chẩn đoán biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 bằng tỷ số albumincreatinin

MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐTĐ : Đái tháo đường BN : Bệnh nhân MAU : Microalbumin niệu MLCT : Mức lọc cầu thận ĐM : Động mạch THA : Tăng huyết áp HA : Huyết áp BCT : Biến chứng thận CRE :Creatinin Alb : Albumin A/C : Albumin/Creatinin XN : Xét nghiệm TM : Tĩnh mạch 6 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính khá phổ biến trên thế giới.Tỷ lệ bệnh có xu hướng ngày càng tăng, đặc biệt ở các nước đang phát triển như khu vực châu Á - Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới số bệnh nhân ĐTĐ trên thế giới vào năm 1997 là 124 triệu người, năm 2000 là 151 triệu người, năm 2006 là 246 triệu, năm 2011 là 336 triệu người và dự báo con số này sẽ lên tới 552 triệu người trong vòng 20 năm nữa, trong đó ĐTĐ type 2 chiếm 80 -90% [1], [2], [3]. Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm. Các biến chứng này không chỉ để lại nhiều di chứng nặng nề mà còn là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho người bệnh ĐTĐ đặc biệt là ĐTĐ type 2 do bệnh thường phát hiện muộn. Biến chứng thận là một trong những biến chứng xuất hiện sớm và rất nghiêm trọng đối với bệnh nhân ĐTĐ. Theo báo cáo năm 2000 thì ĐTĐ chiếm gần một nửa trong số các nguyên nhân gây suy thận giai đoạn cuối tại Singapore [33]. Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Thái Hồng Quang trên 120 bệnh nhân ĐTĐ tại viện Quân y 103 (1989) thì tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 là 42,85% [4]. Bệnh ĐTĐ với biến chứng thận đã và đang làm ảnh hưởng đáng kể đến sự chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới. Hàng năm việc chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ tiêu tốn một lượng ngân sách lớn tại nhiều quốc gia. Biến chứng thận sẽ nhanh chóng chuyển sang suy thận giai đoạn cuối và tiên lượng xấu nếu không có khả năng lọc máu và ghép thận. Hai phương pháp này đều gây khá nhiều biến chứng và rất tốn kém. Do đó một vấn đề cấp thiết được đặt ra là làm thế nào để phát hiện sớm và ngăn ngừa tiến triển biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ. Trong thời gian gần đây, đã có nhiều nghiên cứu nhằm phát hiện sớm biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ.Trong các nghiên cứu nói trên, xét nghiệm 7 Microalbumin niệu (MAU) được nhiều nhà nghiên cứu nhận định là một yếu tố đánh giá sớm biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ. Các tác giả nhận thấy khi có MAU chứng tỏ bệnh nhân bắt đầu bị biến chứng thận. Qua các nghiên cứu này một điều quan trọng được các tác giả nhấn mạnh là phải chẩn đoán sớm được tình trạng này càng sớm càng tốt để áp dụng các biện pháp điều trị thích hợp vào các thời điểm còn có thể cải thiện tiến triển của bệnh lý ĐTĐ. Microalbumin là một thuật ngữ được sử dụng để chỉ một lượng rất nhỏ albumin trong nước tiểu. Có tổn thương cầu thận khi MAU từ 30-300 mg/24h. Xét nghiệm định lượng MAU 24h được coi là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá microalbumin niệu. Tuy nhiên do giá thành còn cao và điều kiện thu mẫu nước tiểu 24h rất bất tiện và có thể thu thập không đầy đủ đối với bệnh nhân ngoại trú nên xét nghiệm định lượng MAU 24h chưa được áp dụng phổ biến trong sàng lọc phát hiện biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường. Chính vì vậy để giảm chi phí, thuận tiện trong thu thập mẫu và có thể sàng lọc sớm, rộng rãi cho bệnh nhân ĐTĐ chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng tỷ số Albumin/Creatinin trong chẩn đoán biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ type 2”trên máy phân tích nước tiểu tự động UX2000 với mục tiêu sau: 1. Hoàn thiện kỹ thuật bán định lượng một số chỉ số xét nghiệm nước tiểu trên hệ thống máy phân tích nước tiểu tự động UX2000. 2. Bước đầu phân tích khả năng chẩn đoán biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường bằng tỷ số Albumin/Creatinin. 8 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về bệnh ĐTĐ 1.1.1. Định nghĩa ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính, được đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu và các rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid, thường kết hợp giảm tuyệt đối hay tương đối về tác dụng và sự bài tiết insulin [3]. 1.1.2 Dịch tễ học bệnh ĐTĐ ♦ Trên thế giới Trong những năm gần đây, số lượng bệnh nhân ĐTĐ đang gia tăng mạnh đặc biệt là ĐTĐ type 2. Năm 1995 trên toàn thế giới có 118,4 triệu người mắc ĐTĐ, trong đó ĐTĐ type 2 là 114,9 triệu người. Khu vực có tỷ lệ bệnh tăng mạnh nhất là Châu Á và Châu Phi. Ở Châu Á năm 1995 có 62,8 triệu BN mắc ĐTĐ, dự báo 2025 sẽ có 300 triệu người (chiếm 5,4% dân số thế giới) theo Kinh H Aubert, Herman W, 1998. Tại khu vực Tây Thái Bình Dương theo ước đoán hiện nay có khoảng 30 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, dự báo con số này sẽ tăng gấp đôi vào năm 2025. Đây là khu vực có tỷ lệ bệnh gia tăng rất nhanh. Hiện có 12 quốc gia có tỷ lệ ĐTĐ trên 8% đặc biệt nơi có tỷ lệ cao nhất lên đến trên 40% [5]. Theo dự đoán của các chuyên gia y tế thế giới trong vòng 20 năm tới bệnh sẽ tăng 42% ở các nước công nghiệp phát triển, ở nhiều nước đang phát triển tỷ lệ bệnh sẽ tăng tới 170% [5]. ♦ Việt Nam Ở Việt Nam, theo điều tra của tác giả Lê Huy Liệu và Phan Sỹ Quốc năm 1991 trên 4912 người từ 15 tuổi trở lên ở thành phố Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ là 1,1%, trong đó nội thành là 1,44%, ngoại thành là 0,63% [6]. 9 Năm 1993, Mai Thế Trạch và cộng sự điều tra trên 5416 người ở Thành phố Hồ Chí Minh thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nội thành là 2,5% [6]. Năm 1996, Trần Hữu Đàng điều tra trên 4980 người từ 15 tuổi trở lên tại Huế phát hiện tỷ lệ mắc ĐTĐ là 0.96% [7]. Theo điều tra quốc gia về tình hình bệnh ĐTĐ và yếu tố nguy cơ được tiến hành trong cả nước năm 2002 - 2003, kết quả cho thấy tỷ lệ ĐTĐ trong toàn quốc là 2,7%, ở khu vực thành phố là 4,4%, ở miền núi và trung du là 2,1% và đồng bằng là 2,7% [2], [3]. 1.1.3 Phân loại ĐTĐ nguyên phát ♦ĐTĐ type 1(Đái đường phụ thuộc insulin) - Xảy ra ở người trẻ (≤35 tuổi) - Có xu hướng hôn mê toan huyết - Thường ở người có HLADR3 và/hoặc HLADR4 - Có kháng thể kháng tiểu đảo Langerhans - Sự bài tiết insulin có thể còn ở giai đoạn đầu chẩn đoán, sau đó giảm dần đến cạn kiệt ít năm sau - Bệnh nhân cần tiêm insulin để duy trì sự sống ♦ĐTĐ type 2 (Đái đường không phụ thuộc insulin) - Thường xảy ra ở người trên 35 tuổi - Thường ở người có triệu chứng nhẹ, được chẩn đoán tình cờ - BN thường béo - Không có xu hướng hôn mê toan huyết - Sự tiết insulin thấp tương đối, có sự kháng tác dụng insulin của tổ chức ngoại biên và gan. - Có thể kiểm soát được đường máu bằng chế độ ăn, luyện tập và/hoặc thuốc viên. 10 1.1.4 Chẩn đoán bệnh ĐTĐ Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới 2003 có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau: + Đường máu TM lúc đói (sau ăn 8h) ≥7,0 mmol/l (làm XN 2 lần) + Đường máu TM tại 1 thời điểm bất kỳ ≥11,1 mmol/l + Đường máu TM sau 2h làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống ≥11,1 mmol/l 1.1.5. Các biến chứng của bệnh ĐTĐ ♦ Biến chứng cấp tính - Hôn mê nhiễm toan ceton - Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu - Hôn mê do nhiễm toan acid lactic ♦ Biến chứng mạn tính - Biến chứng vi mạch + Biến chứng mắt + Biến chứng thận - Biến chứng mạch máu lớn + Biến chứng tim mạch - Biến chứng thần kinh - Biến chứng nhiễm trùng 1.2 Biến chứng thận do ĐTĐ 1.2.1 Tần suất BCT do ĐTĐ Trong một nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới năm 1985, tần suất xuất hiện protein niệu sau 15 năm mắc bệnh ĐTĐ là 33,1% ở BN nam và 31,6% ở BN nữ. Có protein niệu dự báo tiên lượng bệnh xấu đi, 50% có protein niệu sẽ tử vong trong vòng 20 năm, chủ yếu do biến chứng suy thận hay suy tim [24], [25]. Nam Á như sau: Philippin là 5 - 31%, Malaysia là 30%, Thái Lan 12,5% [16]. Ở Việt Nam đã có 1 số tác giả Lê Huy Liệu, Mai Thế Trạch (1991) nghiên cứu trên 391 BN ĐTĐ điều trị tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai trong thời gian 1966 - 1979, các tác giả nhận thấy tỷ lệ biến chứng thận tiết niệu chung là 30% [14]. Năm 1989, tác giả Thái Hồng Quang nghiên cứu trên [...]...11 120 BN ĐTĐ điều trị tại viện quân y 103 thấy rằng biến chứng thận ở BN ĐTĐ type 1 là 57,14%, BN ĐTĐ type 2 là 42, 85% trong đó có 14 ,2% BN có biến chứng suy thận nặng [4] Tác giả Nguyễn Khoa Diệu Vân (1999) nghiên cứu trên 40 BN bằng định lượng Microalbumin niệu thấy rằng tỷ lệ sinh thiết thận và MAU (+) ở BN type 1 là 33,1% và type 2 là 34,6% [8] 1 .2. 2 Cấu trúc và chức năng thận Thận là cơ... xác được định bằng tốc độ bài xuất albumin qua nước tiểu khoảng 20 -20 0 µg/phút hoặc 30-300 mg /24 h Nó được coi là công cụ chẩn đoán sớm biến chứng thận [4] MAU thường xuyên thường phát hiện sau 1 năm chẩn đoán ĐTĐ type 1 và cũng có thể phát hiện được thấy ngay khi chẩn đoán bệnh ĐTĐ type 2 Ý nghĩa của sự xuất hiện MAU trong thời gian ngắn chưa rõ nhưng ở 1 số bệnh nhân thời gian phát hiện bệnh ≥ 5 năm... các bệnh nhân không thỏa mãn các điều kiện trên: + Bệnh nhân mắc các bệnh thận như: nhiễm khuẩn tiết niệu hay bị các bệnh thận khác + Bệnh nhân mắc ĐTĐ type 1, ĐTĐ thai kỳ + Các BN ĐTĐ thứ phát sau sử dụng 1 số thuốc: corticoid, thiazid, hormon tuyến giáp hoặc ĐTĐ do bệnh tụy tạng + Đái máu (vi thể hoặc đại thể), sỏi thận + Bệnh nhân đang trong đợt mất bù của suy tim, suy gan 21 + Bệnh nhân có các biến. .. bệnh Bệnh nhân % < 5 năm 28 48.3 5 – 10 năm 21 36 .2 > 10 năm 9 15.5 34 Tổng số 58 100 Biểu đồ 3.3: Biểu đồ phân bố BN theo thời gian phát hiệnbệnh Nhận xét: Thời gian phát hiện bệnh từ 1 - 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất 48.3% 3 .2 Tỷ lệ BN ĐTĐ type 2 có biến chứng thận Dựa vào các xét nghiệm định tính và bán định lượng, định lượng tỷ số albumin/creatinin với mẫu nước tiểu ngẫu nhiênđể đánh giá biến chứng thận. .. >25 mg/g ( > 2. 5 mg/mmol) ở nam A/C trong khoảng 25 -300 mg/g ( 2. 5 -30mg/mmol) ở nam và 30 -300mg/g (3.0- 30 mg/mmol) ở nữ tương ứng với MAU [3] Bảng1.1.Tiêu chuẩn xác định giai đoạn tổn thương thận ĐTĐ Nồng độ Alb niệu Bình thường 300 mg/l 13 Mẫu qua đêm Mẫu 24 h Nam Mẫu ngẫu . nước tiểu tự động UX2000. 2. Bước đầu phân tích khả năng chẩn đoán biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường bằng tỷ số Albumin/Creatinin. 8 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về bệnh ĐTĐ 1.1.1 chứng vi mạch + Biến chứng mắt + Biến chứng thận - Biến chứng mạch máu lớn + Biến chứng tim mạch - Biến chứng thần kinh - Biến chứng nhiễm trùng 1 .2 Biến chứng thận do ĐTĐ 1 .2. 1 Tần suất BCT do. nhân ĐTĐ tại viện Quân y 103 (1989) thì tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 là 42, 85% [4]. Bệnh ĐTĐ với biến chứng thận đã và đang làm ảnh hưởng đáng kể đến sự chăm sóc sức khỏe trên