Sinh lý bệnh tiết niệu thận

 Trong bệnh viêm thận xơ, có cơ chế: Tình trạng viêm và xơ hóa mô kẽ dẫn đến giảm chức năng của ống thận trong việc cô đặc hóa nước tiểu... * Thiểu niệu: Vnước tiểu < 400ml/24giờ.Nguyên

SINH LÝ BỆNH ĐẠI CƯƠNG CHỨC NĂNG HỆ TIẾT NIỆU

ThS.BS Đinh Thị Hương Trúc

Bm Sinh lý bệnh-Miễn dịch

MỤC TIÊU BÀI HỌC

1 Trình bày nguyên nhân và cơ chế của các bất

thường trong nước tiểu.

2 Trình bày được nguyên nhân và cơ chế bệnh

sinh của các bệnh cầu thận

3 Trình bày được nguyên nhân và cơ chế bệnh

sinh của các bệnh ống thận và mô kẽ thận

4 Trình bày được nguyên nhân và cơ chế bệnh

sinh suy thận cấp, mạn tính.

BẤT THƯỜNG NƯỚC TIỂU TRONG CÁC

BỆNH VỀ THẬN

Đặc điểm của nước tiểu bình thường

+ Số lượng: 600ml-2500ml/ngày, tùy theo tuổi, giới

trong nước tiểu (như protein,acid amin, tế bào…)

 Nước tiểu là dịch bài tiết quan trọng nhất trong cơ thể

vì giúp đào thải những chất cặn bã, độc hại ra khỏi cơ thể

Sự lọc ở cầu thận

P L = P tt - (P k + P tt B ) = (1) - ( (2) + (3) )

-Viêm thận xơ (viêm kẽ thận, , viêm bể thận mạn tính)

-Đái tháo nhạt thể ngoại biên -Suy thận mạn giai đoạn đầu

* Đa niệu : > 2lít/ngày thường xuyên.

 Trong bệnh viêm thận xơ, có cơ chế:

Tình trạng viêm và xơ hóa mô kẽ dẫn đến giảm chức năng của ống thận trong việc cô đặc hóa nước tiểu

 Đa niệu trong bệnh Đái tháo nhạt:

+ Thể nhạy cảm với ADH (thể trung tâm) :

do hạ đồi tuyến yên bị tổn thương làm giảm tiết đáng kể ADH nên ở ống lượn xa giảm tái hấp thu nước.

+ Thể không nhạy cảm với ADH (thể ngoại biên) : do tế bào ống thận giảm đáp ứng với ADH nên giảm tái hấp thu ở ống lượn xa

 Đa niệu trong suy thận mạn:

Trong gđ đầu của STM: do hiện tượng tăng hoạt động để bù trừ của những nephron còn sống sót.

 Cơ chế lợi niệu thẩm thấu:

Do hiện diện quá nhiều chất có ALTT cao trong dịch lọc (glucose, manitol, urea ) ở ống thận -> làm tăng áp lực thẩm thấu trong ống thận -> sẽ làm giảm tái hấp thu nước ở ống thận

* Thiểu niệu: Vnước tiểu < 400ml/24giờ.

Nguyên nhân: chủ yếu do Tổn thương thận cấp

- Trước thận: thiếu máu tưới nuôi đến thận

- Tại thận: hoại tử ống thận, tắc ống thận cấp tính, rò rỉ nước tiểu trở lại vào máu.

- Sau thận: bế tắc đường tiểu

* Vô niệu: Vnước tiểu <100ml/24giờ

Nguyên nhân và cơ chế giống thiểu niệu nhưng mức độ nặng hơn.

* Đạm niệu:

- Protein thải >200mg/24giờ : protein niệu bệnh lý

- Protein niệu <1g/24h: thấp; từ 1-3g/24h: trung bình;

>3,5g/24giờ : cao (ồ ạt).

Đạm niệu

Sinh lý: đứng lâu, sốt cao

Bệnh lý

Ngoài thận: Tiền sản giật-sản giật

ở phụ nữ mang thai; Đa u tủy xương có protein niệu Bence Jones; Tăng H/áp,…

Tại thận

-Viêm cầu thận -Hội chứng thận hư -Viêm thận kẽ, bể thận

Cấu trúc cầu thận

Cầu thận Ống thận

Cấu trúc màng lọc

Tại thận có cơ chế sau:

* Huyết niệu: >3 HC/quang trường đầu.

- Cặn Addis : bình thường từ 800-1000 HC/p/ml Nguyên nhân:

* Trụ niệu:

- Trụ trong (trụ hyaline): không có tế bào, có nhiều:

Alb/niệu tăng, mất nước

- Trụ mỡ và thể mỡ hình bầu dục: chứa những hạt mỡ

thận hư.

định có chảy máu tại đơn vị thận

- Trụ bạch cầu, trụ tế bào biểu mô, trụ hạt: tb BC, tb biểu

mô thoái hóa với protein kết tụ → có viêm ở Nephron như viêm bể thận, viêm thận, lupus Các tb tiếp tục bị thoái hóa thành những phần mảnh hơn → trụ sáp.

- Trụ rộng: do ống thận bị giãn rộng, phì đại bù trừ của

các nephron còn lại (trong suy thận mãn).

 Như vậy những bất thường trong nước tiểu có thể

gặp trong những nguyên nhân do bệnh lý tại thận hoặc ngoài thận

Tại thận: - Ở cầu thận: Viêm cầu thận

Hc thận hư

- Ở ống thận: Viêm mô kẽ thận

Hoại tử ống thận cấp

- Suy thận: cấp và mạn

NHÓM BỆNH CẦU THẬN

Cấu trúc cầu thận

Cầu thận Ống thận

Cấu trúc màng lọc

NHÓM BỆNH CẦU THẬN (tt)

 Phân loại:

- Dựa vào: nguyên nhân, diễn tiến, tổn thương

Theo nguyên nhân:

+ Không do viêm: sang thương tối thiểu, tự phát, thuốc, ĐTĐ, di truyền…

+ Do viêm nhiễm: hậu nhiễm trùng, nhiễm khuẩn nội tâm mạc, Lupus hệ thống lớp

IV, Henoch-Schonlein,…

Theo mô học

NHÓM BỆNH CẦU THẬN

 Đặc điểm chung:

 Tổn thương cầu thận: qua 3 vấn đề bất thường n/tiểu:

- Giảm lưu lượng nước tiểu

- Protein niệu

- Huyết niệu

+ Rối loạn của vi cầu thận: hồng cầu niệu (vi thể và đại thể), protein niệu (<3.5g/ngày), thiểu niệu (↓độ lọc cầu thận), tăng urê và creatin máu, ứ muối nước gây tăng HA

và phù Do những rối loạn gây ra đáp ứng viêm tiến triển làm giảm tính thấm của màng lọc.

+ Hội chứng thận hư: protein TLPT lớn (albumin…) trong nước tiểu, > 3.5g/ngày, ↓ protein máu, ↑ lipid máu và phù toàn thân Do những rối loạn làm tăng tính thấm của màng lọc

Cơ chế xuất hiện

 Cầu thận là nơi lý tưởng cho các phức hợp

miễn dịch lắng đọng bởi có những cấu trúc vi mạch của nó

2) Hình thành PHMD giữa KT lưu hành với

KN ngoài thận bị bắt giữ lại tại cầu thận, trong VVCT hậu nhiễm trùng

BỆNH CẦU THẬN

Cơ chế bệnh sinh (tt):

- Cơ chế lắng đọng kháng thể gây viêm thận:

+ Sự lắng đọng cấp tính ở khoảng dưới tế bào nội mô (trong VVCT hậu nhiễm liên cầu), ở gian mạch (trong Henoch-Schonlein) → đáp ứng kiểu vi cầu thận

+ Sự lắng đọng kháng thể ở khoảng dưới tế bào biểu mô (trong bệnh cầu thận màng) → đáp ứng kiểu thận hư

(+) ht Kinin , ht đông máu C5b6789

↑ tế bào gian

mạch

Protein, HC, BC

thoát qua

BỆNH CẦU THẬN

Cơ chế bệnh sinh (tt):

- Sự tăng sinh tế bào và tích tụ chất đệm gian mạch:

Tiêu chuẩn vàng của bệnh cầu thận tăng sinh là

sự gia tăng về số lượng tế bào.

+ ↑ mật độ tế bào (BC vào mao mạch cầu thận)

+ ↑ sinh những tế bào tại cầu thận (messangial, biểu mô): do đáp ứng với những yếu tố tăng trưởng (của tiểu cầu,biểu mô) trong môi trường viêm tại chổ

+ Lắng đọng PHMD kéo dài liên lục → gia tăng đáng kể của màng cơ bản hay chất đệm gian mạch

VCT cấp tiến triển nhanh, VCT tăng sinh thể Crescent

Viêm cầu thận màng

MỘT SỐ BỆNH VCT THƯỜNG GẶP

1 VIÊM VI CẦU THẬN CẤP

- Thường gặp ở trẻ em.

- TC xuất hiện sau 2-3 tuần nhiễm trùng (họng, da)

Khoảng 54% VCTC có viêm họng, Amidal 25%

do nhiễm ở nơi khác.

- Cơ chế: do RL đáp ứng MD: lắng đọng p/hợp MD

NN: liên cầu trùng tan huyết beta - nhóm A

 Biểu hiện bất thường của rối loạn kiểu vi cầu

thận

↓ GFR + phù, ↑ HA

Alb <3.5g/24h + Tiểu đỏ

Trụ hạt

Tỷ trọng NT cao: do chức năng cô đặc

NT của ống thận vẫn bình thường

Diễn tiến của VCTC

Suy thận mạn

Tử vong (có thể vì các biến chứng của VCTC

 Biểu hiện bất thường của kiểu hc thận hư

Theo mô học

Protein/niệu ↑

≥3.5g/24h Phù toàn thân

Tiểu ít

Trụ mỡ ++, thể lưỡng

chiết quang

Focal Segmental Glomerulosclerosis

(FSGS)

Membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN)

Chẩn đoán và theo dõi?

Lâm sàng + Cận lâm sàng

Ure, creatinin/máu, ion đồ Ước tính độ lọc cầu thận (GFR) Tổng phân tích nước tiểu, cặn lắng ,…

XN miễn dịch: tìm bổ thể C3, C4/máu Giải phẫu bệnh: sinh thiết thận

Điều trị: đáp ứng với kháng sinh (VCT), Corticoid (HCTH)

BỆNH ỐNG THẬN-MÔ

KẼ THẬN

- Nguyên nhân: nhiễm độc, nhiễm khuẫn, tự phát, di truyền,

+ Thể cấp tính: phù mô kẽ, thường kèm với thâm nhiễm

BC đơn nhân và đa nhân ở vùng vỏ và tủy thận, và tình trạng hoại tử tế bào ống thận rãi rác, gặp trong hoại tử ống thận cấp

+ Thể mạn tính: xơ hóa mô kẽ, các tế bào viêm là đơn nhân, và những thay đổi của ống thận lan rộng hơn như teo nhỏ, dãn rộng long ống, dày màng cơ bản của ống thận

 Rối loạn chức năng:

+ Rối loạn chức năng ống thận gần: biểu hiện ↓ tái hấp thu chọn lọc → ↓ K+ máu, ↑ aminoacid niệu, gluco niệu, phosphat niệu, acid uric niệu, HCO3- niệu Protein niệu TLPT thấp < 2g/ngày + Rối loạn khả năng acid hóa và cô đặc nước tiểu: là rắc rối nhất của rối loạn chức năng ống thận

MỘT SỐ BỆNH ỐNG THẬN VÀ MÔ KẼ THẬN THƯỜNG GẶP

hay những ổ xơ, tăng sinh

nội mạc, có fibrinogen hay

các chất khác giữa màng cơ

bản và biểu bì

- Có 2 gđ: thiểu niệu → đa

niệu.

Hình thái tế bào trong ATN:

- Điều kiện thuận lợi: khi có ứ niệu (u đè ép, sỏi ), viêm bàng quang Vi khuẩn đi ngược dòng lên bể thận → viêm mủ, lan lên đài thận, kẽ thận và tổ chức liên kết của thận.

→ Kéo dài gây xơ tăng sinh, chèn ép nhu mô thận,

cầu thận bị xơ hóa, ống thận bị bóp nghẹt, cuối cùng xơ hóa toàn bộ, teo nhỏ lại → suy thận không hồi phục.

- Giai đoạn đầu biểu hiện đái mủ Sau xuất hiện triệu chứng của suy thận.

SUY THẬN

- Cấp

- Mạn

SUY THẬN

 Là hậu quả của nhiều bệnh khác nhau.

 Thận không thực hiện được đầy đủ chức năng:

- Đào thải: ứ đọng các chất cặn bã (có chứa nitơ)

- Rối loạn cân bằng nước-điện giải, acid-bazơ

- Suy thận mạn: thêm thiếu máu và cao huyết áp.

- GFR ↓ , thiểu niệu/vô niệu

SUY THẬN

Nguyên nhân

SUY THẬN CẤP (STC)

1 Trước thận: ảnh hưởng đến ll máu tưới thận

- Giảm thể tích tuần hoàn: xuất huyết ồ ạt, bỏng, mất nước, tiêu chảy nặng

- Cung lượng tim thấp: bệnh cơ tim, van tim

- Thay đổi kháng lực mạch máu hệ thống của thận (dãn mạch hệ thống, co mạch thận): sốc,…

Cơ chế bệnh sinh:

 Xuất hiện 1 đáp ứng sinh lý để điều hòa sự

giảm tưới máu đến thận.

lượng máu đến thận và áp lực lọc cầu thận Nhu mô thận không bị tổn hại

Cơ chế bù trừ của cơ thể

(-)

↑ V máu

↑ tưới máu

thận

STC (tt):

2 Sau thận: tắc nghẽn đường ra của nước tiểu

- Tắc nghẽn niệu quản: 2 bên (1 bên khi chỉ

3 Sau thận:

Sỏi thận

Tắc nghẽn cổ bàng quang

Mô sẹo Hẹp lổ

thông niệu quản-bàng quang Thai / u

Pthủy tĩnh ống thận 

→ Pn  → PL 

P L = P c – (P n + P k )

Cản trở dòng máu tưới thận Suy thận

 Cơ chế: sự bế tắc đường tiểu lâu dài sẽ làm ↑

áp lực ngược dòng dịch lòng ống thận → ↑ áp lực thủy tĩnh nang Bowman chống lại sự lọc , do

đó làm ↓ độ thanh lọc cầu thận Đồng thời làm cản trở dòng máu tưới đến thận và gây suy thận

- 1 số thuốc (amynoglycoside…) tđ trực tiếp lên tb

ống thận, và/hoặc gây nghẽn ống thận, gây STC

Cơ chế bệnh sinh:

- Cyclosporine, thuốc cản quang tm → co mạch

trong thận bởi phóng thích endothelin từ tb nội mô mạch máu (→ co mạch mạnh) → thiếu máu nuôi gây STC.

- Độc tố nội sinh (myoglobine, hemoglobine…) tđ

trực tiếp tb ống thận → trụ, ức chế td của NO

→ thiểu dưỡng ở thận nặng thêm gây STC

Diễn tiến của STC do thiếu máu nuôi:

+ Giai đoạn khởi phát:

- Thiếu máu thận → 1 loạt RL về vận chuyển các ion

qua màng tb, cung cấp ATP bị giảm → hoại tử tế bào, nhất là đoạn thẳng OLG và đoạn dầy nhánh lên quai Henle (sự vận chuyển các chất tại đây: mạnh nhất, nằm trong vùng tương đối ít được tưới máu)

- GFR ↓ do: Giảm áp lực và Vmáu đến cầu thận;

Lòng ống bị tắc nghẽn (bởi tb hoại tử);

Sự rò rỉ dịch lọc từ ống thận vào máu.

Diễn tiến của STC do thiếu máu nuôi (tt)

- Đđ quan trọng nhất: nếu khôi phục lại được tt

huyết động → ngăn chặn được những tổn thương của nhu mô thận.

+ Giai đoạn duy trì:

- Qt hoại tử diễn ra trầm trọng, GFR ↓ đáng kể và

kéo dài (5 – 10 ml/ph), Vnước tiểu ↓: mức thấp nhất.

- Tb ống phồng to, chít hẹp, tắc ống thận (vô niệu);

Tb hoại tử, bong ra, lấp ống thận và nước tiểu chảy vào máu đem nhiều chất đào thải.

- Sự ứ trệ cấp diễn sản phẫm độc: H+, hợp chất nitơ

(HC urê-huyết cấp diễn).

Diễn tiến của STC do thiếu máu nuôi (tt)

+ Giai đoạn duy trì (tt):

- Các chất có hoạt tính của viêm giải phóng vào máu.

- GFR ↓ lâu dài ngay cả khi khôi phục lại huyết động:

+ Co mạch thận

+ Do rối loạn sx các hóa chất trung gian của tb nội

mô mạch máu (giảm NO) và của các tế bào nhu mô thận

+ Do co tiểu ĐM đến qua cơ chế phản hồi cầu - ống thận (sự tổn thương tb ống thận gần → làm giảm tái hấp thu NaCl (Cl) → lượng Cl tăng cao khi đến OLX, kích thích các tb mascular densa → co tiểu ĐM đến nằm kề bên → thiểu dưỡng nặng thêm

và tổn thương tb ống thận) → vòng xoắn bệnh lý.

Diễn tiến của STC do thiếu máu nuôi (tt)

+ Giai đoạn khôi phục:

Khi được điều trị khôi phục huyết động, các

tb ống thận tái sinh trở lại và cung cấp máu cho thận được khôi phục làm cho GFR dần dần trở

về bình thường.

Chẩn đoán và theo dõi?

Lâm sàng + Cận lâm sàng

Ure, creatinin/máu Ước tính độ lọc cầu thận (GFR) Tổng phân tích nước tiểu, cặn lắng … Ion đồ máu và niệu, ion H + /máu (pH)… Hình ảnh học: siêu âm, Xq…

FE: fractional excretion

Diễn tiến STM

MỘT SỐ NHỮNG BẤT THƯỜNG MÁU

1 Azotémie:

- ↑ chất chứa N2 như Urea, Creatinin, acid uride: gọi là Azotémie, đánh giá dựa vào sự tăng urea vá creatinin trong máu.

- Chất chứa N2: những sp cuối cùng của chuyển hóa protein được thận thải ra ngoài Khi suy thận: sẽ tích

tụ và tăng cao trong máu.

2 Toan hóa máu:

- Do ↓ khả năng thải trừ H+ sản sinh hằng ngày.

- Do ↓ sản xuất NH3 trên toàn bộ thận → H+ không được thải nhiều gây nhiễm toan.

- Do tb ống thận bị tổn thương làm ↓ khả năng tiết H+

NHỮNG BẤT THƯỜNG MÁU (tt)

3 Thiếu máu:

- Do ↓ tạo HC vì thận giảm tiết Erythropoietine Còn do sự ứ đọng các chất độc gây ức chế sự sinh HC của tủy xương hoặc thiếu các vật liệu để tạo HC.

- Do mất máu vì trong suy thận thường rối loạn qt cầm máu hay những chất chống đông máu dùng trong chạy thận nhân tạo

- Do tán huyết: đời sống HC giảm trong môi trường Uremie.

Trong STM còn gặp

1 Hc Ure huyết cao:

- Trong gđ cuối STM Khi GFR giảm < 50% mới có tăng nitơ huyết Khi GFR < 25% thì mới có biểu hiện của STM hay uremie.

2 Rối loạn các chất do thận thải trừ:

- Creatinine/máu: tăng.

- Guadino succinic acid: có nhân phenol, amine và

buồn nôn, ngứa và dị cảm).

sinh HC, sử dụng oxy, chuyển dạng Lymphoblast, qt thực bào của BC, dẫn truyền TK…

Diễn tiến, biểu hiện (tt):

- K+: bt, trừ gđ cuối tăng Giảm do nhập ít, dùng

lợi tiểu, trao đổi ion H+

- H+: bt, khi tăng cao gây acidose máu nặng, pH

máu > 7,25 (nếu thấp hơn có thể do có tiểu đường).

- Ca++: giảm vì vitamine D2 giảm nên ruột kém

hấp thu Ca++, cường phó giáp trạng, acidose gây mất Ca++

- PO4 : tăng (giảm thải trừ) → ht canxi hóa ngoài

xương, lắng đọng ở khớp, mô dưới da làm ngứa.

- Cl-: tăng cao (giảm thải trừ)

Diễn tiến, biểu hiện (tt):

3 Rối loạn các chất do thận tham gia tạo ra:

- 1,25(OH)2-Cholecalciferol: được tạo ra ít.

- Erythropoietin: được tạo ra ít góp phần → thiếu máu.

4 Rối loạn các chất nội tiết (hormon):

- PTH: tăng cao do giảm Calcium ion hóa

- Insulin: giảm tác dụng (do Uremic ngăn trở tác dụng;

do nồng độ Kali giảm nên proinsulin được tiết ra nhiều hơn insulin; do insulin giảm gắn kết với các receptor).

- Gastrin: tăng, vì giảm thoái biến, dễ loét dạ dày – tá tràng.

- GH: kém tác dụng, vì Uremic ức chế tác dụng của