2.3.3.1 Đặc điểm lâm sàng
a. Đặc điểm chung: nghiên cứu đặc điểm về tuổi, giới, nghề nghiệp của
bệnh nhân.
b. Các yếu tố liên quan tới bệnh:
• Táo bón
• Ỉa chảy
• Tiền sử phẫu thuật vùng hậu môn
• Tiền sử sản khoa: sau đẻ…
• Các bệnh khác đi kèm: trĩ, THA, xơ gan, ĐTĐ…
c. Triệu chứng cơ năng
• Lý do vào viện: đau hậu môn và/hoặc ỉa máu
• Triệu chứng đau hậu môn:
o Thời điểm đau: trong khi đi ngoài, sau khi đi ngoài, về đêm?
o Mức độ đau: đánh giá bằng thang điểm VAS
Chỉ số VAS:
Ảnh 2.1: Thước đo độ đau VAS
Mức độ đau của bệnh nhân: mức độ đau được đánh giá theo thang điểm VAS từ 1 đến 10 bằng thước đo độ của hãng Astra- Zeneca. Thang điểm số học đánh giá mức độ đau VAS là một thước có hai mặt:
Một mặt: chia thành 11 vạch đều nhau từ 0 đến 10 điểm.
Một mặt: có 5 hình tượng, có thể quy ước và mô tả ra các mức để bệnh nhân tự lượng giá cho đồng nhất độ đau như sau:
Hình tượng thứ nhất (tương ứng 0 điểm) mức không đau: bệnh nhân không cảm thấy bất kỳ một đau đớn khó chịu nào.
Hình tượng thứ hai (tương ứng 1-2 điểm) mức đau ít: bệnh nhân thấy hơi đau, khó chịu, không mất ngủ, không vật vã và các hoạt động khác bình thường
Hình tượng thứ ba (tương ứng 3- 5 điểm) mức đau vừa: bệnh nhân đau khó chịu, bồn chồn, không dám cử động hoặc có phản xạ kêu rên.
Hình tượng thứ tư (tương ứng 6- 8 điểm) mức đau nhiều: đau nhiều, luôn kêu rên.
Hình tượng thứ năm (tương ứng 9- 10 điểm) mức rất đau: đau toát mồ hôi, có thể choáng ngất.
•Triệu chứng ỉa máu: có 3 mức độ:
- Máu dính ở giấy vệ sinh hoặc dính phân - Máu chảy nhỏ giọt khi đi vệ sinh
- Không ỉa máu
•Chảy dịch, ngứa hậu môn
•Thời gian bị bệnh: - Dưới 6 tuần
- Trên 6 tuần
•Các phương pháp đã điều trị trước đây như nội khoa, nong hậu môn,
đông y, phẫu thuật.
d. Triệu chứng thực thể
•Tăng trương lực cơ thắt hậu môn: hầu hết các nghiên cứu đều ghi nhận 100% bệnh nhân có tăng trương lực cơ thắt trong.
Khi có tăng trương lực cơ thắt, hậu môn co thắt chặt, rất khó thăm khám. Trương lực cơ thắt tăng càng nhiều thì càng khó thăm khám, đôi khi còn không thể khám hậu môn được.
Để đánh giá trương lực cơ thắt hậu môn chúng tôi dùng bộ dụng nong hậu môn có các kích cỡ khác nhau từ nhỏ đến lớn đường kính từ 5mm- 12mm.
Các mức độ đánh giá tăng trương lực cơ thắt:
Bình thường: hậu môn không đau, thăm khám dễ dàng bằng dụng cụ nong 12mm.
Co thắt ít: có cảm giác đau khi thăm khám bằng dụng cụ nong đường kính 11-12mm.
Co thắt vừa: đau khi thăm khám bằng dụng cụ nong 9- 10,5mm.
Co thắt khá mạnh: đau khi thăm bằng dụng cụ 7,5-9mm.
Co thắt mạnh: đau khi thăm khám bằng dụng cụ 5-7mm.
Co thắt rất mạnh: đau nhiều, bệnh nhân sợ thăm khám , co rúm người lại, hậu môn co thắt chặt và không thể thăm khám được dù bằng dụng cụ cỡ nhỏ. Sờ quanh hậu môn có thể phát hiện vòng xơ cứng.
• Đặc điểm vết nứt hậu môn:
- Hình thái: mô tả kĩ hình ảnh vết nứt :
Cấp tính Mạn tính
Loét non: như một vết nứt ở lớp da, niêm mạc.
Vết nứt nông, bờ mềm mại, không thấy sợi cơ tròn ở đáy ổ loét
Vết nứt sâu, có hình thuyền, bờ dày, thấy các sợi cơ tròn trong màu trắng ở đáy.
Có các tổ chức cận nứt kẽ gồm: mảnh da thừa nằm đầu ngoài vết nứt, nhú phì đại ở đầu trong vết nứt.
Một số tác giả cho rằng vết nứt chuyển thành mạn tính sau 6 đến 8 tuần. Theo một nghiên cứu của Scholefield (Anh) thì khuyến cáo mốc trên 8 tuần cùng với các hình ảnh vết nứt mạn tính:
Mảnh da thừa ở cực ngoài vết nứt.
Nhú phì đại ở cực trong.
Xơ hóa ổ loét: thành dày, đáy sâu.
- Vị trí: định vị trí theo tư thế sản khoa. Theo chiều kim đồng hồ:
Đường giữa sau (vị trí 6h)
Đường giữa trước (vị trí 12h)
Vị trí khác ở ống hậu môn: ... - Số lượng vết: nứt một hay nhiều…
• Có kèm trĩ các mức độ không.
2.3.3.2 Đánh giá hiệu quả điều trị :
Dựa vào so sánh trước – sau (tình trạng lâm sàng lúc vào viện và khi ra viện).
a. Cải thiện mức độ đau hậu môn
* Theo dõi mức độ đau hậu môn khi đi vệ sinh trước và sau điều trị D4, D7, D14 theo chỉ số VAS.
* Thời gian đau sau khi đi đại tiện: bao nhiêu phút (ghi rõ) - Dưới 10 phút
- Từ 10-30 phút - Trên 30 phút - Không đau
b. Theo dõi mức độ chảy máu hậu môn: theo 3 mức độ:
- Chảy máu nhỏ giọt - Dính phân
- Không chảy máu
c. Theo dõi hiện tượng táo bón: hết táo bón khi phân mềm trở lại d. Theo dõi tình trạng ngứa và chảy dịch hậu môn có cải thiện không:
- Ngứa hậu môn:
Mức độ ngứa hậu môn: đánh giá theo thang điểm VAS với 10 vạch tùy theo mức độ:
o Không ngứa: 0 đ
o Ngứa nhẹ: 1-3đ
o Ngứa vừa: 4-7 đ
o Ngứa trầm trọng: 8-10đ
Tần suất ngứa hậu môn:
o Hiếm khi ngứa
o Thỉnh thoảng ngứa
o Luôn luôn ngứa Từ đó đánh giá các mức độ ngứa gồm: + Không ngứa: VAS =0
+ Ngứa nhẹ: VAS 1-3đ và hiếm khi ngứa
+ Ngứa vừa: VAS 4-7đ và/ hoặc thỉnh thoảng ngứa + Ngứa nặng: VAS 8-10đ và hoặc luôn luôn ngứa - Chảy dịch hậu môn:
+ Không chảy dịch
+ Ít: Ít khi thấy ẩm ướt ở hậu môn
+ Nhiều: Thường xuyên thấy ẩm ướt ở hậu môn
e. Đánh giá mức độ dễ chịu khi đi đại tiện:
- Khó khăn: Đại tiện khó khăn, rất đau, phân khó ra, bệnh nhân phải gắng sức rặn nhiều
- Trung bình: Đại tiện đau, lưu chuyển phân ở mức độ trung bình lúc dễ lúc khó, mức độ gắng sức rặn ít
- Dễ dàng: Đại tiện dễ dàng, phân ra dễ dàng, không đau
f. Trương lực cơ thắt hậu môn: đánh giá mức độ co thắt sau mỗi lần tái khám :
- Bình thường - Co thắt ít - Co thắt vừa
- Co thắt mạnh - Co thắt rất mạnh
g. Đánh giá về vết nứt: kiểm tra vết nứt mỗi lần tái khám D4, D7, D14.
- Liền hoàn toàn: hết đau, hết vết nứt.
- Liền không hoàn toàn: vết nứt liền chậm nhưng vẫn giảm các triệu chứng lâm sàng
- Không liền
- Có xuất hiện thêm vết nứt khác không. - Số lượng vết nứt có giảm đi không.
h. Bệnh nhân tự đánh giá hiệu quả điều trị:
- Đỡ rất ít hoặc gần như không đỡ : 1 điểm - Đỡ ít: 2 điểm
- Đỡ vừa: 3 điểm - Đỡ nhiều: 4 điểm
- Khỏi hoàn toàn, hoàn toàn hài lòng : 5 điểm
i. Theo dõi các tác dụng phụ có thể có:
- Mất tự chủ hậu môn: đánh giá theo các mức sau:
Độ 0: Tự chủ hậu môn bình thường, làm chủ được sự thải ra ngoài tất cả các chất trong hậu môn: rắn, lỏng, hơi.
Độ 1: Tự chủ được với chất rắn, phân lỏng nhưng không tự chủ được với hơi.
Độ 2: còn tự chủ với phân rắn, không tự chủ với phân lỏng và hơi.
Độ 3: mất tự chủ cả rắn, lỏng, khí.
- Ngứa hậu môn (mới xuất hiện sau bôi thuốc hoặc ngứa nặng hơn trước khi điều trị).
Hiện tại có ngứa không? Ngày thứ mấy thì xuất hiện ngứa?
Vị trí : khu trú ở hậu môn hay lan tỏa xung quanh
Mức độ ngứa hậu môn: đánh giá theo thang điểm VAS
o Không ngứa: 0 đ
o Ngứa nhẹ: 1-3đ
o Ngứa vừa: 4-7 đ
o Ngứa trầm trọng: 8-10đ
Tần suất ngứa hậu môn:
o Hiếm khi ngứa
o Thỉnh thoảng ngứa
o Luôn luôn ngứa
Có vết trầy xước vùng da quanh hậu môn không Từ đó đánh giá các mức độ ngứa gồm:
+ Không ngứa: VAS =0
+ Ngứa nhẹ: VAS 1-3đ và hiếm khi ngứa
+ Ngứa vừa: VAS 4-7đ và/ hoặc thỉnh thoảng ngứa
+ Ngứa nặng: VAS 8-10đ và hoặc luôn luôn ngứa
- Nóng rát hậu môn: ở các mức độ:
Nhẹ
Vừa
Nặng
- Kích ứng hậu môn sau khi bôi thuốc: đánh giá dựa vào mức độ ban đỏ và phù nề vùng da niêm mạc hậu môn. Quan sát sự kích ứng ở các thời điểm 24h, 48h, 72h, 96h. Điểm phản ứng được tính bằng tổng số điểm ở hai mức độ ban đỏ và phù nề chia cho số lần quan sát.
Phản ứng Điểm đánh giá
Sự tạo vẩy và ban đỏ Không ban đỏ
Ban đỏ rất nhẹ(vừa đủ nhận thấy) Ban đỏ nhận thấy rõ
Ban đỏ vừa phải đến nặng
Ban đỏ nghiêm trọng (đỏ tấy) đến tạo thành vẩy dể ngăn ngừa sự tiến triển của ban đỏ
0 1 2 3 4 Gây phù nề Không phù nề Phù nề rất nhẹ (vừa đủ nhận thấy)
Phù nề nhận thấy rõ (viền phù nề phồng lên rõ) Phù nề vừa phảI (da phồng lên khoảng 1 mm)
Phù nề nghiêm trọng (da phồng lên trên 1 mm và có lan rộng ra vùng xung quanh) 0 1 2 3 4
Tổng số điểm kích ứng tối đa có thể 8
Đánh giá mức độ kích ứng da niêm mạc:
Loại phản ứng Điểm trung bình
Kích ứng không đáng kể Từ 0 đến 0,5
Kích ứng nhẹ lớn hơn 0,5 đến 2
Kích ứng vừa phải Lớn hơn 2,0 đến 5,0
Kích ứng nghiêm trọng Lớn hơn 5,0 đến 8,0
- Đau đầu, mệt mỏi: có hay không.
Nếu có đau đầu, mức độ đau tính theo thang điểm VAS + Không đau 0 đ
+ Đau nhẹ 1-3đ + Đau vừa 4-7đ + Đau nặng 8-10đ - Các triệu chứng khác
k. Thời gian khỏi bệnh trung bình của nhóm NKHM cấp tính và NKHM mạn tính x ± SD
l. Bác sĩ đánh giá kết quả
- Tốt: Liền sẹo hoàn toàn Không tác dụng phụ - Khá: Liền không hoàn toàn
Lâm sàng đỡ nhiều hoặc vừa. Không tác dụng phụ
- Trung bình: Liền không hoàn toàn
Lâm sàng có đỡ nhưng đỡ ít. Không tác dụng phụ
- Xấu: Không liền sẹo
Còn đau hậu môn dai dẳng Hoặc xuất hiện tác dụng phụ
