đánh giá tác dụng điều trị nứt kẽ hậu môn bằng dầu mù u

Các thuốc bôi tại chỗ có chứa các hoạt chất chống viêm, giảm đau, giảm phù nề, làm giãn cơ thắt đang được sử dụng như: nitroglycerin, lidocain, hydrocortison, diltiazem…Việc tìm một loại

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS – TS ĐỖ THỊ PHƯƠNG

TS – BS CKII TRỊNH TÙNG

HÀ NỘI - 2012

BS CKII Bác sĩ chuyên khoa 2

BV YHCT TƯ Bệnh viện y học cổ truyền trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nứt kẽ hậu môn bệnh là bệnh đặc trưng bởi vết loét nông giống như một vết rách ở da niêm mạc từ mép ống hậu môn tới vùng lược Bệnh khá thường gặp, đứng thứ ba sau bệnh trĩ và các bệnh nhiễm trùng vùng hậu môn trực tràng[4] Bệnh không gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng lại làm bệnh nhân rất đau đớn, khó chịu khi đi đại tiện từ đó ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Bệnh đặc trưng bởi tam chứng: đau hậu môn, tăng trương lực cơ thắt hậu môn và hình ảnh vết nứt ở hậu môn[4] Bệnh có thể kèm theo trĩ hoặc rò hậu môn Tùy theo hình thái tổn thương của vết nứt và thời gian mà bệnh có thể ở giai đoạn cấp hay mạn tính

Nhiều giả thuyết khác nhau được các nhà khoa học đưa ra để lý giải về

cơ chế bệnh sinh của vết nứt hậu môn Thuyết giải phẫu và thuyết về sự thiếu máu cho rằng vị trí phía sau ống hậu môn có cấu tạo không vững chắc và bằng siêu âm doppler thấy lượng máu tưới cho da niêm mạc vùng này cũng ít hơn các vùng khác trong ống hậu môn Khi có tăng trương lực cơ thắt thì sự thiều máu càng nặng, vết loét càng chậm liền

Điều trị nứt kẽ hậu môn bao gồm cả nội khoa và ngoại khoa Mục đích chính của các phương pháp trên là làm giãn cơ thắt hậu môn vì trong nứt kẽ hậu môn bao giờ cũng có hiện tượng co thắt liên tục cơ thắt hậu môn[4] Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau được mô tả từ năm 1951, áp dụng phổ biến và rất có hiệu quả đem lại tỷ lệ liền vết nứt nhanh khoảng 95% ở hầu hết các nghiên cứu Tuy nhiên nó cũng có tỉ lệ biến chứng nhất định là làm mất tự chủ tạm thời hoặc vĩnh viễn cơ thắt hậu môn dẫn đến mất tự chủ trong đại tiện hay đánh hơi… đặc biệt xảy ra nhiều ở người già, tiêu chảy, hội chứng ruột kích thích, tiểu đường hay nứt kẽ sau phẫu thuật ống hậu môn Do

vậy trong những năm gần đây điều trị nội khoa nứt kẽ hậu môn dần được thay thế cho chỉ định ngoại khoa Ưu điểm của điều trị nội khoa là cũng tạo ra được hiệu quả như phẫu thuật mà lại tránh được nguy cơ tổn thương vĩnh viễn

cơ thắt trong hậu môn Các thuốc bôi tại chỗ có chứa các hoạt chất chống viêm, giảm đau, giảm phù nề, làm giãn cơ thắt đang được sử dụng như: nitroglycerin, lidocain, hydrocortison, diltiazem…Việc tìm một loại thuốc bôi tại chỗ hiệu quả điều trị cao mà ít tác dụng phụ gây khó chịu cho người bệnh đang được nhiều nhà khoa học và thầy thuốc quan tâm

Dầu mù u được chiết suất từ hạt cây mù u từ lâu đã được các dân tộc vùng Nam châu Á, Châu úc, châu Phi dùng để điều trị các bệnh ngoài da, thấp khớp Các thầy thuốc Pháp đã dùng dầu mù u điều trị có hiệu quả chứng viêm thần kinh do hủi, viêm da, nứt nẻ vú, côn trùng cắn, giảm đau, làm lành vết thương, tái sinh biểu bì [10]…Ở Việt Nam, tác giả Nguyễn Quang Long bệnh viện Chợ Rẫy đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh được tác dụng của dầu mù u: chống đau, chống viêm, kháng khuẩn, sinh cơ, tái sinh biểu bì, kích thích mọc mô hạt mạnh mẽ trong điều trị vết thương và viêm xương trên lâm sàng

Dầu mù u được dùng để điều trị nứt kẽ hậu môn ở khu vực phía Nam Việt Nam cho kết quả khả quan nhưng chưa có một nghiên cứu chính thống, khoa học nào chứng minh hiệu quả thực sự trong việc điều trị bệnh này Do

đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá tác dụng điều trị nứt kẽ hậu

môn bằng dầu mù u” nhằm hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị nứt kẽ hậu môn bằng thuốc bôi “dầu mù u”.

2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của thuốc bôi “ dầu mù u”

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu ống hậu môn và sinh lý quá trình đại tiện

1.1.1 Giải phẫu ống hậu môn [1,2,8]

Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa, ống hậu môn là phần thấp nhất của trực tràng Về giới hạn của ống hậu môn thì có sự nhận định và mô

tả khác nhau giữa các nhà giải phẫu và phẫu thuật Theo các nhà giải phẫu, ống hậu môn được giới hạn phía ngoài bởi lỗ hậu môn, phía trong là đường lược; còn theo các nhà phẫu thuật thì giới hạn trong của ống hậu môn cao hơn đường lược 1,5cm Đường lược là mốc quan trọng nhất trong phẫu thuật hậu môn trực tràng, cách hậu môn da khoảng 1,5-2cm Các van hậu môn và hốc hậu môn là nơi các tuyến hậu môn giải phóng chất tiết

Cấu tạo ống hậu môn gồm lớp niêm mạc, lớp cơ và hệ thống mạch máu thần kinh

a Lớp niêm mạc

Lòng ống hậu môn được phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần

từ trong ra ngoài Biểu mô trực tràng là biểu mô trụ đơn rồi chuyển dần thành biểu mô vuông tầng ở đoạn cột, biểu mô lát tầng không sừng hóa ở đoạn trung gian và cuối cùng là biểu mô lát tầng sừng hóa ở đoạn da

Đường lược chia ống hậu môn làm hai phần có cấu tạo khác biệt là phần trên van và dưới van

- Phần trên van: là biểu mô trụ đơn giống với biểu mô trực tràng, niêm mạc lỏng lẻo, màu đỏ thẫm Lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ trong Những người bị trĩ nội đám rối tĩnh mạch này sa dần xuống và ra ngoài ống hậu môn

- Phần dưới van: từ đường lược trở xuống là biểu mô lát tầng không sừng hóa, không có tuyến bã và nang lông Vùng niêm mạc này rất giầu các đầu mút thần kinh để nhận cảm các tác nhân đau, nóng lạnh, áp lực và nhận biết tính chất phân (rắn, lỏng, khí) Do vậy niêm mạc vùng này rất quan trọng trong việc duy trì chức năng sinh lý của ống hậu môn.

cơ thắt trong được coi là một tiêu chuẩn chẩn đoán của bệnh

- Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, có ba bó: bó dưới da, bó nông và bó sâu Cơ thắt hậu môn cùng với bó mu trực tràng của cơ nâng hậu môn giữ vai trò quan trọng trong việc kiểm soát đại tiện

- Cơ dọc kết hợp được tạo nên từ lớp cơ dọc của thành ruột và những sợi tăng cường cơ nâng hậu môn Phức hợp cơ dọc đi giữa hai lớp cơ thắt hậu môn (cơ thắt trong và cơ thắt ngoài), trên đường đi nó cho các sợi tỏa ra các phía, sự lan tỏa của các thớ sợi này được cho là đường phát triển của áp xe cạnh hậu môn và rò hậu môn

b Mạch máu và thần kinh

- Động mạch: có ba động mạch cấp máu cho vùng hậu môn trực tràng: động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới

- Tĩnh mạch: gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài

- Bạch mạch: bạch huyết vùng hậu môn đổ về chủ yếu qua nhóm hạch vùng bẹn, còn lại chảy về hạch trực tràng

- Thần kinh: gồm thần kinh sống S3, S4 và thần kinh thực vật( các sợi giao cảm và phó giao cảm) chi phối hoạt động bài tiết và tự chủ của hậu môn

1.1.2 Sinh lý đại tiện

a Sự tự chủ hậu môn

Duy trì tự chủ hậu môn là một quá trình phức tạp trong đó có hoạt động chức năng bình thường hệ thống cơ hậu môn là rất quan trọng Hệ thống cơ

này duy trì áp lực cần thiết trong lòng ống hậu môn giúp cho sự tự chủ được bảo đảm Từ ống hậu môn lên trên, bắt đầu từ điểm cách rìa hậu môn 2cm đến đại tràng sigma thì áp lực trong lòng ống tiêu hóa giảm dần, cao nhất ở điểm cách rìa hậu môn 2cm là 25-100mmHg, ở bóng trực tràng là 5-20mmHg, do vậy trình tự phân xuống như sau: phân được tập trung trong đại tràng sigma, nó chỉ bị đẩy xuống trực tràng khi có những cơn co bóp mạnh xảy ra vài lần trong ngày tùy thuộc thói quen sinh hoạt và thường bắt đầu bằng một kích thích như bữa ăn Nhưng cũng có thể thay đổi để thích nghi với điều kiện sinh hoạt thay đổi như khi đi xa… Phân xuống trực tràng làm tăng

áp lực trong bóng trực tràng và kích thích các bộ phận nhận cảm áp lực để từ

đó gây ra các phản xạ giúp tự chủ hậu môn gồm có:

- Phản xạ ức chế: bắt đầu bằng việc cơ thắt trong dãn ra để phân tiếp xúc với các tế bào nhận cảm ở phần trên ống hậu môn từ dó cơ thể nhận cảm được khối lượng và tính chất phân, sự nhận biết có thế là vô thức

- Phản xạ bảo vệ: trong khi cơ tròn trong giãn ra thì cơ tròn ngoài vẫn co thắt không cho phân thoát ra ngoài, khi cơ thể đã nhận biết được khối lượng và tính chất phân thì có sự chỉ huy cơ thắt ngoài tiếp tục co thắt mạnh hơn không cho phân ra ngoài , đồng thời trực tràng giãn ra để thích nghi với khối lượng phân lớn khi đó áp lực trong bóng trực tràng đã giảm xuống và cảm giác buồn đi ngoài triệt tiêu do các bộ phận nhận cảm áp lực đã không còn kích thích Phản xạ đó là vô thức do sự chỉ huy từ tủy sống và vỏ não Trong trường hợp phân xuống trực tràng nhiều và nhanh thì cơ thắt ngoài chỉ chống đỡ được khoảng 40-60s

c Cơ chế đại tiện

Khi phân làm căng thành trực tràng, phản xạ trực tràng- cơ vòng làm giãn cơ vòng hậu môn, cơ hoành, cơ thành bụng co lại để làm tăng áp suất bên trong ổ bụng từ đó làm tăng áp lực trong bóng trực tràng Khi áp lực

trong bóng trực tràng đến ngưỡng 45mmHg thì có cảm giác buồn đại tiện, khi

cơ thể quyết định đại tiện thì diễn ra các quá trình:

Phản xạ ức chế cơ thắt ngoài và bó mu trực tràng xuất hiện làm cho cơ này giãn ra kết hợp tư thế ngồi gấp đùi 90 độ làm mất góc hậu môn trực tràng; động tác rặn làm tăng áp lực ổ bụng đẩy phân xuống do đó phân được tống ra ngoài dễ dàng Mọi áp lực trong và ngoài trực tràng đều họp lại để tống phân

Có nhiều giả thuyết đưa ra giải thích sự xuất hiện của tổn thương nứt và

vị trí phía sau của nó [1]:

- Thuyết giải phẫu: vị trí phía sau ống hậu môn là điểm yếu trên ống hậu môn Đó là vùng Brick, còn được gọi là tam giác Minor Ở nữ giới,

có thêm một điểm yếu ở phía trước hậu môn cho nên tổn thương nứt thấy cả ở phía sau và phía trước

- Thuyết mạch máu: Bằng phẫu tích (Klosterhalfen) và bằng siêu

âm doppler người ta thấy ở phía sau ống hậu môn được nuôi dưỡng kém, ở đây có hiện tượng thiếu máu cục bộ

- Viêm xơ cơ thắt: vùng này có viêm xơ cơ thắt (Arnous, Brown)

Cơ thắt bị co thắt và bị viêm xơ gây nên hiện tượng thiếu máu

- Sừng hóa da: ở vùng tổn thương nứt thường có hiện tượng sừng hóa của da Da bị sừng hóa, bị cứng và mất tính đàn hồi nên dễ bị rách.

- Nhiễm khuẩn: hậu môn là vùng bẩn nên da và niêm mạc dễ bị nhiễm khuẩn (Duhamel)

- Yếu tố cơ học: phân rắn đi, cọ sát mạnh vào hậu môn gây rách ở phía sau Nứt hậu môn cũng có thể xảy ra sau phẫu thuật cắt trĩ hoặc thủ thuật sản khoa…

1.2.2 Triệu chứng cơ năng

Gặp ở cả nam và nữ, nam nhiều hơn nữ, tuổi mắc bệnh từ 30-50

a Đau hậu môn: xuất hiện khi đi ngoài khi khối phân rắn đi qua ống hậu môn Đây là lý do chủ yếu khiến bệnh nhân phải nhập viện Tần suất đau hậu môn khoảng trên 90% các bệnh nhân, có nhiều nghiên cứu thì lên tới 100% các bệnh nhân

Cơn đau điển hình qua ba giai đoạn:

- Đau khi phân đi qua tổn thương

- Sau đó hết đau khoảng 10-15 phút

- Cuối cùng đau trở lại và kéo dài nhiều giờ rồi tự hết, ngoài cơn đau bệnh nhân hoàn toàn bình thường

Những bệnh nhân nứt kẽ hậu môn cấp tính cơn đau điển hình và dữ dội còn những bệnh nhân mạn tính thì cường độ đau nhẹ hơn và không điển hình

b Các triệu chứng cơ năng khác: bệnh nhân có thể đi ngoài ra máu đỏ tươi nhỏ giọt hay dính theo phân Tính chất này thường gặp ở thể cấp tính hơn

là mạn tính Nguyễn Tất Trung thấy 100% bệnh nhân nứt kẽ hậu môn cấp tính

có ỉa máu Rỉ dịch hậu môn cũng thường gặp ở những bệnh nhân mạn tính

gây ẩm ướt và ngứa hậu môn Tỷ lệ bệnh nhân nứt kẽ hậu môn có kèm táo bón khá nhiều khoảng 90% Táo bón nhiều khi được cho là nguyên nhân gây nên vết nứt ban đầu.

c Triệu chứng thực thể: khám hậu môn thấy

Khám hậu môn thường khó khăn, bệnh nhân sợ đau, khép đùi, rúm

người lại Cần nhẹ nhàng, giải thích rõ cho bệnh nhân, trong một số trường hợp nên gây tê giảm đau bằng Xylocain1%, với ánh sáng tối đa:

- Ở giai đoạn cấp tính nhìn thấy da quanh lỗ hậu môn co rúm lại, khi sờ thì cảm nhận được vòng xơ cứng Đó là do cơ thắt hậu môn co thắt mạnh Khi bệnh nhân rặn các nếp nhăn da mất đi có thể thấy một chỗ loét nông hình vợt, bờ rõ, đáy màu đỏ

- Ở giai đoạn mạn tính ổ loét sâu hơn, bờ nổi cao, đáy ổ loét có các thớ cơ tròn trong Ở đầu ngoài ổ loét có mảnh da thừa, còn đầu trong thì có một nhú phì đại

* Tăng trương lực cơ thắt xuất hiện với tỷ lệ rất cao ở những bệnh nhân nứt kẽ hậu môn Nguyễn Tất Trung thấy tỷ lệ gặp là 100%, Trịnh Hồng Sơn cũng thấy tương tự Trong điều trị nếu như giảm được sự tăng trương lực này thì vết nứt tự liền mà không cần can thiệp Tăng trương lực cơ thắt gây hai hậu quả: thứ nhất là gây trầm trọng thêm hiện tượng thiếu máu vùng này do chèn ép và mạch máu, thứ hai là gây đau nhiều, bệnh nhân sợ đi ngoài gây táo bón, táo bón và co thắt cơ hậu môn lại làm cho vòng xoắn bệnh lý thêm kéo dài trở thành mạn tính

Trên lâm sàng phát hiện tăng trương lực cơ thắt bằng thăm hậu môn nhẹ nhàng và từ từ, vừa thăm vừa bảo bệnh nhân rặn thấy hiện tượng cơ thắt co bóp mút ngón tay thăm khám Nếu bệnh nhân quá đau thì không nên cố thăm khám ta có thể nhỏ vài giọt xylocain nơi vết loét sau đó thăm hoặc soi hậu môn Theo Nguyễn Đình Hối ta có thể sờ thấy vòng xơ cứng quanh lỗ hậu

môn trong trường hợp cơ thắt hậu môn cao thắt chặt Một thăm dò khác đánh giá chức năng cơ thắt là đo áp lực hậu môn tuy vậy ở Việt Nam còn chưa áp dụng Một số ít trường hợp không có tăng trương lực cơ thắt như bệnh nhân già yếu, sau phẫu thuật trĩ, sau đẻ…

i Vị trí: là một vết loét da niêm mạc hậu môn, dưới đường lược, thường ở phía sau (6h) Nguyễn Tất trung thấy 76,5% nứt phía sau, 12,1% nứt phía trước, 11,4% cả trước và sau Vết nứt phía bên hiếm gặp hơn

và cần phân biệt với các bệnh khác: Crohn, K, Giang mai, HIV…

ii Dựa vào tính chất vết nứt có thể biết được là loét cũ hay loét mới Phần lớn loét mới tự liền hoặc đáp ứng tốt với điều trị nội khoa Một số tác giả cho rằng nứt sẽ chuyển thành mạn tính sau khoảng 6-8 tuần, Scholefield JH (2003) đã khuyến cáo nên lấy mốc 8 tuần

- Loét mới: ổ loét nông, bờ nét, mềm mại, dễ rớm máu đáy màu đỏ không thấy các sợi cơ ở đáy

- Loét mạn tính: thương ổ loét sâu, bờ cao gồ ghề, đáy màu trắng

lộ các sợi thờ co tròn trong Có thể thấy mảnh da thừa ở cực ngoài và nhú phì đại ở cực trong

Tổn thương phối hợp có thể có trĩ kèm theo khoảng 30-60% các trường hợp Nếu không điều trị thì ổ loét sẽ thành áp xe hóa và rò hậu môn loại liên

cơ thắt thể thấp

1.2.3 Chẩn đoán[2,6,8]

Chẩn đoán xác định nứt kẽ hậu môn dựa vào lâm sàng là chủ yếu với ba triệu chứng: đau hậu môn, co thắt cơ thắt hậu môn và hình ảnh vết nứt

Chẩn đoán nứt cấp tính hay mạn tính dựa vào hình ảnh tổn thương từng loại và thời gian tồn tại triệu chứng trên 6- 8 tuần là mạn tính[17].

Xét nghiệm và nội soi hậu môn giúp ích cho chẩn đoán phân biệt

Đặc biệt khi có nhiều vết nứt, vị trí bên của ống hậu môn, nứt kéo dài lên trên đường lược thì phải phân biệt với K, giang mai, lao, crohn, HIV…

- Bệnh crohn: là bệnh thường xuất hiện ở đường ruột mà có tổn thương loét ở ống hậu môn Theo Nguyễn Đình Hối đây là bệnh tiến triển thầm lặng không đau nhiều như nứt kẽ hậu môn Thương tổn là mảnh da thừa phù nề, ổ loét luôn bị nhiễm trùng có thể rò hậu môn, ổ loét sâu rộng và có nhiều ổ loét Peter Buchmann thấy 68% có da thừa, 33% có rò hậu môn

- Ung thư ống hậu môn thể loét: thường thì tổn thương nằm trên một nền u cứng thâm nhiễm ở ống hậu môn kèm theo chảy máu

- Lao: ít khi có lao nguyên phát vùng hậu môn, phải tìm tổn thương lao ở các nơi khác Khán toàn thân kĩ lưỡng, chụp XQ phổi, xét nghiệm đờm, phản ứng Mantour hoặc mô bệnh học thương tổn để xác định

- Nứt hậu môn ở bệnh nhân HIV: không có tăng trương lực co thắt hậu môn

- Giang mai hậu môn trực tràng: do xoắn khuẩn Treponema gặp ở người đồng tính do sinh hoạt tình dục qua đường hậu môn Tổn thương là dạng săng dạng nứt dễ nhầm với NKHM do đau khi đại tiện Vị trí vết nứt hay ở phía bên, đau ít, không có hiện tượng co thắt cơ Chẩn đoán phân biệt bằng tiền sử giao hợp qua đường hậu môn và nổi hạch vùng bẹn, nếu cần thì dùng huyết thanh chẩn đoán

1.3 Các phương pháp điều trị nứt kẽ hậu môn

1.3.1 Điều trị nội khoa[2,3]

- Điều chỉnh lưu thông ruột, dùng các thuốc làm mềm phân Chống táo bón bằng thuốc men và chế độ ăn: nhiều rau trái cây, đu đủ, uống

nhiều nước, tránh các chất cay nóng( tiêu, ớt, rượu bia ) Theo nghiên cứu của Gupta GP 2008 thì ăn hạt tiêu và ớt làm nặng thêm bệnh NKHM[33]

- Vệ sinh hậu môn sau khi đi vệ sinh Ngâm hậu môn nước ấm: sau mỗi lần đi ngoài ngâm hậu môn vào nước ấm 15-20 phút, 2-3 lần/ ngày, ngồi xổm để lỗ hậu môn nở rộng

- Giảm đau, chống viêm, giảm phù nề bằng thuốc uống, đặt, bôi Nguyễn Tất Trung áp dụng phương pháp thủy châm lidocain kết hợp day ấn

cơ tròn trong cho bệnh nhân nứt kẽ hậu môn cấp thấy tỷ lệ khỏi sau 20 ngày

là 93,7%

1.3.2 Các thuốc gây liệt cơ thắt trong

- Nitroglycerin: thuốc dùng dưới dạng mỡ bôi trực tiếp vào vết loét Scholefield đã nghiên cứu so sánh hiệu quả các liều 0,1%, 0,2%, 0,4% trên bệnh nhân nứt kẽ hậu môn mạn tính thấy tỉ lệ liền sẹo tương ứng là 37,5% ở nhóm chứng so với 46.9% ở liều 0,1%, 40,4 ở liều 0,2% và 54,1% ở liều 0,4% nitroglycerin Tỉ lệ liền sẹo cũng tăng lên cùng với nồng độ thuốc tuy nhiên tác dụng phụ gây đau đầu khó chịu cũng tăng lên và nhiều bệnh nhân phải bỏ dở không thể tiếp tục điều trị[17]

- Botulinum toxin: cho hiệu quả cao hơn nitroglycerin và ít tác dụng phụ hơn Giuseppe Brisinda đã làm nghiên cứu so sánh thấy tiêm Botulinum toxin vào cơ thắt trong cho tỷ lệ liền vết nứt rất cao 96% tương đương với phẫu thuật Tuy nhiên thì giá thành còn khá cao và tỉ lệ tái phát còn chưa thống nhất[19]

- Thuốc chẹn kênh canxi ( nifedipin Diltiazem…) cũng với tác dụng làm giảm áp lực cơ thắt mà không gây tác dụng phụ đau đầu ShrivastavaUK nghiên cứu thấy chẹn kênh canxi hiệu quả tương đương nitroglycerin nhưng ít tác dụng phụ hơn và chậm tái phát hơn[18]

- Thuốc gây tê ổ loét: ligdocain, xylocain cho hiệu quả liền sẹo thấp hơn Nitroglycerin ở các nghiên cứu.

1.3.3 Nong hậu môn[2]

Có tác dụng làm giảm co bóp cơ thắt trong, tăng lưu lượng máu đến từ

đó làm tự liền sẹo Nong hậu môn bằng tay hay dụng cụ với gây tê tại chỗ hay

tê tủy sống, phải nong từ từ nhẹ nhàng đưa một, hai , ba rồi 4 ngón tay nong các hướng 5-6 phút Nứt kẽ liền sau 1-3 tuần, giảm đau nhanh NA Strugnel thấy tỉ lệ liền sẹo là 89,1% Tuy nhiên cũng xảy ra biến chứng mất tự chủ hậu môn dù tỉ lệ không nhiều Ở Việt Nam hay dùng phương pháp này vì nó hiệu quả mà lại phù hợp với điều kiện kinh tế nước ta

1.3.4 Phẫu thuật[6]

Phẫu thuật cắt cơ tròn trong là phương pháp điều trị nứt kẽ hậu môn hiệu quả tỉ lệ liền sẹo cao hơn 90%, ít tái phát Có hai phương pháp cắt cơ tròn trong hậu môn là cắt phía sau và phía bên với gây tê tại chỗ hoặc tủy sống Cắt cơ tròn trong làm giảm áp lực co thắt hậu môn tăng tưới máu do đó liền sẹo nhanh Tuy rất hiệu quả song biến chứng nguy hiểm là mất tự chủ hậu môn hay xảy ra

1.4 Quan niệm của YHCT về nứt kẽ hậu môn[9]

Bệnh danh: Thống giang môn

a Nguyên nhân cơ chế bệnh sinh:

Nứt kẽ hậu môn là do âm hư, tân dịch hư hao, hoặc nhiệt, táo kết ở đại trường làm cho đi ngoài táo kết, cố rặn gây tổn thương rách phần da của ống hậu môn, ngoại tà xâm nhập kinh lạc dẫn tới khí huyết vận hành không thông suốt gây đau, mất sự vinh dưỡng của khí huyết gây ra loét lâu không khỏi

* Bài thuốc: Tăng dịch thừa khí thang (Ôn bệnh điều biện)

* Ý nghĩa bài thuốc:

Địa hoàng, Mang tiêu dùng để công hạ thông tiện tả hỏa; Huyền sâm, Sinh địa, Mạch đông cùng dùng dưỡng âm nhuận táo; Địa du, Hòe hoa thanh nhiệt lương huyết chỉ huyết

* Thuốc tại chỗ:

- Ngâm rửa tại chỗ ngày 2 lần bằng dung dịch "Tam hoàng" thời gian 10 phút

- Bôi và bơm "cao sinh cơ" vào ống hậu môn

- Nguyễn Tất Trung dùng các thủ thuật day, ấn của xoa bóp tác động vào

cơ thắt trong hậu môn bị co cứng  nhờ đó mà thư cân, thông lạc, tăng dinh dưỡng làm vết loét mau liền

2 Thể thấp nhiệt (Giai đoạn mạn tính độc cấp):

* Chứng trạng: Đau theo 3 giai đoạn điển hình, đại tiện khó khăn, ra máu tươi mức độ nhẹ, máu dính theo phân, ít khi chảy máu nhỏ giọt, hậu môn chảy dịch vàng, ngứa, tiểu tiện són, vàng đặc

* Pháp điều trị: Thanh nhiệt lợi thấp thông tiện

* Bài thuốc: Tăng dịch thừa khí thang gia thêm các vị:

- Thương truật 10g

* Ý nghĩa bài thuốc:

Dùng thêm Ngân kiều thanh nhiệt giải độc; Hoàng bá, Thương truật thanh nhiệt lợi thấp; Khổ sâm, Địa phụ tử, Ý dĩ lợi thủy, thắng thấp

* Thuốc tại chỗ:

- Ngâm rửa bằng dung dịch "Tam hoàng" ngày 2 lần

- Có thể bôi vào vết loét nứt kẽ mạn tính bằng "cao bảo hồng" (Viện Y học cổ truyền Quân đội sản xuất) vừa có tác dụng kháng khuẩn tại chỗ, vừa có tác dụng làm sạch ổ loét và sinh cơ liền sẹo

1.5 Tổng quan về dầu mù u

1.5.1 Giới thiệu sơ lược về tên khoa học, thành phần hóa học và công dụng cây mù u[10,16, 17]

a Mô tả cây mù u

Mù u (danh pháp khoa học: Calophyllum inophyllum) là một cây xanh

thuộc họ măng cụt (Calophyllaceae), mọc ở Đông Phi, bờ biển nam Ấn Độ

đến Malaysia và Úc Ngày nay cây này được trồng khắp các vùng nhiệt đới trên thế giới, bao gồm ở nhiều đảo trên Thái Bình Dương Nó được dùng làm cây cảnh do có lá và hoa đẹp

Đây là cây cành thấp, lớn chậm với tán rộng Chiều cao từ 8-20 m Lá cứng, mọc đối, mỏng dài, thon, gân phụ rất nhiều và song song Hoa trắng to, rộng 25mm Hoa nở quanh năm nhưng thường nở vào hai mùa riêng biệt cuối mùa Xuân và cuối mùa Thu Quả có nhân cứng màu xanh, rất tròn, có đường kính 2-3cm và có một hạt Quả khi chín chuyển sang màu vàng hoặc đỏ nâu Mùa hoa khoảng tháng 2 đến tháng 6, mùa quả chín khoảng tháng 10-11-12 Hạt

có chứa một chất dầu, màu vàng lục, mùi riêng biệt gọi là dầu mù u

b Phân bố

Cây này thường được trồng ở các vùng ven biển và ở các khu rừng đất thấp Tuy nhiên vẫn có thể trồng nó ở những khu đất trong đất liền có độ cao vừa phải Nó có khả năng chịu được nhiều loại đất khác nhau như đất cát ven biển, đất sét hay đất bạc màu Ở nước ta cây mọc hoang hoặc được trồng ở Quảng Ninh, Kiến An, từ Quảng Bình đến Phan Thiết, Vĩnh Long, Bà Rịa… Cây trồng 4 năm bắt đầu cho quả Năm đầu một cây cho khoảng 4kg hạt, những năm sau từ 30-50kg hạt Miền Nam vụ thu hoạch chính vào tháng 11-12

c Thành phần hóa học

Hạt mù u chứa 73% dầu Từ dầu thô có thể tách ra 71,5% dầu béo, 28.5% nhựa Dầu thô rất sánh, màu xanh lục sẫm, có mùi đặc biệt, vị đắng Khi đã loại nhựa rồi dầu sẽ lỏng hơn có màu nâu vàng Trong dầu mù u có các acid béo như:

calophenic, acid inophenic…) trong dầu mù u được công bố Cấu trúc hóa học của calophyllolid công bố ở Việt Nam là C26H24O5 (năm 2002 Trần Thanh Thạo, Võ Thị Bạch Huệ, Nguyễn Khắc Quỳnh Cứ)[13] Kết quả phân tích dầu mù u tại Việt Nam cho thấy:

Thực nghiệm chứng minh nhóm hợp chất phenyl coumarin trong dầu

mù u có tác dụng kháng mạnh với vi khuẩn Gram dương hơn là Gram âm, kể

cả với vi khuẩn lao Coumarin còn có tác dụng kháng viêm, tăng tái sinh tế bào mạnh, chống loạn nhịp tim, chống đông máu trung bình (khoảng giữa dicoumarin và sintrom), kích thích thực bào

Nhựa mù u lấy từ dầu thô có màu nâu sẫm, tan trong benzen, ete dầu hỏa, cồn và các dung môi hữu cơ nói chung Độ chảy là 30-35 độ, chỉ số iod 125,2 Theo đông y nhựa mù u vị mặn tính lạnh có tác dụng gây nôn, giải độc, chữa bụng đầy chướng [17] Trong vỏ thân cây chứa 11,9% tanin (theo

Gân 1969, Philip.Sci.A, 11:262) Theo Kalaw và Sacay 1952 Philip.Agric 14,424 trong lá, vỏ và rễ cây chứa acid xyanhydric và một chất Saponin

d Tác dụng [10,17]

Dầu mù u phần lớn dùng trong cộng đồng, được các dân tộc vùng Nam châu Á, châu Úc, Châu Phi dùng để điều trị ghẻ, bỏng, lao, phong…chữa các bệnh ngoài da hay trộn với ít vôi đun lên rồi bôi vào Theo Petard (1940, Rev.Bot.Appliquee et d’ Agronomic coloniale 26: 210-211) dùng este etylic của dầu mù u điều trị có hiệu quả chứng viêm thần kinh do hủi Liều dùng của este etylic dầu mù u là 5-10 ml tiêm bắp thịt sâu, 5-10ml uống Có thể dùng nhiều ngày liền vì uống không độc Năm 1947 Mauboussin nghiên cứu thấy dầu mù u có iod để điều trị tràng nhạc (luận án bác sỹ y khoa, Paris) Năm

1951 A Ormanegy chứng minh tác dụng lên sẹo và an thần của dầu mù u Dầu mù u chế tại Pháp tác dụng làm lành vết thương, tái sinh biểu bì, giảm đau, sử dụng cho vết mổ, viêm da do tia xạ, loét tĩnh mạch, nứt nẻ

vú, côn trùng cắn… Y văn của Pháp đã ghi nhận nhiều trường hợp sử dụng thành công dầu mù u trong điều trị các bệnh lý về da Điển hình là một phụ nữ vào bệnh viện St Louis tại Paris, bị loét hoại thư ở chân dai dẳng không lành, phải cắt bỏ chân Trong thời gian chờ mổ, bà được đắp dầu mù u hằng ngày Kết quả là vết thương lành dần và khỏi hoàn toàn, chỉ để lại một vết sẹo phẳng, nhỏ

Dầu mù u được phụ nữ Tahiti dùng làm thuốc và mỹ phẩm chăm sóc da giúp chống nắng, làm ẩm da Trong tương lai, dầu mù u có thể được kết hợp với vitamin E, aloesvera (cây lô hội, tức nha đam) để tạo nên các sản phẩm săn sóc da

Một số chế phẩm dầu mù u lưu hành tại Pháp (Vidal 1961-1975): Inocalo huile (dạng ống, thuốc mỡ) có tác dụng tái sinh tế bào, làm lành sẹo, chóng lên da non, chữa vết thương, u nhọt, bỏng; Calophyllum phối hợp với

morphin dạng viên nén 1mg, thuốc đạn 3mg, ống 5ml chữa ho dai dẳng, đau thần kinh tọa

Ở Việt Nam bộ phận dùng là hạt, dầu hạt, nhựa, rễ và lá Dầu mù u hay được dùng theo kinh nghiệm dân gian để trị bỏng ghẻ, các bệnh ngoài da, xoa bóp điều trị thấp khớp và thắp đèn (ít khói) Dầu mù u có tác động mạnh làm giảm đau thần kinh tọa, đau dây thần kinh, đau khớp xương

Một vài đơn thuốc theo kinh nghiệm:

1 Bài thuốc trị đau dạ dày: Bột vỏ Mù u 20g, bột Cam thảo nam 14g, bột Quế 1g, tá dược vừa đủ làm thành 100 viên, ngày uống 2 lần, mỗi lần 4 viên

2 Trị mụn nhọt, lở, ghẻ: Hạt Mù u giã nhỏ, thêm vôi, đun sôi để nguội làm thuốc bôi Hoặc dầu Mù u trộn với vôi, chưng nóng lên để bôi

3 Công dụng giải độc: Hoà nhựa vào nước, uống nhiều lần thì mửa ra Nếu không có nhựa thì dùng 120g gỗ chẻ nhỏ sắc uống nhiều lần

4 Chữa viêm răng thối loét: Nhựa Mù u trộn với bột Hoàng đơn bôi liên tục vào chân răng

5 Bài thuốc trị răng chảy máu hay lợi răng tụt xuống, chân răng lộ ra: Rễ Mù

u và rễ Câu kỷ (Rau khởi) liều lượng bằng nhau, sắc nước ngậm nhiều lần

6 Trị phong thấp đau xương và thận hư đau lưng hoặc bị thương đau nhức:

Rễ Mù u 40g sắc uống

1.5.2 Các nghiên cứu về dầu mù u trên thế giới

Năm 1980 Bahalla, Saxena tiến hành nghiên cứu tính kháng viêm của callophylolid trong dầu mù u và so sánh với liều thuốc chuẩn hydrocortison kết luận: liều hiệu quả của calophylolid là 140mg/kg cân nặng, so với hydrocortison thì calophyllolid an toàn hơn không gây loét dạ dày, không gây biến đổi bệnh lý mô trên phủ tạng [35] Nghiên cứu khác do Saxena tiến hành

so sánh calophyllolid với oxyphenylbutazon 1982 chứng minh callophylilid hạn chế tăng tính thấm mao mạch, chống sự tăng thấm ngấm mao mạch do

các chất trung gian hóa học tham gia trong quá trình viêm histamin, bradykinin, 5-hydroxytryptamine trên chuột bạch và kết luận dầu mù u có tính chống viêm [34].

Said T(2009) dùng dầu mu u điều trị bỏng giác mạc trên thỏ thấy tái sinh biểu mô giác mạc và giảm nhanh tế bào viêm [29]

Arora RB (1963) thí nghiệm trên thỏ qua xác định thời gian prothrombin

đã thấy 35 dẫn xuất coumarin trong dầu mù u có hoạt động chống đông máu Các dẫn xuất này gồm: 3 - 4 phenylcoumarin, 4 methylcoumarin, methoxylated dicoumarols [36]

Patil AD (1993) (pennsylvania) nghiên cứu chất trong dầu mù u có tác dụng ức chế men sao chép ngược HIV-1 Trong đó, inophyllum B, P (2a và 2b) ức chế sao chép ngược HIV với IC50 giá trị tương ứng là 38 và 130 nM

Cả hai đều hoạt động chống lại HIV trong nuôi cấy tế bào (IC50 1,4 và 1,6 microM) [38]

Yimdjo MC (2004) thấy dẫn xuất xanthone trong dầu mù u với inxanthone 3, dihydroxanthone 7, caloxanthone A4,B5; inophyllodic, calophynic, calophyllolide 13

in vitro có tác dụng độc tế bào chống lại dòng tế bào KB và có tính kháng khuẩn với nhiều loại vi khuẩn [30]

Ito C (2006) Nhật, với mục tiêu xác định tác nhân chống khối u thấy rằng calophyllolide và mammea B / BB gây ra hoạt động tự hủy hoại trong tế bào HL-60 thông qua kích hoạt con đường caspase-9/caspase-3, được kích hoạt bởi rối loạn chức năng của ty lạp thể Từ đó hạn chế sự tăng trưởng tế bào HL-60 bệnh bạch cầu Dưới kính hiển vi huỳnh quang thấy tỉ lệ phần trăm các tế bào chết với hạt nhân bị xé nhỏ, chất nhiễm sắc đặc lại tăng lên phụ thuộc vào thời gian điều trị với calophyllolid hoặc mammea B/BB [38]

1.5.3 Các công trình nghiên cứu về dầu mù u tại Việt Nam

Năm 1983 Nguyễn Quang Long BV chợ Rẫy nghiên cứu dùng dầu mù

u diều trị vết thương và viêm xương trên lâm sàng cho hiệu quả rất tốt Tất cả

các bệnh nhân được đắp gạc mù u đều không thấy khó chịu gì tại vết thương Với các vết thương nhỏ và vừa mô hạt lên rất nhanh, đỏ đều, đẹp Với vết thương rộng lộ gân xương thì đắp gạc mù u ướt, mô hạt cũng mọc nhanh phủ kín gân tránh hoại tử Tác giả kết luận gạc tẩm mù u có thể dùng cho hầu hết các vết thương[12] Năm 1993 Nguyễn Quang Long tiếp tục nghiên cứu: điều trị chống đau và chống viêm bằng dầu mù u trên lâm sàng Trong nghiên cứu này dầu mù u được chế dưới dạng kem tên là Balsino tác dụng ngấm qua

da tốt hơn dầu mù u lỏng gấp hai lần Thuốc được bôi lên da cho các bệnh nhân đau cơ, viêm gân, viêm quanh khớp vai, viêm khớp dạng thấp, đau lưng

cơ học, đau sau chấn thương (bong gân, tụ máu) Kết quả là (303/305) bệnh nhân cảm thấy dễ chịu tức thì ngay khi thoa kem và cuối cùng đều đạt yêu cầu điều trị về chống viêm và giảm đau Thuốc không làm chậm quá trình liền sẹo mà kích thích mô hạt lên sẹo tốt Tác giả cũng tính được liều có hiệu quả thực tế là 0,025- 0,05gr/kg (1-2 gr dầu mù u/ngày) rất xa liều độc DL50=2,5gr/kg(Bhalla và Saxena)[11] Cũng trong công trình này Nguyễn Quang Long có đề cập đến nghiên cứu của Saxena 1980 về tính kháng viêm của calophylollid so sánh với liều thuốc chuẩn hydrocortison và kết luận rằng

so với hydrocortison thì calophylollid an toàn hơn không gây loét dạ dày, biển đổi bệnh lý mô trên các cơ quan

Một công trình nghiên cứu khác của Nguyễn Quang Long là dầu mù u dùng làm kháng sinh điều trị phẫu thuật viêm xương tủy không đặc hiệu: từ phương pháp phẫu thuật Papineau điều trị viêm xương tủy, tác giả đã cải tiến phương pháp trên bằng cách đắp thêm gạc tẩm dầu mù u để đắp che phủ vết

mổ bảo vệ hốc mổ và xương ghép thay vì phủ băng gạc tulle gras Tác giả đắp bấc gạc mù u nhằm 3 mục đích: giảm đau, kháng sinh đặt tại ổ viêm, kích thích mọc mô hạt tại chỗ Kết quả cho thấy tỉ lệ bị viêm xương tái lại thấp hơn 18,1% so với phương pháp phẫu thuật đơn thuần là 25%, thậm chí còn

thấp hơn một số biện pháp dùng kháng sinh tại ổ viêm là metacrylate 20%, Gentamycine-bột paris 28% Từ đó đi đến nhận định bằng bấc gạc mù u ướt thực hiện được liệu pháp đặt kháng sinh tại ổ viêm xương

Gentamycine-có hiệu quả với giá thành cực kì thấp GS viện sỹ Pháp Pyganiol đề nghị hợp tác Việt Pháp: hai phòng xét nghiệm tại Dijon và Pas-de-calais hoàn toàn xác định giá trị chính xác của công trình khẳng định tính kháng khuẩn của mù u Việt Nam; một luận án tiến sỹ y học đã bảo vệ thành công tại ĐH Lyon 1992 Phương pháp dùng dầu mù u làm kháng sinh đặt tại ổ viêm xương tủy trong phẫu thuật đã được Nguyễn Quang Long báo cáo tại hội nghị lần thứ 3 hội AOLF tại Quebec( Canada) Nguyễn Quang Long và cộng sự qua các công trình nghiên cứu về dầu mu u đã kết luận: Dầu mù u một thuốc kháng viêm chống đau đắp tại chỗ hiệu quả rõ rệt chỉ định rộng rãi cho các vùng viêm tấy; Dầu mù u thuốc đắp tuyệt hảo chữa các vết thương vết bỏng có đặc tính giảm đau, kích thích mô hạt tạo sẹo da mềm mại; dầu mu u có tính kháng sinh có tính kháng khuẩn với MIC= 0,4 ( đối với cả vi khuẩn Gram dương và gram âm)

Nguyễn Tiến Hải dùng dầu mù u điều trị thành công viêm lộ tuyến cổ

tử cung[10]

Huỳnh Thị Ngọc Lan cũng góp phần nghiên cứu tính kháng khuẩn của dầu mù u Năm 2002 Trần Thanh Thạo, Võ Thị Bạch Huệ , Nguyễn Khắc Quỳnh Cứ phân lập xác định cấu trúc của callophyoilid từ cây mù u mọc tại Việt Nam C26H24O5[13]

Các chế phẩm dầu mù u hiện đang có tại Việt Nam gồm: dạng dầu (dầu Calino, dầu Inoca), dạng kem (Balsino) chữa bỏng, ghẻ lở, u nhọt, viêm loét niêm mạc, vết thương phần mềm, dạng mỡ (Mecalin) chữa nấm da, dạng xà phòng (xà phòng dưỡng da VIFA, xà phòng Calino)

Chương 2CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Chất liệu nghiên cứu

2.1.1 Chế phẩm dầu INOCA tinh chế (dầu mù u)

a Thành phần: dầu mù u Oleum Calophylli Inophylli

b Dạng bào chế: dưới dạng dầu bôi ngoài.

c Trình bày: chai 500ml

d Số đăng kí: NC 56 – H09 – 04

Nơi sản xuất: Viện Y Học dân tộc thành phố Hồ Chí Minh

Trung tâm ứng dụng khoa học công nghệ Đông y – Đông dược 273- 275 Nguyễn Văn Trỗi, P10, Quận Phú Nhuận, Thành phố Hồ Chí Minh

g Hạn sử dụng: 2 năm kể từ ngày sản xuất

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Dựa trên các tiêu chuẩn của YHHĐ và YHCT

* Theo YHHĐ: bệnh nhân được chẩn đoán nứt kẽ hậu môn theo các tiêu

chuẩn sau[2]:

1 Đau hậu môn với đặc điểm như sau: đầu tiên đau khi phân đi qua tổn thương, sau đó hết đau khoảng 10-15 phút và cuối cùng đau trở lại kéo dài có thể nhiều giờ

2 Tăng trương lực cơ thắt hậu môn.

a NKHM cấp tính: dưới 6 tuần (tính từ ngày đau đầu tiên của đợt bệnh)

b NKHM mạn tính: thời gian bị bệnh trên 6 tuần

Phân biệt giai đoạn cấp tính hay mạn tính chủ yếu dựa vào hình thái vết nứt và thời gian bị bệnh

* Theo YHCT: lựa chọn bệnh nhân theo:

1 Thể táo nhiệt (tương ứng NKHM cấp tính): bệnh mới phát, đại tiện táo kết, khó, phải rặn nhiều, đau nhiều Đại tiện ra máu đỏ tươi Chất lưỡi

đỏ, rêu vàng khô

2 Thể thấp nhiệt (tương ứng NKHM mạn tính): bệnh lâu ngày, đại tiện đau, khó khăn, ra máu ở mức độ nhẹ, máu dính theo phân ít khi chảy nhỏ giọt, hay chảy dịch hậu môn, ngứa Tiểu tiện són, vàng đặc, lưỡi bệu, rêu lưỡi vàng nhớt

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Không đưa vào nghiên cứu các bệnh nhân:

2.2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu tại: Bệnh viện YHCT tỉnh Bình Dương

Bệnh viện YHCT Hà NộiThời gian: từ tháng 11- 2011 đến tháng 05 - 2012

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Là một nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, so sánh trước – sau

- Thông tin được lấy từ mẫu bệnh án nghiên cứu

- Xử lý số liệu bằng SPSS 16.0 sử dụng các thuật toán thống kê y học

Cỡ mẫu nghiên cứu can thiệp:

p ( 1 – p )

n = Z2

(1 – α/2 ) x (p x ε )2

2.3.2 Tiến hành nghiên cứu

2.3.2.1 Trình tự tiến hành

- Tiếp nhận bệnh nhân đúng tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu

- Khám lâm sàng về YHHĐ và YHCT, theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Lấy máu làm các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, chức năng gan thận( ure, creatinin, glucose, AST, ALT), HIV

- Tiến hành điều trị cho bệnh nhân theo phác đồ điều trị quy định

- Thăm khám lại ở các thời điểm D4, D7, D14 để đánh giá tiến triển về lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Khi đã đủ số lượng mẫu, sẽ thu thập số liệu, đánh giá kết quả, viết báo cáo

2.3.2.2 Phương pháp điều trị:

• Cách dùng dầu mù u:

- Rửa tay sạch bằng xà phòng

- Vệ sinh hậu môn bằng nước sạch trước khi bôi

- Mỗi lần bôi lấy từ 10-15 giọt dầu mù u thấm vào đầu tăm bông rồi bôi vào hậu môn (bôi từ mép ngoài của ống hậu môn vào tới sâu bên trong 2cm) đặc biệt là chỗ nứt hậu môn (chỗ đau nhất hoặc theo vị trí hướng dẫn của bác sĩ)

- Bôi 3 lần một ngày sáng, tối trước khi đi ngủ và sau khi đi đại tiện

- Sau khi bôi nằm yên trong vài phút

• Hướng dẫn chăm sóc hằng ngày cho các bệnh nhân:

- Tránh táo bón: uống nhiều nước 2l/ngày, tránh các chất cay nóng như hạt tiêu, ớt, rượu bia[33]… ăn nhiều hoa quả rau xanh Nếu tình trạng táo bón không cải thiện bằng chế độ ăn thì dùng thuốc nhuận tràng

- Ngâm hậu môn nước ấm khoảng 40 độ, 10-15 phút rồi bôi thuốc Ngày ngâm sáng – tối và đặc biệt sau khi đi đại tiện

Bệnh nhân đến khám lại sau 4 ngày (D0), 7 ngày (D7) và 14 ngày (D14) điều trị để đánh giá lại tình trạng bệnh toàn diện: ghi lại các chỉ số mức độ đau, mức độ co thắt cơ tròn, tiển triển của vết loét…

Liên lạc với bệnh nhân hàng tuần bằng điện thoại để theo dõi tình trạng bệnh và phản ứng phụ của thuốc

Nếu tình trạng bệnh không được cải thiện hoặc theo nguyện vọng của bệnh nhân thì có thể chuyển sang phương pháp điều trị khác

2.3.3 Nội dung nghiên cứu

• Tiền sử phẫu thuật vùng hậu môn

• Tiền sử sản khoa: sau đẻ…

• Các bệnh khác đi kèm: trĩ, THA, xơ gan, ĐTĐ…

c Triệu chứng cơ năng

• Lý do vào viện: đau hậu môn và/hoặc ỉa máu

• Triệu chứng đau hậu môn:

o Thời điểm đau: trong khi đi ngoài, sau khi đi ngoài, về đêm?

o Mức độ đau: đánh giá bằng thang điểm VAS

 Chỉ số VAS:

- Đau là sự đánh giá chủ quan của bệnh nhân qua thang điểm VAS

Ảnh 2.1: Thước đo độ đau VAS

Mức độ đau của bệnh nhân: mức độ đau được đánh giá theo thang điểm VAS từ 1 đến 10 bằng thước đo độ của hãng Astra- Zeneca Thang điểm số học đánh giá mức độ đau VAS là một thước có hai mặt:

 Một mặt: chia thành 11 vạch đều nhau từ 0 đến 10 điểm

Một mặt: có 5 hình tượng, có thể quy ước và mô tả ra các mức để bệnh nhân tự lượng giá cho đồng nhất độ đau như sau:

 Hình tượng thứ nhất (tương ứng 0 điểm) mức không đau: bệnh nhân không cảm thấy bất kỳ một đau đớn khó chịu nào

 Hình tượng thứ hai (tương ứng 1-2 điểm) mức đau ít: bệnh nhân thấy hơi đau, khó chịu, không mất ngủ, không vật vã và các hoạt động khác bình thường

 Hình tượng thứ ba (tương ứng 3- 5 điểm) mức đau vừa: bệnh nhân đau khó chịu, bồn chồn, không dám cử động hoặc có phản xạ kêu rên

 Hình tượng thứ tư (tương ứng 6- 8 điểm) mức đau nhiều: đau nhiều, luôn kêu rên

 Hình tượng thứ năm (tương ứng 9- 10 điểm) mức rất đau: đau toát mồ hôi, có thể choáng ngất