Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược
Bệnh sởi Ths BSCKII Phạm Thị Khơng Mục tiêu học tập Sau khi học xong bài này học viên phải có khả năng : 1. Chẩn đoán đợc bệnh sởi 2. Phát hiện đợc các biến chứng của bệnh . 3. Trình bày đợc phơng pháp điều trị và phòng bệnh sởi . nội dung 1. Đại c ơng - Bệnh sởi là một bệnh truyền nhiễm cấp tính gây dịch lây qua đờng hô hấp do virus sởi gây ra. - Bệnh có biểu hiện sốt, ho, viêm kết mạc và nổi ban đặc trng. - Khi bị sởi, sức đề kháng cơ thể giảm sút nên dễ mắc các biến chứng, có thể nguy hiểm đến tính mạng. - Phòng bệnh hiệu quả bằng cách tiêm phòng vắc-xin. 2. Tác nhân gây bệnh - Virus sởi là thành viên nhóm Morbilivirus thuộc họ Paramyxoviridae. - Virus sởi có cấu trúc hình cầu, đờng kính 100 250 nm và gồm 6 protein. Bên trong vỏ gồm chuỗi xoắn ARN và 3 protein. Vỏ bao bên ngoài gồm protein gắn 2 loại glycoprotein nhỏ lồi ra (hay còn gọi là các mấu). 3. Dịch tễ học 3.1. Nguồn bệnh - Bệnh nhân sởi là ổ chứa virus sởi. - Virus sởi lây mạnh nhất từ một đến hai ngày trớc khi có mọc sởi và tận 4 ngày sau khi có triệu chứng phát ban. 3.2. Đờng lây truyền - Lây trực tiếp và dễ dàng qua đờng hô hấp. 3.3. Cơ thể cảm thụ - Phần lớn là trẻ em. Trẻ sơ sinh khi mới lọt lòng có miễn dịch thụ động do mẹ truyền và miễn dịch này tồn tại khoảng 4 - 6 tháng. - Sau khi bị sởi trẻ thu đợc miễn dịch tơng đối bền vũng với bệnh này. 3.4. Phân bố bệnh và tỷ lệ mắc - Bệnh thờng gặp vào mùa đông và mùa xuân. - Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) ớc tính vào năm 1997, trên thế giới có khoảng 36 triệu trờng hợp mắc sởi trong đó có 1 triệu trờng hợp chết. Hầu hết các trờng hợp chêt đều là trẻ nhỏ sống ở các nớc đang phát triển, chỉ có 10% là trẻ < 5 tuổi, còn lại là trẻ < 1 tuổi. - ở Việt Nam có 11.942 trờng hợp mắc sởi, tỉ lệ 15,18 trờng hợp trên 100.000 dân năm 2001, chỉ có 3 trờng hợp chết. - Cỏc trũng hp t vong do si ton cu ó gim 48%, t 871000 trũng hp nm 1999 xung cũn 454000 vo nm 2004 nh cỏc hot ng tiờm phũng 1 qui mụ ton quc cỏc quc gia v s tip cn tt hn vi dch v tiờm chng thng xuyờn cho tr. 4. Sinh bệnh học và giải phẫu bệnh Virus sởi xâm nhập vào niêm mạc đờng hô hấp và lan theo máu đến hệ thống liên võng nội mô, từ đó xâm nhiễm vào các tế bào bạch cầu sau đó nhiễm trùng xẩy ra ở da, đờng hô hấp và các nội tạng khác. Cả virus trong máu và virus ở tế bào đều phát triển. Tổ chức lympho đóng vai trò ức chế tạm thời miễn dịch tế bào và gây nên bệnh sởi. Nhiễm trùng mở đầu ở đờng hô hấp với đặc điểm ho, chảy nớc mũi, ít khi có biểu hiện viêm thanh quản, viêm phế quản hay viêm phổi. Nguy cơ thờng gặp ở đờng hô hấp do hậu quả mất lông mao gây ra bội nhiễm vi khuẩn nh viêm phổi hay viêm tai giữa. Kháng thể đặc hiệu không phát hiện đợc trớc khi ban xuất hiện. Miễn dịch tế bào (bao gồm tế bào độc T và có thể cả tế bào diệt tự nhiên) đóng vai trò u thế bảo vệ vật chủ và bệnh nhân là ngời thiếu hụt miễn dịch có nguy cơ bị sởi nặng Phản ứng miễn dịch đối với virus ở tế bào nội mô hay ở mao mạch da đóng vai trò đáng kể hình thành hạt Koplick (nội ban đặc trng) cũng nh dạng ban khác. Những cá thể thiếu hụt miễn dịch sẽ bị sởi nặng mặc dù mất các dấu hiệu ban trên. Kháng nguyên sởi đã đợc tìm thấy trong tổn thơng da ở thời kỳ khởi phát của bệnh. 5. Biểu hiện lâm sàng 5.1. Lâm sàng thể điển hình 5.1.1. Thời kỳ nung bệnh - Thời kỳ này chừng 11 - 12 ngày. Trẻ sơ sinh phần nhiều kéo dài 14 - 15 ngày. 5.1.2. Thời kỳ khởi phát - Chừng 4 - 5 ngày từ lúc bắt đầu sốt đến lúc bắt đầu mọc sởi. - Biểu hiện đặc biệt của thời kỳ này là sốt và viêm long. + Sốt đột ngột 39 - 40 0 C, ít khi sốt nhẹ, ở trẻ sơ sinh có thể có co giật. + Viêm long: là dấu hiệu đặc biệt thờng gặp ở niêm mạc mắt, mũi. Viêm long niêm mạc mũi: Ho, hắt hơi, chảy nớc mũi, sau có thể có viêm thanh quản: ho khàn hoặc ho ông ổng. Viêm long mắt : Mắt đỏ, chảy nớc mắt, viêm kết mạc đỏ, mi mắt sng lên, có dử mắt. - Khám miệng họng thấy các hạt Koplick. Các hạt này thờng xuất hiện trên niêm mạc miệng phía má, quanh lỗ tuyến Sténon, màu trắng. 5.1.3. Thời kỳ toàn phát (Hay thời kỳ mọc sởi) - Trớc thời kỳ này các triệu chứng nặng hẳn lên, sốt có thể lên tới 40 0 C, ho liên tục, có thể co giật, mê sảng. - Sau đó thì ban xuất hiện: Ban dạng dát sẩn, màu đỏ tía, sờ mịn nh nhung, hình tròn hay bầu dục, xung quanh ban có da bình thờng. Ban mọc tuần tự từ đầu đến chân trong 3 ngày - Trong khi mọc sởi sốt lui dần, khi ban mọc đến chân thì hết sốt nếu không có bội nhiễm vi khuẩn. 5.1.4.Thời kỳ lui bệnh (hay thời kỳ bay ban) 2 - Ban bắt đầu bay sau khi sởi đã mọc khắp ngời. - Ban bay tuần tự nh lúc mọc. - Sau khi ban bay để lại vết thâm trên da, trên mặt có phủ phấn trắng làm cho da trẻ giống vết vằn da hổ. 5.2. Các thể lâm sàng đặc biệt 5.2.1. Sởi ở trẻ sơ sinh - Rất hiếm gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ dới 6 tháng tuổi vì còn miễn dịch thụ động của mẹ truyền sang. - Thời kỳ nung bệnh kéo dài 13 - 16 ngày. - Sốt nhẹ, viêm long mắt mũi nhẹ, sút cân, tăng bạch cầu trong máu. Sau đó sốt cao 40 - 41 0 C, da xám, lỡi khô và viêm long mắt mũi rất nặng, thở gấp nh- ng phổi bình thờng. - Thể bệnh này nặng dễ tử vong. 5.2.2. Sởi ác tính - Bệnh cảnh nặng, tiến triển nhanh, dễ tử vong - Biểu hiện + Suy hô hấp cấp + Rối loạn thần kinh nặng + Kèm theo rối loạn đông máu 5.2.3. Sởi ở ngồi lớn - Bệnh sởi ở ngời lớn thờng nặng hơn ở trẻ em. - Ngời lớn có thể bị sởi do cha bao giờ có miễn dịch hay miễn dịch quá ít do miễn dịch thu đợc bởi vac xin đã suy yếu nên kháng thể sinh ra ít không đủ để bảo vệ cơ thể. 6. Biến chứng Đợc chia thành 3 nhóm liên quan đến vị trí thơng tổn: đờng hô hấp, hệ thống thần kinh trung ơng và đờng tiêu hoá. 6.1. Biến chứng đờng hô hấp - ở trẻ nhỏ viêm tai giữa thờng gặp. Triệu chứng báo hiệu là trẻ vẫn sốt khi ban bay hoặc sốt lại sau khi ban sởi bay. - Viêm thanh quản: trẻ có thể xuất hiện khó thở thanh quản cấp - Viêm phế quản phổi: bội nhiễm vi khuẩn, có thể dẫn đến suy hô hấp. - Viêm phổi có thể bị tiên phát do virus sởi hoặc bội nhiễm thứ phát do vi khuẩn: Liên cầu, Phế cầu, Tụ cầu và một số vi khuẩn khác. 6.2. Biến chứng thần kinh - Thờng không có triệu chứng. - Các biểu hiện chỉ là: sốt, đau đầu, chóng mặt, hôn mê, Động kinh chỉ gặp 1/1000 trờng hợp. Thời gian xuất hiện biến chứng thờng sau khi mọc ban hoặc vài tuần hoặc muộn hơn. 3 - Tiên lợng rất dè dặt, diễn biến nặng, tỉ lệ tử vong do não viêm cấp là 10%, số còn lại sẽ bị di chứng về tinh thần hay động kinh, rối loạn nội tiết, đái tháo nhạt. 6.2.1. Biến chứng thờng gặp gồm - Viêm não, màng não và viêm màng não- não và tuỷ + Khởi đầu sốt cao 39 - 40 0 C với những biểu hiện thần kinh phức tạp. + Rối loạn tinh thần từ hôn mê đến lú lẫn, hôn mê có thể kéo dài quá 15 ngày mà bệnh nhân có thể khỏi đợc nếu không có rối loạn thần kinh thực vật trầm trọng. + Các rối loạn khác nh bẳn tính, trằn trọc, mê sảng, ảo giác, loạn hớng cũng hay gặp. + Các cơn co giật thờng mở đầu, co giật toàn thân hoặc khu trú. + Ngoài ra có thể gặp đủ hết các biểu hiện thần kinh (liệt nửa ngời, liệt một chi, các dấu ngoại tháp: run, tăng trơng lực cơ, múa giật, múa vờn, dấu tiểu não, cấm khẩu, liệt một dây thần kinh sọ, rối loạn cơ tròn v.v ). Đặc biệt là rối loạn phản xạ: mất hoặc tăng giật rung (clonus), dấu Babinsky cả hai bên, luôn thay đổi từng lúc. + Hội chứng màng não rõ rệt hơn. Dịch não tuỷ có thể có từ 10 đến 500 tế bào, phần lớn là lympho bào, albumin tăng không quá 1,5g/ lít, đờng tăng 0,75g/ l trong quá nửa các trờng hợp. 6.2.2. Các biến chứng hiếm gặp - Viêm màng não nớc trong đơn thuần - Viêm tiểu não. - Viêm tuỷ cấp - Viêm thị thần kinh - Viêm màng não mủ, áp xe não rất hiếm gặp 6.3. Biến chứng đờng tiêu hoá - Viêm miệng : Viêm loét cả môi, miệng làm sốt và rối loạn tiêu hoá tới vài tuần đôi khi còn gặp cả viêm hoại tử ở miệng (bệnh noma-cam tẩu mã). - Viêm dạ dày ruột gây ỉa chảy cấp dẫn đến kiệt nớc cấp. - Vàng da hoặc tăng các men transaminase ít gặp. 6.4. Các biến chứng hiếm gặp khác - Viêm cơ tim, viêm đài bể thận, xuất huyết giảm tiểu cầu sau nhiễm trùng, biến chứng vào mắt, gây loét giác mạc. - Sau sởi có thể làm phát triển bệnh lao có sẵn hoặc xuất hiện bệnh lao ở những ngời suy giảm miễn dịch. 7. Chẩn đoán 7.1. Chẩn đoán xác định Phải dựa vào 3 yếu tố dịch tễ, lâm sàng và xác định virus sởi 7.1.1. Dịch tễ - Chú ý khai thác bệnh nhân có tiếp xúc với bệnh nhân sởi trớc đó không ? Tại gia đình, nhà trẻ, trờng học. 4 - Bao giờ cũng lu ý đến tiền sử tiêm chủng vac xin của bệnh nhân, nếu cha tiêm thì có nhiều khả năng mắc bệnh đó. 7.1.2. Lâm sàng * Chẩn đoán bệnh sởi chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng nhng quan trọng là phải phát hiện đợc sớm ở thời kỳ khởi phát, để cách ly tránh lây lan. Các dấu hiệu lâm sàng lu ý ở thời kỳ này gồm: - Sốt đột ngột ở trẻ em lứa tuổi mẫu giáo, nhà trẻ kèm - Viêm long kết mạc, đờng hô hấp trên gây mắt đỏ, chảy nớc mũi. - Khám thực thể ở họng thấy dấu Koplick. * Khi bệnh nhân đến viện muộn vào thời kỳ toàn phát chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng sau : - Sốt đột ngột. - Kèm viêm long đờng hô hấp trên, mắt. - Và biểu hiện ban kiểu sởi với các tính chất mô tả ở trên. - Không thấy các triệu chứng khác nếu không xuất hiện biến chứng. 7.1.3. Các kỹ thuật chẩn đoán xác định - Phân lập virus sởi từ dịch tiết đờng hô hấp, nớc hoặc các mô. - Hoặc kỹ thuật huyết thanh chẩn đoán ở các thời kỳ cấp và lui bệnh. + Kỹ thuật ức chế ngng kết chậm là thử nghiệm miễn dịch men (Enzyme immuno assay-EIA) thờng nhạy cảm và dễ làm hơn. EIA đợc sử dụng phát hiện IgM đặc hiệu, chỉ cần dùng một mẫu cũng có giá trị chẩn đoán xác định. Kháng thể IgM đợc phát hiện trong 1 - 2 ngày sau khi phát ban và IgM tăng cao sau 10 ngày. 7.2. Chẩn đoán phân biệt: 7.2.1. Thời kỳ khởi phát - Thờng phải phân biệt với các bệnh nhiễm trùng hô hấp nh viêm mũi họng, viêm thanh quản, phế quản phế viêm 7.2.2. Khi sởi đã mọc (thời kỳ toàn phát) Phải chú ý phân biệt với các nguyên nhân gây phát ban do virus khác hay do nguyên nhân không gây nhiễm trùng khác. 7.2.2.1. Các nguyên nhân phát ban do virus khác - ECHO 16 (Phát ban ở Boston 1951) có sốt trong 24 - 36 giờ, họng hơi đỏ, hết sốt thì nổi ban dát cục 1-2mm ở mặt, cổ, khắp ngời, sau vài ngày lặn hết không để lại dấu vết. - Virus Coxsackie gây phát ban giống bệnh Rubella hơn sởi - Nhiễm trùng tăng bạch cầu đơn nhân (sốt cao, có ban nhất thời, nổi hạch toàn thân) 7.2.2.2. Phát ban do vi khuẩn và ký sinh trùng - Liên cầu (gây bệnh tinh hồng nhiệt) sốt, đau họng, ban đỏ 1 - 2mm toàn thân - Xoắn trùng - Toxoplasma 5 - Rickettsia 7.2.3. Phát ban dị ứng thuốc Thờng dễ chẩn đoán, vì ban xuất hiện sau khi uống thuốc, ban đa dạng, cùng một lúc mọc toàn thân, có ngứa, ban sẩn, xét nghiệm máu có tăng bạch cầu a a xít. 8. Điều trị - Hiện cha có thuốc điều trị đặc hiệu - Điều trị hỗ trợ: + Hạ sốt khi sốt cao + Vệ sinh răng-miệng-mắt + Dùng corticoid khi viêm não + Điều trị kháng sinh thích hợp khi có bội nhiễm vi khuẩn + Dinh dỡng và vitamine A 9. Phòng bệnh 9.1. Phòng bệnh không đặc hiệu - Phải phát hiện bệnh nhân sớm từ khi còn ở thời kỳ khởi phát chỉ có ho và viêm long mắt mũi để cách ly và tránh lây lan ra cộng đồng và điều trị kịp thời để tránh các biến chứng nặng. - Với những trẻ em và ngời lớn quá nhạy cảm với bệnh sởi nh trẻ nhỏ dới một tuổi hoặc những ngời lớn có suy giảm miễn dịch mà tiếp xúc với bệnh nhân sởi trong vụ dịch. + Phải tiêm ngay Globulin miễn dịch chuẩn chậm nhất trong vòng 6 ngày tính từ khi tiếp xúc, tiêm bắp, tiêm càng sớm càng tốt. + Liều: 0,25ml/ kg cho ngời khoẻ 0,5ml/ kg cho ngời suy giảm miễn dịch với liều tối đa là 15ml 9.2. Phòng bệnh đặc hiệu - Vac xin hiện đang dùng là loại vac xin sống tối giảm hoạt Schawarz (1962) chỉ tiêm một lần, miễn dịch tốt 97,1% phản ứng nhẹ hơn (30%) cùng các vac xin tơng tự nh của Anh (Beckenham 20 và 31) - Chỉ định tiêm vac xin Bắt đầu tiêm cho trẻ em từ 8 -9 tháng tuổi, sau tiêm nhắc lại một lần nữa khi trẻ 2 tuổi, cho miễn dịch suốt đời. - Cách tiêm : tiêm dới da - Chống chỉ định : + Trẻ đang sốt + Bị lao tiến triển + Mới đợc tiêm Gamaglobulin hoặc truyền máu (3 tháng) + Bị dị ứng với trứng + Phụ nữ đang có thai + Các ngời có bệnh máu 6 + Các ngời đang điều trị Corticoit, xạ trị, hoá liệu ung th - Kết quả : chỉ có 5% thất bại - Tai biến khi dùng vac xin : chán ăn, nôn, ỉa chảy, viêm mũi họng rất hiếm và có khoảng 10% trẻ có phát ban kiểu sởi nhẹ ở mặt, trên ngực vào ngày thứ 10, ban tồn tại chừng 48 giờ. 7 . đợc phơng pháp điều trị và phòng bệnh sởi . nội dung 1. Đại c ơng - Bệnh sởi là một bệnh truyền nhiễm cấp tính gây dịch lây qua đờng hô hấp do virus sởi gây ra. - Bệnh có biểu hiện sốt, ho, viêm. Bệnh sởi Ths BSCKII Phạm Thị Khơng Mục tiêu học tập Sau khi học xong bài này học viên phải có khả năng : 1. Chẩn đoán đợc bệnh sởi 2. Phát hiện đợc các biến chứng của bệnh . 3. Trình. gọi là các mấu). 3. Dịch tễ học 3.1. Nguồn bệnh - Bệnh nhân sởi là ổ chứa virus sởi. - Virus sởi lây mạnh nhất từ một đến hai ngày trớc khi có mọc sởi và tận 4 ngày sau khi có triệu chứng phát