4.5.1. Biến chứng đối với mẹ
4.5.1.1. Thiếu mỏu-truyền mỏu
- Qua kết quả nghiên cứu bảng 3.21. dựa vào hàm lượng Hemoglobin lúc
vào viện chúng tôi thấy rằng 60,9% bệnh nhõn không có dấu hiệu mất mỏu, 31,8% có dấu hiệu mất mỏu nhẹ, 6,4% có dấu hiệu mất mỏu vừa và 0,9% có dấu hiệu mất mỏu nặng, lượng Hb trung bình lúc vào viện là 112,36±17,4g/l. Có 1 bệnh nhõn vào trong tình trạng chảy mỏu nhiều, Hb 44g/l thai 36 tuần RTĐTT/MĐC, đã được mổ đẻ, con 2200gr appgar 1/1.
Chúng tôi thu thập được 30 bệnh nhõn có làm công thức mỏu sau mổ, thấy rằng mức độ thiếu mỏu nặng chiếm 20% (6/30) mức độ thiếu mỏu trung bình chiếm 40%, mức độ thiếu mỏu nhẹ chiếm 26,7%, không thiếu mỏu chiếm 13,3%. Nồng độ Hb sau mổ là 86,0±17,2g/l
Khi so sánh nồng độ trung bình Hb trước mổ và sau mổ chúng tôi thấy nồng độ Hb sau mổ giảm so với trước mổ có ý nghĩa thống kê với p<0,01. So sánh với kết quả của Phạm Thị Phương Lan[16]nghiên cứu trong 4 năm, chúng tôi thấy có kết quả tương tự. Trong 164 bệnh nhõn bị RTĐ có sẹo mổ tử cung thấy thiếu mỏu nặng trước mổ chiếm 1,8%, thiếu mỏu trung bình chiếm 7,3%, thiếu mỏu nhẹ 40,9%, 50% không có dấu hiệu thiếu mỏu
Qua bảng 3.22. chúng tôi thấy rằng có sự liên quan giữa số ngày vào viện giữ thai và lượng mỏu truyền sau đẻ. Những thai phụ bị RTĐ/SMĐC có ngày điều trị trước đẻ dưới 7 ngày có nguy cơ phải truyền mỏu trên 2 đơn vị gấp 3,88 lần những thai thai phụ có ngày điều trị trước đẻ trên 7 ngày (OR=3,88;95%CI=1,55-9,92;p<0,01). Theo chúng tôi, đõy lầ điều hoàn tàn
hợp lý vì thời gian vào viện dưới 7 ngày thường là những bệnh nhõn không được quản lý thai nghén hoặc điều trị nội không kết quả và luôn có chỉ định mổ cấp cứu.
Qua bảng 3.23. chúng tôi thấy rằng trong 110 thai phụ bị RTĐ/SMĐC có 24 bệnh nhõn phải truyền mỏu, có 121 đơn vị mỏu được truyền, có 1 bệnh nhõn phải truyền đến 15 đơn vị mỏu, số lượng truyền mỏu trung bình là 5,04±3,51 đơn vị. Trong đó tỷ lệ truyền 1 đơn vị chiếm 1,8%, 2 đơn vị chiếm tỷ lệ 10,9%, 3 đơn vị trở lên chiếm tỷ lệ 12,7%.
Theo Phạm Thị Lan Phương[16] thì thai phụ RTĐ có sẹo mổ TC trung bình được truyền 3,8± 2,4 đơn vị mỏu, cao hơn nhúm không có sẹo mổ TC(2,4± 1,4), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,001.
Như vậy, với những bệnh nhõn có tiền sử MLT thì tăng nguy cơ thiếu mỏu và truyền mỏu trong RTĐ, đặc biệt là các thể RCRL.
4.5.1.2. Tổn thương tạng và mỏu tụ
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, trong 109 bệnh nhõn bị RTĐ/SMĐC có 6 ca tổn thương bang quang(5,5%), một ca rách cơ tử cung (0,9%), không thấy tổn thương niệu quản và mỏu tụ. Theo Phạm Thị Phương Lan[16] thì trong 164 bệnh nhõn bị RTĐ/SMĐC tỷ lệ rách cơ TC là 1,2%, tổn thương bàng quang chiếm 4,3%, mỏu tụ chiếm 2,4%, 92,1% không thấy tổn thương. Theo Phạm Thu Xanh[24] thì tổn thương bang quang của sản phụ bị MLT có sẹo mổ cũ là rất thấp(0,08%).
Có 5 ca rau đõm xuyên bàng quang làm tổn thương bàng quang, một ca rách bàng quang, một ca rách cơ tử cung trong RCRL. Theo Phạm Thị Phương Lan[16] thì RCRL – RĐX cũng là nguyên nhõn gõy tăng tỷ lệ tổn thương bàng quang. Phõn tích đa biến ở nhúm có sẹo mổ TC tác giả thấy rằng tổn thương của nhúm RCRL-RĐX cao hơn 10,98 lần nhúm không có RCRL-RĐX(OR=10,98;95%CI = 1,83-70,1;p<0,01)
4.5.1.3. Nhiễm khuẩn sau mổ
Có 6 trường hợp nhiễm khuẩn sau mổ chiếm tỷ lệ 5,5% trong đó có 5 trường hợp phải sử dụng kết hợp 3 loại kháng sinh, thời gian trung bình nằm viện sau mổ là 5,7+3,9 ngày. Có 1 bệnh nhõn nằm viện sau mổ 36 ngày, đõy là bệnh nhõn bị RTĐTT và RĐX, tổn thương bàng quang và bị nhiễm khuẩn. Theo Phạm Thị Phương Lan[16] tỷ lệ nhiễm khuẩn ở bn RTĐ/SMĐC là 2,4%. Nhiễm khuẩn hậu sản phụ thuộc vào nhiều yếu tố như ối vỡ sớm, vô khuẩn của dụng cụ và của kớp mổ, kỹ thuật mổ, thời gian mổ kéo dài…
Khi so sánh dựa loại RCRL với nhiễm khuẩn sau mổ và RCRL với số kháng sinh dùng sau mổ (Bảng 3.24) chúng tôi thấy rằng, những thai phụ có RCRL thì tỷ lệ bị nhiễm khuẩn tăng lên 1,86 lần thai phụ không bị RCRL nhưng không có ý nghĩa thống kê. Những thai phụ bị RCRL phải sử dụng 2 kháng sinh phối hợp tăng 6,43 lần những thai phụ không bị RCRL (OR=6,43;95%CI=1,99-20,54) có ý nghĩa thống kê với P <0,001.(bảng 3.25) Như vậy, những bệnh nhõn bị RTĐ/SMĐC thì phải sử dụng số kháng sinh nhiều hơn và nguy cơ nhiễm khuẩn cũng tăng lên.
4.5.1.4. Tử vong mẹ
Trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy có trường hợp nào mẹ bị tử vong.Kết quả của cúng tôi cũng tương tự kết quả của Phạm Thị Lan Phương[16] nghiên cứu trong 4 năm 2002-2006. Chúng tôi thấy rằng đõy là một tiến bộ vượt bậc trong ngành sản khoa vì trước đõy tỷ lệ tử vong mẹ của RTĐ rất cao, tỷ lệ này là 37,2% năm 1934 và giảm xuống cũn 3,1% năm 1997
4.5.2. Biến chứng đối với con
4.5.2..1 Đẻ non
Bảng 3.12 cho thấy tỷ lệ đẻ non của thai phụ bị RTĐ/SMĐC là 40,9%, trong đó tỷ lệ đẻ non ở nhóm tuổi thai 28 – 33 là 7,3%, tỷ lệ đẻ non ở nhóm
tuổi thai 34-37 là 33,6%. So sánh với các tác giả khác[10,16], thì tỷ lệ đẻ non của chúng tôi cao hơn.
Bảng 4.3. Tỷ lệ đẻ non của các tác giả trong nước
Tác giả 28-33 tuần(%) 34-37 tuần(%) Tổng số(%)
Vương Tiến Hoà 4,7 33,1 37,8
Phạm Thị Phương Lan 5,5 26,8 32,3
Đinh Văn Sinh 7,3 33,6 40,9
So sánh với Crane J.M[47] thì kết quả của chúng tôi thấp hơn, theo tác giả này thì tỷ lệ đẻ non của RTĐ là 46,56%.
Tuổi thai trung bình khi mổ lấy thai trong nghiên cứu của chúng tôi là 37,28±2,15. Kết quả của chúng tôi thấp hơn kết quả nghiên cứư của Phạm Thị Phương Lan[18], nghiên cứu trong 4 năm từ 2002-2006, trong 164 thai phụ bị RTĐ mà có sẹo mổ tử cung, tuổi thai trung bình mà tác giả này đưa ra là 37,57±2,50. Nhưng kết quả của chúng tôi nghiên cứu cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Frederiksen MC[54], theo tác giả này thì tuổi thai bị RTĐ khi đẻ là 35,3±3,4 tuần.Theo Phạm Thị Phương Lan[16] thì tỷ lệ MLT ở tuổi thai 28-33 tuần của nhúm RTĐ có sẹo mổ cũ cao hơn 2,45 lần nhúm RTĐ không có sẹo ở tư cung với p<0,05.
Khi so sánh tuổi thai mổ đẻ giữa bệnh nhõn bị RTĐ/SMĐC có RCRL với bệnh nhõn không có RCRL thì chúng tôi thấy giữa các tuổi thai mổ đẻ không có sự khác biệt.
4.5.2.2. Ngôi thai bất thường
Bảng 3.26 và biểu đồ 3.5 cho thấy ngôi bất thường chiếm 27,2%, trong đó ngôi ngang là 13,6%, ngôi ngược là 12,7%, ngôi mông là 0,9%. Sỡ dị ngôi mông chiếm tỷ lệ thấp vì đõy là trường hợp thai được đẻ đường dưới, việc xác
định ngôi được khám trên lõm sàng, cũn các ngôi thai khác chúng tôi phải dựa vào siêu õm và kết quả của cách thức phẫu thuật.
Theo Nguyễn Thị Phương Chi[3] thì tỷ lệ ngôi bất thường trong RTĐ là 21,4%.
Theo nghiên cứu của Phạm Thị Phương Lan[16] thì tỷ lệ ngôi bất thường ở thai phụ bị RTĐ có sẹo mổ tử cung là 29,9%.
Kết quả của chúng tôi cũng gần giống với kết qủa của các tác giả khác[2,44]
Như vậy, tỷ lệ ngôi bất thường trong RTĐ ngày càng tăng, đõy là ngôi gõy đẻ khó và lấy thai khó khăn trong cả khi mổ đẻ. Đặc biệt, trong RTĐ/SMĐC thì người phẫu thuật viên cần có kinh nghiệm để giảm những biến chứng cho mẹ và con.
4.5.2.3. Trẻ nhẹ cõn
Kết quả bảng nghiên cứu bảng 3.27 chúng tôi thấy cõn nặng trung bình của trẻ là 2676 ± 601,4g. Trong đó trẻ có cõn nặng dưới 2500g chiếm tỷ lệ 30,9%. Theo Phạm Thị Phương Lan[16], cõn nặng trung bình của trẻ có mẹ bị RTĐ có sẹo mổ tử cung là 2769,5±618,4g và tỷ lệ trẻ có cõn nặng dưới 2500g là 21,7%. Khi so sánh tỷ lệ cõn nặng dưới 2500g của nhúm có RCRL và không bị RCRL chúng tôi thấy không có sự liên quan.
Đánh giá thai kém phát triển theo tuổi thai dưới đường Percentil thứ 10, bảng 3.27 cho thấy có 20,6% thai có cõn nặng thấp hơn so với tuổi thai. Kết quả của chúng tôi cũng gần giống với của Phạm Thị Lan Phương[16](2002- 2006). Theo Phạm Thị Lan Phương khi phõn tích 164 bệnh nhõn bị RTĐ có sẹo mổ tử cung thấy rằng tỷ lệ thai kém phát triển là 18,9%.
Mặc dù vậy tỷ lệ cõn nặng thai nhi nhúm dưới 2500g của chúng tôi cao hơn so với Phạm Thị Lan Phương, sỡ dĩ có kết quả như vậy vì mẫu của chúng tôi thấp hơn và chúng tôi nghiên cứu trong 2 năm.
4.5.2.4. Thai suy
Kết quả nghiên cứu bảng 3.28 trong 110 trẻ có 3 trẻ tử vong chiếm tỷ lệ
2,7%, do suy hô hấp và non yếu. Số trẻ có apgar 1 phút dưới 7 điểm chiếm tỷ lệ 10,9% và apgar 5 phút dưới 7 điểm chiếm tỷ lệ 8,2%.
Bảng 4.4. Tỷ lệ tử vong sơ sinh của một số tác giả trong nước
Tác giả Năm Tử vong sơ sinh
Nguyễn Hồng Phương[20] 1997-2000 9,5
Lê Thị Mai Phương[19] 2001-2002 3,4
Nguyễn Thị Phương Chi[3] 2004 3,7
Phạm Thị Phương Lan[16] 2002-2006 2,9
Đinh Văn Sinh 2008-2009 2,7%
Khi phõn tích đa biến chúng tôi thấy rằng không có sự liên quan giữa chỉ số apgar 1 phút, 5 phút giữa bệnh nhõn bị RTĐ/SMĐC có RCRL và không có RCRL. Sự liên quan giữa chỉ số apgar cũng là vấn đề cần nhắc tới, chúng tôi thấy những trẻ có apgar 1 phút dưới 7 điểm đều được gõy mê toàn thõn, Như vậy,chúng ta thấy rằng tình hình tử vong sơ sinh do RTĐ có xu hướng giảm qua các năm. Điều này nói lên rằng việc quản lý thai nghén ngày càng tốt hơn và việc hồi sức sơ sinh ngày càng có tiến bộ.
KẾT LUẬN
Dựa theo kết quả nghiên cứu và bàn luận từ 110 sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ đẻ cũ, chúng tôi có một số kết luận sau.
1. Tỷ lệ sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ đẻ cũ
Trong 2 năm từ tháng 1/2008 đến tháng 12/2009 tại BVPSTƯ
Tỷ lệ sản phụ bị RTĐ/SMĐC trên tổng số thai phụ bị RTĐ là 16,15%, tỷ lệ này tăng lên theo các năm.
2. Chẩn đoán RTĐ/SMĐC
- Chảy mỏu xuõt hiện ở 70% các trường hợp, trong đó chảy mỏu không
đau bụng xuất hiện 60% các trường hợp.
- Tỷ lệ chảy mỏu tái phát hay gặp ở RTĐBM
- Siêu õm là được tiến hành ở 100% các trường hơp, độ chớnh xác của siêu õm là 98%.
- Độ chớnh xác phát hiện RCRL trên siêu õm là 89%.
Như vậy, để phòng cũng như giảm bớt tỷ lệ các biến chứng của RTĐ/SMĐC trong đó đặc biệt là phất hiện sớm RCRL thì tất cả thai phụ cần quản lý thai nghén tốt và phát hiện sớm RCRL ở bn bị RTĐ/SMĐC
3. Xử trí RTĐ/SMĐC
- Nằm điều trị nội trú kéo dài được tuổi thai giảm đẻ non, giảm tỷ lệ trẻ nhẹ cõn và giảm tử vong sơ sinh. Trung bình nằm điều trị nội khoa là 19,45±21,04 ngày
- Tuổi thai lúc mổ trung bình là 37,08±2,15
- Tỷ lệ mổ đẻ bn bị RTĐ/SMĐC là 99% trong đó mổ chủ động chiếm 64,2% và mổ cấp cứu chiếm 35,8%
- 100% bệnh nhõn bị RCRL-RĐX đều phải cắt TCBPT
- Mổ cấp cứu nguy cơ truyền mỏu trên 2 đơn vị gấp 5,38 lần mổ chủ động (OR=5,38; 95%CI= 1,37ữ25,28; p<0,01)
- Gõy mê toàn thõn có nguy cơ truyền máu trên 2 đơn vị gấp 5,73 lần gõy tê tuỷ sống (OR= 5,73; 95%CI=1,35ữ33,81; p<0,01)
- Mổ lấy thai lần 2 có nguy cơ cắt tử cung gấp 7,35 lần mổ lần 1 (OR=7,35; 95%CI=2,35ữ 22,96;p<0,01)
4. Biến chứng RTĐ/SMĐC
- Nồng độ Hb trung bình trước đẻ là 112,36 ± 17,4 và Hb sau mổ đẻ là
- Truyền mỏu trung bình 5,04±3,51 đơn vị
- Những bệnh nhõn vào viện dưới 7 ngày có nguy cơ truyền mỏu gấp 3,88 lần những bệnh nhõn vào viện sau 7 ngày (OR=3,88; 95%CI =1,55ữ9,22; p<0,01)
- Không có trường hợp tử vong mẹ
- Tử vong sơ sinh giảm nhiều so với những năm trước 2,7%
KIẾN NGHỊ
Dựa theo kết quả nghiên cứu và bàn luận chúng tôi có một số kết luận sau. 1. Giáo dục truyền thông cung cấp những thông tin về RTĐ đến chị em
đặc biệt là các yếu tố liên quan như: Tuổi cao, đẻ nhiều lần, nạo hút thai nhiều lần, sẹo mổ đẻ cũ… để người thầy thuốc có thể quản lý thai được sớm hơn, đặc biệt là RTĐ/SMĐC nhằm giảm những biến chứng có thể xảy ra đối với mẹ và con
2. Hạn chế mổ lấy thai sẽ làm giảm các biến chứng của RTĐ đối với mẹ và con
3. Nên áp dụng siêu õm, doppler màu trong chẩn các loại rau bám bất thường(RCRL) ở những bệnh nhõn RTĐ đặc biệt là bệnh nhõn RTĐ/SMĐC. Cần chú ý những bánh rau bám mặt trước và RTĐTT, RTĐBTT. Nếu thấy nghi ngờ nên sử dụng các xét nghiệm khác như xét nghiệm nồng độ alpha FP, chụp MRI, soi bàng quang để chẩn đoán xác định từ đó đưa ra kế hoạch xử trí
4. Để giảm các biến chứng trong xử trí RCRL cần hội chẩn với bác sỹ gõy mê, bác sỹ sơ sinh, dự trù mỏu và thảo luận các phương pháp xử trí với bệnh nhõn để giảm các biến chứng cho mẹ và con.
TIẾNG VIỆT
1. Bộ môn Phụ sản, Trường Đại học Y Hà nội (1999), " Các phần phụ
của thai đủ tháng", Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất bản y học, tr. 26- 36.
2. Trần Ngọc Can (1963), " RTĐ năm 1962 tại Bệnh viện C", Nội san
sản phụ khoa, Tập 3(2), tr.8-16.
3. Nguyễn Thị Phương Chi(2004), Nhận xột lâm sang, cận lâm sang, xử
trí RTĐ tại bện viện phụ sản Trung ương năm 2003. Luận băn tốt nghiệp
bác sỹ y khoa khoá 1999 – 2004. Hà Nội năm 2004.
4. Dương Thị Cương (1971), "Tình hình mổ lấy thai tại viện BVBMTSS
từ 1965-1970", Hội nghị chuyên đề mổ lấy thai,sè 2/71, tr.17-25.
5. Lê Thị Chu (1997), "Tổng kết tình hình mổ rau tiền đạo trong 5 năm
1988-1992 tại Viện BVBMTSS", Công trình nghiên cứu khoa học Viện
BVBMTSS, tr. 12-17.
6. Trần Hán Chúc (1999), "Rau Tiền Đạo", Bài giảng sản phụ khoa, Nhà
xuất bản y học, tr. 197-205.
7. Phan Trường Duyệt (1995),"Siêu âm chẩn đoán thai", Kỹ thuật siêu
âm và ứng dụng trong sản phụ khoa, Nhà xuất bản khoa học kỹ thuật Hà
nội, tr.74-89.
8. Bùi Thị Hồng Giang (2005), Một số nhận xét triệu chứng lâm sàng
và thái độ xử trí RTĐ tại Bệnh viện phụ sản Hà nội trong 2 năm 2003- 2004, Luận văn BSYK, Chuyên ngành phụ sản .
9. Trần Chân Hà (2001), Nghiên cứu tình hình chảy máu sau đẻ tại
Viện BVBMTSS 1996-2000, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y
Hà nội.
10. Vương Tiến Hoà (2003)," Xử trí rau tiền đạo tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ương trong hai năm 2001-2002",Tạp chí Phụ sản, sè 3-4, tập 3, tr 15-19.
đại học y khoa Hà Nội, nhà xuất bản y học 2002, tr 27 – 32.
12. Đỗ Trọng Hiếu (1979), "Chỉ định mổ lấy thai 1970-1979 tai viện
BVBMTSS", Hội nghi chuyên đề Foxep, giác hút sản khoa và mổ lấy
thai tai TPHCM 10/1979, Viện BVBMTSS, Hà nội, tr.9.
13. Nguyễn Đức Hinh (1999),'' So sánh mổ lấy thai vì RTĐ ở 2 giai đoạn
1989-1990 và 1993-1994 tại viện BVBMTSS", Tạp chí thông tin y dược,
Số đặc biệt chuyên đề Sản phụ khoa(12/1999), tr.107-111.
14. Nguyễn Đức Hinh, Hồ Sỹ Hùng, Đào Thị Hoa (1998)," Tình hình mổ
lấy thai tại viện BVBMTSS năm 1998", Công trình nghiên cứu khoa học