Bài giảng về suy thận cấp

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

SUY THẬN CẤP

Đối tượng SV Y4 hệ tập trung - 11/2007

BS CKII NGUYỄN THỊ NGỌC LINH

BỘ MÔN NỘI - ĐHYD

I Định nghĩa

 STC: tình trạng suy giảm độ lọc cầu thận đột

ngột (vài giờ đến vài ngày) -> ứ đọng các sản phẩm azot máu, RL nước- điện giải -kiềm toan

 Chiếm 5% các trường hợp nhập viện, 30% nằm

khoa săn sóc đặc biệt

 Chức năng thận hồi phục gần như hòan tòan

=> Việc chẩn đoán xác định nguyên nhân trước

thận, tại thận, sau thận rất quan trọng -> điều trị sớm, tránh suy thận không hồi phục

II Chẩn đoán STC

 Creatinin máu tăng ít nhất 0,5mg%

(44,2 µmol/L) hoặc giảm GFR 50% so với trị số ban đầu

 T/C LS: tiểu ít < 400ml/N, vô niệu < 100

ml/N

50% dạng không thiểu niệu

 BUN tăng: XHTH, dị hóa đạm tăng, dùng corticoid…

 Ngược lại, creatinin không tăng cao nhưng có suy thận

do gầy, suy kiệt -> tính độ thanh lọc creatinin

 Suy thận cấp: thuật ngữ chỉ tất cả các trường hợp suy

thận do nguyên nhân trước thận, tại thận, sau thận

 Họai tử ống thận cấp: chỉ những trường hợp suy thận

cấp tại thận do độc chất và thiếu máu nuôi ở thận

Nguyên nhân STC: trước thận, tại thận, sau

thận

III Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

suy thận cấp

1 TRƯỚC THẬN: giảm tưới máu thận (55 -60%)

- NN thường gặp nhất, do giảm tưới máu thận,

không tổn thương thưc thể tại nhu mô thận

- CN thận nhanh chóng hồi phục khi tái lập lưu

lượng máu đến thận

- Tuy nhiên khi giảm tưới máu thận nặng nề và kéo

dài sẽ gây tổn thương tại thận -> họai tử ống thận cấp Vì thế việc bồi hòan nước- điện giải sớm sẽ ngăn chặn được tiến triển đến suy thận cấp

III Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

suy thận cấp

Cơ chế giảm tưới máu thận (55 -60%)

- Khi thể tích lưu thông hiệu quả gỉam sẽ gây giảm HA, kích

thích áp cảm thụ quan ở ĐM cảnh và tim -> kích thích hệ giao cảm và hệ renin- angiotensin-aldosterone, phóng thích hormon kháng lợi niệu ADH

- Norepinephrine, angiotensin II và ADH tăng -> duy trì

huyết áp, tưới máu tim và não

- Khi thiếu máu nhẹ, cơ chế bù trừ tại chỗ : dãn tiểu ĐM

đến, tăng tổng hợp chất làm dãn mạch thận như prostaglandine , nitric oxide (NO), kinin…

- Khi thiếu máu nặng, cơ chế bù trừ không hiệu quả -> suy

thận cấp

Cấu trúc quản cầu thận

Giảm tưới máu thận do co thắt tiểu ĐM thận

GFR 

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

suy thận cấp

Nguyên nhân

1 Giảm V máu lưu thông: mất máu, mất nước (nôn ói , tiêu chảy,

dẫn lưu dịch sau mổ…), tiểu nhiều (dùng lợi tiểu, đái tháo đường…)

2 Giảm P bơm tim: suy tim, RL nhịp tim, chèn ép tim, hạ HA,

choáng

3 Tái phân bố dịch trong cơ thể: phỏng, viêm tụy cấp, HCTH

4 Thay đổi sức kháng mạch máu tòan thân và thận:

− Dãn mạch ngoại vi: nhiễm trùng, thuốc hạ áp

− Co mạch thận: thuốc chống viêm NSAID, cyclosporin,

adrenaline…

− Hội chứng gan thận

Bệnh MM nhỏ: viêm MM thận, lupus đỏ, nhiễm độc thai nghén, THA ác tính, HC tán huyết ure huyết

Viêm mô kẽ thận cấp do lắng đọng tinh

thể acid uric

− Do độc chất: chất cản quang, KS, thuốc điều trị ung thư, acid

uric, ly giải cơ vân (myoglobin), tán huyết (Hb), đa u tủy

2.4 Viêm mô kẽ thận:

− Dị ứng: KS, chống viêm non-steroid, captopril…

− Nhiễm trùng: viêm đài bể thận cấp, siêu vi

− Thâm nhiễm mô kẽ thận:lymphoma, leucemia, sarcoidose

2.5.Thải ghép

− 75% họai tử ống thận cấp do thiếu máu tưới thận, độc chất

STC tại thận: Bệnh lý MM lớn và nhỏ, bệnh cầu thận, bệnh ống thận-mô kẽ

STS tại thận: bệnh lý MM lớn và nhỏ, bệnh cầu thận, bệnh ống thận - mô kẽ

STC do bệnh cầu thận: tổn thương màng

đáy CT do kháng thể, độc chất, cytokin

Hình ảnh cầu thận bình thường

Viêm cầu thận tăng sinh trung mô

19

Bệnh cầu thận màng

Trụ hồng cầu trong viêm cầu thận cấp

STC do hoại tử vỏ thận

STC do bệnh mạch máu thận

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

suy thận cấp

3 STC sau thận: 5-10%, do tắc nghẽn

- Niệu quản 2 bên bị tắc nghẽn do sỏi, máu

cục,u tử cung xâm lấn, xơ hóa sau phúc

mạc…

- Cổ bàng quang - niệu đạo: sỏi, u, cục máu,

bàng quang TK, phì đại TLT

- Niệu đạo: hẹp niệu đạo, hẹp bao da qui đầu

=> Đa số trường hợp STC trước thận và hoại tử

OT cấp (do thiếu máu, độc chất)

Tắc nghẽn niệu quản 1 bên do sỏi NQ

Bệnh thận

trào ngược

STC sau thận: phì đại TLT, u- sỏi niệu đạo-

cổ BQ, tắc nghẽn NQ 2 bên

STC sau thận:

Bệnh thận trào ngược

IV Triệu chứng lâm sàng STC

STC do hoại tử ống thận cấp

3 giai đọan: khởi phát, duy trì (thiểu niệu, vô niệu),

hồi phục (đa niệu)

a GĐ khởi phát

- Kéo dài vài giờ- vài ngày

- LS: Biểu hiện tình trạng giảm tưới máu thận:

choáng, tụt HA, suy tim, mất máu mất nước…

- Việc phát hiện và điều trị sớm, cải thiện tình

trạng tưới máu thận sẽ ngăn chặn được hoại tử OT

Hoại tử ống thận cấp do thiếu máu, độc chất

IV Triệu chứng lâm sàng STC

b GĐ thiểu niệu (gđ duy trì)

- Tiếp theo gđ khởi phát, khi đã tổn thương thực

thể chủ mô thận

- Kéo dài 1-2 tuần Nếu quá thiểu niệu kéo dài

> 4 tuần phải nghĩ đến hoại tử vỏ thận, viêm

cầu thận hoặc viêm MM thận

- LS: thiểu niệu # 150 ml/N, không bị vô niệu

hoàn toàn

IV Triệu chứng lâm sàng STC

Biến chứng GĐ thiểu niệu

Thận không còn khả năng đào thải nước và chất hòa tan ->

biến chứng Mức độ nặng của biến chứng tùy thuộc mức

độ suy thận, sự thoái hóa đạm của BN

1 Tăng thể tích dịch ngọai bào: do giảm bài tiết nước qua

thận khi thiểu niệu, vô niệu, thường kèm theo truyền dịch quá tải Ion đồ: natri máu giảm do pha loãng, nếu giảm nặng < 120mEq/L sẽ gây phù não, co giật Tăng azot máu: BUN tăng, creatinin tăng Nếu ly giải cơ vân hoặc dập nát

cơ creatinin tăng nhanh > 2mg%/N

LS: phù, tăng cân, ran ẩm phổi, TM cổ nổi, nặng gây suy tim, phù phổi cấp

IV Triệu chứng lâm sàng suy thận cấp

Biến chứng GĐ thiểu niệu

2 RL điện giải

 Tăng K/máu

- Giai đọan thiểu niệu, K/máu tăng 0,5 mEq/L/

ngày, có thể tăng nhanh 1-2 mEq/giờ

- Tăng K/ máu nhẹ < 6 mEq/L: không biểu

hiện LS

- Tăng K/máu nặng hơn gây thay đổi ECG:

sóng T cao nhọn, PR kéo dài, sóng P dẹt, QRS dãn rộng, lọan nhịp tim như bloc nhĩ thất, nhanh thất, rung thất, vô tâm thu

IV Triệu chứng lâm sàng suy thận cấp

 Tăng phosphat máu: thường tăng ít, tăng nhiều

(10-20mg%) khi tán huyết, ly giải cơ vân…

 Giảm canxi máu: thường giảm nhẹ, không triệu

chứng

 Giảm natri máu , nếu nặng < 120 mEq/L có thể gây

co giật, hôn mê.

4 Thiếu máu: thường nhẹ

Cơ chế: giảm sản xuất erythropoietin, tán huyết, xuất huyết RL đông máu do giảm tiểu cầu, RL CN tiểu cầu, RL yếu tố đông máu

Triệu chứng lâm sàng suy thận cấp

5 Toan chuyển hóa:

- Mỗi ngày thận thải 50-100 mMol acid

không bay hơi, làm HCO3-  1-2 mEq/L/N

- Toan máu nặng hơn khi kèm theo nhiễm

trùng, nhiễm acid lactic, nhiễm ceton máu

CO 3

CO 2

H

3

HCO pH

  thải H+ NH3 + H+ > NH4

  tái tạo và hấp thu HCO3

Do giảm sức đề kháng cơ thể và VK xâm nhập qua

đường tiêm truyền, thông tiểu, máy thở.

7 BC tim mạch: lọan nhịp, nhồi máu cơ tim, phù phổi cấp

do hậu quả quá tải tuần hòan, toan chuyển hóa, tăng K/máu

8 BC tiêu hóa

XHTH gặp trong 10-30% NN: lóet do stress dạ dày

3 nguyên nhân thường gây tử vong trong gđ thiểu niệu: phù phổi cấp, tăng kali máu, toan hóa máu nặng

IV Triệu chứng lâm sàng suy thận cấp

c Giai đoạn hồi phục (đa niệu):

- LS: Lượng NT gia tăng mỗi ngày, ngày sau gấp đôi

ngày trước

- Do đa niệu thẩm thấu, tăng bài tiết các chất tích tụ

trong gđ thiểu niệu: nước,muối, chất hòa tan, tác dụng của thuốc lợi tiểu…

- Tế bào ống thận phục hồi, tái tạo -> CN thận hồi phục

dần, cải thiện trong 3-12 tháng Tuy nhiên có 2/3 BN giảm GFR 20-40% so với bình thường Một số BN tiến triển dần đến suy thận gđ cuối

V XN cận lâm sàng suy thận cấp

1 BUN, creatinin máu

2 Tổng phân tích nước tiểu: đạm, đường Cặn lắng

NT: hồng cầu, trụ hồng cầu, bạch cầu, trụ bạch cầu, tinh thể, các trụ trong, trụ mỡ, trụ tế bào … giúp chẩn đóan nguyên nhân suy thận cấp Trụ rộng giúp chẩn đóan xác định suy thận mạn

3 Siêu âm hệ niệu: sỏi, tắc nghẽn đường tiểu để lọai

trừ STC sau thận Xác định kích thước thận, ranh giới vỏ -tủy thận giúp phân biệt STC và suy thận mạn

7 Dự trữ kiềm (RA), pH máu

8 Các XN đánh giá BC tim mạch: X-quang phổi,

ECG, siêu âm tim

VI Chẩn đóan suy thận cấp

Các bước tiếp cận một BN suy thận cấp

1 Chẩn đoán xác định STC: BUN, creatinin tăng

mỗi ngày

2 Chẩn đoán phân biệt STC và Suy thận mạn

3 Chẩn đoán phân biệt STC trước thận, tại thận

và sau thận

4 Cuối cùng chẩn đóan xác định nguyên nhân

gây suy thận cấp và tìm yếu tố thúc đẩy

tủy thận phân biệt rõ

• Không thiếu máu hoặc

80-• RL dị trưởng xương

• Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào

• TPTNT: cặn lắng: tế bào, trụ rộng

Creatinin huyết tương

• P thẩm thấu nước tiểu > 500 (mOsm/kg

H20)

• BUN/creatinin máu > 20

FE Na (Fraction Excretion of sodium): phân

suất thải Na= Na niệu x Cr máu x 100

Na máu x Cr niệu

> 1%

> 40 < 20 # 300 < 10-15 STC trước thận

Giảm tưới máu thận do co thắt tiểu ĐM thận

GFR 

VIII Phòng ngừa suy thận cấp

1 Tránh tình trạng giảm tưới máu thận

 Bù dịch, máu đầy đủ ở những bn sau phẫu thuật,

ói mửa, tiêu chảy -> khám LS kỹ, TD HA, cân nặng, nước tiểu, làm XN

 Hạ HA tư thế: HA giảm 10mmHg, M tăng 10l/ph ->

thiếu nước

 Chú ý thuốc lợi tiểu, thuốc hạ HA

2 Dùng thuốc thận trọng ở những bn có nguy cơ

STC: ĐTĐ, lớn tuổi, béo phì, suy tim, bệnh thận sẵn có Không nên sử dụng thuốc độc thận trên nhóm bn nguy cơ này Nếu buộc phải sử dụng

-> áp dụng các biện pháp phòng ngừa STC