Chuyên đề thận tiết niệu

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

Biến chứng chính của sỏi tiết niệu

I Đại cương

1 Sỏi tiết niệu là một bệnh lý ngoại khoa thường gặp, hay tái phát trong đó sỏi

niệu quản chiếm tỉ lệ 20 – 25% sỏi tiết niệu nói chung Đây là một cấp cứu có

trì hoãn (đứng về góc độ điều trị sỏi niệu quản) vì sỏi rất dễ gây ra các biến

chứng trong đó có các biến chứng dẫn đến tử vong nếu không được xử trí kịp

thời Đây là một loại sỏi nguy hiểm nhất trong các loại sỏi đường tiết niệu do

ảnh hưởng đến niệu quản, chức năng thận và toàn thân

2 Sỏi niệu quản phần lớn do sỏi thận di chuyển xuống (80%) Do quá trình di

chuyển, sỏi có thể rơi xuống bàng quang và tự đái ra ngoài hoặc có thể dừng lại

ở các đoạn hẹp sinh lí của niệu quản như đoạn bể thận – niệu quản, đoạn niệu

quản bắt chéo động mạch chậu, đoạn niệu quản trong thành bàng quang 20%

sỏi niệu quản còn lại hình thành tại chỗ do các nguyên nhân khác nhau gây chít

hẹp niệu quản: Viêm nhiễm(lao), dị dạng niệu quản (niệu quản phình to, tách

đôi)

3 Về vị trí của sỏi thường gặp ở đoạn 1/3 dưới (70 – 75%), còn lại (25 – 30%)

gặp ở 1/3 trên hoặc 1/3 giữa

4 Sỏi niệu quản thường gây biến chứng sớm với đường tiết niệu trên Khi sỏi

tiết niệu ở 1 bên và chức năng thận bên đối diện có thể bù trừ được thì ít khi xảy

ra biến chứng Nhưng khi chức năng thận bên đối diện không còn bù được hoặc

sỏi niệu quản cả 2 bên thì có thể dẫn đến những biến chứng nguy hiểm

5 Có nhiều biện pháp để điều trị sỏi niệu quản nhưng khi đã có biến chứng thì

bắt buộc phải tìm mọi cách để lấy sỏi ra

II Cấu tạo niệu quản:

1 Niệu quản là ống dẫn nước tiểu có cấu tạo chính:

1) Lớp cơ dọc ở ngoài

2) Lớp cơ vòng ở trong

2 Sự co giãn cơ là tác dụng chính của nhu động thuận chiều của niệu quản từ

bể thận xuống bàng quang

3 áp lực của niệu quản tăng dần từ 1/3 trên (12 mmHg) đến 1/3 dưới

(40mmHg) có tác dụng đẩy dòng nước tiểu xuống, chống hiện tượng trào ngược

nước tiểu từ bàng quang, niệu quản đoạn thấp ngược dòng lên thận

III.Sinh lý và giải phẫu bệnh sỏi niệu quản

1 Sỏi niệu quản cản trở đường dẫn lưu nước tiểu, dù tắc hoàn toàn hay không

hoàn toàn vẫn gây hiện tượng ứ đọng nước tiểu trên sỏi

2 Hinmann 1934 theo dõi thí nghiệm thấy:

1) Gây tắc niệu quản bằng cách buộc niệu quản 1 bên, sau 2 tuần cắt thận bên

đối diện, tháo gỡ niệu quản buộc thì thận phục hồi, vật thí nghiệm vẫn sống

2) Gây tắc niệu quản, 3 tuần sau cắt thận bên đối diện, tháo gỡ niệu quản buộc,

chức năng thận phục hồi 50%

3) Gây tắc niệu quản, 4 tuần sau cắt bỏ thận bên đối diện, tháo gỡ niệu quản

buộc thì thận không phục hồi, vật thí nghiệm không sống sót

4) Những thương tổn giải phẫu bệnh tắc niệu quản xuất hiện rất sớm:

- 7 ngày: ứ nước tại thận, giãn các ống góp, có chỗ hoại tử

- 14 ngày: các ống lượn xa, lượn gần đều có phản ứng tăng xơ collagen làm

rối loạn nhu động bể thận niệu quản

- 28 ngày: 50% vùng tuỷ thận bị thoái hoá, cầu thận quá sản, kẽ tuỷ thận chứa

các fibroblast, tế bào đơn nhân, đại thực bào Các mao mạch vùng tuỷ thì co

thắt, đồng thời các mao mạch cầu thận bị xẹp lại

- 8 tuần: nhu mô thận bị dãn mỏng 1 cm

3 Thương tổn đến lớp cơ sẽ gây chít hẹp niệu quản

4 Các biến chứng chính của sỏi niệu quản:

- Viêm nhiễm: viêm đài bể thận, viêm thận kẽ

- ứ đọng nước tiểu-nhiễm khuẩn: thận ứ nước, thận ứ mủ

- Thiểu niệu, vô niệu

IV Chẩn đoán sỏi niệu quản:

1 Dịch tễ:

0) Tuổi: thường gặp ở độ tuổi 30 – 50

1) Giới:

- Nam/nữ = 2/1

- Có sự liên quan giữa giới và tính chất sỏi (ở nam hay gặp sỏi canxiphosphat,

canxi oxalat, ở nữ hay gặp sỏi phosphat – amoniaco – magnesi)

2) Điều kiện sinh hoạt:

- Chế độ ăn nhiều canxi, phosphat, oxalat dễ hình thành sỏi

- Khí hậu nóng, khô, hạn chế lượng nước tiểu bài tiết cũng dễ hình thành sỏi

3) Yếu tố di truyền cũng được nhắc tới trong 1 số bệnh cảnh về sỏi cystin, sỏi

- Cơn đau sỏi niệu quản:

+ Đau quặn thắt lưng từng cơn dữ dội kéo dài vài phút tới hàng giờ, khó cắt cơn

đau nếu không được điều trị thuốc giảm đau

+ Cơn đau xuất hiện sau khi bệnh nhân đi lại, vận động nhiều, lao động nặng

Cơn đau dịu đi khi được nghỉ ngơi

+ Vị trí: Vùng hố thắt lưng, lan xuống dưới theo đường đi của niệu quản tận hết

ở nhiều vị trí khác nhau tuỳ vào vị trí sỏi: Sỏi 1/3 dưới niệu quản: lan xuống bìu

Sỏi 1/3 giữa niệu quản: lan xuống hố chậu Sỏi 1/3 trên: lan dọc xuống tinh

hoàn cùng bên

+ Nguyên nhân: Do co thắt viêm phù nề niệu quản

+ Đau âm ỉ căng tức ở vùng thắt lưng khi có ứ đọng ở niệu quản – bể thận

- Đái máu: đái nước tiểu hồng hay đỏ (ít gặp), có thể đái máu vi thể (< 100000

hồng cầu/ml nước tiểu)

- Đái rắt, đái buốt: khi sỏi niệu quản ở vị trí sát bàng quang gây kích thích

bàng quang

- Hội chứng sau phúc mạc: Trong cơn đau bệnh nhân có thể có nôn, bụng

+ Công thức máu: hồng cầu bình thường, bạch cầu tăng cao, đa nhân trung tính

tăng cao (>75%) Tốc độ lắng máu tăng: Khi có nhiễm khuẩn

+ Hoá sinh máu: có thể thấy các nguyên nhân gây ra sỏi: Ca tăng, oxalat tăng…

+ Nếu nhiễm khuẩn huyết: xét nghiệm có vi khuẩn trong máu

+ Ure, creatinin tăng cao: có suy thận cấp/đợt cấp của suy thận mạn

- Xét nghiệm nước tiểu:

+ Tế bào: Hồng cầu (+++), bạch cầu (+++), tế bào biểu mô đường niệu (+++)

+ Protein vết (<1g/24h)

+ Vi khuẩn nước tiểu(+) (> 10000/ml): thường gặp E.Coli 60 – 80%, liên cầu, tụ

cầu vàng Proteus các chủng Đáng sợ nhất là trực khuẩn mủ xanh

- Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị thẳng nghiêng:

+ Phát hiện sỏi niệu quản trừ các trường hợp sỏi urat, acid uric Hình ảnh cản

quang của sỏi nằm trên đường đi của niệu quản, hình thoi 2 đầu hướng lên trên

và xuống dưới

+ Trên phim nghiêng thấy sỏi nằm sau cột sống và chẩn đoán phân biệt với sỏi

túi mật vôi hoá, hạch vôi hoá…

+ Bóng thận to

- Siêu âm: Kích thước thận to hơn bình thường, bao thận dày Đài bể thận giãn

nhẹ, niệu quản trên sỏi giãn, vùng vỏ tuỷcòn phân biệt rõ và âm đồng đều,

không chỗ hoại tử Siêu âm phát hiện sỏi niệu quản là hình tăng âm có bóng cản

ngay cả sỏi urat, acid uric, nhưng siêu âm khó phát hiện sỏi niệu quản 1/3 giữa

vì hơi các quai ruột và xương chậu

+ Mức độ giãn của niệu quản, đài bể thận trên vị trí của sỏi

+ Phát hiện các dị dạng của sỏi

- Chụp niệu quản – bể thận ngược dòng: cũng có giá trị chẩn đoán sỏi, tắc niệu

quản… nhưng ít dùng do có thể gây biến chứng nhiễm khuẩn

* Như vậy qua các bước thăm khám trên ta có thể sơ bộ chẩn đoán được sỏi

niệu quản và vị trí của nó trên niệu quản Điều quan trọng là phát hiện ra nó có

biến chứng hay chưa để có thái độ xử trí phù hợp

V Các biến chứng chính của sỏi niệu quản:

A Các biến chứng trước mổ:

1) Biến chứng do nguyên nhân ứ trệ:

1) Nhiễm khuẩn nước tiểu:

- Khi ứ trệ, nước tiểu rất dễ nhiễm khuẩn, vi khuẩn hay gặp là vi khuẩn đường

ruột và đáng sợ nhất là trực khuẩn mủ xanh

- Các triệu chứng kèm theo triệu chứng của sỏi niệu quản:

+ Đái đục, mức độ phụ thuộc vào mức độ nhiễm khuẩn

+ Toàn thân có thể có sốt, không sốt

+ Xét nghiệm thấy có trụ bạch cầu, tế bào mủ trong nước tiểu, vi khuẩn

2) Viêm thận - bể thận: bài riêng

3) Ap xe thận

- Các triệu chứng của viêm thận – bể thận nhưng nặng hơn nhiều

- Siêu âm: hình ảnh các ổ ap xe li ti khắp thận hoặc có thể gặp 1 vài ổ to

- Điều trị như với viêm thận, bể thận.

4) Nhiễm khuẩn huyết: là một biến chứng nặng

- Toàn thân có hội chứng nhiễm khuẩn – nhiễm độc nặng Trong máu có vi

khuẩn khi nuôi cấy

- Điều trị:

+ Hồi sức thận: Truyền Lasix, huyết thanh ngọt Theo dõi lượng nước tiểu khi

truyền

+ Hồi sức toàn thân : Cải thiện tình trạng huyết động, theo dõi CVP

+ Kháng sinh mạnh diệt vi khuẩn G(-)

+ Mổ cấp cứu lấy sỏi.(?)

5) Viêm thận kẽ, xơ teo thận

- Huyết áp cao

- Siêu âm: thận teo nhỏ hơn bình thường

- Doppler màu, chụp động mạch thận chọn lọc: giảm mạch máu trong thận

- Xử trí : Nếu thận bên đối diện tốt: cắt bỏ thận và niệu quản bên tổn thương

6) Viêm nhiễm thành niệu quản: niệu quản viêm nhiễm làm tổ chức niệu quản

dày lên, xơ hoá, chít hẹp niệu quản

7) Thủng thành niệu quản: gây dò nước tiểu

- Dò ra ngoài: viêm tấy sau phúc mạc

- Dò vào trong: gây viêm phúc mạc nước tiểu

- Xử trí: phẫu thuật lấy sỏi, khâu phục hồi hay cắt đoạn, nối tận tận niệu quản

8) Viêm quanh thận

9) Ap xe quanh thận: Hậu quả nặng, dễ để lại ổ mủ : phẫu thuật dẫn lưu ap xe

quanh thận hoặc cắt thận nếu không còn khả năng bảo tồn

2 Biến chứng do chít tắc

1) Thận ứ nước: bài riêng

2) Thận ứ nước nhiễm khuẩn

3) Thận ứ mủ: bài riêng

4) Suy thận cấp vô niệu: bài riêng

5) Suy thận mạn tính cả 2 bên.

6) Tăng huyết áp: Sỏi niệu quản viêm thận cấp/mạn, ứ nước bể thận tăng

huyết áp (?) Điều trị : điều trị tăng huyết áp và lấy sỏi niệu quản

C Các biến chứng lâu dài:

1) Chít hẹp niệu quản do khâu quá kĩ, lòng ống niệu quản bị hẹp lại

2) Rò nước tiểu từ niệu quản do đoạn chít hẹp niệu quản phía dưới hòn sỏi chưa

giải quyết triệt để

3) Suy thận không bù trừ Tuy đã giải quyết nguyên nhân nhưng thận không

phục hồi được

Viêm thận, viêm đài bể thận, viêm thận kẽ

I Đại cương

1 Sỏi niệu quản làm cản trở lưu thông, ứ đọng nước tiểu, nhiễm khuẩn đường

tiết niệu có thể ngược dòng lên nhu mô thận (mô liên kết kẽ thận – ống thận gây

viêm cấp hay mạn tính)

2 Viêm đài bể thận cấp tính với bệnh cảnh lâm sàng rầm rộ ảnh hưởng đến

chức năng bài tiết của thận, nhất là sỏi niệu quản 2 bên hay sỏi niệu quản 1 bên

và sỏi thận 1 bên

3 Nếu bệnh được phát hiện sớm ngay từ đợt cấp tính đầu tiên, điều trị nguyên

nhân kịp thời (lấy sỏi niệu quản) tổn thương viêm đài bể thận sẽ khỏi, chức

năng, hình thể thận có thể hồi phục hoàn toàn

4 Nếu bệnh kéo dài không phát hiện ra nguyên nhân sỏi niệu quản, sau nhiều

đợt viêm đài bể thận cấp tính, phản ứng viêm xơ tăng lên sẽ trở thành viêm đài

bể thận mạn tính, chức năng và hình thể thận ít có khả năng phục hồi tốt cho dù

lấy được sỏi niệu quản

5 Các vi khuẩn gây bệnh thường là vi khuẩn G(-) như E.Coli, Klebsiella,

Proteus theo nước tiểu ngược dòng lan lên thận Các vi khuẩn G(+) như liên cầu

khuẩn, tụ cầu có thể gây viêm đài bể thận theo đường máu hay đường kế cận ít

gặp hơn

II Giải phẫu bệnh viêm đài bể thận – viêm thận cấp:

1 Niêm mạc đài bể thận viêm phù xung huyết, rải rác có chỗ loét chảy máu

Đài bể thận dãn nhẹ mất trương lực gây ứ đọng, nước tiểu đục (nhiều hồng cầu,

bạch cầu, tế bào biểu mô đài bể thận, vi khuẩn) Vùng vỏ thận phản ứng viêm

phù cấp, các gai thận, tháp thận các mô kẽ ống thận , thâm nhiễm nhiều bạch

cầu đa nhân trung tính, lympho, đại thực bào Vùng tuỷ thận cũng có thương tổn

như vỏ thận

2 Thận phù nề sưng to, bao thận nguyên vẹn nhưng dễ mủn nát

3 Thận trắng bệch mất bóng nhẵn, không hồng căng mà giống như mô tuyến

giáp Phần nhu mô thận xơ hoá chủ yếu từ kẽ thận với sự thâm nhiễm các tế bào

lympho bạch cầu đa nhân Viêm đài bể thận – thận mạn tính do sỏi niệu quản

nói riêng hay sỏi tiết niệu nói chung đều có mức độ giãn đài bể thận, niêm mạc

đài bể thận xơ dày cùng các gai thận teo mỏng Các ống thận cũng giãn hay xen

kẽ những chỗ thắt hẹp xơ hoá niêm mạc ống thận , trong lòng ống thận chứa các

thể cast dạng keo Nhu mô thận mỏng không phân biệt vùng vỏ và tuỷ thận Xơ

hoá có thể tiến triển tới quanh cầu thận và các tiểu động mạch

4 Viêm thận kẽ mạn tính là hậu quả của quá trình viêm đường tiết niệu do sỏi

III Triệu chứng:

1 Cơ năng:

1) Cơn đau sỏi niệu quản :

- Đau quặn thắt lưng từng cơn dữ dội kéo dài vài phút tới hàng giờ, khó cắt

cơn đau nếu không được điều trị thuốc giảm đau

- Cơn đau xuất hiện sau khi bệnh nhân đi lại, vận động nhiều, lao động nặng

Cơn đau dịu đi khi được nghỉ ngơi

- Vị trí: Vùng hố thắt lưng, lan xuống dưới theo đường đi của niệu quản tận

hết ở nhiều vị trí khác nhau tuỳ vào vị trí sỏi:

+ Sỏi 1/3 dưới niệu quản: lan xuống bìu

+ Sỏi 1/3 giữa niệu quản: lan xuống hố chậu

+ Sỏi 1/3 trên: lan dọc xuống tinh hoàn cùng bên

- Nguyên nhân: Do co thắt viêm phù nề niệu quản

- Đau âm ỉ căng tức ở vùng thắt lưng khi có ứ đọng ở niệu quản – bể thận

2) Đái máu: đái nước tiểu hồng hay đỏ (ít gặp), có thể đái máu vi thể (< 100000

hồng cầu/ml nước tiểu)

3) Đái đục: nước tiểu sẫm màu do các tế bào niêm mạc đài bể thận viêm long

thải theo nước tiểu, do nhiễm khuẩn Mức độ phụ thuộc nhiều vào mức độ

nhiễm khuẩn, vi khuẩn

4) Đái rắt, đái buốt: khi sỏi niệu quản ở vị trí sát bàng quang gây kích thích

bàng quang

5) Trong cơn đau bệnh nhân có thể có nôn, bụng chướng

2 Toàn thân: Biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc rầm rộ:

- Sốt cao dao động 38,5 - 39C âm ỉ không thành cơn và kéo dài trong nhiều

- Có thể chạm thận, bập bềnh thận (+) nếu kèm theo ứ nước, ứ mủ thận

- Vỗ vùng hố thắt lưng đau tăng

*Các triệu chứng trên thường hay gặp tái diễn, những lần sau nặng hơn

+ Hoá sinh máu: có thể thấy các nguyên nhân gây ra sỏi: Ca tăng, oxalat tăng…

+ Nếu nhiễm khuẩn huyết: xét nghiệm có vi khuẩn trong máu

+ Ure, creatinin tăng cao: có suy thận cấp/đợt cấp của suy thận mạn

- Xét nghiệm nước tiểu :

+ Tế bào: Hồng cầu (+++), bạch cầu (+++), tế bào biểu mô đường niệu (+++)

+ Protein vết (<1g/24h)

+ Vi khuẩn nước tiểu(+) (> 10000/ml) : thường gặp E.Coli 60 – 80%, liên cầu,tụ

cầu vàng Proteus các chủng Đáng sợ nhất là trực khuẩn mủ xanh

- Xquang hệ tiết niệu:

+ Phát hiện sỏi niệu quản trừ các trường hợp sỏi urat, acid uric Hình ảnh cản

quang của sỏi nằm trêm đường đi của niệu quản, hình thoi 2 đầu hướng lên trên

và xuống dưới

+ Bóng thận to

- Siêu âm: Kích thước thận to hơn bình thường, bao thận dày Đài bể thận giãn

nhẹ, niệu quản trên sỏi giãn, vùng vỏ và tuỷ còn phân biệt rõ và âm đồng đều,

không chỗ hoại tử Siêu âm phát hiện sỏi niệu quản là hình tăng âm có bóng cản

ngay cả sỏi urat, acid uric, nhưng siêu âm khó phát hiện sỏi niệu quản 1/3 giữa

vì hơi các quai ruột và xương chậu

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch khi hết đợt viêm cấp tính:

+ Xác định vị trí sỏi trên đường đi của niệu quản, không bỏ sót sỏi không cản

quang

+ Đánh giá chức năng thận thông qua mức độ bài tiết của thận theo thời gian

+ Hình thái đài bể thận, thận

+ Mức độ giãn của niệu quản, đài bể thận trên vị trí của sỏi

+ Phát hiện các dị dạng của sỏi

- Chụp niệu quản – bể thận ngược dòng: cũng có giá trị chẩn đoán sỏi, tắc niệu

quản… nhưng ít dùng

IV.Diễn biến:

1 Đợt viêm đài bể thận cấp: nếu chọn được kháng sinh nhạy cảm đủ hiệu lực

tốt có thể tiến triển 5 – 7 ngày: hiện tượng viêm phù nề đường tiết niệu giảm,

nếu sỏi niệu quản không gây tắc hoàn toàn, niệu quản được lưu thông có mức

độ với lưu lượng nước tiểu tăng dần bệnh nhân sẽ giảm dần đau, hạ sốt và sẽ

qua đợt nhiễm khuẩn cấp tính

2 Tình trạng viêm đài bể thận mạn tính với sỏi niệu quản là hậu quả của bệnh

lý sỏi không được điều trị đúng, sự coi nhẹ bệnh nhân có sỏi, khi dịu cơn đau

rồi bỏ qua, ngay cả các trường hợp sau khi đã điều trị sỏi niệu quản ở giai đoạn

muộn có biến chứng Viêm đài bể thận – thận mạn tính vẫn có thể những đợt

bùng phát cấp tính khi bội nhiễm tăng thêm, làm suy giảm dần chức năng thận

và giãn đài bể thận

V Viêm đài bể thận 2 bên

1 Viêm đài bể thận cấp 2 bên: Đều do sỏi hay viêm đài bể thận cấp 1 bên và

thận đối diện là thận bệnh lý (mổ sỏi tiết niệu cũ, viêm thận , teo thận ) các

triệu chứng biểu hiện bằng cơn đau sỏi niệu quản, sốt cao, đồng thời thiểu niệu,

vô niệu, ure, creatinin tăng

2 Viêm đài bể thận mạn tính 2 bên: do sỏi niệu quản hai bên hay 1 bên sỏi, 1

bên nhiễm khuẩn ngược dòng đài bể thận không có sỏi

- Biểu hiện tình trạng viêm đường tiết niệu trên và suy thận mạn tính với mức

độ khác nhau

- Toàn trạng chung suy giảm, niêm mạc nhợt, có thể phù kín đáo hay rõ rệt,

mệt mỏi, chán ăn, đắng miệng do ure, creatinin tăng

- Các xét nghiệm sinh hoá thay đổi nhiều: ure, creatinin các chất điện giải máu

Na+, K+ tăng và toan hoá Mức lọc cầu thận giảm, hệ số thanh thải ure,

creatinin đều giảm

- Xét nghiệm máu hồng cầu giảm < 3000000 hay thấp hơn nữa thiếu máu

nhược sắc , bạch cầu tăng, đa nhân trung tính và lympho tăng

- Xét nghiệm nước tiểu có đầy đủ dấu hiệu viêm đường tiết niệu

VI.Điều trị

1 Nguyên tắc là điều trị tình trạng viêm đài bể thận cấp do sỏi niệu quản trước

và giải phóng sớm niệu quản khỏi bị tắc sỏi

2 Cụ thể:

1) Giảm đau :

- Atropin, papaverin, morphin, dolargan

- Lợi tiểu nhẹ (không dùng Lasix là thuốc lợi tiểu mạnh)

2) Kháng sinh:

- Chờ xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ thì mất tính cấp cứu của viêm đài

bể thận cấp có thể tiến hành điều trị (thuốc diệt vi khuẩn G(-)):

+ Với viêm đài bể thận nhẹ và trung bình có thể dùng: Cephlosporin uống

(Cefalexin), Augmentin

+ Với viêm đài bể thận nặng có thể dùng: Cefotaxim

+ Có thể điều trị: Erythromycin và Biseptol 0,48gx 2viên/24h

- Điều chỉnh kháng sinh sau khi có xét nghiệm vi khuẩn và kháng sing đồ

Lưu ý dùng các kháng sinh ít độc với thận trong trường hợp có suy thận (tránh

dùng gentamycin, streptomycin)

- Đợt điều trị 5 – 7 ngày phải dứt điểm: Cắt cơn đau quặn thận, hết sốt, hết

nhiễm khuẩn tiết niệu, lượng nước tiểu tăng, toàn trạng ổn định, nếu không ổn

định nhưng ngừng kháng sinh để tiến hành các chẩn đoán bổ sung ( chụp UIV)

bệnh cảnh lâm sàng lại tái diễn phải tính đến việc can thiệp phẫu thuật sớm: mổ

niệu quản lấy sỏi và đặt thông niệu quản tốt hơn các biện pháp can thiệp khác

3) Tìm và loại bỏ sỏi niệu quản và các nguyên nhân khác gây ra sỏi niệu quản:

Khi tình trạng viêm đài bể thận cấp ổn định: chụp UIV để đánh giá sỏi niệu

quản, sỏi tiết niệu và ảnh hưởng chức năng thận

- Sỏi nhỏ < 1cm, tròn nhẵn:

+ 1/3 trên, giữa niệu quản: đặt thông niệu quản đẩy sỏi lên thận, tán sỏi thận

ngoài cơ thể (tán sỏi qua da)

+ 1/3 dưới niệu quản: nội soi sỏi niệu quản lấy sỏi hay tán sỏi ngoài cơ thể

+ Nếu cơ sở không có trang bị chuyển bệnh nhân về các trung tâm tiết niệu

Bệnh nhân không có điều kiện chuyển viện, mổ niệu quản lấy sỏi sớm

- Sỏi > 1cm xù xì có dạng niệu quản: nên phẫu thuật lấy sỏi lập lại lưu thông

niệu quản/mổ nội soi

- Làm cho sỏi tụt xuống bàng quang

4) Chế độ dinh dưỡng hợp lí:

- Ăn nhẹ, uống nhiều nước lọc, nước hoa quả (nếu có vô niệu thì kiêng rau

quả và hạn chế nước)

- Bù nước, điện giải bằng đường tĩnh mạch nếu có mất nhiều nước

- Nếu có suy thận: chế độ ăn nhạt, giảm đạm

3 Kết quả điều trị viêm đài bể thận – thận cấp tốt là: sau mổ hay can thiệp sớm

sỏi niệu quản và đường tiết niệu được lấy hết, các xét nghiệm tế bào hồng cầu

(-), bạch cầu (-)

4 Điều trị viêm đài bể thận – thận mạn đối với 1 thận niệu quản có sỏi: khả

năng hồi phục chức năng thận là rất hạn chế, nhưng chức năng thận đối diện sẽ

bù trừ hoàn toàn nên thể trạng chung và chất lượng cuộc sống vẫn đảm bảo

5 Viêm đài bể thận mạn tính 2 bên sau khi can thiệp sỏi niệu quản tiết niệu 2

bên không làm viêm đài bể thận – thận nặng thêm nhưng tình trạng suy thận ít

có khả năng hồi phục (nhất là các trường hợp suy thận giai đoạn III – IV) tiên

lượng xấu phải điều trị bằng lọc máu chu kỳ

Thận ứ nước

I Đại cương

1 Thận ứ nước là hậu quả của rất nhiều nguyên nhân gây tắc đường dẫn niệu,

trong đó do sỏi niệu quản là một trong những nguyên nhân phổ biến, bệnh có

thể cấp hay mạn tính

2 Sỏi niệu quản là 1 cản trở dòng nước tiểu dù tắc hoàn toàn hay không hoàn

toàn gây ứ đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn đường tiết niệu do chít hẹp

3 Vị trí chít hẹp: Thường gặp ở 1/3 giữa (ngay sát trên động mạch chậu), 1/3

dưới (sát bàng quang).Trong quá trình viêm nhiễm các thương tổn viêm xơ

viêm mạc, dưới niêm mạc đến cơ thành niệu quản sẽ gây chít hẹp ngay tại chỗ

sỏi niệu quản

4 Khi sỏi tắc không hoàn toàn: nước tiểu đục, thận to ít Khi sỏi tắc hoàn toàn:

thận to căng, nhu mô thận giãn mỏng có khi như màng nilon thành 1 bọc chứa

đựng nước tiểu (500 – 530 ml)

5 Thận căng to ứ nước dẫn đến sự huỷ hoại về cấu trúc làm suy chức năng

thận Nếu giải phóng tắc nghẽn sớm thì chức năng thận được hồi phục 1 phần

hay hoàn toàn Nếu là tắc hoàn toàn trong vòng 1 tuần lễ thì thận bị suy khó hồi

phục Do vậy trên lâm sàng cần phát hiện sớm và xử trí sớm biến chứng này của

sỏi niệu quản

6 Thận ứ nước đơn thuần theo logic không thể có, nhưng trên lâm sàng các

trường hợp “thận ứ nước tiểu trong”, xét nghiệm không có vi khuẩn nên danh từ

thận ứ nước vẫn có giá trị thực tế

7 Trường hợp thận ứ nước kèm theo nhiễm khuẩn sẽ dẫn đến ứ mủ thận

8 Trong điều trị thận ứ nước phải quan tâm bảo tồn thận ngay cả giai đoạn 3,

4

II Triệu chứng lâm sàng: tuỳ thuộc vào tính chất tắc nghẽn (cấp hay mạn), vị trí

tắc (thấp hay cao, 1 hay cả 2 bên, có kèm nhiễm khuẩn hay không)

1 Bệnh nhân có bệnh sử sỏi niệu quản (có các triệu chứng của sỏi niệu quản

trong tiền sử … hoặc đồng thời với các triệu chứng của ứ nước thận nếu cấp

tính)

2 Cơ năng:

1) Hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản: đau vùng thắt

lưng do thận ứ nước có đặc điểm khác với đau vùng thắt lưng do sỏi niệu quản

đơn thuần:

- Đau âm ỉ liên tục, đau nhiều về đêm

- Căng tức nhức nhối rất khó chịu, chán ăn, uống nhiều

- Đau làm mất khả năng vận động và lao động

Một số trường hợp chỉ đau thắt lưng âm ỉ, thậm chí không đau do sỏi niệu quản

nhỏ, trơn, có thể lưu thông nước tiểu từng đợt rồi lại viêm tắc niệu quản, niệu

quản và thận giãn to dần Cũng có khi đau xuất hiện khi rặn đái biểu hiện sự

phụt ngược dòng bàng quang-niệu quản

2) Đái nhiều, hay đái về đêm, tỉ trọng nước tiểu thấp (nếu ứ nước dài ngày)

3) Các triệu chứng cơ năng khác của sỏi niệu quản…

3 Toàn thân:

- Toàn trạng vẫn bình thường, có thể gai sốt 37 – 38C do bội nhiễm (thận ứ

nước nhiễm khuẩn) Nếu các trường hợp thận ứ nước 2 bên, toàn trạng suy sụp

hơn: gầy, da khô, phù, thiếu máu, chán ăn, mệt mỏi, không muốn vận động đi

lại vì đau căng tức cả 2 bên thắt lưng Đái ít

- Tăng huyết áp: tăng nhẹ hoặc trung bình do thận tăng tiết Renin hoặc do giữ

nước, giữ muối Đa phần khi loại bỏ sỏi niệu quản thì huyết áp trở lại bình

thường, 1 số trường hợp tăng cao phải cắt bỏ thận mới điều chỉnh được

- Suy thận cấp

- Suy thận mạn tính cả 2 bên: trường hợp thận ứ nước cả 2 bên kéo dài

+ Hội chứng ure máu cao:

+ Hội chứng thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh

+ Phù.

+ Đái ít

+ Trường hợp nặng (suy thận giai đoạn cuối không hồi phục): khó thở toan

huyết, xuất huyết, đi lỏng, chướng bụng, vô niệu: hôn mê, tử vong

4 Thực thể:

- Cơ ở thắt lưng phù nề, tấy đỏ sờ vào rất đau

- Thận to như khối u vùng thắt lưng, ít đau có khi bệnh nhân tự sờ thấy, thày

thuốc phát hiện: Thận to căng, mềm còn đàn hồi, ấn vào khối thận bệnh nhân

đau tức: chạm thận(+), bập bềnh thận(+)

- Có phản ứng thành bụng tại chỗ thắt lưng thành bụng

Đôi khi có những trường hợp viêm tắc niệu quản giảm đi, sỏi di chuyển được,

nước tiểu lưu thông được, thận lại bé đi

III.Triệu chứng cận lâm sàng

1 Xét nghiệm nước tiểu:

- Đái máu đại thể hay vi thể

- Nhiều bạch cầu, bạch cầu đa nhân thoái hoá: nếu có nhiễm khuẩn nước tiểu

- Lấy nước tiểu đem cấy tìm vi khuẩn (nước tiểu giữa dòng/chọc hút bàng

quang, thông đái): > 100000 vi khuẩn /ml:nếu nhiễm khuẩn nước tiểu Làm

kháng sinh đồ

- Protein niệu(+): có viêm thận, bể thận kèm theo

2 Xét nghiệm máu:

- Hồng cầu bình thường, trong những trường hợp đa hồng cầu do thận ứ nước

sản xuất nhiều erythropoietin thì hồng cầu máu tăng, bạch cầu hơi tăng

- Tốc độ máu lắng tăng nhẹ

- Các xét nghiệm sinh hoá ở giới hạn bình thường nếu là sỏi niệu quản 1 bên

thận bên đối diện bù trừ Xét nghiệm sinh hoá có nhiều biến đổi tuỳ mức độ

thận ứ nước và suy thận: ure, creatinin tăng, rối loạn nước điện giải Na+, K+

tăng, toan hoá máu, dự trữ kiềm giảm, pH máu thấp

IV Chẩn đoán hình ảnh:

1 Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị:

- Bóng thận to

- Phát hiện sỏi niệu quản 1 bên hay 2 bên (93 - 95%) trừ trường hợp sỏi urat

Khi thận to quá có thể đẩy niệu quản, sỏi về phía đối diện trùng với cột sống

khó nhìn thấy sỏi, hoặc nhầm chẩn đoán sỏi niệu quản bên không có thận to

2 Siêu âm:

- Đánh giá tình trạng nhu mô thận, niệu quản, mức độ ứ nước

- Là phương tiện chẩn đoán tốt sỏi niệu quản ngay cả sỏi urat, nhưng khó phát

hiện sỏi 1/3 giữa vì vướng ruột và khung chậu

- Phân biệt với bệnh thận có nang

3 Chụp UIV:

- Thấy chức năng thận bên có sỏi bị giảm, mất:

+ Bóng thận bên tắc thường đậm nét hơn

+ Đài bể thận giãn rộng

+ Niệu quản phình, giãn ngoằn ngoèo

- Đánh giá chức năng thận thận bên đối diện

Khi có sỏi niệu quản 1 bên thận bên đối diện sẽ bù trừ Trong các trường hợp

này thận bên có sỏi ngấm thuốc kém hay không ngấm thuốc chưa hẳn là thận

mất chức năng Cần theo dõi những phim chụp chậm sau 60 – 90 – 120 phút để

đánh giá được chức năng và hình thể đài bể thận ứ nước Các trường hợp sỏi

niệu quản 2 bên cũng phải chụp UIV chậm để đánh giá được đúng chức năng và

hình thể thận Nếu 2 thận không ngấm thuốc trong các phim chụp chậm 120 –

180 phút sẽ khó khăn cho thái độ xử trí Chụp đồng vị phóng xạ với

99mTcDTPA cho phép đánh giá đúng chức năng thận từng bên khi UIV không

ngấm thuốc Nếu chức năng thận < 5% thì chức năng lọc của thận không còn

4 CTscanner: các trường hợp chưa rõ ràng

V Chẩn đoán mức độ thận ứ nước: Dựa trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

chủ yếu là siêu âm và UIV, chia 4 độ:

1 Độ 1: thận to hơn bình thường, thận giảm tiết thuốc (chậm sau 15 phút), đài

bể thận giãn rõ hình chuỳ, nhu mô thận dày hơn 10mm

2 Độ 2 : thận to rõ rệt 12x10cm, thận giảm tiết thuốc ( chậm sau 30 phút), đài

bể thận mờ giãn hình chùm nho (đường kính 2cm), nhu mô thận 10 – 5mm

3 Độ 3: thận to rõ rệt 15x12 cm, thận giảm tiết nhiều ( chậm sau 45 phút) đài

bể thận mờ hình quả bóng bàn (>2cm) nhu mô thận 5 – 3 mm

4 Độ 4: thận to rõ rệt, chức năng thận giảm nhiều, không tiết thuốc (chậm sau

60 phút), không thấy hình đài bể thận, nhu mô thận dưới 3mm hoặc không đo

được

VI Xử trí :

1 Nguyên tắc:

1) Nhanh chóng chẩn đoán và xử trí khẩn trương thận ứ nước

2) Loại bỏ yếu tố gây tắc: lấy sỏi niệu quản

3) Chống nhiễm khuẩn sớm, chính xác và tích cực nếu không thận ứ nước sẽ

chuyển sang thận ứ mủ gây huỷ hoại nhu mô thận, huỷ hoại toàn bộ thận

4) Chống rối loạn cân bằng nước, diện giải: chống mất nước, truỵ mạch trong

trường hợp có đái nhiều trên 2,5l/24h bằng cho uống và truyền tĩnh mạch bằng

dung dịch thích hợp

5) Chữa suy thận bằng chế độ ăn giảm đạm hoặc lọc máu ngoài thận

6) Chỉ định ngoại khoa đúng

2 Điều trị ngoại khoa: Chú ý khả năng bảo tồn, hết sức hạn chế cắt bỏ thận

a Phẫu thuật bảo tồn thận: khi chức năng thận chưa bị mất hoàn toàn (bao gồm

cả trường hợp UIV bài tiết chậm 60 – 120 phút), nhu mô thận còn dày 3 – 5

mm, nước tiểu đục vi khuẩn N < 104

/ml

- Thận ứ nước độ 1 – 2: tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi niệu quản, mổ lấy sỏi,

phục hồi lưu thông niệu quản đơn thuần hay đặt thông niệu quản

- Thận ứ nước độ 3 – 4: mổ lấy sỏi niệu quản, phục hồi lưu thông với ống

thông niệu quản hay dẫn lưu thận đảm bảo an toàn cho phẫu thuật

- Trường hợp có chít hẹp niệu quản thực sự (khi phẫu thuật thăm dò niệu quản

ống thông 8 Ch không thông) có thể cắt đoạn hẹp niệu quản nối tận tận trên ống

thông niệu quản, hay dẫn lưu tạm thời và chuyển bệnh nhân đến các trung tâm

ngoại khoa tiết niệu

- Sỏi niệu quản hai bên cần đánh giá toàn trạng, cân nhắc can thiệp cả 2 bên

trong 1 lần mổ

b Cắt thận chỉ được chỉ định trong các trường hợp thận ứ nước độ 4 (20 –

25%) và khi thận đã mất hết chức năng chỉ còn là túi chứa nước tiểu, thận bên

đối diện bù trừ hoàn toàn

Thận ứ mủ

I Đại cương:

1) Sỏi niệu quản là 1 cản trở dòng nước tiểu dù tắc hoàn toàn hay không hoàn

toàn gây ứ đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn đường tiết niệu do chít hẹp

2) Vị trí chít hẹp: Thường gặp ở 1/3 giữa ngay sát trên động mạch chậu, 1/3

dưới sát bàng quang Trong quá trình viêm nhiễm các thương tổn viêm xơ viêm

mạc, dưới niêm mạc đến cơ thành niệu quản sẽ gây chít hẹp ngay tại chỗ sỏi

niệu quản

3) Khi sỏi tắc không hoàn toàn: nước tiểu đục, thận to ít Khi sỏi tắc hoàn toàn:

thận to căng, nhu mô thận giãn mỏng có khi như màng nilon thành 1 bọc chứa

đựng nước tiểu (500 – 530 ml)

4) Thận ứ mủ là tình trạng sỏi niệu quản tắc gây ứ đọng và nhiễm khuẩn nước

tiểu do để quá muộn không điều trị

II Giải phẫu bệnh: Thận ứ mủ thường to chắc, ít khi teo nhỏ Khi mổ có thể

thấy đài bể thận giãn rộng chứa đầy mủ trắng, đặc như nước vo gạo, như sữa,

đôi khi có màu nâu như sữa chocolate do hoại tử chảy máu lẫn mủ Nhu mô

thận bị phá huỷ, các ống thận cũng giãn mỏng thành những hốc chứa đầy mủ

Lớp vỏ thận dày xơ hoá bao bọc những ổ mủ to nhỏ khác nhau, và các lớp mỡ

xung quanh dính vào vỏ thận Hoại tử nhu mô thận có thể không hoàn toàn

nhưng do ổ apxe rải rác nên làm hỏng thận, bệnh nhân sống chủ yếu với thận

bên đối diện

III.Triệu chứng lâm sàng:

1 Bệnh nhân có bệnh sử sỏi niệu quản với những cơn đau quặn thắt lưng và

nhiễm khuẩn nhiều đợt

2 Cơ năng:

- Đau thắt lưng trội lên căng tức, không ăn ngủ được

- Đái nước tiểu đục như nước vo gạo hay như sữa

- Các triệu chứng của sỏi niệu quản kèm theo

3 Toàn thân:

- Thể trạng gày sút, da xanh, thiếu máu sốt cao rét run 39 - 40C khó điều trị

- Tăng huyết áp: tăng nhẹ hoặc trung bình do thận tăng tiết Renin hoặc do giữ

nước, giữ muối Đa phần khi loại bỏ sỏi niệu quản thì huyết áp trở lại bình

thường, 1 số trường hợp tăng cao phải cắt bỏ thận mới điều chỉnh được

- Suy thận cấp

- Suy thận mạn tính cả 2 bên: trường hợp thận ứ nước cả 2 bên kéo dài

+ Hội chứng ure máu cao

+ Hội chứng thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh

+ Phù

+ Trường hợp nặng (suy thận giai đoạn cuối không hồi phục): tiếng cọ màng

tim, khó thở toan huyết, xuất huyết, đi lỏng, chướng bụng: hôn mê, tử vong

4 Thực thể:

- Khám thấy thận to căng, chắc, rất đau ít di động (như 1 u thận) khác với thận

ứ nước (thận căng mềm, có thể di động được)

- Cơ ở thắt lưng phù nề tấy đỏ do thấm nước tiểu, mủ ra quanh thận

+ Ure máu, creatinin máu bình thường hay tăng nhẹ (do thận bên đối diện bù

trừ), có thể tăng cao nếu có suy thận

- Xét nghiệm nước tiểu:

+ Bạch cầu thoái hoá nhiều, hồng cầu (+++)

+ Vi khuẩn: E coli hoặc Proteus … số lượng N >104

/ml

- Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị: cả vùng thắt lưng mờ, bóng thận to và

sỏi niệu quản

- Siêu âm: niệu quản đài bể thận giãn to, chứa dịch đậm âm không đồng đều,

nhu mô thận mỏng Phát hiện sỏi niệu quản Đánh giá mức độ thận ứ mủ: như

với thận ứ nước: 4 độ

- Chụp UIV:

+ Đánh giá chức năng thận bên có sỏi: giảm hoặc mất: bóng thận bên tắc thường

đậm nét hơn, đài bể thận giãn rộng, niệu quản phình giãn ngoằn ngoèo

+ Đánh giá chức năng của thận bên đối diện

IV Thể lâm sàng:

1 Thể bán cấp hay mạn tính: tình trạng nhiễm khuẩn không nặng (như sốt cao),

đi tiểu đục từng đợt nhưng toàn thân suy sụp, gày, da xanh thiếu máu Hồng

cầu, hematocrite thấp, bạch cầu tăng cao, tốc độ lắng máu cao

2 Thể có khối vùng thắt lưng to, chắc, đau cần phân biệt với khối ung thư thận

3 Thể suy thận ure huyết cao: thận ứ mủ ứ nước 2 bên

V Thái độ xử trí:

1 Nguyên tắc:

2) Nhanh chóng chẩn đoán và xử trí thận ứ nước

3) Loại bỏ yếu tố gây tắc: lấy sỏi niệu quản

4) Chống nhiễm khuẩn sớm, chính xác và tích cực nếu không thận ứ nước sẽ

chuyển sang thận ứ mủ gây huỷ hoại nhu mô thận, huỷ hoại toàn bộ thận

5) Chống rối loạn cân bằng nước, điện giải: chống mất nước, truỵ mạch trong

trường hợp có đái nhiều trên 2,5l/24h bằng cho uống và truyền tĩnh mạch bằng

dung dịch thích hợp

6) Chữa suy thận bằng chế độ ăn giảm đạm hoặc lọc máu ngoài thận

2 Điều trị phẫu thuật:

b Phẫu thuật bảo tồn thận: khi chức năng thận chưa bị mất hoàn toàn (bao gồm

cả trường hợp UIV bài tiết chậm 60 – 120 phút), nhu mô thận còn dày 3 – 5

mm, nước tiểu đục vi khuẩn N < 104

/ml

- Các trường hợp thận ứ mủ nhiễm khuẩn cấp hay nhiễm khuẩn huyết, đái tháo

đường, suy thận, thể trạng bệnh nhân suy sụp đe doạ tính mạng trong cấp cứu

thì chỉ dẫn lưu thận điều trị nội khoa rồi đánh giá lại tình trạng toàn thân, chức

năng 2 thận, sẽ can thiệp triệt để sau

a Cắt thận ứ mủ là 1 phẫu thuật khó, cần chuẩn bị bệnh khi mổ tránh các tai

biến làm thương tổn các tạng hay mạch máu

Suy thận cấp

I Đại cương

1 Sỏi niệu quản là 1 trong những nguyên nhân gây thiểu niệu, vô niệu – suy

thận cấp sau thận

2 Thiểu niệu khi lượng nước tiểu < 400ml/24h, vô niệu khi < 100ml/24h

3 Suy thận cấp sau thận do sỏi niệu quản hay gặp sỏi niệu quản 2 bên (hoặc sỏi

thận 1 bên, 1 bên là sỏi niệu quản)

4 Sỏi niệu quản 1 bên nếu vô niệu thường là thận bên đối diện bệnh lý, tuy

nhiên sỏi niệu quản 1 bên gây vô niệu cũng có gặp trong y văn gọi là vô niệu

phản xạ

II Sinh bệnh học:

1 Sỏi gây viêm tắc niệu quản cấp tính ứ đọng quá mức ở thận, trong tình trạng

giãn đài bể thận đã có trước, tạo phản xạ ngừng bài tiết của thận Thực chất suy

thận cấp do sỏi niệu quản (sỏi tiết niệu) là suy thận cấp sau thận nhưng chính tại

thận cũng đã có sự thương tổn

2 Nhiễm khuẩn tác động lên tính chất bệnh lý của sỏi niệu quản làm tăng nguy

cơ suy thận cấp

3 Rối loạn nước điện giải: Na+ tăng, K+ tăng

4 Rối loạn toan kiềm: ure máu tăng, creatinin máu tăng, dự trữ kiềm giảm, pH

máu giảm

III.Triệu chứng:

1 Nhóm các triệu chứng của sỏi niệu quản:

1) Bệnh nhân có bệnh sử sỏi niệu quản (thận), cơn đau thắt lưng nhiều lần…

nhưng bệnh nhân có diễn biến bất thường: nhiễm khuẩn tiết niệu, hay sau khi đi

xa, lao động mệt mỏi gây suy thận cấp

2) Đau vùng thắt lưng dữ dội hơn kèm theo đau bụng, bụng chướng, buồn nôn,

nôn nhiều

3) Đái ít dẫn đến mức chỉ được 200ml/ngày, hay không có nước tiểu

4) Thận to

2 Toàn thân:

- Suy sụp nhanh, mệt mỏi, chán ăn, đắng miệng, bệnh nhân không muốn ăn,

sợ uống nước, da khô mất nước

- Niêm mạc nhợt thiếu máu

- Tuần hoàn rối loạn: nhịp tim tăng, huyết áp cao

- Hồng cầu< 3 triệu, bạch cầu tăng cao, máu lắng tăng cao

- Trong các trường hợp thiểu niệu, vô niệu do sỏi niệu quản thường ure máu

đã cao gấp 2 – 3 lần bình thường (> 30mol/l)

- Rối loạn nước điện giải nhất là K+ >5mEq và trên điện tâm đồ có ST chênh,

kèm rối loạn toan chuyển hoá

2) Xquang hệ tiết niệu: sỏi niệu quản 1 bên hoặc 2 bên hoặc 1 bên sỏi niệu quản

1 bên sỏi thận Bóng thận to

3) Siêu âm: thận to đài bể thận giãn, phát hiện sỏi niệu quản và bất thường của

thận bên đối diện

IV Tiến triển và tiên lượng:

1 Vô niệu 5 – 7 ngày: điều trị có khả năng phục hồi tuy nhiên phụ thuộc theo

tình trạng nhu mô thận dày hay mỏng, sỏi niệu quản tắc hoàn toàn hay không

hoàn toàn

2 Ngoài 7 – 12 ngày: điều trị ít có khả năng hồi phục, tỉ lệ tử vong cao, vì

nhiễm khuẩn và hoại tử nhu mô thận, xơ hoá tiến triển sau khi đã điều trị lấy

sỏi

V Điều trị:

1 Nguyên tắc:

1) Bồi phụ thăng bằng nước, điện giải, kiềm toan.

2) Lợi niệu

3) Hạ huyết áp: thuốc chẹn beta, thuốc ức chế men chuyển

4) Kháng sinh: Dùng kháng sinh phổ rộng không độc với thận: cephalosporin 3,

metrronidazole, fluoroquinolon – perflacin tiêm tĩnh mạch

5) Phẫu thuật giải quyết nguyên nhân do sỏi

6) Chạy thận nhân tạo nếu cần

7) Chế độ ăn uống, sinh hoạt hợp lí

2 Phẫu thuật:

1) Can thiệp sớm nếu ure, creatinin chưa quá cao, điện giải máu bình thường:

Đặt ống thông JJ, điều trị nội khoa ổn định, can thiệp sỏi niệu quản sau

2) Nếu ure quá cao (>30mmol/l), K > 5mEq/l, bệnh nhân phù: lọc máu cấp cứu

và can thiệp sau khi hạ K, ure, creatinin máu

3) Phẫu thuật:

- Gây tê tại chỗ hoặc gây tê tuỷ sống là tốt nhất Lấy sỏi dẫn lưu thận là chủ

yếu hoặc kết hợp lấy sỏi niệu quản một hoặc cả 2 bên, chú ý đảm bảo lưu thông

niệu quản

- Sau mổ bồi phụ thăng bằng nước, kiềm toan

- Theo dõi hội chứng sau mổ sỏi ngày thứ 5 – 7:

+ Tình trạng mất nước và điện giải nặng

+ Tình trạng nhiễm khuẩn sau mổ: nhu mô thận tiếp tục hoại tử nên chức năng

thận không hồi phục

+ Bồi phụ khối lượng tuần hoàn nhưng bệnh nhân vẫn đái ít, phù tăng lên, sau 2

tuần mới tiên lượng được

- Kết hợp chạy thận nhân tạo trong các trường hợp ure máu > 30mmol/l, K >

5mEq/l, phù: 1 – 2lần/tuần

- Theo dõi các chỉ số để đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng: ure, creatinin

máu, ure, creatinin nước tiểu, các thông số kiềm, pH máu, điện giải máu, nước

tiểu

1 Điều trị triệu chứng:

1) Giảm đau: Atropin, papaverin visceralgine…

2) Chống nhiễm khuẩn: theo kháng sinh đồ

2 Điều trị thực thụ

1) Nguyên tắc: mục đích là giúp hòn sỏi niệu quản di chuyển xuống bàng quangrồi ra ngoài

- Uống nhiều nước

- Truyền huyết thanh

- Lợi tiểu nhẹ (không dùng Lasix là một lợi niệu mạnh có thể gây vỡ thận)

- Chống viêm

II Điều trị bằng thủ thuật: để ứng dụng chỉ định trên lâm sàng thường chiađường tiết niệu thành 2 khu vực chủ yếu:

1 Đường tiết niệu trên:1/3 trên niệu quản+ đài bể thận: bài sỏi thận

1) Tán sỏi ngoài cơ thể:

+ Sỏi quá rắn: sỏi cystin, sỏi acid uric

2) Lấy sỏi thận qua da: Có thể áp dụng cho mọi loại sỏi nhưng hay gây biếnchứng: chảy máu, nhiễm khuẩn…

3) Phẫu thuật:

a Chỉ định:

- Sỏi gây biến chứng:

+ ứ nước, ứ mủ thận, chảy máu thận

- Sỏi trên thận hoặc đường tiết niệu dị dạng

- Sỏi trên thận bệnh lí: u thận, lao thận.

- Sỏi trên bệnh lí toàn thân: tăng huyết áp, bệnh máu…

- Xử trí các biến chứng hay các trường hợp không xử lí được của các phương

pháp trên

b Phương pháp:

- Mổ lấy sỏi + kiểm tra lưu thông đường tiết niệu

- Mổ lấy sỏi + đặt ống thông dẫn lưu thận khi có nguy cơ tắc, hẹp đường niệu

- Mổ cắt thận khi thận bị huỷ hoại hết chức năng

- Mổ và tạo hình đường niệu (cắt, nối…)

- Sỏi 2 bên: đánh giá chức năng thận 2 bên rồi phẫu thuật một bên trước hay

phẫu thuật cùng lúc cả 2 bên

2 Đường tiết niệu dưới: 1/3 dưới niệu quản+ bàng quang + niệu đạo

1) Lấy sỏi qua ống soi niệu quản: Dùng máy soi niệu quản đặt từ ngoài vào

niệu đạo, vào bàng quang rồi đưa lên niệu quản cho tới vị trí hòn sỏi Lúc đó có

thể lấy hòn sỏi các cách:

- Kẹp gắp sỏi

- Luồn sỏi vào rọ Dormia rồi kéo ra ngoài

2) Tán sỏi:

- Tán sỏi cơ học: Chủ yếu áp dụng cho sỏi bàng quang không quá lớn (4 –

5cm) bằng máy tán sỏi cơ học hay bóp tay

- Tán sỏi bằng sóng xung động thuỷ điện: điện cực đặt trực tiếp vào sỏi, làm

sỏi vỡ thành mảnh nhỏ và lấy ra ngoài

- Tán sỏi bằng sóng siêu âm, laser làm sỏi nhỏ và lấy ra ngoài

- Đối với sỏi niệu đạo, cần đẩy sỏi vào bàng quang bằng các phương pháp tán

sỏi lấy sỏi ra là chủ yếu đặt ống soi lên niệu quản tới vị trí có sỏi Đặt điện cực

Laser sát hòn sỏi Máy hoạt động đồng thời cho dòng nước chảy vào liên tục để

rửa cho các mảnh vụn sỏi rơi xuống

3) Phẫu thuật: chỉ định:

- Sỏi gây biến chứng: nhiễm khuẩn đường niệu nhiều, ứ nước, ứ mủ thận

- Sỏi trên bệnh nhân bị hẹp đường tiết niệu ở dưới, không đặt được máy, xơ cổ

bàng quang, hẹp niệu quản

- Sỏi trên bệnh nhân có bệnh lí đường tiết niệu ở dưới như bệnh u xơ tiền liệt

tuyến, u bàng quang, túi thừa bàng quang, u niệu quản

3 Sỏi niệu quản ở 1/3 giữa người ta hoặc đẩy sỏi vào vào thận để tán nếu gần

đoạn 1/3 trên hoặc gần đoạn 1/3 dưới sẽ được lấy ra ngoài qua ống soi niệu

quản

Sỏi thận

I Đại cương

1 ở việt nam sỏi tiết niệu là một bệnh phổ biến đứng hàng đầu trong các bệnh

lí hệ tiết niệu, trong đó sỏi thận cũng chiếm một tỉ lệ khá cao (42%) Trên thế

giới cũng rất phổ biến, nhất là ở châu Âu, châu á, ít hơn ở châu Phi

2 Về dịch tễ:

1) Tuổi: thường gặp ở độ tuổi 30 – 50

2) Giới:

- Nam/nữ = 2/1

- Có sự liên quan giữa giới và tính chất sỏi (ở nam hay gặp sỏi canxiphosphat,

canxi oxalat, ở nữ hay gặp sỏi phosphat – amoniaco – magnesi)

3) Điều kiện sinh hoạt:

- Chế độ ăn nhiều canxi, phosphat, oxalat dễ hình thành sỏi

- Khí hậu nóng, khô, hạn chế lượng nước tiểu bài tiết cũng dễ hình thành sỏi

4) Yếu tố di truyền cũng được nhắc tới trong 1 số bệnh cảnh về sỏi cystin, sỏi

canxi…

3 Nguyên nhân hình thành sỏi

1) Sỏi thứ phát: được hình thành do nguyên nhân nước tiểu bị ứ trệ, là hậu quả

của sự chít hẹp của đài thận hoặc chỗ nối bể thận-niệu quản do bẩm sinh hay

sau các nhiễm khuẩn (lao, giang mai)

2) Sỏi nguyên phát: phức tạp Hay gặp nhất là do rối loạn chuyển hoá (nguyên

nhân toàn thân) và do viêm nhiễm tại thận (nguyên nhân tại chỗ) Ví dụ: rối

loạn hấp thụ ở ruột, cường giáp, cường cận giáp, ung thư di căn…

3) Viên sỏi:

- Số lượng, hình dạng, kích thước đa dạng

- Cấu tạo: Sỏi canxi (oxalat, phosphat), sỏi phosphat-amonico-magnesi (trên

thực tế các thành phần thường cấu tạo với nhau để tạo thành sỏi)

- Vị trí: hay gặp ở bể thận và dễ tổn thương nên nguy hiểm

4 Sỏi thận gây ra nhiều biến chứng: ứ nước, ứ mủ thận, viêm thận, xơ hoá thận

… và có thể dẫn đến tử vong

5 Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng – cận lâm sàng (siêu âm, UIV, các xét

nghiệm phát hiện biến chứng)

6 Trong những năm gần đây đã có nhiều tiến bộ trong hiểu biết mới về bệnh lí

của sỏi, đồng thời phương pháp điều trị sỏi tiết niệu có nhiều biến đổi to lớn,

nhờ có tiến bộ trong lĩnh vực quang học, siêu âm và laser, các phương pháp

điều trị nội khoa và ngoại khoa có hiệu lực và đầy hứa hẹn, phương pháp phẫu

thuật kinh điển thu hẹp dần phạm vi chỉ định mà thay thế dần bằng 1 số phương

pháp hiện đại như tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da, tán sỏi và lấy sỏi qua

ống soi niệu quản

II Lâm sàng

Một số bệnh nhân có sỏi thận không có biểu hiện lâm sàng mà chỉ tình cờ phát

hiện là sỏi thận khi đi khám 1 bệnh khác

ở bệnh nhân sỏi thận có biểu hiện lâm sàng thường có tiền sử đái ra sỏi

1 Cơ năng:

1) Cơn đau quặn thận:

- Vị trí:

+ Đau ở vùng thận bên bệnh lan xuống dọc theo đường đi của niệu quản xuống

bàng quang và ra tận đầu ngoài của bộ phận sinh dục

+ Đôi khi sỏi ở một bên lại kích thích gây đau cả 2 bên hoặc gây đau bên đối

diện

- Tính chất:

+ Thường xảy ra sau khi: lao động, cử động quá mạnh, quá sức, đi lại nhiều, sử

dụng thuốc lợi tiểu quá mạnh

+ Đau dữ dội như dao đâm, lăn lộn

3 Đái máu toàn bãi

4 Đái mủ toàn bãi

5 Hội chứng sau phúc mạc: Bụng chướng, nôn, bí trung đại tiện (dễ nhầm với

2 Khi có nhiễm khuẩn: sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

3 Khi có suy thận:phù, cổ trướng…

IV Cận lâm sàng:

1 Xét nghiệm:

1) Xét nghiệm máu:

- Nhóm máu

- Máu chảy máu đông

- Tốc độ lắng máu: tăng khi có nhiễm khuẩn

- Ure, creatinin tăng trong trường hợp có suy thận

- Nồng độ Ca máu tăng trong trường hợp sỏi thận Canxi

2) Xét nghiệm nước tiểu:

- Có thể thấy trụ hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu

- Các tinh thể, độ pH nước tiểu

- Vi khuẩn niệu: xác định có biến chứng nhiễm khuẩn không

3 Siêu âm: nhằm xác định:

- Hình ảnh cản âm của sỏi (kể cả sỏi không cản quang)

- Độ dầy nhu mô thận

- Độ giãn đài bể thận

- Được chỉ định rộng rãi trong trường hợp bệnh nhân có thai, hoặc khi thận

không ngấm thuốc cản quang

4 Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị:

- Thường chụp phim thẳng thấy các hình ảnh cản quang của sỏi: các mức độ

cản quang giảm dần tuỳ thuộc thành phần của sỏi: sỏi canxi phosphat> sỏi

oxalat > sỏi phosphat amoniac magnesi… Riêng sỏi uric và sỏi xanthin không

cản quang

- Để chẩn đoán phân biệt giữa sỏi thận cản quang với các hình ảnh vôi hoá

không thuộc sỏi thận như: sỏi mật, sỏi tuỵ, thoái hoá cột sống, hạch vôi hoá

5 UIV:

- Mục đích: đánh giá hình thái và chức năng thận

- Chụp phim chậm 3 – 6 – 12h hoặc chụp nhỏ giọt với liều thuốc cản quang

nhiều gấp 2 lần thông thường

6 CTscanner hệ tiết niệu

- Trong trường hợp khó chẩn đoán

- Phát hiện những tổn thương phối hợp như u …

7 Chụp niệu quản – bể thận ngược dòng: ít được dùng

V Các biến chứng của sỏi thận: Sỏi thận gây ứ trệ nước tiểu ở phía trên gây ra:

1 Nhiễm khuẩn tiết niệu

6 Cao huyết áp do nguyên nhân thận

VI Điều trị: phối hợp giữa điều trị nội khoa và ngoại khoa:

1 Điều trị nội:

- Điều trị triệu chứng:

+ Giảm đau: visceralgine, atropin…1 ống tiêm bắp sâu

+ Chống nhiễm khuẩn: sử dụng kháng sinh thích hợp theo kháng sinh đồ

- Điều trị thực thụ: có vai trò quan trọng trong phòng bệnh và phòng tái phát

bệnh Nguyên tắc:

+ Uống nhiều nước, sử dụng thuốc lợi niệu nhẹ, chống viêm nhằm mục đích các

hòn sỏi nhỏ có thể rơi xuống và đái ra ngoài

+ Hạn chế tăng tiết tinh thể gây ra do nguồn thức ăn hoặc rối loạn chuyển hoá

(thức ăn giảm lượng Ca, purin …)

+ Chống nhiễm khuẩn, đặc biệt là những loại vi khuẩn tác động lên ure niệu (ví

+ Sử dụng các loại thuốc làm tan sỏi (còn nhiều tranh luận)

2 Điều trị ngoại khoa:

Nhờ có tiến bộ trong lĩnh vực quang học, siêu âm và lazer, phương pháp phẫu

thuật kinh điển thu hẹp dần phạm vi chỉ định mà thay thế dần bằng 1 số phương

pháp hiện đại như tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da, tán sỏi và lấy sỏi qua

ống soi niệu quản

2 Tán sỏi ngoài cơ thể:

- Nguyên tắc: sóng xung động tập trung vào 1 tiêu điểm (sỏi thận) với áp lực

cao để làm vỡ sỏi, sau đó các mảnh này được bài tiết ra ngoài

- Chỉ định:

+ Tốt nhất sỏi < 2cm đài bể thận hoặc niệu quản trên

+ Sỏi > 2cm: tán 2 – 3 phút, kết quả thấp hơn

+ ít kết quả với sỏi lớn, sỏi san hô, sỏi quá rắn (cystin, acid urric)

3 Lấy sỏi thận qua da:

- Chỉ định: có thể lấy hầu hết các loại sỏi

- Yêu cầu: kĩ thuật thành thạo do dễ biến chứng: chảy máu, nhiễm khuẩn

thủng đại tràng…

4 Phẫu thuật kinh điển:

- Chỉ định:

+ Đường bài xuất bị tắc.

+ Nhiễm khuẩn nặng

+ Suy thận vô niệu

+ Đe doạ tính mạng bệnh nhân

- Phương pháp:

+ Mở bể thận lấy sỏi ở bờ dưới hay mặt sau bể thận (đối với sỏi bể thận thông

thường)

+ Mở bể thận trong xoang hay mở rộng đường rạch bờ dưới vào nhu mô thận

(sỏi san hô/ sỏi bể thận trong xoang)

+ Rạch nhu mô thận lấy sỏi ở các đài thận (đối với sỏi san hô: rạch nhu mô thận

mở rộng theo dọc bờ ngoài thận) có thể kết hợp với hạ nhiệt tại chỗ

+ Cắt thận bán phần để lấy được sỏi ở đài bể thận và loại bỏ nhu mô bệnh lí

+ Cắt thận toàn bộ nếu thận câm

Sỏi hệ tiết niệu

I Đại cương

1 Sỏi hệ tiết niệu là một bệnh lí ngoại khoa thường gặp, hay tái phát Nam giới

gặp gấp 3 lần nữ giới ở Việt nam: sỏi thận ~ 40%, sỏi niệu quản ~ 28%, sỏi

bàng quang ~ 28%, sỏi niệu đạo ~ 5,43%

2 Thành phần của sỏi

1) Hay gặp là canxi oxalat (70 – 80%) > canxi phosphat > amoni magne

phosphat > acid uric…

2) Có liên quan với giới:

- Nam: hay gặp là sỏi canxi

- Nữ: hay gặp là sỏi amoni magne phosphat (do nhiễm khuẩn)

3 Nguyên nhân hình thành sỏi

1) Sỏi có 2 nhóm : nguyên phát và thứ phát

- Nguyên phát: rơi từ thận xuống

- Thứ phát:

2) Yếu tố di truyền:

- Do gen: hay gặp ở sỏi cystin, acid uric

- Do dị dạng đường tiết niệu, rối loạn chuyển hoá, ứ đọng, nhiễm khuẩn

3) Địa dư, khí hậu: Nóng, nhiệt đới (hay gặp sỏi tiết niệu hơn vùng ôn đới)

4) Chế độ ăn: nhiều purin, oxalat, canxi

5) nhiễm khuẩn, nằm bất động lâu ngày

4 Sinh lí bệnh:

1) Thuyết quá mức bão hoà:

2) Thuyết về yếu tố ức chế sự kết tinh

3) Thuyết về cấu trúc cốt hữu cơ

4) nhiễm khuẩn

5) Thuyết hấp thu các chất sinh sỏi

5 diễn biến của sỏi:

1) Sỏi nhỏ nhẵn (d < 4mm) có thể thoát ra ngoài được qua đường tiểu

2) Sỏi thận:

- di động/ không di động

- không di động:

+ Cố định ở đài thận  giãn tương ưngư 1 nhóm nhu mô thận

+ Cố định ở bể thận, gây tắc nghẽn chỗ nối bể thận – niệu quản  đài bể nhu

mô thận giãn

Nếu trường hợp có nhiễm khuẩn rất dễ hoại tử nhu mô thận, nhiễm khuẩn huyết

2) Sỏi niệu quản: hay gặp nhất ở đoạn 1/3 dưới niệu quản, nếu tắc 2 bên 

nhiễm khuẩn

3) Sỏi bàng quang:

- Thường là thứ phát sau u xơ tiền liệt tuyến, hẹp niệu đạo, hẹp bao qui đầu

- Tiên phát: gặp trong thể bàng quang – thần kinh

4) Sỏi niệu đạo: ít gặp, trừ trường hợp có hẹp niệu đạo

II Chẩn đoán:

1 Mục đích:

- Đánh giá tổn thương giải phẫu, vị trí, kích thước, số lượng sỏi

- Đánh giá biến chứng (đánh giá chức năng thận, mức độ suy thận (UIV, sinh

hoá), đánh giá mức độ nhiễm khuẩn…)

- Đánh giá mức độ rối loạn chuyển hoá, nguy cơ…  phòng và điều trị

2 Lâm sàng:

1) Tiền sử gợi ý: nhiều lần đái ra sỏi

2) Cơ năng:

- Cơn đau quặn thận:

+ Vị trí: Vùng thắt lưng, đặc biệt khi sỏi di chuyển gây tắc

+ Tính chất: đau dữ dội vùng thắt lưng, lan xuống dưới theo đường đi của niệu

quản và lan ra bộ phận sinh dục ngoài (đau có tính chất từng cơn) Đau tăng khi

vận động, lao động nặng nhọc, giảm khi nghỉ ngơi

- Đi tiểu: