Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược
NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 CO THҲT TÂM Vӎ 1-Ĉҥi cѭѫng: Co thҳt tâm vӏ là mӝt rӕi loҥn vұn ÿӝng nguyên phát cӫa thӵc quҧn, ÿһc trѭng bӣi tình trҥng “không dãn” cӫa cѫ thҳt dѭӟi thӵc quҧn (LES: lower esophageal sphincter) và không có nhu ÿӝng thӵc quҧn. Ĉӝ tuәi mҳc bӋnh: 25-60. Ĉӝ tuәi thѭӡng bӏ mҳc bӋnh nhҩt: 30-40. TӍ lӋ nam/ nӳ = 1/1. BiӃn chӭng cӫa co thҳt tâm vӏ: o BiӃn chӭng hô hҩp: viêm ph әi tái diӉn (thѭӡng gһp nhҩt), áp-xe phәi, tҳc khí ÿҥo cҩp tính (choking). o Ung thѭ thӵc quҧn o Viêm thӵc quҧn, dүn ÿӃn hҽp thӵc quҧn 2-Chҭn ÿoán: 2.1-Chҭn ÿoán lâm sàng: BӋnh thѭӡng diӉn tiӃn nhiӅu tháng ÿӃn nhiӅu năm. TriӋu chӭng thѭӡng gһp nhҩt là nuӕt nghҽn. BN nuӕt nghҽn vӟi cҧ thӭc ăn cӭng và thӭc ă n lӓng. Các triӋu chӭng khác: oҽ, ÿau ngӵc, sөt cân (ít gһp)… Khám lâm sàng: trong giai ÿoҥn ÿҫu không có triӋu chӭng gì. Tәng trҥng BN thѭӡng vүn tӕt. Trong giai ÿoҥn muӝn, BN có thӇ có các biӇu hiӋn cӫa tình trҥng trào ngѭӧc thӭc ăn vào ÿѭӡng hô hҩp. ĈӇ chҭn ÿoán xác ÿӏnh co thҳt tâm vӏ, nhҩt thiӃt phҧi dӵa vào các phѭѫng tiӋn cұn lâm sàng 2.2-Chҭn ÿoán cұn lâm sàng: X-quang ngӵc nghiêng: co thҳt tâm vӏ biӇu hiӋn bҵng mӭc nѭӟc hѫi sau bóng tim. Hình ҧnh này chӍ có tác dөng gӧi ý chҭn ÿoán. X-quang thӵc quҧn (hình 2) vӟi nuӕt Barium và soi dѭӟi màn huǤnh quang là phѭѫng tiӋn chҭn ÿoán ÿѭӧc chӑn lӵa trѭӟc tiên. Hình ҧnh cӫa co thҳt tâm vӏ: o Thӵc quҧn không thӇ sҥch Barium o Barium chuyӇn ÿӝng “lên và xuӕng” trong thӵc quҧn o LES không dãn hoàn toàn và không ÿӗng bӝ vӟi các sóng co thҳt th ӵc quҧn o Giai ÿoҥn cuӕi: thӵc quҧn dãn to, ngoҵn ngèo (hình “cӫ cҧi”). Ĉoҥn cuӕi thӵc quҧn có hình “mӓ chim”. o Có thӇ có hình ҧnh túi thӯa trên cѫ hoành Áp lӵc kӃ thӵc quҧn là phѭѫng tiӋn chҭn ÿoán xác ÿӏnh co thҳt tâm vӏ. Dҩu hiӋu cӫa co thҳt tâm vӏ trên áp lӵc kӃ thӵc quҧn (hình 1): o LES không dãn hay dãn không hoàn toàn khi nuӕt: dҩu hiӋu quan trӑng nhҩt. o Áp l ӵc LES khi nghӍ thѭӡng tăng (bình thѭӡng 10-30 mmHg), nhѭng cNJng có thӇ bình thѭӡng. BN có áp lӵc LES khi nghӍ giҧm thѭӡng phӕi hӧp vӟi bӋnh trào ngѭӧc thӵc quҧn. 462 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Không có nhu ÿӝng ӣ 1/3 dѭӟi thӵc quҧn Nӝi soi thӵc quҧn (hình 2): luôn cҫn thiӃt, ÿӇ loҥi trӯ ung thѭ thӵc quҧn tâm vӏ và viêm thӵc quҧn do trào ngѭӧc. Ĉo pH thӵc quҧn liên tөc 24 giӡ: ÿѭӧc chӍÿӏnh khi nghi ngӡ có trào ngѭӧc thӵc quҧn phӕi hӧp. Siêu âm, CT và MRI: không có chӍÿӏnh trong chҭn ÿoán co thҳt tâm vӏ. 2.3-Chҭn ÿoán phân biӋt: o Co thҳt tâm vӏ thӭ phát: do các bӋnh lý thӵc th Ӈ (thѭӡng ác tính) ӣ tâm vӏ o Các rӕi loҥn vұn ÿӝng nguyên phát và thӭ phát khác cӫa thӵc quҧn A B Hình 1- Áp lc k͇ thc qu̫n bình th˱ͥng (A) và trong co th̷t tâm v͓ (B) Hình 2- Hình ̫nh co th̷t tâm v͓ trên X-quang thc qu̫n và n͡i soi thc qu̫n 2.4-Thái ÿӝ chҭn ÿoán: Trѭӟc mӝt BN nhұp viӋn vì triӋu chӭng nuӕt nghҽn, cҫn khai thác kӻ tiӅn căn, bӋnh sӱ và thăm khám lâm sàng ÿӇ có hѭӟng chҭn ÿoán. Chú ý ÿӃn tính chҩt cӫa nuӕt nghҽn và toàn trҥng cӫa BN. BN có các rӕi loҥn vұn ÿӝng cѫ năng cӫa thӵc quҧn nhѭ co thҳt tâm vӏ thѭӡng có bӋnh sӱ kéo dài và toàn trҥng khi nhұp viӋn thѭӡng tӕ t. X-quang thӵc quҧn ÿѭӧc chӍÿӏnh trѭӟc tiên. Hình ҧnh ÿiӇn hình cӫa co thҳt tâm vӏ trên X-quang thӵc quҧn là thӵc quҧn dãn, nhѭng ÿѭӡng bӡ vүn mӅm mҥi và có sӵ vát nhӑn ӣ ÿoҥn cuӕi thӵc quҧn. Nӝi soi thӵc quҧn luôn cҫn thiӃt, ÿӇ loҥi trӯ chít hҽp ác tính ӣ tâm 463 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 vӏ, hay chít hҽp do viêm thӵc quҧn trào ngѭӧc. NӃu nӝi soi không cho thҩy tәn thѭѫng, áp lӵc kӃ thӵc quҧn ÿѭӧc chӍÿӏnh ÿӇ khҷng ÿӏnh chҭn ÿoán. 3-ĈiӅu trӏ: 3.1-ĈiӅu trӏ nӝi khoa: 3.1.1-Thuӕc ӭc chӃ kênh can-xi và nitrate: o HiӋu quҧ trong 10% các trѭӡng hӧp o ChӍÿӏnh: BN lӟn tuәi, có chӕng chӍÿӏnh nong thӵc quҧn hay phүu thuұt o Chӕng ch Ӎÿӏnh: BN có thӇÿѭӧc nong bҵng hѫi hay phүu thuұt 3.1.2-Bѫm ÿӝc tӕ botulinum: o Bѫm vào trong lӟp cѫ vùng thӵc quҧn tâm vӏ qua nӝi soi thӵc quҧn o Mөc ÿích: ӭc chӃ sӵ giҧi phóng acetylcholine tӯ LES, tҥo thӃ cân bҵng giӳa các chҩt dүn truyӅn thҫn kinh kích thích và ӭc chӃ LES. o HiӋu quҧ trong 30% các trѭӡng hӧp và kéo dài khoҧng 1 năm o ChӍÿӏnh: BN có chӕng chӍÿӏnh nong thӵc quҧ n hay phүu thuұt o Chӕng chӍÿӏnh: BN có thӇÿѭӧc nong bҵng hѫi hay phүu thuұt 3.1.3-Nong thӵc quҧn: o Vùng thӵc quҧn tâm vӏÿѭӧc nong bҵng bóng bѫm hѫi ÿӇ làm ÿӭt các sӧi cѫ nhѭng lӟp niêm mҥc vүn giӳ nguyên. o Sau khi nong, chөp kiӇm tra thӵc quҧn bҵng thuӕc cҧn quang tan trong nѭӟc ÿӇ chҳc chҳn không có thӫng thӵc quҧn. o TӍ lӋ thành công 70-80%, tӍ lӋ thӫng thӵ c quҧn: 5%, trào ngѭӧc thӵc quҧn 25% o 50% BN cҫn hѫn mӝt lҫn nong o NӃu nong thҩt bҥi, phүu thuұt là phѭѫng pháp ÿiӅu trӏÿѭӧc chӑn lӵa 3.2-ĈiӅu trӏ phүu thuұt: 3.2.1-Phүu thuұt Heller: Chuҭn bӏ trѭӟc mә: tuǤ vào mӭc ÿӝ ӭ ÿӑng trong thӵc quҧn, BN phҧi nhӏn ăn uӕng mӝt khoҧng thӡi gian trѭӟc mә dài hѫn các cuӝc ph үu thuұt khác. Thông thѭӡng, BN không ăn ÿһc trong vòng 72 giӡ trѭӟc mә và không uӕng trong 12 giӡ trѭӟc mә. Chú ý hút sҥch các chҩt ӭÿӑng trong thӵc quҧn Kháng sinh dӵ phòng luôn cҫn thiӃt, ÿӇ hҥn chӃ nguy cѫ nhiӉm trùng khi có thӫng niêm mҥc thӵc quҧn trong lúc phүu thuұt. Nӝi dung phүu thuұt: o Ĉѭӡng rҥch: phә biӃn nhҩt là mӣ ngӵc theo ÿѭӡng sau bên trái, ӣ khoang liên sѭӡn VII o Mӣ rӝng khe thӵ c quҧn cӫa cѫ hoành, lôi ÿoҥn cuӕi thӵc quҧn, tâm vӏ và phҫn trên dҥ dày lên trên o Thҳt các nhánh mҥch máu trên ÿoҥn thӵc quҧn cҫn rҥch o Tìm và chӯa lҥi thҫn kinh X trѭӟc 464 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Rҥch cѫÿoҥn cuӕi thӵc quҧn (5 cm) và ÿoҥn ÿҫu dҥ dày (2 cm). Cҭn thұn tránh làm thӫng niêm mҥc thӵc quҧn. o Có thӇ khâu cuӕn phình vӏ (phүu thuұt Nissen) ÿӇ tránh trào ngѭӧc. ChӍÿӏnh khâu cuӕn phình vӏ: thӵc quҧn dãn to, BN trҿ, hay bҩt kǤ BN nào bӏ nghi ngӡ có thӇ có trào ngѭӧc sau phүu thuұt Heller. TӍ lӋ thành công: 85-95%. BiӃn chӭng: thӫng niêm mҥc thӵc quҧn, nghҽt th ӵc quҧn do khâu cuӕn phình vӏ quá chұt, trào ngѭӧc thӵc quҧn (25%). NӃu phүu thuұt thҩt bҥi, có ba lӵa chӑn: nong thӵc quҧn, phүu thuұt lҫn hai, phүu thuұt cҳt thӵc quҧn. 3.2.2-Rҥch cѫ tâm vӏ qua nӝi soi ngҧ bөng (phүu thuұt Heller qua nӝi soi ngҧ bөng): Ngày nay, ÿây là mӝt phүu thuұt ÿѭӧc lӵa chӑn ÿӇ thay thӃ cho phүu thuұt Heller kinh ÿi Ӈn, và ÿѭӧc chӍÿӏnh cho hҫu hӃt các trѭӡng hӧp co thҳt tâm vӏ thӇ trung bình ÿӃn nһng. Phүu thuұt khâu cuӕn phình vӏÿӇ tránh trào ngѭӧc thѭӡng ÿѭӧc tiӃn hành kӃt hӧp. NӃu tuân theo các nguyên tҳc chung, phѭѫng pháp khâu cuӕn (toàn phҫn hay bán phҫn, ngҧ trѭӟc hay sau thӵc quҧn…) cho các kӃt quҧ tѭѫng ÿѭѫng. Tuy nhiên, phѭѫng pháp khâu cuӕn ÿѭӧc áp dөng rӝng rãi hiӋn nay là khâu cuӕn bán phҫn. Phѭѫng pháp khâu cuӕn toàn phҫn cӫa Nissen thѭӡ ng ÿѭӧc chӍÿӏnh khi BN có bӋnh trào ngѭӧc thӵc quҧn phӕi hӧp và thӵc quҧn còn nhu ÿӝng. 4-Phүu thuұt Heller qua nӝi soi ngҧ bөng kӃt hӧp khâu cuӕn phình vӏ bán phҫn: 1-Vӏ trí ÿһt các trocar và chӭc năng cӫa tӯng cәng trocar ÿѭӧc trình bày nhѭ trong hình vӁ 465 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 2-ThuǤ gan trái ÿѭӧc nâng lên ÿӇ bӝc lӝ mҥc nӕi gan vӏ (mҥc nӕi nhӓ). Phүu thuұt viên phө dùng kҽp Babcock kéo dҥ dày xuӕng dѭӟi và ra ngoài ÿӇ phүu thuұt viên chính cҳt mҥc nӕi gan vӏ. Bҳt ÿҫu cҳt tӯ thuǤÿuôi gan, nѫi mҥc nӕi gan vӏ mӓng nhҩt. TiӃp tөc cҳt mҥc nӕi gan vӏ hѭӟng vӅ vòm hoành. Khi ÿӃn trө hoành phҧi, bóc tách bӡ phҧ i thӵc quҧn ra khӓi trө hoành phҧi. Tìm thҫn kinh X sau. TiӃp tөc bóc tách theo trө hoành phҧi xuӕng dѭӟi, ÿӃn nѫi trө hoành phҧi gһp trө hoành trái. Sau khi bóc tách bӡ phҧi thӵc quҧn, cҳt phúc mҥc và dây chҵng hoành thӵc quҧn ÿӇ bӝc lӝ trө hoành trái và thҫn kinh X trѭӟc. TiӃp tөc bóc tách theo trө hoành trái xuӕng dѭӟi, ÿӃn nѫi trө hoành trái gһp trө hoành phҧi. Tҥo mӝt cӱa s ә giӳa hai trө hoành vӟi thӵc quҧn và phình vӏ. Luӗn mӝt Penrose vòng quanh thӵc quҧn. Phүu thuұt viên phө dùng kҽp kҽp giӳ phình vӏ qua cәng D và kéo sang phҧi, bӝc lӝ các nhánh cӫa ÿӝng mҥch vӏ ngҳn. Phүu thuұt viên chính dùng dao cҳt siêu âm hay clip qua cәng D kҽp cҳt các nhánh vӏ ngҳn ÿӇ di ÿӝng phình vӏ. 466 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 3-Sau khi ÿã di ÿӝng hoàn toàn thӵc quҧn và phình vӏ, phүu thuұt viên phө dùng kҽp Babcock kҽp vào dҥ dày, sát vùng nӕi thӵc quҧn-dҥ dày và kéo xuӕng. ViӋc rҥch cѫ thӵc quҧn bҳt ÿҫu tӯ trên xuӕng dѭӟi, cҥnh bên phҧi sӧi thҫn kinh X trѭӟc. Bҳt ÿҫu rҥch lӟp cѫ dӑc sau ÿó sâu xuӕng lӟp cѫ vòng. Ĉѭӡng rҥch dài khoҧng 5 cm trên vùng nӕi và qua vùng nӕi 2 cm. 4-ThiӃt ÿӗ cҳt ngang sau khi hoàn tҩt viӋc rҥch cѫ thӵc quҧn. Lӟp cѫÿѭӧc tách ra khӓi niêm mҥc thӵc quҧn, vӅ hai phía, sao cho phҫn niêm mҥc ÿѭӧc giҧi phóng chiӃm 40-50% chu vi thӵc quҧn. 5-Có nhiӅu phѭѫng pháp khâu cuӕn phình vӏÿӇ chӕng trào ngѭӧc (ngҧ trѭӟc hay ngҧ sau, bán phҫn hay toàn phҫn). Hình A-E trình bày phѭѫng pháp khâu cuӕn phình vӏ ngҧ trѭӟc bán phҫn (phѭѫng pháp Dor). Phѭѫng pháp này ÿѭӧc thӵc hiӋn bҵng hai hàng mNJi khâu. Hàng thӭ nhҩt ӣ bên trái ÿѭӡng xҿ thanh cѫ thӵc quҧn, bao gӗm ba mNJi. MNJi trên 467 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 cùng lҩy ba vӏ trí: phình vӏ, trө hoành trái và thành thӵc quҧn. Hai mNJi còn lҥi chӍ lҩy phình vӏ và thành thӵc quҧn. Hàng thӭ hai ӣ bên phҧi ÿѭӡng xҿ, cNJng bao gӗm ba mNJi khâu theo cách thӭc tѭѫng tӵ nhѭ hàng khâu ÿҫu. Cuӕi cùng, khâu hai mNJi lҩy phҫn trên cùng cӫa nӃp cuӕn phình vӏ và bӡ trѭӟc cӫa khe hoành. Hình F mô tҧ phѭѫng pháp khâu cuӕn phình vӏ bán phҫn ngҧ sau 220° (phѭѫng pháp Guarner). Phình vӏÿѭӧc ÿѭa vòng ra sau thӵc quҧ n, sang bӡ phҧi thӵc quҧn và mӛi nӃp cuӕn phình vӏÿѭӧc khâu vào thành thӵc quҧn phiá tѭѫng ӭng. 468 . xác ÿӏnh co thҳt tâm vӏ, nhҩt thiӃt phҧi dӵa vào các phѭѫng tiӋn cұn lâm sàng 2.2-Chҭn ÿoán cұn lâm sàng: X-quang ngӵc nghiêng: co thҳt tâm vӏ biӇu hiӋn bҵng mӭc nѭӟc hѫi sau bóng tim. Hình. NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 CO THҲT TÂM Vӎ 1-Ĉҥi cѭѫng: Co thҳt tâm vӏ là mӝt rӕi loҥn vұn ÿӝng nguyên phát cӫa thӵc quҧn, ÿһc trѭng bӣi. tiên. Hình ҧnh cӫa co thҳt tâm vӏ: o Thӵc quҧn không thӇ sҥch Barium o Barium chuyӇn ÿӝng “lên và xuӕng” trong thӵc quҧn o LES không dãn hoàn toàn và không ÿӗng bӝ vӟi các sóng co thҳt th ӵc quҧn o