K. pneumoniae
Cỏc chủng E. coli và K. pneumoniae trong nghiờn cứu này ủề ủạt tiờu chuẩn sàng lọc theo hướng dẫn của CLSI (2008) là cú ủường kớnh vựng ức chế ủối với khỏng sinh CAZ ≤ 22mm và CTX ≤ 27mm, ủồng nghĩa với MIC cephalosporin ≥ 2àg/ml. Cũng theo tài liệu hướng dẫn của CLSI (2006) giới hạn giỏ trị MIC cefotaxime của E. coli và K. pneumoniae là 8 - 64 àg/ml,
Tiến hành thử nghiệm E-test ESBL cho 200 chủng E. coli và K. pneumoniae kết quả cho thấy ủối với E. coli phõn bố giỏ trị MIC
cefotaxime ≤ 8 àg/ml chiếm tỷ lệ 2,6% (bảng 3.7 và biểu ủồ 3.2) và phõn bố
giỏ trị MIC ceftazidime ≤ 8 àg/ml chiếm tỷ lệ 23,5% (bảng 3.8 và biểu ủồ 3.3). Kết quả cũn cho thấy ủối với K. pneumoniae phõn bố giỏ trị MIC cefotaxime ≤ 8 àg/ml chiếm tỷ lệ 5,9% (bảng 3.9 và biểu ủồ 3.4) và phõn bố giỏ trị MIC ceftazidime ≤ 8 àg/ml chiếm tỷ lệ 12,9% (bảng 3.10 và biểu ủồ 3.5).
Như vậy cần hết sức lưu ý rằng khi tiến hành thử nghiệm E-test ESBL
ủể xỏc ủịnh vi khuẩn sinh ESBL (+), nếu dựa theo tiờu chuẩn CLSI ủể diễn giải kết quả rất cú thể gõy ra hiểu nhầm rằng một tỷ lệ nhất ủịnh cỏc vi khuẩn sinh ESBL vẫn cú giỏ trị MIC với cỏc cephalosporin phổ rộng nằm trong giới hạn nhạy cảm.
4.3 Một sốủặc ủiểm lõm sàng của E. coli và K. pneumoniae
Ngày nay ủề khỏng khỏng sinh ủó và ủang trở thành nguy cơ ủối với sức khỏe mọi người. Vi khuẩn và gen khỏng thuốc của vi khuẩn nhanh chúng lan truyền khắp mọi nơi, cả bệnh viện và cộng ủồng. Việc tỡm ra cỏc khỏng sinh mới quỏ ớt ủể thay thế cỏc khỏng sinh ủó mất hiệu quả ủiều trị. Trong cuộc chạy ủua dành ưu thế, vi khuẩn luụn vượt lờn trước, khoảng cỏch giữa khả năng vi khuẩn biến ủổi ủể trở thành ủề khỏng và khả năng con người kiểm soỏt ủược vi khuẩn ủó cỏch xa. Vỡ vậy tỡnh trạng ủề khỏng KS phức tạp hiện nay cảnh bỏo cho tất cả mọi người về một thảm họa thực sự nếu chỳng ta khụng bắt ủầu ngay những giải phỏp nhằm hạn chế và ủẩy lựi vi khuẩn ủề
khỏng KS [12]. Việc sử dụng khỏng sinh quỏ tràn lan trong cộng ủồng và bệnh viện dẫn ủến phỏt triển cỏc chủng vi khuẩn khỏng khỏng sinh, làm cho tốc ủộ ủề khỏng của vi khuẩn ngày càng gia tăng. Khụng một ủường biờn giới nào cú thể ngăn chặn sự lan truyền của cỏc vi khuẩn khỏng thuốc. Trong khi cỏc vi khuẩn ngày càng tăng tớnh ủề khỏng với khỏng sinh thỡ tốc ủộ phỏt triển tỡm ra cỏc thuốc khỏng sinh mới ngày càng giảm. Vỡ vậy
trong tương lai nếu khụng cú biện phỏp sử dụng khỏng sinh ủỳng cỏch chắc chắn sẽ dẫn ủến những hậu quả khụn lường.
Khỏng sinh nhúm ò-lactam là nhúm khỏng sinh ủược biết ủến sớm nhất trong lịch sử khỏng sinh và cú vai trũ ủặc biệt quan trọng trong ủiều trị cỏc nhiễm khuẩn. Tớnh ủến nay nhúm ò-lactam là nhúm khỏng sinh cú số lượng lớn nhất chiếm gần 3/4 tổng số cỏc loại khỏng sinh hiện ủang lưu hành. Trong những năm gần ủõy, cỏc khỏng sinh cephalosporin thế hệ 3 ủang ủược cỏc bỏc sĩ lõm sàng sử dụng một cỏch rộng rói như khỏng sinh ủầu tay, ủồng thời cũng là thứ “vũ khớ” cuối cựng ủể ủiều trị cho bệnh nhõn. Do ủược sử dụng rộng rói nờn tỷ lệ vi khuẩn ủề khỏng cỏc khỏng sinh này rất cao, ủặc biệt ở cỏc vi khuẩn Gram õm. Hiện nay ủó xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn Gram õm sinh men ò-lactamases phổ rộng (ESBL: Extended Spectrum ò-lactamase) ủề
khỏng cỏc khỏng sinh nhúm ò-lactam, bao gồm cả cỏc khỏng sinh phổ rộng như cephalosporin thế hệ 3 và 4. Sinh ESBL vẫn là nguyờn nhõn chủ yếu gõy gia tăng ủề khỏng KS nhúm ò-lactam ở những vi khuẩn Gram õm, ủặc biệt E. coli và K. pneumoniae và một số vi khuẩn thuộc họ vi khuẩn ủường ruột
Enterobacteriacae. Nhúm β-lactam là những khỏng sinh hàng ủầu dựng ủể ủiều trị nhiễm khuẩn do trực khuẩn ủường ruột. Tuy nhiờn sau một thời gian
ủiều trị ngày càng xuất hiện nhiều chủng ủề khỏng. Trực khuẩn Gram (-) ủề
khỏng β-lactam do một hoặc phối hợp nhiều cơ chế ủề khỏng như sinh β-lactamase; giảm khả năng gắn PBP (penicillin-binding-protein); giảm tớnh
thấm của màng nguyờn tương. Tuy nhiờn sản sinh β-lactamase là cơ chế
chớnh. Hiện nay ở nhiều nước trờn thế giới cũng như Việt nam ủó xuất hiện cỏc chủng trực khuẩn Gram (-) sinh ra men ESBL (extended spectrum β- lactamase) với tỷ lệ ngày càng tăng cao. Cỏc ESBL cú tờn là TEM, SHV, CTX-M, OXA, VEB, PER. Khả năng sản sinh ESBL lan truyền nhanh chúng giữa cỏc vi khuẩn chủ yếu qua trung gian R-plasmide.
Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện ủa khoa hoàn chỉnh tuyến cuối, do ủú tập trung nhiều chuyờn khoa nội ủầu ngành như Hồi sức tớch cực, Cấp cứu, Hụ hấp, Thần kinh, Huyết học truyền mỏu, Tiờu húa, và Thận tiết niệu. Bệnh viện là nơi tiếp nhận nhiều bệnh nhõn nặng phải nằm viện ủiều trị dài ngày. Do ủú cỏc chủng vi khuẩn trong nghiờn cứu này cú cỏc ủặc ủiểm là phõn bố lõm sàng ủều khắp cỏc khoa ủiều trị (bảng 3.11). Tuy nhiờn E. coli và K. pneumoniae sinh ESBL vẫn cú xu hướng phõn bố cao hơn về cỏc như khoa Thần kinh 36,5%, sau ủú ủến khoa Nhi 29,2%, khoa Hồi sức tớch cực 23,9%, cỏc khoa khỏc ủều cú tỷ lệ dưới 20,0% và tỷ lệ E. coli và K. pneumoniae sinh
ESBL (+) và ND trung bỡnh của cỏc khoa là 16,1%.
Khi vi khuẩn sản sinh ESBL nghĩa là chúng đề kháng toàn bộ các kháng sinh nhóm β-lactam, kể cả các β-lactam hoạt phổ rộng nh− cephalosporin thế hệ 3, 4 và aztreonam. Ngoài ra các vi khuẩn sinh ESBL còn kèm theo đề kháng quinolon và aminoglycoside [51], [52]. Chính vì vậy nhiều tài liệu đD đ−a ra khuyến cáo trong việc phòng chống lây nhiễm ESBL trong bệnh viện:
• Phát hiện kịp thời kết quả vi khuẩn sinh ESBL.
• Hạn chế sử dụng cephalosporin thế hệ 3 khi tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL tăng cao.
• Cách ly hoặc l−u ý các bệnh nhân mang hoặc nhiễm ESBL. Giám sát nhiễm khuẩn nếu có sự gia tăng vi khuẩn sinh ESBL.
Cỏc trực khuẩn ủường ruột bao gồm cả E. coli và K. pneumoniae cú vai
trũ gõy bệnh quan trọng. Chỳng cú khả năng gõy bệnh ở nhiều cơ quan như
tiờu hoỏ, tiết niệu, hụ hấp và nhiễm khuẩn huyết. Trong nghiờn cứu này sự
phõn lập E. coli và K. pneumoniae sinh ESBL cũng cú xu hướng tập trung vào cỏc loại bệnh phẩm như bệnh phẩm ủường hụ hấp 16,6%, cỏc chất dịch kớn 14,1%, nước tiểu 11,5%, mỏu và mủ apxe ủều cú tỷ lệ là 10,6%. Tỷ lệ
Nghiờn cứu của cỏc tỏc giả ngoài nước về tỉ lệ E. coli và K. pneumoniae sinh ESBL phõn bố bệnh phẩm lõm sàng cũng tương tự với cỏc kết quả trong nghiờn cứu này. Một kết quả nghiờn cứu tại Chõu Á-Thỏi Bỡnh dương cho thấy tỷ lệ E. coli sinh ESBL là 16,6%, tương ủương với kết quả
trong nghiờn cứu này (14,4%). Độ phự hợp này cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05) [54] . Tuy nhiờn, nghiờn cứu của Paterson D.L và CS (2005), trờn 2620 chủng
E. coli phõn lập từ dịch ổ bụng ở cỏc khu vực khỏc nhau trờn Thế giới cho thấy tỉ lệ sinh ESBL (+) chung là 9,0%, trong ủú Chõu Âu 4,6%, chõu Mỹ
Latin 11,3%, thấp hơn một chỳt so với kết quả trong nghiờn cứu này.
Tương tự, khi so sỏnh với cỏc kết quả cỏc nghiờn cứu của tỏc giả trong nước kết quả trong nghiờn cứu này cho thấy tỉ lệ chung cỏc vi khuẩn ủường ruột sinh ESBL là 12,4%, thấp hơn kết quả nghiờn cứu của tỏc giả Trần Thị
Bớch Hồng (2007) [6] tiến hành nghiờn cứu tại Bệnh viện 103 cú tỉ lệ chung cỏc vi khuẩn ủường ruột sinh ESBL là 25,6%. Sự khỏc biệt này hoàn toàn cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05). Cũng trong nghiờn cứu của tỏc giả này cỏc vi khuẩn sinh ESBL ở khoa Hồi sức cấp cứu 30,55%, khoa ngoại 27,03%, tỉ lệ
cỏc chủng sinh ESBL ở bệnh phẩm mỏu 62,5%, nước tiểu 46,15%, dịch
ủường hụ hấp 32%. Cỏc kết quả trờn ủều cao hơn kết quả trong nghiờn cứu này (p < 0,05). Theo kết quả nghiờn cứu của tỏc giả Lưu Thị Vũ Nga (2008) [9] về cỏc chủng E. coli gõy nhiễm khuẩn tiết niệu tại Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội và Bệnh viện Bạch Mai cho thấy E. coli cú tỉ lệ sinh ESBL là 22,5% cao hơn tỉ lệ trong nghiờn cứu này (12,4%) (p < 0,05). Tương tự tỏc giả Đoàn Mai Phương và CS (2005) [11], cũng nghiờn cứu tại Bệnh viện Bạch mai cho thấy kết quả sinh ESBL của E. coli 18,5%, K. pneumoniae 20,1% ủều cao hơn kết quả trong nghiờn cứu này. Với cỏc kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả Việt Nam, tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL cao hơn kết quả của nghiờn cứu này cũng là
ủiều dễ hiểu, bởi cỏc nghiờn cứu trờn ủều sử dụng phương phỏp ủĩa ủụi ủể
một số tỏc giả khụng ỏp dụng tiờu chuẩn của David M Livermore (Anh quốc), chỉ dựa vào sự xuất hiện vũng cộng hưởng giữa AMC và cephalosporin phổ
rộng, do ủú nhiều trường hợp ủường kớnh vựng ức chế vi khuẩn AMC chỉ
trung gian (I) hoặc ủề khỏng (R) vẫn trả lời vi khuẩn sinh ESBL.
Trong thử nghiệm E-test ESBL phỏt hiện E. coli và K. pneumoniae sinh
ESBL (+) cũn cú một tỷ lệ vi khuẩn khụng xỏc ủịnh (ND) liệu vi khuẩn cú sinh ESBL hay khụng. Trong nghiờn cứu này kết quả cho thấy tỷ lệ sinh ESBL (+) và ND chung của E. coli và K. pneumoniae là 16,1%. Tuy khụng
khẳng ủịnh ủược cơ chế khỏng nhưng cỏc vi khuẩn này chắc chắn ủó ủề
khỏng với cephalosporin phổ rộng nờn cần thụng bỏo cho cỏc bỏc sĩ lõm sàng
ủể khụng lựa chọn ủiều trị. Khỏng sinh hiệu quả nhất ủược chỉ ủịnh khi vi khuẩn sinh ESBL là carbapenem (ertapenem, imipenem, meropenem).
Cỏc kết quả nghiờn cứu này càng khẳng ủịnh khuyến cỏo của CDC và CLSI rằng: “Khi xỏc ủịnh vi khuẩn sinh ESBL (+) khụng ủược lựa chọn cỏc khỏng sinh nhúm ò-lactam (trừ carbapenem), kể cả cỏc cephalosporin phổ
rộng ủể ủiều trị, mặc dự trờn invitro cú thể cũn nhạy cảm nhưng trờn invivo
ủỏp ứng lõm sàng kộm” [29], [51], [52]. Vỡ vậy, thụng bỏo nhanh, chớnh xỏc cỏc vi khuẩn sinh ESBL, ủặc biệt là E. coli và K. pneumoniae là vụ cựng cần thiết ủối với cỏc khoa lõm sàng và vai trũ của cỏc phũng xột nghiệm Vi sinh lõm sàng hết sức quan trọng trong việc giỳp lõm sàng lựa chọn khỏng sinh
KẾT LUẬN
Qua nghiờn cứu ủề tài: “Đỏnh giỏ một số phương phỏp phỏt hiện ò– lactamase phổ rộng (ESBL) của Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae”
chỳng tụi cú kết luận sau:
1. Tỷ lệ E. coli và K. pneumoniae sinh ò–lactamase phổ rộng (ESBL) phỏt hiện bằng cỏc thử nghiệm ChromID ESBL, ủĩa ủụi, E-test ESBL
- Thử nghiệm ChromID ESBL: E. coli sinh ESBL (+) 99,1%; K. pneumoniae 98,8%; E. coli và K. pneumoniae 99,0%.
- Thử nghiệm ủĩa ủụi: E. coli sinh ESBL (+) 50,4%; K. pneumoniae 28,2%; E. coli và K. pneumoniae 41,0%.
- Thử nghiệm E-test ESBL: E. coli sinh ESBL (+) 78,3%; K. pneumoniae 71,8%; E. coli và K. pneumoniae 75,5%.
- Phối hợp thử nghiệm ChromID ESBL và ủĩa ủụi: E. coli và K. pneumoniae
sinh ESBL (+) 41,0%.
- Phối hợp thử nghiệm ChromID ESBL và E-test ESBL: E. coli và K. pneumoniae sinh ESBL (+) 75,5%.
- Phối hợp thử nghiệm ủĩa ủụi và E-test ESBL: E. coli và K. pneumoniae
sinh ESBL (+) 39,5%.
2. Tỷ lệ giỏ trị MIC ceftazidime và MIC cefotaxime cao nhất của E. coli và K. pneumoniae E. coli: - 77,4% MIC cefotaxime 16 àg/ml. - 51,3% MIC ceftazidime 32 àg/ml. K. pneumoniae - 70,6% MIC cefotaxime 16 àg/ml. - 58,5% MIC ceftazidime 32 àg/ml.
3. Tỷ lệ E. coli và K. pneumoniae sinh ESBL theo ủặc ủiểm lõm sàng
- Khoa ủiều trị: Tỷ lệ E. coli và K. pneumoniae sinh ESBL (+) trung bỡnh
của cỏc khoa là 12,4%, cao nhất là khoa Thần kinh 33,8%, sau ủú ủến khoa Nhi 25,0%, khoa Hồi sức tớch cực 22,4%, cỏc khoa khỏc ủều cú tỷ lệ
dưới 20,0%.
- Bệnh phẩm: Tỷ lệ E. coli và K. pneumoniae sinh ESBL (+) trung bỡnh của cỏc loại bệnh phẩm là 12,4%, cao nhất là bệnh phẩm ủường hụ hấp 16,6%, sau ủú ủến cỏc chất dịch kớn 14,1%, nước tiểu 11,5%, mỏu và mủ apxe ủều cú tỷ lệ 10,6%.
KIẾN NGHỊ
Qua kết quả nghiờn cứu ủề tài chỳng tụi xin ủược cú kiến nghị:
* Với cỏc khoa Vi sinh lõm sàng hiện nay nờn sử dụng thử nghiệm ChromID ESBL làm phương phỏp sàng lọc ESBL sớm thụng bỏo tới cỏc khoa
ủiều trị, sau ủú E-test ESBL ủể khẳng ủịnh.
* Đối với thử nghiệm ủĩa ủụi cần cú cỏc nghiờn cứu lớn hơn và sõu hơn nữa ủối chiếu với xỏc ủịnh gen, giỳp cho việc xỏc ủịnh vi khuẩn sinh ESBL hạn chế tối ủa kết quả sai sút.
1. Nguyễn Thanh Bỡnh (2003). “Tỡnh trạng lạm dụng sử dụng thuốc bất hợp
lý hiện nay”, Tạp chớ thụng tin Y dược, số 11, tr 16-20.
2. Lờ Huy Chớnh (1993). “Họ vi khuẩn đường ruột”. Bài giảng Vi sinh Y học, Bộ mụn Vi sinh - Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, tr 91-102.
3. Bựi Đại , Nguyễn Văn Mựi, Nguyễn Hoàng Tuấn (2005). “Nhiễm khuẩn
huyết và sốc nhiễm khuẩn”, Bệnh học Truyền nhiễm, Nhà xuất bản Y học,
tr 15-31.
4. Đinh Hữu Dung (2007). “Họ vi khuẩn đường ruột” Vi sinh vật Y học, Bộ
mụn Vi sinh - Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, tr 165-173.
5. Lờ Đăng Hà, Lờ Huy Chớnh, Phạm văn Ca, Lờ Văn Phủng (2000). Kỹ
thuật xỏc định mức độ khỏng thuốc của vi khuẩn theo phương phỏp Kirby-
Bauer, Tài liệu tập huấn Vi sinh lõm sàng, Bộ Y tế 2000, tr 43-53.
6. Trần Thị Bớch Hồng (2007). ” Nghiờn cứu tỉ lệ, mức độ khỏng khỏng sinh
và phõn bố của một số chủng vi khuẩn Gram õm sinh beta-lactamase phổ
rộng tại Bệnh viện 103”. Luận văn thạc sĩ Y học, Học viện Quõn Y.
7. Hoàng Tớch Huyền (1998). “Phõn loại khỏng sinh”, Hướng dẫn sử dụng khỏng sinh, Nhà xuất bản Y học, tr 18-20.
8. Vừ Thị Chi Mai (1999), ”Theo dừi mức độ khỏng thuốc invitro của Bệnh
viện Chợ Rẫy năm 1997”, Bệnh viện Chợ Rẫy - Tài liệu lõm sàng chọn lọc,
tr. 23: 89-91.
9. Lưu Thị Vũ Nga (2008). "Xỏc định tỉ lệ mang gen PAP, AFA và tỡnh hỡnh
khỏng khỏng sinh của cỏc chủng E.coli gõy nhiễm khuẩn tiết niệu”. Luận
11. Đoàn Mai Ph−ơng, Nguyễn Xuân Quang (2005) “Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập tại Bệnh viện Bạch Mai trong năm
2003”, Hội nghị Tổng kết hoạt động theo dõi sự kháng thuốc của vi
khuẩn gây bệnh th−ờng gặp tại Việt Nam (ASTS) năm 2004, Vụ Điều trị -
Bộ Y tế, 1/2005, tr.12-18.
12. Nguyễn Sõm (2001). "Tỡnh hỡnh khỏng khỏng sinh của Escherichia coli
và Klebsiella pneumoniae phõn lập từ trẻ lành ở ngoại thành Hà Nội”,
Luận văn tốt nghiệp bỏc sĩ Y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
13. Ngụ văn Toàn, Đào Ngọc Phong, Phạm Song (2001). Nghiờn cứu hệ thống
Y tế - Phương phỏp nghiờn cứu Y học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
14. Chu văn Tường, (1999). “Iả chảy cấp ở trẻ em”, Bỏch khoa thư bệnh học. (Tập 1), Nhà xuất bản Y học, tr 179.
15. Nguyễn Thị Vinh (2007). “Di truyền vi khuẩn; Khỏng sinh với vi khuẩn
và sự khỏng khỏng sinh”, Vi sinh vật Y học, Bộ mụn Vi sinh - Trường
Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, tr 30-57.
16. Nguyễn Thị Vinh (1998). “Cỏc kỹ thuật khỏng sinh đồ”, Tài liệu dựng cho lớp tập huấn Vi sinh lõm sàng, Hà Nội 1998, tr 1-16.
TIẾNG ANH:
17. Abraham E P, Chain E (1940). “An enzyme from bacteria able to destroy penicillin”. Natural 46: 837.
18. Ambler R P (1980). “The structural of ò–lactamases”. Philos Trans R Soc
20. Bell J M, Turnige J D, Gales A C, Plaller M A and Jones R N, (2002). Prevalence of extended-spectrum ò–lactamases (ESBL) producing clinical isolates in the Asia-Pacific region and South Africa: regional results from SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1998-1999).
Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 42: 193-198.
21. Bonnet R (2004). Growing group of extended-spectrum ò–lactamases :
the CTX-M enzymes. Antimicrob. Agents Chemother. 48: 1-14.
22. Bradfor P A (2001). “Extended-spectrum ò–lactamases in the 21st century: Characteryration, epidemiology, and detection of this important resitance threat.” Clin Microbiol Rev.. 48: 933-951.