Lời giới thiệu Trong những năm gần đây, chính sách đổi mới của Đảng v Nh nớc đa nớc ta đang phát triển, hội nhập khu vực v quốc tế, cùng với sự tiến bộ nhanh chóng của khoa học v kỹ thuật, trong y học đòi hỏi đội ngũ cán bộ y tế nêu cao y đức v nỗ lực cao để phát triển v ứng dụng nhanh thnh tựu mới, nhằm đảm bảo sức khoẻ cho bộ đội v nhân dân. Bộ môn nội 2 (Tim-thân-Khớp-Nội tiết) của Học viện Quân y đã xuất bản những cuốn sách, bi giảng đáp ứng nhiệm vụ đo tạo của từng thời kỳ, gần đây nhất l cuốn Bi giảng bệnh học nội khoa sau đại học tập 1 (1991); tập 2 (1992), cho đến nay những cuốn sách ny cha đợc chỉnh lý v bổ sung, để đáp ứng tình hình mới. Vì vậy, tập thể giáo viên Bộ môn đã rất cố gắng để xuất bản cuốn sách giáo trình Bệnh học nội khoa: phần Tim-Thân-Khớp-Nội tiết. Cuốn giáo trình ny mang tính cơ bản hệ thống, cập nhật kiến thức mới, dùng để giảng dạy v tham khảo, ginh cho bậc đại học v sau đại học. Do đề cập đến nhiều lĩnh vực nên không thể tránh đợc những thiếu sót, kính mong bạn đọc góp ý kiến xây dựng để cuốn sách ngy cng đợc hon chỉnh hơn. Ngy 2 tháng 9 năm 2002 Giám đốc Học viện Quân y Thiếu tớng, GS. TS. Phạm Gia Khánh. 2 Lời mở đầu Từ khi Hypocrat đặt nền móng cho khoa học y đến nay, đã có những bớc tiến, phát triển không ngừng v với tốc độ ngy cng nhanh. Nhiều nguy cơ, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sng, phơng pháp cận lâm sng, điều trị, những thuốc mới đã đợc phát hiện, phát minh ngy cng nhiều v đặc biệt đi sâu tới mức phân tử, dới phân tử, gen Vì vậy để bắt kịp những kiến thức mới, giáo trình giảng dạy cần đợc chỉnh lý, bổ sung. Cuốn giáo trình dnh cho bậc đại học v sau đại học của bộ môn nội 2: Bệnh học nội khoa gồm có 2 phần: Phần 1: Bệnh tim mạch v thân học. Phần 2: Bệnh khớp v nội tiết học. Bệnh Tim-Mạch. Bao gồm các bệnh: mng ngoi tim, bệnh cơ tim, bệnh mng trong tim v van tim, bệnh tim bẩm sinh, suy tim, loạn nhịp tim, tăng huyết áp, vữa xơ động mạch v bệnh động mạch vnh, một số cấp cứu tim mạch Đây l những vấn đề mang tính thời sự v hay gặp nhất trong lâm sng, đã trở thnh những chủ đề - quy định trong các trờng đại học y. Bệnh Thân. Trình by về những bệnh: viêm cầu thân cấp v mạn tính, viêm bể thân- thân, suy thân cấp v mạn tính Các phơng pháp chẩn đoán, điều trị mới, đang đợc áp dụng ở nớc ta. Ví dụ: lọc máu ngoi thân Bệnh Khớp. Đề cập đến những bệnh khớp, các phơng pháp dự phòng, chẩn đoán v điều trị m mỗi bác sĩ cần biết nh: viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, bệnh tổ chức liên kết v bệnh Gút đang ngy cng tăng, phơng pháp sử dụng các thuốc nhón non steroid v steroid trên lâm sng Bệnh nội tiết. Ngoi những phần chung, còn trình by những vấn đề bức thiết hiện nay, ví dụ: bệnh tuyến giáp thiếu iode, bệnh Basedow v bệnh đái tháo đờng đang tăng nhanh, lm cho chi phí y tế tăng, gây nhiều biến chứng, lm giảm khả năng lao động xã hội, tn phế, tử vong. Cuốn sách ny l ti liệu giảng dạy, học tập v tham khảo tra cứu trong quá trình học tập tại trờng hoặc khi công tác. Hy vọng rằng cuốn sách phần no sẽ giúp học sinh, các bạn đồng nghiệp chuẩn hoá kiến thức. Mặc dù có nhiều cố gắng nhng không tránh đợc những thiếu sót. Kính mong bạn đọc v các bạn đồng nghiệp góp ý để lần tái bản sau đợc tốt hơn. 3 Chúng tôi cảm ơn ban Giám đốc Học viện Quân y v Bệnh viện 103. Phòng thông tin th viện, các Phòng, Khoa, Ban trong Học viện, cùng các Giáo s, phó Giáo s, Tiến sĩ, bác sỹ đã tận tình giúp đỡ để xuất bản cuốn sách ny. H Nội- Ngy 2 tháng 9 năm 2002 Chủ biên PGS. TS. Nguyễn Phú Kháng Chủ nhiệm Bộ môn nội 2 (Tim-Thân-Khớp-Nội tiết) Học viện quân y. 4 Các chữ viết tắt AT : thụ cảm thể tiếp nhận angiotensin. ANCA : kháng thể kháng bo tơng của bạch cầu đa nhân trung tính. ADH : hormon chống lợi tiểu. AG : Chụp động mạch. BMI : Chỉ số khối cơ thể. BN : Bệnh nhân. BT : Bắp thịt. CAPD : Lọc mng bụng liên tục. CCPD : Lọc mng bụng chu kỳ liên tục. CHCS : Chuyển hoá cơ sở. Ck/phút : Chu kỳ/phút. CT-Scan : CT-Scanner (chụp cắt lớp vi tính). Đ/m : Động mạch. ECG : Điện tâm đồ. HA : Huyết áp. HCTH : Hội chứng thân h. HC VCTC: Hội chứng viêm cầu thân cấp. HC VCTM: Hội chứng viêm cầu thân mạn. HDL : Lipoprotein tỷ trọng cao. HLA : Kháng nguyên ho hợp tổ chức ở ngời. HSTT : Hệ số thanh thải. INR : Tỉ số bình thờng hoá quốc tế. KGTH : Kháng giáp tổng hợp. LDL : Lipoprotein tỷ trọng thấp. LMB : Lọc mng bụng. LNHT : Loạn nhịp hon ton. LS : Liên sờn. MLCT : Mức lọc cầu thân. MNT : Mng ngoi tim. MRI : Chụp cộng hởng từ. MVCf : Tốc độ co vòng sợi cơ trung bình. NIPD : Lọc mng bụng gián đoạn vo ban đêm. NMCT : Nhồi máu cơ tim. PHMD : Phức hợp miễn dịch. STC : Suy thân cấp. STGĐC : Suy thân giai đoạn cuối. STM : Suy thân mạn. 5 TCYTTG: Tổ chức Y tế thế giới. TDMNT : Trn dịch mng ngoi tim. TĐN : Thân đa nang. THM : Thanh huyết mặn. THA : Tăng huyết áp. TKC : Thấp khớp cấp. T/m : Tĩnh mạch. TNT : Thân nhân tạo. TTT : Tiếng thổi tâm thu. UIV : Chụp thân thuốc đờng tĩnh mạch. VCSDK : Viêm cột sống dính khớp. VKDT : Viêm khớp dạng thấp. VLDL : Lipoprotein tỷ trọng rất thấp. VTBT : Viêm thân-bể thân. VTK : Viêm thân kẽ. VXĐM : Vữa xơ động mạch. XN : Xét nghiệm. 6 Mục lục Chơng 1. Bệnh Tim - Mạch TT Tên bi Giáo viên Số trang 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Triệu chứng học bệnh tim mạch Ngừng tuần hon Shock do tim Ngất lịm Loạn nhịp tim v điều trị Suy tim Viêm cơ tim Cơn đau thắt ngực Nhồi máu cơ tim Viêm mng ngoi tim Viêm mng trong tim bán cấp nhiễm khuẩn Thấp tim Hẹp lỗ van 2 lá Hở lỗ van 2 lá Hở lỗ van động mạch chủ Hẹp lỗ van động mạch chủ Bệnh tim-phổi mạn tính Phù phổi cấp Bệnh tim bẩm sinh ở tuổi trởng thnh. Tăng huyết áp hệ thống động mạch Vữa xơ động mạch PGS.TS. Ng.Phú Kháng TS. Ng. Oanh Oanh TS. Ng. Oanh Oanh TS. Ng. Oanh Oanh PGS.TS. Ng.Phú Kháng PGS.TS. Ng.Phú Kháng TS. Nguyễn Đức Công Th.S. Ng. Công Phang Th.S. Ng. Công Phang TS. Ng. Oanh Oanh TS. Nguyễn Đức Công Th.S. Ng. Công Phang TS. Ng. Oanh Oanh TS. Ng. Oanh Oanh TS. Nguyễn Đức Công TS. Nguyễn Đức Công TS. Nguyễn Đức Công Th.S. Ng. Công Phang TS. Nguyễn Đức Công PGS.TS. Ng.Phú Kháng PGS.TS. Ng.Phú Kháng 7 Chơng 2. Bệnh thân- tiết niệu TT Tên bi Giáo viên Số trang 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Triệu chứng học bệnh hệ thống thân-tiết niệu. Viêm cầu thân cấp tính Viêm cầu thân mạn tính Hội chứng thân h Viêm thân kẽ mạn Viêm thân-bể thân mạn Thân đa nang Suy thân cấp Suy thân mạn Lọc máu ngoi thân Lọc mng bụng Sử dụng thuốc lợi tiểu TS. H Hong Kiệm BS. Hong Đn BS. Hong Đn TS. H Hong Kiệm TS. H Hong Kiệm TS. Hong Mai Trang TS. Hong Mai Trang TS. H Hong Kiệm TS. H Hong Kiệm TS. Vũ Đình Hùng TS. Vũ Đình Hùng TS. H Hong Kiệm Chơng 3. Bệnh khớp v tổ chức liên kết TT Tên bi Giáo viên Số trang 1 2 3 4 5 6 7 8 Triệu chứng học bệnh khớp Viêm cột sống dính khớp Viêm khớp dạng thấp Bệnh Gút Thoái hoá khớp Các bệnh chất tạo keo Sử dụng thuốc chống viêm không steroid. Sử dụng corticoid trong lâm sng TS. Đon Văn Đệ TS. Đon Văn Đệ Th.S. Nguyễn Hữu Xoan TS. Đon Văn Đệ TS. Đon Văn Đệ Th.S. Nguyễn Hữu Xoan TS. Đon Văn Đệ TS. Đon Văn Đệ chơng 4. Bệnh nội tiết, chuyển hoá TT Tên bi Giáo viên Số trang 1 2 3 4 5 6 Bớu tuyến giáp đ ơ n thuần Bớu tuyến giáp thể nhân Bệnh Basedow Bệnh viêm tuyến giáp Bệnh suy chức năng tuyến giáp Cơn nhiễm độc hormon tuyến giáp kịch phát v hôn mê do suy giáp. TS. Hong Trung Vinh TS. Hong Trung Vinh TS. Hong Trung Vinh TS. Hong Trung Vinh TS. Hong Trung Vinh TS. Hong Trung Vinh 8 7 8 9 10 BÖnh ®¸i th¸o ®−êng H«n mª do ®¸i th¸o ®−êng BÖnh tuyÕn yªn BÖnh tuyÕn th−îng th©n TS. §ç ThÞ Minh Th×n TS. §ç ThÞ Minh Th×n TS. Hoμng Trung Vinh TS. §ç ThÞ Minh Th×n 9 Chơng 1. Bệnh tim mạch Triệu chứng học bệnh tim mạch (Symptoms and signs of cardiovascular system) 1. Triệu chứng chức phận. 1.1. Khó thở: L do thiếu oxy khi suy tim v cản trở trao đổi khí (O 2 v CO 2 ) giữa phế nang v mao mạch phổi. Khó thở có nhiều mức độ: khó thở khi gắng sức; khi lm việc nhẹ; khi nghỉ ngơi; cơn khó thở kịch phát về ban đêm; khó thở khi hen tim, phù phổi cấp. 1.2. Đau ngực: Đau vùng trớc tim hay đau sau xơng ức với nhiều tính chất khác nhau: - Đau nhói nh kim châm gặp trong rối loạn thần kinh tim, suy nhợc thần kinh tuần hon. - Đau thắt ngực: l cơn đau thắt bóp, nóng rát vùng ngực; có khi lan lên cổ, ra sau lng, hoặc lan theo mặt trong cánh tay trái tới đầu ngón tay số 5 bn tay trái. Khi thiểu năng động mạch vnh tim, cơn đau kéo di 1 đến 15 phút v hết cơn đau khi dùng thuốc giãn động mạch vnh tim (nitroglycerin 0,5 mg 1 viên ngậm dới lỡi). Nếu đau thắt ngực do nhồi máu cơ tim cấp tính thì cơn đau ngực nặng hơn, thời gian kéo di hơn (hơn 15 phút), các thuốc giãn động mạch vnh không có tác dụng cắt cơn đau. 1.3. Hồi hộp đánh trống ngực: L tình trạng tim đập nhanh, mạnh, dồn dập từng cơn. Đây l phản ứng bù đắp khi thiếu máu (thiếu oxy) trong suy tim. 1.4. Ho v ho ra máu: Ho khan hoặc ho có đờm, ho ra máu: do nhĩ trái to chèn dây thần kinh quặt ngợc, tăng áp lực v ứ trệ ở mao mạch phổi, hen tim, phù phổi cấp, tắc động mạch phổi 1.5. Tím tái da v niêm mạc: Do thiếu oxy v tăng HbCO 2 trong máu, gặp khi có các bệnh tim bẩm sinh có luồng máu thông (shunt) từ phải sang trái (máu tĩnh mạch sang ho vo máu động mạch). Ví dụ: tứ fallot Ngoi ra còn gặp khi suy tim nặng, viêm mng ngoi tim co thắt (hội chứng Pick). 10 1.6. Phù: - Do suy tim phải, viêm tắc tĩnh mạch, do ứ trệ máu, tăng áp lực tĩnh mạch, tăng tính thấm thnh mạch Dịch thoát ra tổ chức kẽ gây phù. - Phù 2 chi dới tăng về chiều, kèm đái ít, về sau có cổ chớng, trn dịch mng phổi, mng ngoi tim 1.7. Ngất- lịm: Do giảm dòng máu não khi: nhịp chậm; blốc nhĩ thất độ II,III; hẹp khít lỗ van động mạch chủ; hẹp lỗ van 2 lá; hở van động mạch chủ 2. Triệu chứng thực thể. 2.1. Triệu chứng khi nhìn: - Mu sắc da, niêm mạc: tái, tím, vng, ban đỏ vòng, xuất huyết dới da - Ngón tay, ngón chân dùi trống: khi bị viêm mng trong tim do vi khuẩn (Osler), bệnh tim-phổi mạn tính, bệnh tim bẩm sinh - Biến dạng lồng ngực: sụn sờn v xơng ức vùng trớc tim gồ cao. - Tĩnh mạch cảnh nổi căng phồng, đập nảy khi suy tim phải. - Động mạch cảnh đập mạnh khi hở van động mạch chủ. - Vị trí mỏm tim thay đổi so với bình thờng: lên cao khi thất phải to, xuống thấp khi thất trái to, ra ngoi liên sờn IV, V trên đờng giữa đòn trái nếu cả 2 thất phải v thất trái đều to. Mỏm tim đập mạnh khi hở van động mạch chủ, Basedow. Không thấy mỏm tim đập khi trn dịch mng ngoi tim. 2.2. Triệu chứng khi sờ: - Sờ rung miu kết hợp bắt mạch để xác định rung miu tâm thu hay tâm trơng. . Rung miu tâm thu l rung miu khi mạch nảy (thì tâm thu). . Rung miu tâm trơng l rung miu khi mạch chìm (thì tâm trơng). . Rung miu tâm thu ở hõm ức liên sờn II cạnh ức phải v liên sờn III cạnh ức trái gặp khi hẹp lỗ van động mạch chủ. . Rung miu tâm thu ở liên sờn II cạnh ức trái do hẹp lỗ van động mạch phổi, hoặc còn ống thông động mạch. . Rung miu tâm thu ở liên sờn III, IV cạnh ức trái do thông liên nhĩ, thông liên thất. . Rung miu tâm thu ở mỏm tim do hở van 2 lá. . Rung miu tâm trơng ở mỏm tim do hẹp lỗ van 2 lá. [...]... rợu, c phê - Rối loạn nhịp tim thực thể do tổn thơng thực thể tại tim nh: thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, các bệnh van tim, các bệnh tim bẩm sinh - Rối loạn nhịp tim do bệnh của các cơ quan khác, ví dụ: cờng chức năng tuyến giáp, bệnh viêm phổi-phế quản cấp hay mạn tính, thiếu máu, rối loạn thăng bằng kiềm-toan v điện giải, do thuốc 1.3 Bệnh sinh của rối loạn nhịp tim: Bệnh sinh của... ml/giờ - Chỉ số tim < 2,2 lít/phút/m2 + Sốc tim l sốc do các nguyên nhân bệnh tim- mạch gây nên; đợc đặc trng l giảm thể tích tim/ phút, giảm sức co bóp cơ tim, giảm cung lợng tim, giảm huyết áp 2 Các nguyên nhân sốc do tim - Nhồi máu cơ tim cấp diện rộng, đây l nguyên nhân thờng gặp nhất của sốc do tim - Nghẽn tắc động mạch phổi cấp - Chèn ép tim cấp tính(tamponade) - Vỡ phình bóc tách động mạch chủ - Rối... cung lợng tim: - Hẹp tắc phần tống máu thất trái: hẹp lỗ van động mạch chủ, hẹp dới van động mạch chủ - Hẹp tắc dòng máu tới phổi: hẹp động mạch phổi, tắc động mạch phổi tiên phát, tắc động mạch phổi - Cơ tim: nhồi máu cơ tim cấp diện rộng - Mng ngoi tim: hội chứng chèn ép tim cấp 1.2.1.4 Loạn nhịp tim: - Nhịp chậm, suy nút xoang, cơn Adams-Stokes - Blốc nhĩ thất độ II- III với cơn Adams-Stokes - Thất... khuẩn, bệnh mng ngoi tim, bệnh cơ tim, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh + Lâm sng: hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, tê tay v chân, đau tức vùng trớc tim + Điện tim đồ: sóng P thay đổi, sóng T cao, ST hạ thấp xuống dới đờng đẳng điện, tần số tim nhanh >100 ck/phút ở ngời lớn v >120 ck/phút ở trẻ em + Điều trị: - Điều trị nguyên nhân gây nhịp nhanh xoang - Tiến hnh nghiệm pháp cờng phó giao cảm - Thuốc:... loạn vận mạch: - Cờng phó giao cảm - Hạ huyết áp t thế đứng - Suy giảm hệ thần kinh tự động - Cắt hạch giao cảm hoặc do thuốc hạ áp: alpha-methyl-dopa, hydralazin - Bệnh não v bệnh thần kinh ngoại vi - Ngất do tăng cảm xoang động mạch cảnh - Tăng bradykinin máu 1.2.1.2 Giảm thể tích máu: - Mất máu do nhiều nguyên nhân: chấn thơng, gãy xơng, vỡ tạng, đứt rách mạch máu, xuất huyết tiêu hóa - Bệnh suy thợng... đối của tim, xác định các cung tim v đối chiếu với các trờng hợp bình thờng.Ví dụ: - Nhĩ phải giãn: gõ thấy cung dới phải vợt ra ngoi đờng cạnh ức phải 0, 5-1 cm - Thất phải giãn: khi đờng nối góc tâm honh phải đến mỏm tim > 9-1 1 cm, mỏm tim lên cao hơn liên sờn IV-V trên đờng giữa đòn trái - Thất trái giãn: cung dới trái ra ngoi liên sờn IV-V trên đờng giữa đòn trái, mỏm tim xuống dới - Diện tim to... hiệu quả 26 - Nhịp chậm xoang, blốc xoang nhĩ, ngừng xoang, hội chứng yếu nút xoang - Ngất do phản xạ quá mẫn xoang cảnh - Bệnh đau dây thần kinh thiệt hầu - Loạn nhịp nhanh - Cơn rung thất ngắn trên nền nhịp chậm xoang - Nhịp nhanh thất 1.2.2 Những nguyên nhân khác 1.2.2.1 Tình trạng ảnh hởng đến máu não: - Thiếu oxy - Thiếu máu - Giảm CO2 do tăng thông khí - Hạ đờng máu 1.2.2.2 Bệnh não: - Bệnh mạch... cơ tim cấp 5 Chẩn đoán phân biệt Cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác của sốc: - Sốc do tắc nghẽn ngoi tim: Tắc động mạch phổi Tăng áp động mạch phổi tiên phát - Sốc do giảm khối lợng máu lu hnh: Sốc chấn thơng Sốc do mất máu, do các bệnh lý nội khoa khác - Sốc do rối loạn phân phối (distributive shock) - Sốc nhiễm trùng - Ngộ độc 22 - Sốc phản vệ - Sốc do thần kinh - Sốc do nội tiết. .. mục đích: - Đa bệnh nhân ra khỏi tình trạng sốc - Điều trị nguyên nhân sốc - Tránh sốc tái phát + Cấp cứu nhằm 3 mục tiêu: - Bảo đảm thông khí tốt - Bù đủ khối lợng máu lu hnh - Bảo đảm chu kỳ co bóp của tim 6.1 Các biện pháp cụ thể: - Thở ôxy qua mũi, hoặc hô hấp hỗ trợ qua mask, thông khí nhân tạo qua nội khí quản - Dùng thuốc trợ tim v nâng huyết áp để tăng cung lợng tim v tăng huyết áp - Dùng các... cơ cao gây ngừng tim trở lại: - Nếu nhịp nhanh kịch phát trên thất: digoxin 1/2mg-1mg + 10ml dung dịch glucose 5% tiêm tĩnh mạch chậm - Nhịp chậm xoang, blốc nhĩ-thất cấp II- III: Ephedrine 0,01 1 - 2 ống, tiêm bắp thịt Atropin 1-2 mg/24 giờ 19 Isuprel 1 mg-1,5 mg/24h, pha dịch truyền tĩnh mạch, tốc độ phù hợp duy trì nhịp tim 6 0- 80 chu kỳ/phút Tạo nhịp tim nếu có đủ điều kiện - Có thể dùng depersolon, . thân học. Phần 2: Bệnh khớp v nội tiết học. Bệnh Tim- Mạch. Bao gồm các bệnh: mng ngoi tim, bệnh cơ tim, bệnh mng trong tim v van tim, bệnh tim bẩm sinh, suy tim, loạn nhịp tim, tăng huyết áp,. ứng tình hình mới. Vì vậy, tập thể giáo viên Bộ môn đã rất cố gắng để xuất bản cuốn sách giáo trình Bệnh học nội khoa: phần Tim- Thân -Khớp- Nội tiết. Cuốn giáo trình ny mang tính cơ bản hệ thống,. mới, giáo trình giảng dạy cần đợc chỉnh lý, bổ sung. Cuốn giáo trình dnh cho bậc đại học v sau đại học của bộ môn nội 2: Bệnh học nội khoa gồm có 2 phần: Phần 1: Bệnh tim mạch v thân học.