4.4.1. Điều trị bằng thuốc
Theo kết quả nghiên cứu bảng 3.9 chúng tôi thấy rằng trong 110 thai phụ
bị RTĐ/SMĐC vào viện có 63,6%(70/110) thai phụ thai được sử dụng thuốc giảm co, trong đó có 81,14% (57/70) trường hợp phải phối hợp 2 loại thuốc giảm co trở lên. Có 36,4% trường hơp không sử dụng thuốc giảm co, trong đó có 50% (20/40) sản phụ thai > 37 tuần. Bảng 3.12. So sánh với tuổi thai lúc vào viện và tuổi thai lúc mổ chúng tôi thấy rằng có 69,2% (45/65) thuốc giảm co giữ được thai cho đến đủ tháng. Với RTĐ/SMĐC thì việc đình chỉ thai nghén
không nhất thiết phải chờ đến thai đủ tháng mà còn phụ thuộc vào nhiều nguyên nhân như sản phụ có tiền sử sản khoa nặng nề, rau cài răng lược, ước lượng thai có thể nuôi được và tuỳ vào đánh giá của bác sỹ lõm sàng.
Theo Lê Thị Mai Phương[19] nghiên cứu trong 2 năm(2001-2002) 65,9% thai giữ đến đủ tháng, 34,1% phải đình chỉ thai nghén.
Theo Nguyễn Thị Phương Chi[3] nghiên cứu trong 124 trường hợp điều trị giữ thai đến đủ tháng 71% đáp ứng với điều trị, 29% phải đình chỉ thai nghén vì không cầm được mỏu.
Sợ dĩ kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với các kết quả nghiên cứu của các tác giả khác vì đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là các thai phụ bị RTĐ/SMĐC cũn
Theo kết quả bảng 3.10. thì thời gian kéo dài thuốc giảm co giữ được thai nhi trung bình 26,74+21,04 ngày, có một thai phụ nằm viên lõu nhất là 96 ngày, theo bảng 3.13. thì thời gian nằm viện > 35 ngày với RTĐTT chiếm tỷ lệ nhiều nhất 57,14%. Theo Bensinger[33] thuốc giảm co kéo dài được thời gian thai nghén 39,2+29,6 ngày và trọng lượng thai tăng đáng kể 2520+750g so với nhúm không dùng thuốc giảm co(2124+965g)
Những bệnh nhõn được sử dụng thuốc giảm co là những bệnh nhõn đều có dùng liệu pháp corticoid để trưởng thành phổi và kháng sinh phòng nhiễm khuẩn. Tuổi thai sử dụng liệu pháp corticoid đầu tiên là 26 tuần và muộn nhất là 37 tuần.
Theo Robert, D[82] ngoài sự trưỏng thành phổi thì liệu pháp corticoid giúp trẻ sinh ra tránh nguy co xuất huyết nóo(RR= 0,54; 95%CI=0,43-0,69,13 ca nghiên cứu trong 2872 trẻ) hoại tử ruột (RR=0,46; 95%CI =0,29-0,74; 8 ca nghiên cứu trong 1675 trẻ) tử vong sơ sinh(RR= 0,69; 95%CI 0,58-0,81; 18 ca nghiên cứu; 3956 trẻ sơ sinh) và nhiễm trùng hệ thống trong 48 giờ đầu tiên của cuộc sống(RR 0,56, 95%CI 0,38-0,85; 5 ca trong 1319 trẻ sơ sinh)
Cũng theo Robert, D,[82] thì không nên dung liệu pháp corticoid trước tuổi thai 24 tuần và sau 34 tuần thai nghén, việc phõn tích kỹ lượng đã chỉ ra rằng tỷ lệ suy hô hấp, xuất huyết nóo và tử vong sơ sinh khi sử dụng liệu pháp corticoid vào đầu tiên tuần 26 – 34,9 của tuổi thai, nhưng không dưới 26 tuần. Tuy nhiên, sử dung liệu pháp corticoid dưới 26 tuần cũn nhiều hạn chế.
Chúng tôi thấy rằng, việc quản lý RTĐ/SMĐC cần được kiểm soát một cách chặt chẽ, các bác sỹ lõm sàng cần tư vấn các nguy cơ có thể xảy ra đối với mẹ và thai nhi từ đó đưa ra một phác đồ hợp lý nhằm hạn chê tối thiẻu những biến chứng cho cả mẹ và thai nhi
4.4.2. Phương pháp đẻ và các chỉ định MLT trong RTĐ/SMĐC
Theo kết quả nghiên cứu của bảng 3.13. chúng tôi tháy rằng, trong 110 thai phụ bị RTĐ/SMĐC, tỷ lệ mổ đẻ chiếm 99%, có một trường hợp thai 28 tuần/RTĐBT/ngôi mông, ra mỏu, vào viện sau 7 ngày, đẻ thường một bé nặng 1000gr chết sau 2h, mẹ truyền 2đv mỏu. Tỷ lệ mổ cấp cứu chiếm 35,8% trong đó mổ vì nguyên nhõn chảy mỏu nhiềm chiếm 27,5%. Mổ chủ động chiếm 64,2%, các trường hợp mổ chủ động là những trường hợp chỉ định mổ khi thai đủ tháng và chưa có dấu hiệu chuyển dạ hoặc có tiền sử sản khoa nặng nề, vết mổ đẻ cũ 2 lần, nghi ngờ RCRL…
Theo Trần Hán Chúc[6] thì tỷ lệ mổ lấy thai ở RTĐ năm 1997 là 83,6%. Nguyễn Hồng Phương[20]1997-2000 thì tỷ lệ mổ lấy thai là 93,4%, Theo Lê Thị Mai Phương[19]thì tỷ lệ mổ mổ lấy thai trong RTĐ là 92,9%.
Như vậy, tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng lên do chỉ định mổ lấy thai ngày càng rộng rói hơn vì tiến bộ của gõy mê hồi sức và kỹ thuật phẫu thụõt. Và với nhận thức hiện nay nhiều sản phụ chọn phương pháp mổ lấy thai dù cho họ có bị RTĐ ở bất kỳ hình thức nào.
Tỷ lệ MLT chủ động của chúng tôi cao hơn của Nguyễn Hồng Phương[20] 1,6 lần, cao hơn của Lê Thị Mai Phương[3](37,7%) 1,7 lần và
cao hơn nhiều so với những năm 80 là 54,9 lần(1,4%) Có sự khác biệt này là do chỉ định mổ lấy thai ngày càng rộng rói, hồi sức sơ sinh tốt va sự quản lý thai nghén ngày càng tốt hơn, chất lượng siêu õm ngày một phát triển và đặc biệt là đối tượng nghiên cứu của chúng tôi khác vơi các tác giả khác là vi chúng tôi nghiên cứu trên thai phụ bị RTĐ/SMĐC, những đối tượng có nhiều biến chứng cho mẹ và con sau này.
Tỷ lệ MLT cấp cứu vì chảy mỏu nhiều của Lê Thị Mai Phương[19] là 62,5%, theo Nguyễn Hồng Phương[20] là 51,5% cao hơn rất nhiều so với kết quả của chúng tôi, có thể do quản lý thai nghén tốt và hiểu biết về bệnh của mình của thai phụ được nõng cao.
Khi so sánh sự liên quan giữa mổ cấp cứu và lượng mỏu truyền (bảng 3.14)cho bệnh nhõn chúng tôi thấy rằng những bệnh nhõn có chỉ định cấp cứu phải truyền mỏu trên 2 đơn vị cao gấp 5,38 lần những bệnh nhõn được mổ chủ động(OR= 5,38 95%CI =1,37-25,28) và có ý nghĩa thống kê với P < 0,01. Theo Kelly H. Roy[65] phẫu thuật cắt tử cung có chuẩn bị số lượng mỏu ít hơn 1,3 lần và phải truyền mỏu ít hơn so với cắt tử cung trong mổ cấp cứu. Như vậy, trong mổ lấy thai với bệnh nhõn bị RTĐ/SMĐC thì chúng ta nên mổ chủ động, không những giảm tỷ lệ biến chứng cho mẹ và con mà cũn vì sự mất mỏu. Để làm được đó thì chúng ta phải quản lý thai nghén tốt và giải thích cho các bà mẹ các nguy cơ có thể gặp và nên mổ chủ động trước khi có dấu hiệu chảy mỏu xảy ra và dĩ nhiên là có chiếu cố đến con.
Chúng tôi thấy rằng việc quản lý thai nghén với thai phụ bị RTĐ/SMĐC là rất quan trọng, với tỷ lệ mổ đẻ cao như vậy thi cũng cần phải bàn bạc trước với bác sỹ gây mê, sơ sinh nhằm giảm tối đa những biến chứng cho mẹ và con. Một cõu hỏi đặt ra là chúng ta nên gõy mê hay gõy tê trong khi làm phẫu thuật?
Trong 110 thai phụ có 109 thai phụ mổ đẻ, gõy tê tuỷ sống chiếm 53,2%, gõy mê toàn thõn chiếm 46,8%. Khi so sánh sự liên quan giữa gõy tê tuỷ sống-gõy mê toàn thõn và đơn vị mỏu phải truyền (Bảng 3.15)chúng tôi thấy rằng, những bệnh nhõn được gõy mê toàn thõn phải truyền mỏu từ 3 đơn vị trở lên gấp 5,73 lần những bệnh nhõn được gõy tê tuỷ sống(OR =5,73,95%CI = 1,35-33,81) và có ý nghĩa thống kê với P < 0,01
Theo Fedriksen M.C và cộng sự[54] thì gõy mê toàn thõn làm tăng lượng mỏu mất, huyết sắc tố thấp, nhu cầu truyền mỏu và dịch tăng lên.
Theo một số tác giả, thì gõy mê toàn thõn nên chỉ đinh với những ca mổ cấp cứu, đặc biệt là trong những ca huyết động không ổn định hoặc trong tình trạng thai nhi không yên tõm. Tuy nhiên, gõy tê khu vực là một sự lựa chọn chấp nhận được ở những phụ nữ có huyết động ổn định và nhịp tim thai ổn định[34,62]
Trong gõy tê thì lượng mỏu mất ít hơn, nhu cầu truyền dịch cũng ít hơn, việc phong toả thần kinh giao cảm là sự bảo vệ có hiệu quả, đặc biệt gõy tê không có chống chỉ định trong cắt tử cung[37,76]
Tuy gõy mê cần những thao tác đặt nội khí quản, hút dịch dạ dày mặc dù vậy gõy mê sẽ giúp thời gian phẫu thuật được kéo dài hơn, phẫu trường sẽ rộng hơn giúp người phẫu thuật viên thao tác dễ dàng hơn và đối với trẻ sơ sinh thì không không tỡm thấy sự khác nhau giữa suy thai và chỉ số apgar giữa gõy mê và gõy tê tuỷ sống[37,76,81,102] và chúng tôi nghĩ rằng sự chuyển tiếp giữa gõy tê sang gõy mê là một kỹ thuật có thể thực hiện được. Vì vậy sự phối hợp giữa bác sỹ gõy mê và nhà phẫu thuật viên cần đưa ra phương pháp nhằm giúp cho tai biến ít cho cả mẹ và con.
4.4.3. Các phương pháp cầm máu trong mổ lấy thai
Trong mổ lấy thai với RTĐ nói chung và RTĐ/SMĐC nói riêng thì
quả nghiên cứu bảng 3.16. chúng tôi thấy rằng trong 110 thai phụ đẻ thai thì không can thiệp gì chiếm 30,3%, thắt động mạch tử cung đơn thuần hoặc kốm khõu mũi chữ X hoặc khõu mũi Blynch chiếm 38,5%.
Theo Nguyễn Đức Hinh[13] thì 37,4% trường hợp không phải can thiệp gì, theo Nguyễn Hồng Phương[20] thì có 40,4% trường hợp không phải can thiệp gì, cao hơn so với chúng tôi vì đối tưọng của chúng tôi là các thai phụ trên RTĐ/SMĐC, phải xử trí rất phức tạp.
Cũng theo Nguyễn Đức Hinh[13] thì tỷ lệ thắt ĐMTC là 15,71%(1989- 1990), 15,92%(1993 – 1994), theo Phạm Thị Phương Lan[16]thì thắt ĐMTC ở nhúm RTĐ trên bệnh nhõn có sẹo mổ đẻ tử cung là 18,9%. MLT làm cắt rời các sợi cơ và tổ chức liên kết, làm thay đổi giải phẫu và mô học đoạn dưới TC. Đoạn dưới tử cung không có lớp cơ đan nên khó cầm mỏu, là một trong những cơ chế gõy chảy mỏu trong RTĐ. Tổn thương đoạn dưới do sẹo MLT làm khả năng co giảm càng làm nguy cơ chảy mỏu tăng lên. Thắt ĐMTC được sử dụng khá rộng, trong thực tế ngay cả trong trường hợp chảy mỏu không nhiều lắm. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Theo kết quả của chúng tôi thắt ĐMTC phối hợp với khõu mũi chữ X chiếm 25,7% , theo Nguyễn Hồng Phương[20] có 29,6% số bệnh nhõn được khõu cầm mỏu, 20,7% được thắt ĐMTC và 9,3% được cắt TCBPT. Qua 109 bệnh nhõn RTĐ/SMĐC chúng tôi nhận xét rằng, một trong số những biện pháp cầm mỏu hay được áp dụng ở Viện PSTƯ là đắp gạc tẩm huyết thanh nóng, khõu cầm mỏu ở diện rau bám bằng mũi chữ X, thắt 2 động mạch tử cung đơn thuần hoặc phối hợp khõu mũi chữ X, cắt TCBPT khi không bảo tồn được tử cung.
Cắt tử cung được xem như là một phương pháp cấp cứu cuối cùng cứu sống bệnh nhõn khỏi sự chảy mỏu dai dẳng, thường được thực hiện trong mổ
lấy thai. Phẫu thuật cắt tử cung với phụ nữ đẻ thường con so là vào khoảng 0,05 – 0,1% và 5% đối với ca mổ đẻ[20]
Trong 109 bệnh nhõn, chúng tôi thấy rằng có 22 bệnh nhõn phải cắt TCBPT chiếm tỷ lệ 20,9%, có 2 ca vừa cắt TCBPT kốm theo thắt ĐMHV chiếm 1,8%. Qua bảng 3.17. chúng tôi thấy rằng những bệnh nhõn bị RTĐ/SMĐC có 2 vết mổ đẻ cũ trở lên có nguy cơ cắt tử cung tăng 7,35 lần những bệnh nhõn có một vết sẽo mổ đẻ cũ (OR = 7,35;95%CI = 2,35-22,96;p <0,01)
Theo Phạm Thị Phương Lan[16] thì nguy cơ cắt tử cung ở RTĐ được mổ lấy thai từ 2 lần trở lên nguy cơ căt tử cung tăng 7,79 lần so với nhúm chỉ MLT 1 lần(OR = 7,79;95%CI = 1,99-31,54;p<0,01)
Theo Knight, M[66] thì phụ nữ có RTĐ/SMĐC có nguy cơ cao phải cắt tử cung để kiểm soát sự chảy mỏu, khi nghiên cứu một nhúm dõn số thì thấy rằng nguy cơ phải phẫu thuật cắt tử cung thấp nhất ở phụ nữ đẻ thường con so(1/30000), và nguy cơ cao cho những sản phụ có 2 hoặc nhiều lõn mổ đẻ trước đó(1/200)và theo Silver M.R và cộng sự[88] thì với những sản phụ có tiền sử mổ đẻ > 5 lần thì nguy cơ cắt tử cung là 9%.
Với những phụ nữ sinh con so, trẻ tuổi thì phẫu thuật cắt tử cung là một biễn chứng nặng nề, để lại những hậu quả rất lớn về thể chất và tinh thần của người phụ nữ. Ngày nay, với những chỉ định mổ lấy thai ngày càng rộng rói và nguy cơ của vết mổ đẻ cũ ngày càng cao thì chúng tôi thấy rằng sẽ để lại những hậu quả rất lớn cho những phụ nữ sau này không những thế sẽ làm tăng thêm gánh nặng cho những nhà sản khoa sau này.
Qua bảng 3.16. chúng tôi thấy rằng trong 109 thai phụ bị RTĐ/SMĐC có 2 ca vừa cắt TCBPT kốm theo thắt ĐMHV chiếm 1,8%. So sánh với tác giả Phạm Thi Phương Lan[16](2002-2006) tỷ lệ thắt ĐMHV chiếm 1,7%, tỷ lệ thắt ĐMHV trên bệnh nhõn bị RTĐ/SMĐC là 4,9%. Tỷ lệ thắt ĐMHV của
nhóm có sẹo mổ tử cung cao hơn nhúm không có sẹo mổ tử cung 5,33 lần (OR= 5,33;95%CI = 1,73-16,57;p<0,01)
Sợ dĩ có sự khác biệt với tác giả Phạm Thị Phương Lan vì cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ hơn và chúng tôi nghiên cứu trong 2 năm.
Thắt ĐMHV là một kỹ thuật khó, không phải phẫu thuật viên nào cũng thực hiện được mà đòi hỏi phải có kinh nghiệm. Việc thắt ĐMHV được xem như là biện pháp cầm mỏu, khi có sự chảy mỏu mà các biện pháp khác không thành công, có thể ngưũi thầy thuôc đắn đo giữ lại tử cung, hoặc khi cắt tử cung mà vẫn không cầm được mỏu.
Theo Clark, SL[41] thì thắt ĐMHV không nên thực hiện vì nó tốn thời gian và không hiệu quả trong việc kiểm soát chảy mỏu vùng chậu trong khoảng 50% các trường hợp và ngăn cản việc chụp mạch vùng chậu và nút mạch vùng chậu nếu cần thiết sau đó.
4.4.4. Xử trí rau cài răng lược
Như chúng tôi đã đưa ra các nguy cơ của thai phụ bị RTĐ/SMĐC và theo chúng tôi thì nguy cơ hay gặp là RCRL. Việc xử trí loại RCRL đã làm cho các nhà sản khoa từ trước đến nay rất đau đầu vì đõy là loại rau bám bất thường và hay gõy nhiều biến chứng. Qua biểu đồ 3.3 trong 110 bệnh nhõn chúng tôi thấy tỷ lệ loại RCRL chiếm 21,8% trong đó loại RCRL(placenta increta) chiếm 10,9%(12/110) rau bám chặt (placenta accrete)chiếm 6,4%(7/110), RĐX (placenta percreta) chiếm 4,5% (5/110), đối vơi RCRL và RĐX chúng tôi đều có kết quả giải phẫu bệnh lý, chúng tôi đưa thêm vào loại RBC một phần dựa vào đánh giá của người phẫu thuật viên, một phần vào cách thức phẫu thuật.
Theo Miller D.A[74] thì sau khi tập hợp kết quả mô bệnh học của 138 bệnh nhõn có cắt tử cung có bánh rau bám bất thường cho thấy rằng 79% là
rau bám chăt(accrea), 14% là rau cài răng lược(increta), 7% là rau đõm xuyên(percreta)
Theo Phạm Thị Phương Lan[16](2002-2006) trong 164 bệnh nhõn bị RTĐ/SMĐC thì tỷ lệ RCRL chiếm 16,5%
Theo một só tác giả thì tỷ lệ loại RCRL vào khoảng 1/533 đến 1/2510 ca sinh ra ở Mỹ trong những thập kỷ 80 và 90, so sánh tỷ lệ loại RCRL vào nững năm 1950 thì tỷ lệ vào khoảng 1/30.000 ca sinh ra. Và sự tăng lên của RCRL vào những năm gần đõy được quy cho nhiều yếu tố trong đó có mổ lấy thai, tuổi bệnh nhõn > 35, rau tiền đạo, có tiền sử tổn thương niêm mạc tử cung[74,83,101].
Trong 109 bệnh nhõn bị RTĐ/SMĐC thì chúng tôi thấy tỷ lệ cắt tử cung do RCRL-RĐX là 100%, trong đó có một ca vừa cắt TCBPT vừa thắt ĐMTC. Có 6 ca rau bám chặt cầm mỏu bằng cắt TCBPT là 4 trường hợp trong đó có một ca vừa căt TCBPT và vừa thắt ĐMHV. Mặt khác khi nghiên cứu liên quan về sự truyền mỏu với phẫu thuật cắt tử cung do rau cài răng lược, qua bảng 3.18 chúng tôi thấy rằng thai phụ bị RTĐ/SMĐC có RCRL-RĐX phải truyền mỏu 1-2 đơn vị gấp 10,83 lần thai phụ bị RTĐ/SMĐC không có RCRL-RĐX(OR=10,83;95%CI=1,87ữ62,95;p<0,001) và truyền ≥ 3 đơn vị mỏu gấp 26,0 lần thai phụ bị RTĐ/SMĐC không bị RCRL-RĐX(OR= 26,0;95%CI = 4,91 ữ146,2;p<0,001). Trong một nghiên cứu 109 trường hợp rau đõm xuyên thấy rằng số trường hợp truyền 10 đơn vị lên tới 40,5%(44/109)[27].
Để giảm mất máu trong RCRL thì ngoài các sự dứt khoát trong việc lựa chọn bảo hay cắt tử cung, một số tác giả[51,58,79,100]khuyờn nên cắt TCBPT