Dịch từ “sách hồng” nhập môn X quang xương khớp và bản ebook Fundamentals of Diagnostic Radiology, 3rd Edition của Clyde A. Helms Chẩn đoán phân biệt u xương ác tính và lành tính Tiêu chuẩn X quang nào có ích trong việc xác định u xương ác tính so với lành tính? Các sách giáo khoa chuẩn và y văn đã nêu ra 4 tiêu chuẩn để đánh giá một tổn thương: (1) phá hủy vỏ xương, (2) phản ứng màng xương, (3) hướng hay trục của tổn thương, (4) vùng chuyển tiếp. Hãy cho phép tôi giải thích những tiêu chuẩn này và chứng minh vì sao chỉ có tiêu chuẩn cuối cùng – vùng chuyển tiếp – là chính xác với tỷ lệ hơn 90% trong chẩn đoán. Phá hủy vỏ xương Thường vỏ xương của các tổn thương xơxương lành tính và các tổn thương sụn bị thay thế bằng một phần chất nền không vôi hóa (chất nền xơ hay chất nền sụn). Sự thay thế này có thể tạo ra ấn tượng giả về phá hủy vỏ xương trên các phim X quang thường (hình 1) hay chụp cắt lớp vi tính (CT). Cũng như thế, các tiến triển lành tính như nhiễm khuẩn và EG có thể gây phá hủy vỏ xương rộng và giả một khối u ác tính. ABC được biết là gây mỏng vỏ xương không thể phát hiện được bằng X quang (hình 2). Vì những lý do này tôi thấy phá hủy vỏ xương đôi khi gây sai lạc. Phá hủy vỏ xương khiến người ta nghĩ đến một tổn thương ác tính khi sử dụng phương pháp cấu trúc hình thức (Gestalt), nhưng tổn thương đó cũng phải có tiêu chuẩn khác nữa đối với tiến triển ác tính, như một vùng chuyển tiếp rộng. Bảng 1 Tuổi bệnh nhân bị u ác tính Tuổi Chẩn đoán có thể 1 – 30 Ewing sarcoma, osteogenic sarcoma 30 – 40 Giant cell tumor, parosteal sarcoma, fibrosarcoma, malignant fibrous histiocytoma, lymphoma nguyên phát ở xương trên 40 Chondrosarcoma, bệnh di căn (viết tắt mets), myeloma Osteosarcoma (sarcoma xương) Khối u xương nguyên phát phổ biến nhất là osteosarcoma. Mặc dù nó xảy ra điển hình về phía đầu tận của một xương dài, nó có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào trong bộ xương với tần số đủ để thấy rằng vị trí không có sự phân biệt hữu ích. Osteosarcoma thường phá hủy, kèm biểu hiện xơ cứng mạnh do xương mới hoặc xơ cứng phản ứng tạo nên (hình 6 và 7); tuy nhiên đôi khi chúng tiêu xương hoàn toàn. U loại đó thường được gọi là telangiectatic osteosarcoma. Có nhiều loại và phân loại osteosarcoma, nhưng nó không đáp ứng nhu cầu nhà điện quang phân biệt phần lớn các u. Osteosarcoma hầu như chỉ xảy ra ở bệnh nhân dưới 30 tuổi. Mặc dù một số sách khẳng định có một đỉnh thứ hai của osteosarcoma ở bệnh nhân quanh lứa tuổi 60, tôi và một số tác giả khác không tin điều này là chính xác. Một số osteosarcoma xảy ra ở bệnh nhân nhiều tuổi có thoái biến ác tính của bệnh Paget, và một số xảy ra thứ phát do trước đó xạ trị; nhưng một lần nữa osteosarcoma ở nhóm bệnh nhân nhiều tuổi rõ ràng là hiếm. Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) của osteosarcom thường phát hiện một thành phần mô mềm lớn có tín hiệu thấp và cao không đồng nhất trên cả ảnh T1W và T2W (hình 7).
Trang 1U xương ác tính
Dịch từ “sách hồng” nhập môn X quang xương khớp và bản ebook Fundamentals of Diagnostic
Radiology, 3rd Edition của Clyde A Helms
—————————————————————–
U xương ác tính Chẩn đoán phân biệt u xương ác tính và lành tính
Tiêu chuẩn X quang nào có ích trong việc xác định u xương ác tính so với lành tính? Các sách giáo khoa chuẩn và y văn đã nêu ra 4 tiêu chuẩn để đánh giá một tổn thương: (1) phá hủy vỏ xương, (2) phản ứng màng xương, (3) hướng hay trục của tổn thương, (4) vùng chuyển tiếp
Hãy cho phép tôi giải thích những tiêu chuẩn này và chứng minh vì sao chỉ có tiêu chuẩn cuối cùng – vùng chuyển tiếp – là chính xác với tỷ lệ hơn 90% trong chẩn đoán
X quang (hình 2) Vì những lý do này tôi thấy phá hủy vỏ xương đôi khi gây sai lạc Phá hủy vỏ xương khiến người ta nghĩ đến một tổn thương ác tính khi sử dụng phương pháp cấu trúc hình thức (Gestalt), nhưng tổn thương đó cũng phải có tiêu chuẩn khác nữa đối với tiến triển ác tính, như một vùng chuyển tiếp rộng
Trang 2Hình 1 Phá hủy vỏ xương rõ Khối u nguyên bào sụn (chondroblastoma) lành tính này có mô sụn
không bị vôi hóa chiếm chỗ vỏ xương ở đầu gần của xương đùi (mũi tên), tạo cho tổn thương một biểu hiện bên ngoài có tính phá hủy Đây là một thí dụ chiếm chỗ vỏ xương, chứ không phải là phá hủy vỏ xương Nó có thể gây lúng túng nếu sử dụng phá hủy vỏ là tiêu chuẩn cho bệnh lý ác tính hoặc sự xâm lấn Lưu ý trong thí dụ này vùng chuyển tiếp hẹp, và như vậy người ta sẽ kỳ vọng tổn thương giống như thế này là lành tính.
Trang 3Hình 2 Nang xương phình mạch (Aneurysmal Bone Cyst, ABC) Tổn thương này có vỏ mỏng đến
mức độ không thể nhận thấy (mũi tên) Giống như Hình 1, nó có thể bị diễn giải sai thành phá hủy vỏ xương, tạo nên ấn tượng sai lầm về tổn thương ác tính hoặc xâm lấn.
Phản ứng màng xương
Phản ứng màng xương xảy ra theo cách không đặc hiệu, bất cứ khi nào màng xương bị kích thích, dù đó là kích thích của khối u ác tính, nhiễm khuẩn, hoặc chấn thương Trong gãy xương, sự hình thành sẹo xương là phản ứng màng xương lành tính nhất Phản ứng màng xương xảy ra theo hai kiểu: lành tính (hình 3A) và dữ dội (aggressive) (hình 3B) Sự khác nhau giữa hai kiểu phản ứng dựa nhiều vào thời gian phát triển sự kích thích hơn là vào việc khối bệnh lý gây phản ứng màng xương
có bản chất là lành tính hay ác tính Thí dụ, một khối u lành tính phát triển chậm sẽ gây dày, lượn sóng, đều hay phản ứng màng xương đặc bởi vì sự kích thích mãn tính mức độ thấp khiến cho màng xương có thời gian tổ chức lại vỏ xương mới bình thường và dày hơn Một khối u ác tính gây phản ứng màng xương ở mức độ cao và cấp tính hơn; do đó màng xương không có thời gian để chắc lại
Trang 4Nó có dạng xếp lớp (vỏ hành) hay không có hình dạng nhất định, thậm chí hình ánh mặt trời tỏa sáng (sunburst) Nếu kích thích ngừng hoặc giảm bớt, tình trạng phản ứng màng xương mạnh sẽ đặc lại và
có dáng vẻ lành tính Do đó, khi thấy phản ứng màng xương, bác sỹ X quang nên cố mô tả nó là lành tính (dầy, đặc, lượn sóng) hay dữ dội (xếp lớp, vô định hình, tỏa tia)
Thật không may, đánh giá tổn thương theo kiểu phản ứng màng xương của nó có thể sai lạc Thứ nhất, cần phải có nhiều kinh nghiệm để đánh giá chính xác phản ứng màng xương bởi vì nhiều phản ứng màng xương không rõ là lành tính hay dữ dội Thứ hai, nhiều tổn thương lành tính gây phản ứng màng xương dữ dội, như nhiễm khuẩn, EG, ABC, u xương dạng xương (osteoid osteoma)
và thậm chí ngay cả chấn thương Tuy nhiên, phát hiện phản ứng màng xương lành tính có thể có ích bởi vì các tổn thương ác tính sẽ không gây phản ứng màng xương lành tính Một số nhà nghiên cứu
có nhiều kinh nghiệm với u xương ác tính tuyên bố rằng phản ứng màng xương lành tính chỉ có thể xảy ra đối với một tổn thương ác tính nếu đồng thời có chấn thương hoặc nhiễm khuẩn Tôi đã gặp một số trường hợp ngoại lệ đó, nhưng nói chung tôi nghĩ đó là một tuyên bố có cơ sở
Hình 3 Phản ứng màng xương A Phản ứng màng xương lành tính Phản ứng màng xương dày,
lượn sóng dọc xương chậu của đứa trẻ là hình ảnh đặc trưng cho nhiễm khuẩn hoặc u hạt ái toan (EG) Lúc đầu Ewing sarcoma được đặt ra trong chẩn đoán phân biệt; tuy nhiên, phản ứng màng xương lành tính khiến cho một tổn thương ác tính rất ít khả năng xảy ra Sinh thiết tổn thương này
cho biết là u hạt ái toan B Phản ứng màng xương dữ dội Phản ứng màng xương nhiều lớp hay hình
vỏ hành (mũi tên) là đặc trưng cho một tiến triển mạnh mẽ và dữ dội, như bệnh nhân bị Ewing sarcoma ở đùi này Thêm nữa, loại phản ứng dữ dội này có thể xảy ra ở một tiến triển lành tính như nhiễm khuẩn hoặc u hạt ái toan.
Hướng hay trục của tổn thương
Trang 5Hướng hay trục của tổn thương là một yếu tố xác định tồi về tính chất phát triển dữ dội hay lành tính và rất hiếm khi giúp tôi phân loại tổn thương Người ta nói rằng một tổn thương phát triển theo trục dọc của xương dài, lớn hơn chiều chu vi, là lành tính Vô lý! Ewing’s sarcoma, một tổn thương cực kỳ ác tính, thường có trục dọc theo thân xương dài Ngược lại, nhiều fibrous cortical defect phát triển theo chu vi và dĩ nhiên là hoàn toàn lành tính Tôi thấy không có lý do gì để xét trục của tổn thương là một phần của đánh giá X quang.
Vùng chuyển tiếp
Không nghi ngờ gì, vùng chuyển tiếp là chỉ dẫn tốt nhất trong xác định tổn thương lành tính so với tổn thương ác tính Tuy nhiên nó cũng có một vài hạn chế tôi sẽ làm sáng tỏ sau
Vùng chuyển tiếp là vùng giữa tổn thương và xương bình thường Vùng chuyển tiếp được gọi
là hẹp nếu nó có thể được xác định bằng cách dùng bút nhọn vẽ theo (hình 4) Nếu nó không thể thấy hay vẽ ra rõ ràng được thì được coi là rộng (hình 5) Hiển nhiên tất cả bóng của đường xám nằm ở giữa tổn thương và xương lành, nhưng phần lớn các tổn thương có thể được mô tả hoặc có vùng chuyển tiếp rộng hoặc có vùng chuyển tiếp hẹp Nếu tổn thương có bờ xơ cứng, dĩ nhiên nó có một vùng chuyển tiếp hẹp
Nếu một tổn thương có một vùng chuyển tiếp hẹp, nó là một tiến triển lành tính Ngoại trừ những trường hợp hiếm (tổn thương ác tính có vùng chuyển tiếp hẹp), tôi sẵn lòng bỏ mất chúng
Nếu một tổn thương có vùng chuyển tiếp rộng, nó hoạt động dữ dội Nên nhớ rằng tôi nói dữ dội(aggressive) chứ không phải ác tính (malignant) Giống như với phản ứng màng xương dữ dội,
nhiều tổn thương lành tính và ác tính có thể có một vùng chuyển tiếp rộng Một số ít các tiến triển bệnh lý có thể gây phản ứng màng xương dữ dội, có thể tạo ra vùng chuyển tiếp rộng và do đó giả một khối u ác tính (thí dụ nhiễm khuẩn và EG) Chúng hoạt động dữ dội theo hình thái X quang của chúng bởi vì chúng là các tổn thương hoạt động nhanh, dữ dội Vùng chuyển tiếp thường dễ mô tả hơn phản ứng màng xương, hơn nữa nó luôn có mặt trong đánh giá (nếu không bạn đã không thấy tổn thương), trong khi nhiều tổn thương lành tính và ác tính không có phản ứng màng xương Vì những lý do đó vùng chuyển tiếp là chỉ dẫn hữu ích nhất để xác định của một tổn thương lành tính hay ác tính
Một tổn thương gồm nhiều lỗ nhỏ li ti được gọi là permeative – tổn thương dạng thấm
Không thể thấy bờ của nó và do đó nó có một vùng chuyển tiếp rộng Các khối u tế bào tròn như multiple myeloma, reticulum cell sarcoma (lymphoma nguyên phát của xương), và Ewing’s sarcoma
là điển hình của loại này Tuy nhiên, nhiễm khuẩn và EG có thể có cùng một dáng vẻ
Vùng chuyển tiếp chỉ áp dụng với các tổn thương tiêu xương hay tiêu xương chiếm ưu thế Một tổn thương xơ cứng hay đặc xương sẽ luôn luôn có một vùng chuyển tiếp hẹp và có thể mắc sai lầm chẩn đoán phân biệt lành tính ngay cho dù nó là ác tính
Điều chủ chốt cần biết là vùng chuyển tiếp là một dấu hiệu phim X quang và không thể sử dụng với hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) Phần lớn các khối u ác tính sẽ xuất hiện với vùng chuyển tiếp hẹp trong chụp CHT gây lầm với một tổn thương lành tính Vùng chuyển tiếp chỉ có thể sử dụng với các tổn thương tiêu xương và với phim X quang thường
Trang 6Hình 4 Vùng chuyển tiếp hẹp Khi bờ của một tổn thương có thể vẽ bằng bút nét mảnh, như trong
thí dụ này, thì được gọi là vùng chuyển tiếp hẹp, nó là đặc điểm của một tổn thương lành tính Một vùng chuyển tiếp hẹp có thể có hoặc có thể không có bờ xơ cứng Trong hình này là một u xơ không cốt hóa (nonossifying fibroma, NOF).
Trang 7Hình 5 Vùng chuyển tiếp rộng Một tiến triển tiêu xương dạng thấm (permeative pattern) ở giữa
thân xương đùi ở bệnh nhân đã được sinh thiết chẩn đoán là u mô bào xơ ác tính (malignant fibrous histiocytoma) Vùng chuyển tiếp trong tổn thương này được gọi là rộng, bởi vì không thể dễ dàng vạch ra bằng bút nét mảnh Một tổn thương dạng thấm (permeative lesion) như tổn thương này, theo định nghĩa, thì có vùng chuyển tiếp rộng.
Chẩn đoán phân biệt loại u
Một khi đã quyết định một tổn thương nhiều khả năng là ác tính, chẩn đoán phân biệt sẽ không khó khăn lắm Trước tiên, danh sách của các khối u ác tính khá ngắn, và sau nữa, phần lớn các khối u phân theo nhóm tuổi khá nghiêm ngặt Jack Edeiken, một nhà X quang nổi tiếng, đã đánh giá 4000 khối u xương ác tính và thấy rằng chúng có thể được chẩn đoán chính xác đến 80% chỉ bằng cách sử dụng tuổi bệnh nhân! Ông đã chia các khối u thành thập kỷ khi chúng phát triển ở bệnh nhân; thí dụ, osteosarcoma và Ewing’s sarcoma chỉ là các khối u xương ác tính nguyên phát thời kỳ trẻ con, và sau
40 tuổi chỉ phổ biến mets, myeloma, chondrosarcoma (bảng 1) Mặc dù có một số không phổ biến nằm ngoài lứa tuổi, các nguyên tắc chỉ đạo này cực kỳ hữu ích Không thích hợp khi đề cập Ewing’s sarcoma ở lứa tuổi 40 và mets ở lứa tuổi 15 Hiển nhiên, nếu một bệnh nhân 15 tuổi có khối u nguyên phát đã biết, thì di căn được xét đến với bất cứ tổn thương xương nào mà không quan tâm đến dáng
vẻ của nó
Trang 8Chụp CHT nên được sử dụng thông thường trong nghiên cứu các khối u xương ác tính Ảnh CHT sẽ cho thấy đầy đủ xương, sự lan rộng mô mềm và có thể xác định vị trí của các mạch máu kề cận, khiến không cần chụp mạch máu Sử dụng thường xuyên Gd-DTPA với các khối u có vẻ là không hợp lý, bởi vì nó không đưa thêm thông tin nào.
Thay vì mô tả các đặc điểm của mỗi khối u ác tính, cái sẵn có trong bất cứ sách giáo khoa X quang xương khớp nào, cho phép tôi nhận xét một số điểm về các khối u xương ác tính nguyên phát cái tôi nghĩ có thể giúp ích chẩn đoán
trên 40 Chondrosarcoma, bệnh di căn (viết tắt mets), myeloma
Osteosarcoma (sarcoma xương)
Khối u xương nguyên phát phổ biến nhất là osteosarcoma Mặc dù nó xảy ra điển hình về phía đầu tận của một xương dài, nó có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào trong bộ xương với tần số đủ để thấy rằng vị trí không có sự phân biệt hữu ích Osteosarcoma thường phá hủy, kèm biểu hiện xơ cứng mạnh do xương mới hoặc xơ cứng phản ứng tạo nên (hình 6 và 7); tuy nhiên đôi khi chúng tiêu xương hoàn toàn U loại đó thường được gọi là telangiectatic osteosarcoma Có nhiều loại và phân loại osteosarcoma, nhưng nó không đáp ứng nhu cầu nhà điện quang phân biệt phần lớn các u
Osteosarcoma hầu như chỉ xảy ra ở bệnh nhân dưới 30 tuổi Mặc dù một số sách khẳng định
có một đỉnh thứ hai của osteosarcoma ở bệnh nhân quanh lứa tuổi 60, tôi và một số tác giả khác không tin điều này là chính xác Một số osteosarcoma xảy ra ở bệnh nhân nhiều tuổi có thoái biến ác tính của bệnh Paget, và một số xảy ra thứ phát do trước đó xạ trị; nhưng một lần nữa osteosarcoma ở nhóm bệnh nhân nhiều tuổi rõ ràng là hiếm
Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) của osteosarcom thường phát hiện một thành phần mô mềm lớn có tín hiệu thấp và cao không đồng nhất trên cả ảnh T1W và T2W (hình 7)
Trang 9Hình 6 Osteosarcoma Một tổn thương xơ cứng dày đặc ở đầu trên xương đùi một đứa trẻ, hình này
đặc trưng cho osteosarcoma.
Trang 10Hình 7 Osteosarcoma A Một tổn thương hỗn hợp tiêu xương và xơ cứng ở đầu trên xương chày
của một đứa trẻ, hình ảnh này đặc trưng cho osteogenic sarcoma (ung thư liên kết tạo xương) B Ảnh T1W mặt cắt đứng ngang cho thấy toàn bộ chiều dài tổn thương trong xương, một phần xâm lấn
mô mềm C Những dấu hiệu này cũng quan sát thấy trong ảnh T2W.
Parosteal Osteosarcoma (ung thư liên kết màng ngoài xương)
Một loại osteosarcoma nên phân biệt với central osteosarcoma là parosteal osteosarcoma Parosteal osteosarcoma có nguồn gốc từ màng xương và phát triển ra ngoài xương (hình 8) Nó thường quấn quanh thân xương mà không phá vỡ xuyên vỏ Nó xảy ra ở nhóm tuổi lớn hơn central osteosarcoma và không hoạt động dữ dội Điều trị trước đây là nạo khỏi xương mang; tuy nhiên, do u hay tái phát nên hiện nay là cắt khối rộng rãi Một khi parosteal osteosarcoma xâm phạm đến vỏ xương liền kề, nó được xem là hoạt động mãnh liệt như cetral osteosarcoma và được điều trị theo cách tương tự (thí dụ, cắt cụt hoặc cắt triệt để) Do đó, bác sỹ X quang cần đánh giá tổn thương theo
sự xâm lấn vỏ xương liền kề để giúp điều trị và tiên lượng Điều này được làm tốt với CT (hình 8B
và 9) và MRI
Một vị trí phổ biến đối với parosteal osteosarcoma là mọc từ đầu dưới xương đùi, gần gối Một tổn thương có thể giả parosteal osteosarcoma giai đoạn sớm ở vị trí này được gọi là cortical desmoid (hình 10) Một cortical desmoid là một chấn thương nhổ vỏ xương (cortical avulsion), nó hoàn toàn lành tính nhưng có thể có dáng vẻ hơi dữ dội Thật không may mắn, nó có vẻ ác tính cả về mặt mô học, vì vậy sinh thiết có thể dẫn đến các hậu quả tai hại Cắt cụt đối với cortical desmoid lành tính do nhầm với các khối u ác tính đã xảy ra (xem phần Don’t touch lesion) Tổn thương khác có thể bị lầm với parosteal osteosarcoma là một vùng viêm cơ cốt hóa (myositis ossificant) (hình 11) Giống cortical desmoid, vùng viêm cơ cốt hóa (myositis osifican) có thể nhầm về mặt mô học với các khối
u ác tính với các hậu quả tai hại Do đó, chẩn đoán phân biệt là sống còn May mắn là sự phân biệt giữa parosteal osteosarcoma và myositis osifican là khá dễ dàng về mặt X quang (xem thêm phần Don’t touch lesion)
Một loại khác của osteosarcoma thường được các bác sỹ nội trú đề cập trong chẩn đoán phân biệt của parosteal osteosarcoma là periosteal osteosarcoma Tuy nhiên, không nên chú ý nhiều đến
nó Thứ nhất, nó cực kỳ hiếm, với ít hơn 50 tổn thương như vậy được báo cáo trong y văn Thứ hai,
và hoàn toàn ý nghĩa hơn, periosteal osteosarcoma không giống parosteal osteosarcoma Do đó, đề cập đến cả hai tổn thương này trong cùng một chẩn đoán phân biệt là không thích hợp và đơn giản là nội trú đó không biết periosteal osteosarcoma giống cái gì Nó là một tổn thương hiếm nên tôi dạy nội trú đừng lo lắng về nó – đừng đề cập đến nó Chẩn đoán hình ảnh đã đủ khó mà không cần phải nhớ tất cả các tổn thương hiếm chỉ gặp một lần trong đời
Trang 11Hình 8 Parosteal osteosarcoma A Phim X quang gối hướng nghiêng cho thấy một tổn thương
xương bắt nguồn từ vỏ xương phía sau, đầu dưới xương đùi với một khối mô mềm lớn bị vôi hóa Lưu ý rằng phần vôi hóa ở trung tâm dày đặc và vôi hóa mờ nhạt ở ngoại vi; những đặc điểm này là
điển hình của parosteal osteosarcoma B Chụp CT qua tổn thương bộc lộ khối u xâm lấn phần tủy
của xương đùi Đây là một dấu hiệu tiên lượng xấu và là thông tin quan trọng cho phẫu thuật viên.
Trang 12Hình 9 Parosteal osteosarcoma A Phim X quang hướng nghiêng ở một bệnh nhân khác bị
parosteal osteosarcoma cho thấy vôi hóa mô mềm lan từ mặt sau xương đùi B Ảnh cộng hưởng từ mật độ proton (proton-density) bộc lộ sự liên quan khá nhiều của xương Ảnh cũng cho thấy các cấu trúc mạch máu không liên quan đến khối.
Trang 13Hình 10 Cortical Desmoid Hình vỏ xương không đều đặn khu trú ở mặt sau xương đùi (mũi tên),
lưu ý phản ứng màng xương kề cận Mặc dù một khối u như parosteal osteosarcoma giai đoạn sớm
có thể có hình ảnh này, nhưng vị trí và hình ảnh đặc trưng này là cortical desmoid và đó không nên tiến hành sinh thiết Đau (nếu có) sẽ hết khi nghỉ ngơi.
Trang 14Hình 11 Viêm cơ cốt hóa (myositis osifican) A Phim X quang xương cánh tay ở bệnh nhân nam 30
tuổi này cho thấy một khối vôi hóa sát thân xương cánh tay Khối vôi hóa này có phần ngoại vi
không rõ ràng, phần trung tâm cũng ít vôi hóa B Ảnh cộng hưởng từ T2W chụp qua khối cho thấy khối có cường độ tín hiệu cao mà không rõ vôi hóa C Chụp CT qua khối chứng minh vôi hóa điển
hình gần như là dấu hiệu đặc trưng của viêm cơ cốt hóa.
Trang 15Ewing’s Sarcoma (ung thư liên kết Ewing)
Ewing’s sarcoma cổ điển là một tổn thương dạng thấm (permeative pattern) ở thân xương dài
trẻ em (hình 3) Tuy nhiên, chỉ khoảng 40% các khối u này xảy ra ở thân xương, số còn lại nằm ở hành xương hay thân xương-hành xương hoặc xương dẹt Chúng có xu hướng được phát hiện chủ yếu ở trẻ con và thiếu niên, dù vậy một số lớn xảy ra ở lứa tuổi 20, đặc biệt ở các xương dẹt Mặc dù
phần lớn thường có dạng thấm (permeative), chúng có thể gây ra xương mới phản ứng, cái có thể tạo
xơ cứng một phần hoặc hình “mảng” (hình 3B) Ewing’s sarcoma thường có phản ứng màng xương kiểu vỏ hành, nhưng chúng cũng có phản ứng màng xương hình tia mặt trời mọc hay vô định hình (hình 12) Rất hiếm, nếu có, Ewing’s sarcoma sẽ có phản ứng màng xương vẻ lành tính (dầy, đều, hoặc lượn sóng) Nếu phản ứng màng xương lành tính xuất hiện, nên nghĩ đến các tổn thương lành tính khác như nhiễm khuẩn hoặc EG thay vì Ewing’s sarcoma
Một chẩn đoán phân biệt theo phản xạ đối với một tổn thương thấm (permeative) ở gối trẻ em
nên là Ewing’s sarcoma, nhiễm khuẩn và EG Ba thực thể đó có thể giống nhau về mặt điện quang Tôi loại trừ Ewing’s sarcoma khỏi danh sách phân biệt nếu tôi thấy phản ứng màng xương lành tính
rõ ràng hoặc nếu tôi thấy mảnh xương chết Trong danh sách chẩn đoán phân biệt này chỉ có nhiễm khuẩn và EG có phản ứng màng xương lành tính và hay mảnh xương chết Có hay không có khối mô mềm là không hữu ích trong chẩn đoán phân biệt ba tổn thương đó, vì tất cả ba thực thể có thể có triệu chứng; tuy nhiên, là bất thường khi thấy một Ewing’s sarcoma không có triệu chứng
Trang 16Hình 12 Ewing’s sarcoma Phim X quang xương cánh tay của đứa trẻ cho thấy quá trình xơ cứng
chiếm ưu thế kèm phản ứng màng xương mạnh hình tia mặt trời Sinh thiết tổn thường là Ewing’s sarcoma
Chondrosarcoma (sarcoma sụn)
Chondrosarcoma có một vài hình thái mà đôi khi khó chẩn đoán phân biệt với bất cứ sự đảm bảo nào Chúng thường xảy ra ở bệnh nhân trên 40 tuổi Một lần một nhà X quang xương lỗi lạc bảo tôi rằng nếu một nhà giải phẫu bệnh chẩn đoán chondrosarcoma ở một đứa trẻ, hãy tìm thêm một nhà giải phẫu bệnh khác nữa Mặc dù hiếm thấy, chondrosarcoma đôi khi xảy ra ở trẻ em; thông thường chúng do thoái biến ác tính của osteochondroma mà không phải là nguyên phát Tôi dành chẩn đoán chondrosarcoma cho các bệnh nhân trên 40 tuổi trừ khi họ có enchondroma (u nội sụn) rõ ràng hoặc osteochondroma (u xương sụn) gây đau hoặc có một hình thái phá huỷ
Trang 17Chắc chắn tổn thương khó nhất đối với một nhà giải phẫu bệnh là enchondroma (u nội sụn) Có thể cực kỳ khó để chẩn đoán phân biệt mô học một chondrosarcoma bậc thấp với một enchondroma Bởi vì chondrosarcoma không di căn, một số nhà giải phẫu bệnh gọi chúng là “u nội sụn hoạt động”-“active enchondromas” Chẩn đoán chondrosarcoma thường khởi đầu cho việc cắt triệt để và điều trị, mặc dù nó có thể gây tranh luận (và khá tranh cãi) về việc liệu có là chondrosarcoma bậc thấp không, thậm chí một khối u ác tính Vì những lý do đó tôi thường dành chẩn đoán “possible chondrosarcoma” đối với các tổn thương gây đau hoặc có các tính chất hoạt động dữ dội rõ ràng, như phản ứng màng xương và phá hủy Sự thật của vấn đề là cả nhà X quang và nhà giải phẫu bệnh không thể phân biệt được giữa các enchondroma và nhiều chondrosarcoma (hình 13).
Chondrosarcoma nên được cân nhắc đến trong chẩn đoán bất cứ khi nào có tổn thương phá hủy, tiêu xương với vôi hóa hình bông tuyết – snowflake, vô định hình ở bệnh nhân trên 40 tuổi (hình 14) Không có mặt chất cơ bản sụn bị vôi hóa thì tổn thương không thể phân biệt được với bất cứ tổn thương tiêu xương mạnh mẽ nào, như là di căn (mets), plasmacytoma (u tương bào), fibrosarcoma (sarcoma xơ), malignant fibrous histiocytoma (u mô bào xơ ác tính, MFH), hoặc nhiễm khuẩn Thường thì bác sỹ X quang chỉ có thể đưa ra một danh sách chẩn đoán như vậy, mọi khả năng đều có thể chấp nhận được Một sinh thiết tổn thương sẽ được thực hiện bằng bất cứ giá nào, vì thế không cần thiết bác sỹ X quang chẩn đoán (xác định) Đây là trường hợp xảy ra với phần lớn các khối u ác tính Bác sỹ X quang không đóng vai trò quan trọng nào, tuy nhiên bằng cách gợi ý các tổn thương phụ cái có thể giả khối u ác tính và mô tả tổn thương để thấy sự lan rộng, sự xuất hiện khối mô mềm
và các di căn Như đã được đề cập ở trước, MRI đóng một vai trò vô giá về mặt này và nên được thực hiện với mọi tổn thương xương có tiềm năng ác tính
