- Theo kết quả bảng 3.6. chúng tôi thấy triệu chứng ra huyết vẫn là triệu
chứng chớnh điển hình nhất để chẩn đoán RTĐ. Trong 110 trường hợp RTĐ/SMĐC có 77 trường hợp ra huyết õm đạo chiếm 70%. Dấu hiệu ra huyết chiếm tỷ lệ cao nhất ở RTĐBM (87,5%) và thấp nhất ở RTĐBT (44,4%).
+ Theo Nguyễn Hồng Phương[20] nghiên cứu trong 3 năm(1997– 2000), tỷ lệ chảy mỏu ở sản phụ bị RTĐ là 84,2%. Theo Lê Thị Mai Phương[19] trong 2 năm 2001 – 2002, tỷ lệ chảy mỏu là 72,6%
+ Đặc trưng nhất trong RTĐ là chảy mỏu mà không kốm theo đau bụng, thường không đau bụng tới tận cuối quý 2 của quá trình thai nghén. Trong 110 bệnh nhõn vào viện thì 60% bệnh nhõn có dấu hiệu ra mỏu nhưng không kốm đau bụng, số bệnh nhõn không đau bụng trong RTĐBM chiếm tỷ lệ cao nhất lên tới 81,25 %, 10% có dấu hiệu ra mỏu kốm đau bụng, cũn lại 30% là bệnh nhõn không có dấu hiệu, được phát hiện qua khám thai và siêu õm. Kết quả của chúng tôi gần giống với kết quả nghiên cứu của Lê Thị Thanh Huyền[15], trong 100 bệnh nhõn RTĐ thì có 87% bệnh nhõn không đau bụng mà trong đó triệu chứng không đau bụng ở RTĐBM chiếm 100%, chỉ có 13% bệnh nhõn có dấu hiệu đau bụng.
Tác giả Baron F.[30] và Benedetti T.J[32]cũng nhận xét rằng trong số các bệnh nhõn RTĐ 70% chảy mỏu mà không đau bụng, 20% có chảy mỏu kốm theo cơn co tử cung, số cũn lại được chẩn đoán ngẫu nhiên khi siêu õm hoặc khi mổ đẻ.
- Dấu hiệu ra mỏu trong RTĐ thường tái đi tái lại nhiều lần, theo kết quả bảng 3.7. chúng tôi thấy dấu hiệu ra mỏu trên 1 lần là 34 trường hợp chiếm 51,3% (39/76) và loại RTĐBM thường hay có ra huyết tái phát( 43,8%)
- Qua kết quả bảng 3.8. chúng tôi thấy thời điểm ra mỏu trung bình là 34,19±3,57 tuần, thời điểm ra mỏu 34 – 37 tuần chiếm 50%, trên 37 tuần chiếm ít nhất 18,2%. Đõy cũng là thời diểm bệnh nhõn vào nhập viện và được siêu õm. Những bệnh nhõn được phát hiện muộn thường không có triệu chứng ra mỏu hoặc đau bụng nên không đi khám thai và đi siêu õm hoặc không phát hiện ra RTĐ.
Theo kết quả nghiên cứu của một số tác giả[15,57] thì hầu như bệnh nhõn RTĐ được phát hiện ở tuổi thai 34 tuần, vì vậy lần đầu phát hiện ra RTĐ ở tuổi thai > 34 tuần tỷ lệ thấp 22%.
Như vậy, chảy mỏu là dấu hiệu xuất hiện sớm nhất và hay tái phát nhiều lần. chảy mỏu vừa là dấu hiệu lõm sang chỉ điểm đầu tiên quan trọng nhất để hướng tới chẩn đoán RTĐ, nó cũng vừa là triệu chứng vừa là biến chứng của RTĐ. Vì tần suất và mức độ nặng nhẹ của các lần chảy mỏu có liên qua đến thai chậm phát triển trong tử cung và thiếu mỏu sơ sinh.
Trong 110 sản phụ vào viện, chúng tôi thấy không có sản phụ nào được thăm khám qua õm đạo bằng tay hay bằng mỏ vịt, có một sản phụ vào viện thai 28 tuần/RTĐBT/SMĐC sau 9 ngày điều trị, chuyển dạ ngôi mông, được đẻ thường, trẻ thoi thóp và trẻ chết sau 2 giờ điờự trị, mẹ truyền 2 đơn vị mỏu. Chúng tôi nghĩ rằng việc khám qua õm đạo ở sản phụ RTĐ đặc biệt là thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ là rất nguy hiểm, ngày nay với sự phát triển của siêu õm thì việc thăm õm đạo để chẩn đoán là không cần thiết. Việc thăm õm đạo có thể làm mức độ chảy mỏu càng trầm trọng hơn và sẽ gõy ảnh hưởng xấu đến quá trình điều trị và theo dừi. Vì vậy nhiều tác giả [70,71] khuyên không nên thăm õm đạo vì nó sẽ làm bong rau gõy ra chảy mỏu ồ ạt, chỉ nên thăm õm đạo khi chẩn đoán chưa chắc chắn nhưng phải làm ở nơi có điều kiện phẫu thuật và chuẩn bị són sang cho cuộc mổ
Chúng tôi thấy rằng RTĐ/SMĐC có triệu chứng lõm sàng chủ yếu là ra mỏu và ít kốm theo dấu hiệu đau bụng, khi có dấu hiệu đau bụng thì việc dữ thai sẽ khó khăn hơn vì vậy việc khám thai định kỳ là rất quan trọng đối với thai phụ, đặc biệt là những thai phụ có nguy cơ cao, thầy thuốc phải giải thích cho thai phụ bị RTĐ/SMĐC những nguy cơ có thể xảy ra cho mẹ và con, từ đó để đưa ra những phương pháp điều trị thích hợp nhằm giảm những biến chứng sau này cho mẹ và con sau này.
- Theo kết quả nghiên cứu biểu đồ 3.2 chúng tôi thấy RTĐTT chiếm tỷ lệ cao nhất 50,9% sau đến RTĐBTT chiếm tỷ lệ 18,2%. Theo kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Phương Lan[18] nghiên cứu 164 thai phụ bị RTĐ có sẹo mổ tử cung thì tỷ lệ RTĐTT cao nhất chiếm 49,4%. Việc phõn loại RTĐ rất quan trọng vì dựa vào phõn loại này để có thái độ xử trí hợp lý nhất. So sánh tỷ lệ các loại RTĐ với một số tác giả trong nước chúng tôi thấy
Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ RTĐ với một số tác giả trong nước
Tác giả Năm RTĐTT +RTĐBTT RTĐBM +RTĐBT Trần Ngọc Can[2] 1962 56,3% 43,7% Nguyờn Hồng Phương[20] 1997-2000 67,3% 42,7%
Lê Thị Mai Phương[19] 2001-2002 61,8% 38,2%
Nguyễn Thị Phương Chi[3] 2003 61% 39%
Phạm Thị Phương Lan[16] 2002-2006 62,8% 37,2%
Đinh Văn Sinh 2008-2009 69,1% 30,9%
- Trong 110 thai phụ RTĐ/SMĐC đã có 108 sản phụ siêu õm xác định RTĐ, có 2 thai phụ siêu õm rau bám đáy, nhưng sau mổ được chẩn đoán là RTĐBT. Tỷ lệ chẩn đoán đúng của RTĐ là 98%, trong đó RTĐTT và RTĐBTT chẩn đoán đúng 100%, RTĐBM và RTĐBT tỷ lệ 99%. Kết quả của chúng tôi cũng giống với kết quả của các tác giả khác[20,70].
Theo chúng tôi tỷ lệ RCRL trên bệnh nhõn bị RTĐ/SMĐC cần được quan tõm. Trong 2 năm 2008 – 2009, năm 2009 có 9 sản phụ được siêu õm và chẩn đoán RCRL, sau mổ có 8 bệnh nhõn được chẩn đoán đúng, theo kết quả giải phẫu bệnh và cách thức phấu thuật có 24 sản phụ có loại RCRL trong đó RCRL 12 sản phụ, RĐX 5 sản phụ và RBC 7 sản phụ. Xác suát chẩn đoán đúng RCRL trên siêu õm là 89%
Nhiều tác giả cho rằng để làm tăng giá trị cho chẩn đoán vị trí bánh rau và tớnh chất rau cần siêu õm qua đường õm đạo kết hợp đường bụng[42,58],
Nhiều tác giả[7,9,10] đưa ra độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu õm để phát hiện ra loại rau cài răng lược khoảng 80 và 90%. Theo Comstock, CH[43] thì dấu hiệu gợi ý loại RCRL có thể phát hiện sớm vào đầu quý đầu của thai nghén, một loạt các thai phụ bị bị RCRL và có sẹo mổ đẻ cũ đã được chẩn đoán trước bằng siêu õm lúc túi ối 6 tuần thường bám vào đoạn dưới tử cung hơn là bám vào đáy tử cung, khi siêu õm kiểm tra lại thai trước 10 tuần thì những ca này túi ối thường bám vào sẹo mổ đẻ và vùng có lớp cơ mỏng.
Theo Twickler, DM[95] thì siêu õm có hai hình ảnh cho ta đánh giá được loại RCRL độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 72%
Trong 110 thai phụ bị RTĐ/SMĐC không có bệnh nhõn nào được chụp MRI và làm xét nghiệm nồng độ alpha Fetoprotein để chẩn đoán loại RCRL Như vậy, với sự tiến bộ của siêu õm thì việc chẩn đoán RTĐ, đặc biệt là RCRL không phải là khó khăn, mặc dù vậy không phải khi nào hình ảnh siêu õm cũng cho giá trị chẩn đoán chớnh xác các loại rau bám, vì vậy để chẩn đoán vào tiên lượng cho điều trị chúng ta cần sử dụng nhiều biện pháp để chẩn đoán chớnh xác, giúp cho việc tiên lượng bệnh nhõn được tốt hơn nhằm đưa ra những phương pháp điều trị thích hợp để giảm những biến chứng cho mẹ và con.