I. Đặt vấn đề Đi lại l một trong những cử động di chuyển, l hoạt động chức năng rất quan trọng, giúp con ng-ời độc lập trong cuộc sống hng ngy. Chu kỳ dáng đi bình th-ờng l khoảng thời gian diễn ra một loạt các sự kiện đều đặn kế tiếp nhau giữa hai lần đặt gót của cùng một chân [4,5,7]. Trong mỗi chu kỳ một chân lần l-ợt trải qua hai giai đoạn: Giai đoạn chống Giai đoạn đu Các giai đoạn của chu kỳ dáng đi đ-ợc phân tích ở sơ đồ d-ới đây: TCNCYH 39 (6) - 2005 1 phân tích dáng đi của bệnh nhân bị tai biến mạch máu não vùng bán cầu trên phần mềm "Skelet" Phạm Thị Hải Yến, Vũ Thị Bích Hạnh Đại học Y H nội Tai biến mạch máu não v những di chứng nặng nề về vận động khiến dáng đi của ng-ời bệnh thay đổi một cách đặc tr-ng theo mẫu nhất định. Để giúp chẩn đoán v điều chỉnh các sai lệch của dáng đi, mục tiêu: (1)Phân tích dáng đi của ng-ời bình th-ờng v bệnh nhân bị tai biến mạch máu não bằng phần mềm Skelet. (2) Mô tả sự liên quan giữa khả năng vận động thăng bằng v số đo góc khớp. Đối t-ợng v ph-ơng pháp: phân tích góc khớp khi di chuyển bằng phần mềm Skelet thiết kế bởi tác giả tr-ờng Đại học Bách Khoa H Nội ở 33 bệnh nhân v 79 ng-ời bình th-ờng cùng độ tuổi v chiều cao cơ thể. Kết quả: Cổ chân ng-ời bệnh hầu nh- luôn duỗi trong khi đi. Khớp gối hạn chế gập trong thì đu v duỗi kém trong thì đẩy tới. Háng gập ít hơn khi đu v duỗi kém hơn khi chống. Những biến đổi góc khớp ny t-ơng quan chặt chẽ với khả năng thăng bằng v vận động của ng-ời bệnh, (r = 0,67). Kết luận: ở nhóm bệnh, cổ chân gập phía lòng bn chân, khớp gối gập v khớp háng cũng gập nhiều hơn trong suốt chu kỳ đi. Những biến đổi của số đo góc khớp t-ơng quan chặt chẽ với khả năng vận động v thăng bằng của ng-ời bệnh. Từ khoá: Tai biến mạch máu não, dáng đi, phần mềm Skelet, t-ơng quan vận động, thăng bằng Khi bị tai biến mạch máu não (TBMMN), những di chứng nặng nề về vận động khiến dáng đi của ng-ời bệnh thay đổi một cách đặc tr-ng theo mẫu nhất định. Nghiên cứu các thông số dáng đi, đặc biệt phân tích dáng đi của ng-ời bị tai biến mạch máu não trên phần mềm máy tính giúp đánh giá một cách chính xác t- thế của các khớp háng, gối cổ chân v khung chậu trong chu kỳ dáng đi. Nhờ đó, thầy thuốc có thể chẩn đoán v điều chỉnh các sai lệch của dáng đi, giúp ng-ời bệnh đi lại dễ dng, chắc chắn v an ton hơn, sớm độc lập về di chuyển. Hơn nữa có thể phát hiện các nhu cầu về dụng cụ phục hồi chức năng của ng-ời bệnh. Vì vậy, nghiên cứu ny đ-ợc tiến hnh với mục tiêu: 1. Phân tích dáng đi của những ng-ời bình th-ờng v của bệnh nhân bị tai biến mạch máu não bằng phần mềm Skelet. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa khả năng vận động thăng bằng v số đo các góc khớp. II. Đối t-ợng v ph-ơng pháp 1. Đối t-ợng: * Nhóm chứng: Gồm 79 ng-ời bình th-ờng, cùng độ tuổi, chiều cao với nhóm bệnh nhân bị tai biến mạch máu não. Những ng-ời tình nguyện ny không bị các bệnh về cơ x-ơng khớp, thần kinh v các chấn th-ơng ở chi d-ới. * Nhóm bệnh: Gồm 33 bệnh nhân tai biến mạch não vùng bán cầu đ-ợc chẩn đoán ở khoa Phục hồi chức năng, bệnh viện Bạch mai (cả nhồi máu não v xuất huyết não). Chẩn đoán dựa vo lâm sng v chụp cắt lớp tỷ trọng. Độ tuổi đ-ợc chọn trên 40, sau tai biến trên 1 tháng, đã đi lại đ-ợc không cần trợ giúp. Bệnh nhân phối hợp đ-ợc với nghiên cứu v ch-a đ-ợc tham gia ch-ơng trình phục hồi chức năng no. Loại khỏi nghiên cứu các bệnh nhân bị tai biến mạch máu não nh-ng có những vấn đề sau: Bệnh van tim, suy tim, loạn nhịp, dị tật về dáng đi từ tr-ớc; bệnh cơ x-ơng khớp hay chấn th-ơng, tai biến mạch máu não lần thứ hai trở lên, bệnh nhân có rối loạn ý thức, rối loạn thăng bằng, phụ nữ có thai Cỡ mẫu: số bệnh nhân bị TBMMN cần đ-ợc nghiên cứu dáng đi đ-ợc tính theo công thức khoảng trên 26 ng-ời [5]. Trong nghiên cứu, chúng tôi đã chọn 33 bệnh nhân. T-ơng tự nh- vậy số ng-ời tình nguyện tham gia vo nhóm chứng đã đ-ợc chọn l 79 ng-ời. 2. Ph-ơng pháp Trong nghiên cứu có áp dụng ph-ơng pháp mô tả cắt ngang có đối chứng + Thu thập số liệu: tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, chiều cao cơ thể. + Khám lâm sng: khả năng vận động v thăng bằng của ng-ời bệnh đ-ợc đánh giá theo Fulg- Meyer [2] với các tiêu chí sau: TCNCYH 39 (6) - 2005 2 Chức năng vận động chi d-ới Chức năng thăng bằng Trên 30 điểm 7 - 8 điểm Bình th-ờng 30-21 điểm 5 - 6 điểm Giảm 20-0 điểm < 4 điểm Giảm rõ + Phần mềm Skelet: l một phần mềm lần đầu tiên đ-ợc thiết kế bởi nhóm tác giả của Đại học Bách Khoa H Nội thực hiện. Bản quyền sở hữu phần mềm ny thuộc về viện Nghiên cứu khoa học Y học Thể thao. Phần mềm ny đã đ-ợc sử dụng trong nghiên cứu vận động của các vận động viên điền kinh Việt Nam. Nó cho phép ghi lại số đo của các khớp ở bất kỳ thời điểm no trong chu kỳ dáng đi hoặc khi chạy. Để phân tích dáng đi, kỹ thuật thực hiện nh- sau: bệnh nhân đi thoải mái trên quãng đ-ờng 10 m. Máy ghi hình đ-ợc đặt ở vị trí vuông góc với mặt phẳng đứng dọc của cơ thể ng-ời bệnh. Sau đó hình ảnh đ-ợc đ-a vo xử lý v đo góc khớp theo phần mềm Skelet. + Xử lý số liệu: Số liệu đ-ợc xử lý trên máy tính theo ph-ơng pháp thống kê Y học bằng ch-ơng trình SPSS 11.0 của tr-ờng Đại học Y H Nội III. Kết quả nghiên cứu 3.1. Khả năng vận động v thăng bằng của nhóm bệnh nhân qua khám lâm sng: Khả năng thăng bằng: Đ-ợc đánh giá theo khả năng của ng-ời bệnh ngồi không cần trợ giúp, đứng dậy không cần trợ giúp, đứng trên chân lnh v đứng trên chân liệt. Bảng 1. Khả năng thăng bằng của nhóm bệnh nhân Thăng bằng N % Bình th-ờng (30 - 32 điểm) 5 15,15 Giảm (21 - 30 điểm) 12 36,36 Giảm rõ (0 - 20 điểm) 16 48,48 Tổng số 33 100,00 Nhận xét: Thăng bằng của BN sau tai biến mạch máu não bị giảm rõ rệt: Đứng trên chân liệt trên 10 giây có 39,4% BN. Còn đứng đ-ợc từ 4 - 9 giây trên chân liệt có 60,60% BN. TCNCYH 39 (6) - 2005 3 Khả năng vận động Đ-ợc đánh giá bằng khả năng cử động chủ động v thụ động của từng khớp chi d-ới ở các t- thế nằm ngửa, ngồi, phản xạ gân gối v gân gót. (Có 15 mục đánh giá: 0 điểm- không thực hiện đ-ợc; 1 điểm - không thực hiện đ-ợc hon ton, 2 điểm - thực hiện đ-ợc hon ton. Tổng số 30 điểm - bình th-ờng) 2. Số đo góc của các khớp trong các giai đoạn của chu kỳ dáng đi, phân tích trên phần mềm Skelet. (Nhóm bình th-ờng v nhóm bệnh) Số đo góc các khớp khi đi của nhóm bệnh nhân đ-ợc chia thnh hai nhóm theo vận tốc đi của họ: đi chậm (d-ới 0,4m/s) v đi khá hơn (trên 0,4m/s). Biểu đồ . Khả năng vận động của nhóm bệnh nhân bị TBMMN Nhận xét: Chức năng vận động của bệnh nhân sau TBMMN lúc bắt đầu tập đi hầu hết l giảm vừa v giảm nhiều. 15.15 36.36 48.48 0 10 20 30 40 50 BT (>30đ) Giảm (21-30đ) giảm rõ (0-20đ) %bệnh nhân Bảng 2. Số đo của khớp cổ chân, khớp gối v háng, trong một số giai đoạn của chu kỳ đi Khớp Các giai Giá trị trung bình của nhóm bệnhNhóm Chứng đoạn Vận tốc đi d-ới 0,4m/s Vận tốc đi trên 0,4m/s Cổ Tiếp đất 14.56 8.75 3.73 5.02(g) 0 o chân Nhấc Mu 7 o gm, n =1 5.00 4.34 gm 10 o gm gót Gan 8.33 3.14 gg 2.00 2.6 gg Cuối đu 13.61 6.87gg 4.13 4.19 gg 0 o Gối Tiếp đất 4.39 8.07(g) 4.73 1.10(g) 0 o Đầu đu 40.61 4.51(g) 54.27 6.16(g) 60 o (g) Giữa đu 12.28 5.7(g) 20.40 3.56(g) 25 o (g) Khớp Tiếp đất 4.89 2.72 (g) 16.20 6.03 (g) 25 o (g) háng Đặt bn 1.06 1.55 (g) 16.07 6.09(g) 25 o (g) Nhấc gót 6.44 4.82 (d) 15.53 3.50(g) 20 o (g) Đầu đu 6.83 4.06 (g) 14.47 1.06(g) 15 (g) Giữa đu 8.89 4.30 (g) 20.87 3.44(g) 25 o (g) Cuối đu 7.78 5.78 (g) 21.13 3.46(g) 25 o (g) (g): gấp, (d): duỗi, (gg): gấp về phía gan chân, (m): gấp về phía mua chân Bảng 2 cho thấy các góc khớp của ng-ời bình th-ờng v của bệnh nhân bị TBMMN có sự khác biệt có ý nghĩa. (p<0,05), Trong đó: - Cổ chân ở hai nhóm bệnh nhân (đi nhanh v đi chậm) luôn ở t- thế gập gan chân nhiều hơn so với nhóm chứng, đặc biệt trong thì đặt bn chân v suốt thì đu. Ng-ợc lại ở thì nhấc gót v cuối thì đu, cổ chân ở nhóm bệnh gập về phía lòng bn chân nhiều hơn nhóm chứng, với p < 0,05. - Khớp gối ở hai nhóm bệnh nhân gập kém hơn so với nhóm chứng, đặc biệt ở cuối thì chống v đầu thì đu. - Khớp háng ở nhóm bệnh nhân (cả đi nhanh v đi chậm) luôn gập kém hơn so với nhóm chứng trong thì đặt bn v tiếp đất. Suốt chu kỳ đi, khớp háng của nhóm bệnh có xu thế gập hơn. Sự khác biệt của nhóm bệnh so với nhóm chứng ở các thì trên l có ý nghiã, với p < 0,05 IV. Bn luận 1. Khả năng vận động v thăng bằng của bệnh nhân liệt nửa ng-ời: Thăng bằng v vận động của BN theo thang điểm Fugl- Meyer: Khả năng thăng bằng đứng của bệnh nhân ở giai đoạn đi không cần trợ giúp t-ơng đối tốt: 60,6% bệnh nhân có khả năng đứng trên chân liệt từ 4 - 9 giây. Số còn lại có thể đứng nh- vậy trên 1 phút. Bohannon v CS [1] thấy có 67,57 % bệnh nhân thăng bằng tốt. Số còn lại chỉ giảm nhẹ. Trong các chỉ số: thăng bằng, tr-ơng lực cơ v khả năng vận động chân liệt ở giai đoạn mới tự đi đ-ợc thì vận động v thăng bằng có ảnh h-ởng nhiều nhất tới các thông số dáng đi. Đấy l điểm gợi ý cho các nh lâm sng để điều chỉnh các khả năng ny cho ng-ời bệnh. Một khi thăng bằng v chức năng vận động chi liệt (chủ yếu l cơ lực) đ-ợc cải thiện, tốc độ đi lại v chiều di sải chân sẽ đ-ợc cải thiện rất nhiều. Đây l mối t-ơng quan đồng biến v khá chặt chẽ (r lần l-ợt l 0,868 v 0,941). Vận động của cơ v khớp: Vận động của tất cả cơ v khớp ở chân bên liệt đều thực hiện đ-ợc ở mức độ ít hay nhiều, trừ khớp cổ chân. Khớp gối có 60,60% bệnh nhân vận động khớp gối hết tầm, 39,40% bệnh nhân thực hiện đ-ợc một phần tầm vận động. Còn khớp háng hai thông số ny l 45,50% v 54.50% bệnh nhân. Riêng khớp cổ chân hầu hết họ không gập duỗi đ-ợc, chỉ có 30,30% bệnh nhân thực hiện đ-ợc cử động ny. Khả năng kiểm soát vận động: bệnh nhân nằm ngửa đ-a gót chân bên liệt lên đỉnh khớp gối chân lnh trong 5 giây: chỉ có 18,20% ng-ời (6/33 bệnh nhân) thực hiện đ-ợc. Số còn lại giữ đ-ợc không quá 5 giây. Về giảm khả năng vận động chung mức độ giảm rõ chiếm tỷ lệ cao nhất - 48,48% bệnh nhân, giảm vừa chiếm 36.36%, số còn lại l gần bình th-ờng chỉ chiếm 15,15%. Theo R. W Bohannon v CS [1] chức năng vận động giảm rõ có 35,14% bệnh nhân, giảm vừa chiếm 48,64%, gần bình th-ờng chiếm 16,22%. 2. Số đo góc khớp trên phần mềm Skelet Cổ chân: Theo dõi suốt chu kỳ dáng đi, cổ chân luôn ở t- thế gập mặt lòng, đặc biệt ở những bệnh nhân có tốc độ đi chậm. Rõ nhất ở thì nhấc gót, cổ chân phải gập về phía mu chân khoảng 10 độ, nh-ng ở hầu hết các đối t-ợng đều gập gan chân khoảng 8 độ. T- thế bn chân rủ xuống ny khiến bn chân quết đất, giảm tốc độ đi, tiếp đất v dồn trọng l-ợng không chắc chắn [3]. Vì vậy, cần có các biện pháp điều trị để đ-a cổ chân về t- thế đúng. Khớp gối: Giai đoạn tiếp đất, khớp gối của bệnh nhân gập ít hơn so với bình th-ờng (khoảng 5 độ thay vì 15 độ). Còn ở thì đu, gối gập ít hơn so với bình th-ờng khoảng 20 độ. Ví dụ: ở thì nhấc ngón bình th-ờng gối gập khoảng 40 độ, còn nhóm bệnh nhân đi chậm chỉ gập đ-ợc 30 độ. Đầu thì đu, gối gập đ-ợc khoảng 40 độ so với bình th-ờng l 60 độ. Hiện t-ợng hạn chế gập gối trong suốt chu kỳ dáng đi liên quan đến hai yếu tố: tăng tr-ơng lực cơ duỗi gối (tứ đầu đùi), cũng nh- duỗi gối bù cho sự yếu cơ nâng bn chân, giảm bớt hiện t-ợng lết bn chân. De Quervain v CS [6] gấp gối cực đại trong thì đu của bệnh nhân đi chậm l 36 độ, của bệnh nhân đi nhanh l 47 độ. Còn ở khớp háng tầm duỗi tối đa trung bình l 20 độ. Khớp háng Qua bảng 4 có thể thấy tầm vận động của khớp háng bên liệt giảm đáng kể ở cả tầm gập v duỗi so với nhóm chứng với p < 0,05. ở đầu thì chống khớp háng bình th-ờng phải gập khoảng 25 độ, còn bệnh nhân chỉ gập khoảng 5 độ. Cuối thì chống, háng chỉ duỗi đ-ợc khoảng đó thay vì phải duỗi 20 độ. Nh- vậy, tầm vận động của khớp ny chỉ dao động quanh 10 độ thay vì 40 - 45 độ. Điều t-ơng tự có thể thấy trong thì đu. 3. Sự t-ơng quan các thông số dáng đi v các thang điểm đánh giá vận động, thăng bằng,v tr-ơng lực cơ. Giữa khả năng thăng bằng, vận động (theo thang điểm Fugl- Meyer) v số đo góc khớp có mối t-ơng quan khá chặt chẽ, thuận chiều với hệ số t-ơng quan lần l-ợt bằng 0,687 v 0,667. Mối t-ơng quan ny TCNCYH 39 (6) - 2005 4 chứng tỏ nếu thăng bằng v vận động cng tốt thì số đo các góc khớp cng gần với số đo khớp của ng-ời bình th-ờng. Do vậy sự cải thiện thăng bằng v vận động cho bệnh nhân bị tai biến mạch máu não có tác dụng cải thiện t- thế đúng cho họ khi di chuyển. Sự liên quan ny đ-ợc mô tả trong một số nghiên cứu [6,7]. Nhờ đó, có thể đánh giá số điểm thăng bằng v vận động trên lâm sng có thể biết các góc vận động của khớp sẽ thay đổi, dáng đi đ-ợc cải thiện. IV. Kết luận 1. Những thay đổi về dáng đi của bệnh nhân liệt nửa ng-ời sau tai biến mạh máu não đ-ợc phân tích trên máy tính nh- sau: + Cổ chân tiếp đất bằng mũi bn chân ở thì tiếp đất, hầu nh- không có cử động gập v duỗi, cổ chân gập gan nhiều gây hạn chế gập gối v háng, lm giảm khả năng đi lại của bệnh nhân + Khớp gối bị hạn chế gập trong thì đu v hạn chế duỗi trong thì chống. + Khớp háng bị duỗi hơn trong thì đu, hạn chế gập trong thì chống v đẩy tới. 2. ảnh h-ởng của khả năng vận động, thăng bằng tới góc khớp khi đi: + Các chỉ số: thăng bằng, khả năng vận động có mối t-ơng quan thuận chiều với số đo góc khớp với các hệ số t-ơng quan r = 0,67. Sự cải thiện thăng bằng v vận động sẽ cải thiện trực tiếp tới những biến đổi của góc khớp khi đi. Ti liệu tham khảo 1. Bohannon B.W, 1986, Strength of lower limb related to gait velocity and cadence in troke patients. Physiother Can, 38, pp 204 - 206 2. Fugl- Meyer A.R 1983. Post- Stroke hemiple- gia assessment for physical properties. Scan J Rehab Med, 7, pp 85 - 93 3. Colborne G.R, Olney S.J, Griffin M. P. 1993. Feedback of Ankle Joint Angle and Soleus Electromyography in the Rehabilitation of Hemiplegic Gait. Arch Phys Med Rehabil 74, pp 1100 - 1106 4. CorcoranPJ, Kerrigan DC, Viramontes BE et al. 1995. Measured versus predicted vertical dis- placment of the sacrum during gait as a tool to measure biomechanical gait perfomance, Am J Phys Med Rehabil 74(1), pp 3 - 8 5. Muray MP, Kory RC, Sepic SP. 1970. Walking pattern of normal women. Arch Phys Med Rehabil ,51, pp 637 - 650 6. De Quervain. K, Ines A, S.R Sheldon et al. 1996. Gait pattern in the Early Recovery Period after Stroke. J of Bone and Joint Surgery American 78 (A), N o 10156. 7. Sutherland D.H, K.R Kaufmann, J.R. Monitora. 1994. Kinematics of Normal Human Walking. Human Walking. William & Wilkins, pp 24 - 43. TCNCYH 39 (6) - 2005 5 Summary. Gait analysis of accident hemispheric vascular cerebral patients by Skelet software. The accidents vascular cerebral and its severe sequels in movements have changed a patients gait by certain pattern. To evaluate and correct the gaits disorders the study aim to Objectives: 1) Analyze the gait of normal and of stroke subjects, 2) Find out the correlation between moving balance abilities and joint angles. Method: joints angles at lower extremity in ambulance of 33 stroke patients and 79 normal subjects of the same age and body height have been analyzed by Skelet software designed by Hanoi Polytechnics Institute authors. Results: the patients ankle almost in dorsiflexion in walking. The knee has been limited in flexion at swinging and reduced in extension in push of. The hip has been less flexed at swinging and less extended at standing. These joint angles changes were closely correlated to patients balancing and moving abilities, (r = 0,67). Conclusion: In case group, the ankle is more in plantar flexion; as well as the knees and the hips flex- ion is more notable in patients comparing with control ones. The alterations of joint angle are correlative with patients mobility and balance abilities. Key words: Stroke, Gait analysis by Skelet software, balance and movement correlation . - 2005 1 phân tích dáng đi của bệnh nhân bị tai biến mạch máu não vùng bán cầu trên phần mềm " ;Skelet& quot; Phạm Thị Hải Yến, Vũ Thị Bích Hạnh Đại học Y H nội Tai biến mạch máu não v những. năng của ng-ời bệnh. Vì vậy, nghiên cứu ny đ-ợc tiến hnh với mục tiêu: 1. Phân tích dáng đi của những ng-ời bình th-ờng v của bệnh nhân bị tai biến mạch máu não bằng phần mềm Skelet. 2. Tìm hiểu. nhóm bệnh nhân bị tai biến mạch máu não. Những ng-ời tình nguyện ny không bị các bệnh về cơ x-ơng khớp, thần kinh v các chấn th-ơng ở chi d-ới. * Nhóm bệnh: Gồm 33 bệnh nhân tai biến mạch não vùng