh t t Khác v i nh ng năm 1990, hi n nhi m khu n vi khu n Gram âm ñang chi m ưu th so v i vi khu n Gram dương Nhi u nghiên c u cho th y ña s nguyên nhi m khu n huy t, s c nhi m khu n, th m chí b nh nhân b t vong ñư c xác ñ nh kho ng 70% nhi m trùng vi khu n Gram âm [3] Các vi khu n Gram âm gây b nh thư ng g p t i b nh vi n Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii Kháng sinh nhóm ß -lactam đư c bi t ñ n s m nh t l ch s kháng sinh có vai trị đ c bi t quan tr ng ñi u tr nhi m khu n Hi n nhóm ß-lactam có s lư ng kháng sinh l n nh t, chi m g n ba ph n tư t ng s lo i kháng sinh hi n ñang lưu hành Trong nh ng năm g n ñây, kháng sinh cephalosporin th h ñang ñư c bác sĩ lâm sàng s d ng m t cách r ng rãi kháng sinh ñ u tay, ñ ng th i th “vũ khí” cu i 69 tương lai n u khơng có bi n pháp s d ng kháng sinh ñúng cách ch c ch n s d n đ n nh ng h u qu khơn lư ng Kháng sinh nhóm ß-lactam nhóm kháng sinh đư c bi t ñ n s m nh t l ch s kháng sinh có vai trị đ c bi t quan tr ng ñi u tr nhi m khu n Tính đ n nhóm ß-lactam nhóm kháng sinh có s lư ng l n nh t chi m g n 3/4 t ng s lo i kháng sinh hi n ñang lưu hành Trong nh ng năm g n ñây, kháng sinh cephalosporin th h ñang ñư c bác sĩ lâm sàng s d ng m t cách r ng rãi kháng sinh ñ u tay, ñ ng th i th “vũ khí” cu i ñ ñi u tr cho b nh nhân Do ñư c s d ng r ng rãi nên t l vi khu n ñ kháng kháng sinh r t cao, ñ c bi t vi khu n Gram âm Hi n ñã xu t hi n nhi u ch ng vi khu n Gram âm sinh men ß-lactamases ph r ng (ESBL: Extended Spectrum ß-lactamase) đ kháng kháng sinh nhóm ß-lactam, bao g m c kháng sinh ph r ng cephalosporin th h Sinh ESBL v n nguyên nhân ch y u gây gia tăng đ kháng KS nhóm ß-lactam nh ng vi khu n Gram âm, ñ c bi t E coli K pneumoniae m t s vi khu n thu c h vi khu n ñư ng ru t Enterobacteriacae Nhóm β-lactam nh ng kháng sinh hàng ñ u dùng ñ ñi u tr nhi m khu n tr c khu n ñư ng ru t Tuy nhiên sau m t th i gian ñi u tr ngày xu t hi n nhi u ch ng ñ kháng Tr c khu n Gram (-) ñ kháng β-lactam m t ho c ph i h p nhi u ch ñ kháng sinh β-lactamase; gi m kh g n PBP (penicillin-binding-protein); gi m tính th m c a màng nguyên tương Tuy nhiên s n sinh β-lactamase ch Hi n nhi u nư c th gi i Vi t nam ñã xu t hi n ch ng tr c khu n Gram (-) sinh men ESBL (extended spectrum βlactamase) v i t l ngày tăng cao Các ESBL có tên TEM, SHV, CTX-M, OXA, VEB, PER Kh s n sinh ESBL lan truy n nhanh chóng gi a vi khu n ch y u qua trung gian R-plasmide 70 B nh vi n B ch Mai b nh vi n đa khoa hồn ch nh n cu i, t p trung nhi u chuyên khoa n i ñ u ngành H i s c tích c c, C p c u, Hô h p, Th n kinh, Huy t h c truy n máu, Tiêu hóa, Th n ti t ni u B nh vi n nơi ti p nh n nhi u b nh nhân n ng ph i n m vi n ñi u tr dài ngày Do ch ng vi khu n nghiên c u có đ c m phân b lâm sàng ñ u kh p khoa ñi u tr (b ng 3.11) Tuy nhiên E coli K pneumoniae sinh ESBL v n có xu hư ng phân b cao v khoa Th n kinh 36,5%, sau đ n khoa Nhi 29,2%, khoa H i s c tích c c 23,9%, khoa khác đ u có t l dư i 20,0% t l E coli K pneumoniae sinh ESBL (+) ND trung bình c a khoa 16,1% Khi vi khn s¶n sinh ESBL nghÜa l chóng ®Ị kh¸ng to n bé c¸c kh¸ng sinh nhãm β-lactam, kể -lactam hoạt phổ rộng nh cephalosporin hƯ 3, v aztreonam Ngo i c¸c vi khuẩn sinh ESBL kèm theo đề kháng quinolon v aminoglycoside [51], [52] ChÝnh v× vËy nhiỊu t i liƯu đ đa khuyến cáo việc phòng chống lây nhiễm ESBL b nh vi n: ã Phát kịp thời kết vi khuẩn sinh ESBL ã Hạn chÕ sư dơng cephalosporin thÕ hƯ tû lƯ vi khuẩn sinh ESBL tăng cao ã Cách ly lu ý bệnh nhân mang nhiễm ESBL Giám sát nhiễm khuẩn có gia tăng vi khuẩn sinh ESBL Các tr c khu n ñư ng ru t bao g m c E coli K pneumoniae có vai trị gây b nh quan tr ng Chúng có kh gây b nh nhi u quan tiêu hố, ti t ni u, hơ h p nhi m khu n huy t Trong nghiên c u s phân l p E coli K pneumoniae sinh ESBL có xu hư ng t p trung vào lo i b nh ph m b nh ph m đư ng hơ h p 16,6%, ch t d ch kín 14,1%, nư c ti u 11,5%, máu m apxe đ u có t l 10,6% T l sinh ESBL chung c a lo i b nh ph m 16,1% 71 Nghiên c u c a tác gi nư c v t l E coli K pneumoniae sinh ESBL phân b b nh ph m lâm sàng tương t v i k t qu nghiên c u M t k t qu nghiên c u t i Châu Á-Thái Bình dương cho th y t l E coli sinh ESBL 16,6%, tương ñương v i k t qu nghiên c u (14,4%) Đ phù h p có ý nghĩa th ng kê (p < 0,05) [54] Tuy nhiên, nghiên c u c a Paterson D.L CS (2005), 2620 ch ng E coli phân l p t d ch b ng khu v c khác Th gi i cho th y t l sinh ESBL (+) chung 9,0%, Châu Âu 4,6%, châu M Latin 11,3%, th p m t chút so v i k t qu nghiên c u Tương t , so sánh v i k t qu nghiên c u c a tác gi nư c k t qu nghiên c u cho th y t l chung vi khu n ñư ng ru t sinh ESBL 12,4%, th p k t qu nghiên c u c a tác gi Tr n Th Bích H ng (2007) [6] ti n hành nghiên c u t i B nh vi n 103 có t l chung vi khu n ñư ng ru t sinh ESBL 25,6% S khác bi t hồn tồn có ý nghĩa th ng kê (p < 0,05) Cũng nghiên c u c a tác gi vi khu n sinh ESBL khoa H i s c c p c u 30,55%, khoa ngo i 27,03%, t l ch ng sinh ESBL b nh ph m máu 62,5%, nư c ti u 46,15%, d ch đư ng hơ h p 32% Các k t qu ñ u cao k t qu nghiên c u (p < 0,05) Theo k t qu nghiên c u c a tác gi Lưu Th Vũ Nga (2008) [9] v ch ng E coli gây nhi m khu n ti t ni u t i B nh vi n Thanh Nhàn - Hà N i B nh vi n B ch Mai cho th y E coli có t l sinh ESBL 22,5% cao t l nghiên c u (12,4%) (p < 0,05) Tương t tác gi Đoàn Mai Phương CS (2005) [11], nghiên c u t i B nh vi n B ch mai cho th y k t qu sinh ESBL c a E coli 18,5%, K pneumoniae 20,1% ñ u cao k t qu nghiên c u V i k t qu nghiên c u c a tác gi Vi t Nam, t l vi khu n sinh ESBL cao k t qu c a nghiên c u ñi u d hi u, b i nghiên c u ñ u s d ng phương pháp ñĩa ñôi ñ phát hi n vi khu n sinh ESBL M t khác s d ng phương pháp đĩa đơi 72 m t s tác gi không áp d ng tiêu chu n c a David M Livermore (Anh qu c), ch d a vào s xu t hi n vòng c ng hư ng gi a AMC cephalosporin ph r ng, nhi u trư ng h p ñư ng kính vùng c ch vi khu n AMC ch trung gian (I) ho c ñ kháng (R) v n tr l i vi khu n sinh ESBL Trong th nghi m E-test ESBL phát hi n E coli K pneumoniae sinh ESBL (+) cịn có m t t l vi khu n khơng xác đ nh (ND) li u vi khu n có sinh ESBL hay khơng Trong nghiên c u k t qu cho th y t l sinh ESBL (+) ND chung c a E coli K pneumoniae 16,1% Tuy không kh ng ñ nh ñư c ch kháng vi khu n ch c ch n ñã ñ kháng v i cephalosporin ph r ng nên c n thơng báo cho bác sĩ lâm sàng đ khơng l a ch n u tr Kháng sinh hi u qu nh t ñư c ch ñ nh vi khu n sinh ESBL carbapenem (ertapenem, imipenem, meropenem) Các k t qu nghiên c u kh ng ñ nh khuy n cáo c a CDC CLSI r ng: “Khi xác ñ nh vi khu n sinh ESBL (+) khơng đư c l a ch n kháng sinh nhóm ß-lactam (tr carbapenem), k c cephalosporin ph r ng ñ ñi u tr , m c dù invitro có th cịn nh y c m invivo ñáp ng lâm sàng kém” [29], [51], [52] Vì v y, thơng báo nhanh, xác vi khu n sinh ESBL, đ c bi t E coli K pneumoniae vô c n thi t ñ i v i khoa lâm sàng vai trò c a phòng xét nghi m Vi sinh lâm sàng h t s c quan tr ng vi c giúp lâm sàng l a ch n kháng sinh ñi u tr công tác giám sát vi khu n kháng kháng sinh hi n 73 K T LU N Qua nghiên c u ñ tài: “Đánh giá m t s phương pháp phát hi n ß– lactamase ph r ng (ESBL) c a Escherichia coli Klebsiella pneumoniae” chúng tơi có k t lu n sau: T l E coli K pneumoniae sinh ß–lactamase ph r ng (ESBL) phát hi n b ng th nghi m ChromID ESBL, đĩa đơi, E-test ESBL - Th nghi m ChromID ESBL: E coli sinh ESBL (+) 99,1%; K pneumoniae 98,8%; E coli K pneumoniae 99,0% - Th nghi m đĩa đơi: E coli sinh ESBL (+) 50,4%; K pneumoniae 28,2%; E coli K pneumoniae 41,0% - Th nghi m E-test ESBL: E coli sinh ESBL (+) 78,3%; K pneumoniae 71,8%; E coli K pneumoniae 75,5% - Ph i h p th nghi m ChromID ESBL ñĩa ñôi: E coli K pneumoniae sinh ESBL (+) 41,0% - Ph i h p th nghi m ChromID ESBL E-test ESBL: E coli K pneumoniae sinh ESBL (+) 75,5% - Ph i h p th nghi m đĩa đơi E-test ESBL: E coli K pneumoniae sinh ESBL (+) 39,5% T l giá tr MIC ceftazidime MIC cefotaxime cao nh t c a E coli K pneumoniae E coli: - 77,4% MIC cefotaxime 16 µg/ml - 51,3% MIC ceftazidime 32 µg/ml K pneumoniae - 70,6% MIC cefotaxime 16 µg/ml - 58,5% MIC ceftazidime 32 µg/ml 74 T l E coli K pneumoniae sinh ESBL theo ñ c ñi m lâm sàng - Khoa ñi u tr : T l E coli K pneumoniae sinh ESBL (+) trung bình c a khoa 12,4%, cao nh t khoa Th n kinh 33,8%, sau đ n khoa Nhi 25,0%, khoa H i s c tích c c 22,4%, khoa khác đ u có t l dư i 20,0% - B nh ph m: T l E coli K pneumoniae sinh ESBL (+) trung bình c a lo i b nh ph m 12,4%, cao nh t b nh ph m ñư ng hơ h p 16,6%, sau đ n ch t d ch kín 14,1%, nư c ti u 11,5%, máu m apxe đ u có t l 10,6% 75 KI N NGH Qua k t qu nghiên c u đ tài chúng tơi xin đư c có ki n ngh : * V i khoa Vi sinh lâm sàng hi n nên s d ng th nghi m ChromID ESBL làm phương pháp sàng l c ESBL s m thông báo t i khoa ñi u tr , sau ñó E-test ESBL ñ kh ng ñ nh * Đ i v i th nghi m đĩa đơi c n có nghiên c u l n sâu n a ñ i chi u v i xác ñ nh gen, giúp cho vi c xác ñ nh vi khu n sinh ESBL h n ch t i ña k t qu sai sót TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT: Nguyễn Thanh Bình (2003) “Tình trạng lạm dụng sử dụng thuốc bất hợp lý nay”, Tạp chí thơng tin Y dược, số 11, tr 16-20 Lê Huy Chính (1993) “Họ vi khuẩn đường ruột” Bài giảng Vi sinh Y học, Bộ môn Vi sinh - Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất Y học, tr 91-102 Bùi Đại , Nguyễn Văn Mùi, Nguyễn Hoàng Tuấn (2005) “Nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn”, Bệnh học Truyền nhiễm, Nhà xuất Y học, tr 15-31 Đinh Hữu Dung (2007) “Họ vi khuẩn đường ruột” Vi sinh vật Y học, Bộ môn Vi sinh - Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất Y học, tr 165-173 Lê Đăng Hà, Lê Huy Chính, Phạm văn Ca, Lê Văn Phủng (2000) Kỹ thuật xác định mức độ kháng thuốc vi khuẩn theo phương pháp KirbyBauer, Tài liệu tập huấn Vi sinh lâm sàng, Bộ Y tế 2000, tr 43-53 Trần Thị Bích Hồng (2007) ” Nghiên cứu tỉ lệ, mức độ kháng kháng sinh phân bố số chủng vi khuẩn Gram âm sinh beta-lactamase phổ rộng Bệnh viện 103” Luận văn thạc sĩ Y học, Học viện Quân Y Hồng Tích Huyền (1998) “Phân loại kháng sinh”, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Nhà xuất Y học, tr 18-20 Võ Thị Chi Mai (1999), ”Theo dõi mức độ kháng thuốc invitro Bệnh viện Chợ Rẫy năm 1997”, Bệnh viện Chợ Rẫy - Tài liệu lâm sàng chọn lọc, tr 23: 89-91 Lưu Thị Vũ Nga (2008) "Xác định tỉ lệ mang gen PAP, AFA tình hình kháng kháng sinh chủng E.coli gây nhiễm khuẩn tiết niệu” Luận văn thạc sĩ Y học, Trng i hc Y H Ni 10 Đào Ngọc Phong, Dơng Đình Thiện CS (1998), "Vệ sinh Môi trờng - Dịch tễ", Tập II, Đại học Y Hà nội 11 Đoàn Mai Phơng, Nguyễn Xuân Quang (2005) Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn phân lập Bệnh viện Bạch Mai năm 2003, Hội nghị Tổng kết hoạt động theo dõi kháng thuốc vi khuẩn gây bệnh thờng gặp Việt Nam (ASTS) năm 2004, Vụ Điều trị Bộ Y tế, 1/2005, tr.12-18 12 Nguyễn Sâm (2001) "Tình hình kháng kháng sinh Escherichia coli Klebsiella pneumoniae phân lập từ trẻ lành ngoại thành Hà Nội”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ Y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội 13 Ngơ văn Tồn, Đào Ngọc Phong, Phạm Song (2001) Nghiên cứu hệ thống Y tế - Phương pháp nghiên cứu Y học, Nhà xuất Y học, Hà Nội 14 Chu văn Tường, (1999) “Iả chảy cấp trẻ em”, Bách khoa thư bệnh học (Tập 1), Nhà xuất Y học, tr 179 15 Nguyễn Thị Vinh (2007) “Di truyền vi khuẩn; Kháng sinh với vi khuẩn kháng kháng sinh”, Vi sinh vật Y học, Bộ môn Vi sinh - Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất Y học, tr 30-57 16 Nguyễn Thị Vinh (1998) “Các kỹ thuật kháng sinh đồ”, Tài liệu dùng cho lớp tập huấn Vi sinh lâm sàng, Hà Nội 1998, tr 1-16 TIẾNG ANH: 17 Abraham E P, Chain E (1940) “An enzyme from bacteria able to destroy penicillin” Natural 46: 837 18 Ambler R P (1980) “The structural of ß–lactamases” Philos Trans R Soc Lond Biol Sci 1980; 289: 321-331 19 Ambler R P, Coulson A F, Frere J M, Ghuysen J M, Joris B, Forsman M, Levesque R C, Tireby G and Waley S G, (1991) A Standard numbering scheme for the class A ß–lactamases Biochem J 276: 269-270 20 Bell J M, Turnige J D, Gales A C, Plaller M A and Jones R N, (2002) Prevalence of extended-spectrum ß–lactamases (ESBL) producing clinical isolates in the Asia-Pacific region and South Africa: regional results from SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1998-1999) Diagn Microbiol Infect Dis 42: 193-198 21 Bonnet R (2004) Growing group of extended-spectrum ß–lactamases : the CTX-M enzymes Antimicrob Agents Chemother 48: 1-14 22 Bradfor P A (2001) “Extended-spectrum ß–lactamases in the 21st century: Characteryration, epidemiology, and detection of this important resitance threat.” Clin Microbiol Rev 48: 933-951 23 Bradford PA (1994) Multiply resistant K pneumoniae strain from two Chicago hospital: Identification of spectrum TEM-2 and TEM-10 ceftazidime hydrolyzing beta-lactamase in single isolate Antimicrob Agent Chemother 38: 761-766 24 Brow, D.F.,J.Andrew, A.P MacGowan (2000) Extended-spectrum beta-lactamases with E-test and double disc potenation methods J Antimicrob Chemother 46: 327-328 25 Brun-Buisson, C., P Legrand, A Philipon, F Montravers, M Ansquer, and J Duval (1987) Transferable enzymatic resistance to third-generation cephalosporins during nosocomial outbreak of multiresistant Klebsiella pneumoniae Lancet ii:302-306 26 Bush K (2001) New ß–lactamases in Gram negative bacteria: diversity and impact on the selection of antimicrobial therapy Clin Infect Dis 32: 1085-1089 27 Bush K, Jacoby G A and Medeiros A A (1995) “A functional clacsification scheme for ß– lactamases and its correlation with molecular structure” Antimicrob Agents Chemother 39: 1211-1233 28 Carter MW, Oakaton KJ, Waner M, Livermore DM, (2000) Detection of extended-spectrum beta-lactamases in Klebsiella with the Oxoid combination disk method J Clin Microbiol;38:4228-4232 29 Centers for Disease Control - CDC (2000) Laboratory capacity to detect antimicrobial resistance, 1998 Morb Mortal Wkly Rep.48: 1167-1171 30 Clinical and Laboratory Standard Institute – CLSI (2006) Perfomance Standard for Antimicrobial Disk Susceptibility Test; Approved Standard; Sixteenth Edition, Vol 26 Nr 3, pp 32-37, 106-110 31 Cormican M G et al (1996) Detection of extended spectrum betalactamases (ESBL) producing strain by the E-test ESBLscreen Journal of Clinical Microbiology, vol 34, no.8, p 1880-1884 32 Datta, N , and P Kontomichalou (1965).Penicillinase synthesis controlled by infectious R factors in Enterobacteriacae Natural 208: 239-241 33 E-test@abbiodisk.sewww.abbiodisk.com “E-test ESBL Cefotaxime/cefotaxime + clavulanic acid and ceftazidime/ceftazidime + clavulanic acid for invitro confirmation of ESBL” 34 Gales A.C.et al (1997) Antimicrobial susceptibility of Klebsiella pneumoniae producing extended spectrum ß–lactamase (ESBL) isolated in hospital in Brazil Brazilian Journal of Infectious Disease, vol 1, no 4, p 196-203 35 J J Famer III and Michael T – Kelly (1991) “Enterobacteriacae”, Manual of Clinical Microbiology, fifth edition, American Society for Microbiology Washington, D.C.p: 370-379 36 Jacoby G A and P Han (1996) “Detection of ESBL in Clinical isolates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae ” J Clin Microbiol 34: 908-911 37 Jarlier, V., M H Nicolas, G Fournier, and A Phillipton (1988) Extended broad-spectrum beta-lactamases conferring transferable resistance to newer beta-lactam agent in Enterobacteriacae: Hopital prevalence and susceptibility pattern Rev Infect.Dis 10:867-878 38 Knother H, Shah P, Kremery V, et al (1983) “ Transferable resitance to cefotaxime, cefoxitin, cefamandole and cefuroxime in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae and Seratia marcescen” Infection 1983; 11: 315-317 39 Koneman EW (1992), "Color atlas and textbook of diagnostic microbiology", Four edition 40 Lartigue M F, Fortineau N, Nordman P (2005), Spread of novel Extended - Spectrum ß–Lactamases in Enterobacteriacae in a University hospital in the Paris area, France Clic Microbiol Infec 11(7): 588-591 41 Leverstein - van Hall M A; A C Fluit, Apaauw, A T Box, S Brisse, and J Verhoef (2002) Evaluation of the E-test ESBL and the BD Phoenix, Vitek and Vitek automated instrucments for detection of extended - spectrum ß–lactamase in multiresistant Escherichia coli and Klebsiella spp J Clin Microbiol 40: 3703-3711 42 Livermore D M (1995) ß– lactamases in laboratory and clinical resitance Clin.Microbiol Rev 8: 557-584 43 Livermore D M , Hawky P M (2005) CTX-M: Changing the face of ESBLs in the UK J Antimicrob Chemother 56: 451-454 44 Livermore DM (2002), “Pocked guide to Extended Spectrum BetaLactamase in resistance’’, Current Medicine group, London, UK 45 Livermore DM, Struelens M, Amorim J, Baquero F,Bille J, Caton J, et al (2002) Multicentre evaluation of the VITEK Avanced Expert System for interpretive reading of antimicrobial resistance tests J Antimicrob Chemother; 49:249-300 46 M’Zali FH, Chanawong A, Kerr KG, Birkenhead D, Hawkey PM (2000) Detection of extended-spectrum beta-lactamases in members of the Enterobacteriacae: Comparition of the MAST DD test, the double disc and the E-test ESBL J Antimicrob Chemother; 45:881-885 47 Nas Y et al (1999) Detection of extended spectrum ß–lactamases in E coli and K pneumoniae Journal of Chemotherapy, vol.11, no.2, p.103-106 48 National Committee for Clinical Laboratory Standard – NCCLS (2003) Perfomance Standard for Antimicrobial Disk Susceptibility Test; Approved Standard, Vol 23 Nr 1, pp 16-49 49 National Committee for Clinical Laboratory Standard – NCCLS (2005) Perfomance Standard for antimicrobial susceptibility testing: 15th informational supplement (M100-S15) National Committee for Clinical Laboratory Standards, Wayne, Pa 50 National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) (2005), "Performance standards for antimicrobial disk suscept tests eighth edition; approved standard", NCCLS document M2-A6 NCCLS, Wayne, PA 51 NCCLS M100-S series, latest edition MIC supplemental tables 52 NCCLS M7-A5, January 2000 Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically 53 Oliver, A., L M Weigel, J K Rasheed, J E McGowan Juniorperiod, Jr., P Raney, and F C Tenover (2002).Machanisms of decreased susceptibility to cefpodoxime in Escherichia coli Antimicrob Agents Chemother 46: 3829-3836 54 Paterson D L, Bonomo R A (2005) Extended-Spectrum ß–lactamases: a Clinical Update Clin Microbiol Rev 18: 657-686 55 Paterson DL, Ko WC, Von Gottberg A, et al (2001) Outcome of cephalosporin treatment for serious infection due to apparently susceptible organisms producing extended-spectrum beta-lactamases: implications for clinical microbiology laboratory J Clin Microbiol; 39: 2206-2212 56 Paterson DL, Ko WC, Von Gottberg A, et al (2004) Antibiotic therapy for Klebsiella pneumoniae bacterimia: implication of production of extended-spectrum beta-lactamases Clin Infect Dis 2004; 39:31-37 57 Paterson DL (2002) “Collateral damage” Journal of Clinical Infectious Disease 34;1564 58 Philipon A, Arlet B, Jacoby G A (2002) “ Plasmide-ditermined AmpCtype ß–lactamases” Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 1-11 59 Pitout JDD, Reisbig M D, Venter E C, Church D L (2003) Modification of the Double Disk - Test for Detection of Enterobacteriacae producing Extended - Spectrum and AmpC ß– lactamases Jounal of Clinical Microbiol 41: 3933-3935 60 Poirel L, Naas T, Le Thomas I, Karim A, Bingen E and Nordmann P (2001) CTX-M-type extended ß- spectrum that hydrolyzes ceftazidime thoungh a single amino acid substitution in the omega loop Antimicrob Agent Chemother 45: 3355-3361 61 Spanu T, Luzzaro F, Perilli M (2002) Occurrence of Extended - Spectrum ß–Lactamases in Members of the Family Enterobacteriacae in Italy: Implaications for Resistance to ß–Lactamases and Other Antimicrobial Drugs Antimicrobial Agents and Chemother 46 (1): 196-202 62 Spanu T, Sanguineti M, Tumbarello M, D’Inzeo T, Fiori B, Posteraro B, Santangelo R, Cauda R, Fadda G (2006) Evaluation of the New VITEK Extended - Spectrum ß–Lactamases (ESBL) Test for Rapid Detection of ESBL Production in Enterobacteriacae Isolates J Clin Microbiol 44: 3257-3262 63 Thomson, K (2001) Controversies about extended spectrum and AmpC beta-lactamases Emerging Infectious Disease 7.333-336 64 Thomson, K S., and C C Sanders (1992) Detection of extended – spectrum beta-lactamases in members of the family Enterobacteriacae: Comparison of the double-disk and three-dimensional tests Antimicrob Agent Chermother 36: 1877-1882 65 Victor Lorian (1986) Antibiotics in Laboratory Medicincine Second Edition; William and Wilkinks - New York 66 Weldhagen G F, Poirel L, Nordmann P (2003) Ambler class A extended - spectrum in P aeruginosa: novel development and clinical impact Antimicrob Agents Chemother 47: 2385-2392 67 Woodford N, Ward ME, Kaufmann ME, et al (2004) Community and hospital spread of Escherichia coli producing CTX-M extended-spectrum beta-lactamases in the UK J Antimicrob Chemother;54:735-743 68 Yu Y, Zhou W, Chen Y, Ding Y and Ma Y (2002), Epidermiologycal and antibiotic resistant study on Extended - Spectrum ß–Lactamases producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in Zhejiang province Chin Med J (Engl.) 115: 1479-1482 ... tài: ? ?Đánh giá m t s phương pháp phát hi n ß–lactamase ph r ng (ESBL) c a Escherichia coli Klebsiella pneumoniae? ?? V i m c tiêu sau: Đánh giá phương pháp ChromID ESBL, đĩa đơi, E-test ESBL phát. .. phát hi n E coli K pneumoniae sinh ESBL 61 4.1.1 Th nghi m ChromID ESBL, đĩa đơi, E-test ESBL phát hi n E coli K pneumoniae sinh ESBL 61 4.1.2 So sánh th nghi m phát hi n E coli K pneumoniae. .. E coli K pneumoniae sinh ß–lactamase ph r ng (ESBL) Xác ñ nh phân b giá tr MIC ceftazidime cefotaxime c a ch ng E coli K pneumoniae nghiên c u Mô t m t s ñ c ñi m lâm sàng c a ch ng E coli K pneumoniae