chẩn đoán ung thư phổi và màng phổi bằng kĩ thuật khối tế bào dịch màng phổi

Tế bào học dịch màng phổi Dịch lành tính bao gồm nhiều tế bào trung biểu mô, mô bào và lymphobào với các tỷ lệ khác nhau.. Thỉnh thoảng gặp tế bào trung biểu mô có mộthay nhiều hốc tron

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HẰNG

CHÈN §O¸N UNG TH¦ PHæI Vµ MµNG PHæI

B»NG

KÜ THUËT KHèI TÕ BµO DÞCH MµNG PHæI

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI – 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HẰNG

CHÈN §O¸N UNG TH¦ PHæI Vµ MµNG PHæI B»NG

KÜ THUËT KHèI TÕ BµO DÞCH MµNG PHæI

Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học

trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều

kiện giúp tôi học tập và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Thúy Hương – Phó

trưởng bộ môn Giải phẫu bệnh Trường đại học Y Hà Nội – Người cô đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nguyễn Văn Hưng cùng

các thầy cô, cán bộ bộ môn Giải phẫu bệnh đã dạy dỗ, giúp đỡ, tạo điều kiện

cho tôi trong suốt quá trình học tập nội trú cũng như quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới BS Đặng Văn Dương, BS Bùi

Mạnh Thắng- Ban Giám đốc Trung tâm GPB –TBH, Bệnh viện Bạch Mai –

Những người thầy đã nhiệt tình giúp đỡ, chỉ bảo, trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện kỹ thuật khối tế bào tại Trung tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin được bày tỏ tấm lòng tri ân sâu sắc tới BS Vũ Hoàng Ánh, Trung

tâm GPB – TBH Bệnh viện Bạch mai, người thầy đã dìu dắt tôi những bước đi đầu tiên trong chuyên ngành Giải phẫu bệnh đồng thời là một người anh mẫu mực đã chỉ bảo cho tôi nhiều điều hay, lẽ phải trong cuộc sống.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới KTV Hoàng Anh Tuấn, CN Vũ

Thị Thu Hảo – Trung tâm GPB-TBH Bệnh viện Bạch Mai, những người đã

không ngại khó khăn, vất vả, đi sớm về muộn để cùng tôi thực hiện và hoàn thiện

kỹ thuật khối tế bào.

Tôi xin chân thành cảm ơn các Bác sỹ và Kỹ thuật viên thuộc Trung tâm

Giải phẫu bệnh – Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sỹ và điều dưỡng của Trung Tâm Hô

Hấp, Trung Tâm Y Học Hạt Nhân & Ung Bướu – Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt

tình giúp đỡ và cộng tác với tôi trong thời gian tôi hoàn thiện kỹ thuật khối tế bào cũng như luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các thầy cô, cán bộ, nhân viên Khoa Giải

phẫu bệnh Bệnh viên Việt Đức, Bệnh viện K và Trung tâm Credca đã giúp đỡ

tôi trong suốt 3 năm học nội trú cũng như truyền đạt cho tôi những kinh nghiệm sống quý báu.

Tôi xin chân thành cảm các thầy cô trong Hội đồng Thông qua đề cương, đã

đưa những ý kiên quý báu, hữu ích cho bản luận văn này.

Xin cảm ơn các anh chị và các bạn nội trú đã luôn bên tôi trong học tập và

nghiên cứu.

Cuối cùng, Con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố, mẹ, chị và em trong

gia đình, những người đã sinh thành, nuôi nấng, dạy dỗ, miệt mài và thầm lặng đi cùng Con tới tận cuối của những chặng đường dài.

Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2012

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Hằng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan những kết quả và số liệu trong luận văn này hoàn toàn có thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu khoa học nào khác.

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Hằng

TTF-1 Thyroid transcription factor – 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong các bệnh lý về hô hấp, tràn dịch màng phổi (TDMP) là hội chứngthường gặp và do nhiều nguyên nhân Chẩn đoán (CĐ) đúng nguyên nhân gâyTDMP là vấn đề khó nhưng rất cần thiết cho điều trị và tiên lượng bệnh

Trong những năm gần đây, y học thế giới đã có nhiều tiến bộ rõ rệt để

CĐ căn nguyên của TDMP như sinh thiết màng phổi (STMP) mở, sinh thiết

mù, sinh thiết màng phổi qua nội soi nhưng phương pháp (PP) xét nghiệm

tế bào học dịch màng phổi (DMP) là một PP CĐ quan trọng hàng đầu vớinhiều ưu điểm đơn giản, dễ thực hiện và có thể áp dụng ở tất cả các phòng xétnghiệm đồng thời cho kết quả nhanh và độ chính xác cao

Tuy nhiên, xác định đúng tế bào trong dịch là ác tính hay trung biểu

mô phản ứng là một vấn về khó khăn đối với chẩn đoán tế bào học phết lamthông thường (cell smear: CS) Chẩn đoán CS có độ nhạy thấp do các tế bàothường bị chồng lên nhau hoặc bị mất trong quá trình làm kỹ thuật

Kỹ thuật khối tế bào (cell block: CB) là một PP có nhiều giá trị trong

CĐ dịch các khoang cơ thể Để tăng độ nhạy, hầu hết các phòng xét nghiệmđều dùng hai hoặc nhiều PP chẩn đoán dịch Với phiến đồ đơn thuần, xác địnhđược khoảng 67% các dung dịch ác tính Nếu kết hợp với ly tâm, lọc và làm

CB thì xác định được khoảng 83% Trong nghiên cứu của một số tác giả trênthế giới, độ nhạy và độ đặc hiệu của CB lên tới 90% Nythzamanda Nathan

và cộng sự khi nghiên cứu giá trị của CB trên 1009 trường hợp (TH) dịchchọc hút kim nhỏ và dịch các màng thấy độ nhạy của khối tế bào là 89,4%

Kỹ thuật CB DMP giúp chẩn đoán thêm 15% TH ác tính so với kỹ thuật CStrong nghiên cứu của Udasimath S Giá trị chẩn đoán đúng của CB cao hơn

CS do lưu giữ được những mảnh cấu trúc mô tốt hơn, đồng thời áp dụng đượcnhuộm đặc biệt, nhất là hóa mô miễn dịch (HMMD) bởi vì có thể chuẩn bị

được rất nhiều tiêu bản giống nhau, hạn chế được nền và có thể chuẩn hóađược tiêu bản chứng

Khối tế bào đã được biết đến và áp dụng thành công từ lâu trên thế giới

Ở Việt nam hiện nay có một số Bệnh viện lớn ở miền Nam đã tiến hành kỹthuật này tại các phòng xét nghiệm Giải phẫu bệnh Tuy nhiên, các công trìnhnghiên cứu khoa học về CB các loại dịch nói chung và dịch màng phổi nóiriêng còn tản mạn, chưa được công bố trên các tạp chí y học Chính vì vậy,chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm tế bào học một số ung thư phổi và màng phổi qua kỹ thuật khối tế bào.

2 Nhận xét sự bộc lộ một số dấu ấn miễn dịch qua khối

tế bào và so sánh giá trị của CB với CS và sinh thiết màng phổi mù.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC CẤU TẠO GIẢI PHẪU HỌC, SINH LÝ HỌC, MÔ HỌC

VÀ TẾ BÀO HỌC (TBH) CỦA MÀNG PHỔI

1.1.1 Giải phẫu học màng phổi

Màng phổi hay phế mạc (pleura) cũng như màng ngoài tim và phúc mạc,

là những bao thanh mạc bọc quanh phổi

Màng phổi gồm 2 lá: Lá thành và lá tạng Lá tạng bọc sát phổi và láthành dính vào mặt trong thành ngực Hai lá liên tiếp nhau ở rốn phổi Giữa 2

lá là một khoang ảo gọi là khoang màng phổi

Khoang màng phổi là một khoang ảo Bình thường trong mỗi khoang màngphổi có từ 7 đến 14 ml dịch để hai lá trượt lên nhau dễ dàng, dịch này đượctiết ra từ lá thành, rồi hấp thu đi bởi lá tạng màng phổi Trong trường hợpbệnh lý gây sự tích đọng dịch trong khoang màng phổi gọi là tràn dịch màngphổi

1.1.2 Sinh lý học màng phổi

Bình thường trong khoang MP có lớp dịch rất mỏng cho hai lá trượt lênnhau (giảm lực ma sát) Dịch này được tạo ra và tái hấp thu do sự hằng địnhcủa áp lực thẩm thấu, áp lực keo của huyết tương, áp lực thủy tĩnh và áp lực

âm trong khoang MP

Sự tích đọng DMP do:

- Thay đổi tính thấm của mao mạch

- Thay đổi áp lực keo trong huyết tương

- Thay đổi áp lực thủy tĩnh của mạch máu

- Cản trở của lưu thông hệ bạch mạch

DMP gồm 2 loại: dịch thấm và dịch tiết Dịch thấm chủ yếu là do tăng áplực thủy tĩnh, tăng áp lực tĩnh mạch ngoại biên và tăng áp lực tĩnh mạch phổi,giảm protein máu, áp lực khoang MP thấp Dịch tiết chủ yếu do tăng tính thấmcủa mao mạch MP, do giảm dẫn lưu của hệ bạch mạch hoặc do cả hai

1.1.3 Mô học màng phổi

Mỗi lá của MP là một màng liên kết gồm 3 lớp:

Lớp biểu mô: Còn gọi là lớp trung bì vì nguồn gốc của nó là trung bì.

Lớp biểu mô trông vào khoang MP có cấu tạo bởi một lớp tế bào dẹt, chiềurộng khoảng 30 -50 µm và chiều dày khoảng 5 -8 µm Nhờ có lớp biểu mônày và lượng dịch nhỏ trong khoang MP và 2 lá của MP có thể trượt lên nhaumột cách dễ dàng Những tế bào này có thể bong ra và rơi vào khoang MP

Lớp dưới biểu mô: Là lớp liên kết rất mỏng chứa những sợi liên võng

và sợi chun mảnh nhưng không có tế bào và mạch

Lớp xơ chun: Lớp này dày hơn lớp dưới biểu mô, phía ngoài tiếp giáp

với mô liên kết kém biệt hóa, chứa nhiều mạch và mô bào Ở lá tạng, lớp liênkết kém biệt hóa này nối tiếp với các vách gian tiểu thùy để gắn chặt vào MP

lá tạng Ở lá thành, lớp liên kết ấy chứa nhiều tiểu thùy mỡ

1.1.4 Tế bào học dịch màng phổi

Dịch lành tính bao gồm nhiều tế bào trung biểu mô, mô bào và lymphobào với các tỷ lệ khác nhau Ngoài ra có thể thấy hồng cầu, bạch cầu trongdịch do mẫu bệnh phẩm lẫn máu

Tế bào trung biểu mô: thường nhiều, phân tán, với các tế bào đơn lẻ, đôi

khi thành đám nhỏ tế bào, có “cửa sổ” Tế bào có hình tròn, nhân tròn, mộthạt nhân, bào tương đậm với rìa ngoài sáng

Trong dịch lành tính, tế bào trung biểu mô có số lượng nhiều hoặc ít

Chúng thường có dạng đơn lẻ, rải rác hoặc thành những đám nhỏ Những đám lớn có trên 12 tế bào ít gặp trong dịch lành tính Đôi khi trong dịch

lành tính thấy tế bào trung biểu mô có hai hay nhiều nhân hoặc nhân chia.Bào tương đậm là do chứa nhiều sợi tơ nhỏ Vùng rìa sáng tương ứng vớinhững vi nhung mao dài, mảnh, được quan sát rõ trên kính hiển vi điện tử.Khi hai hay nhiều tế bào đứng cạnh nhau thường ngăn cách nhau bởi khoảnghẹp hoặc “cửa sổ” (window) Thỉnh thoảng gặp tế bào trung biểu mô có mộthay nhiều hốc trong bào tương.

Trường hợp tổn thương cấp hoặc mạn tính, các tế bào trung biểu mô cóquá sản hoặc phì đại với nhân không điển hình nhưng vẫn phân bố rải rác Tếbào trung biểu mô phản ứng trong các trường hợp này tạo thành phổ rộng từ

tế bào có hình dáng bình thường cho đến những tế không điển hình với nhân

đa hình, chất nhiễm sắc thô, màng nhân bất thường và hạt nhân rõ

Hình 1.1 Tế bào trung biểu mô bình thường: có quầng sáng xung

quanh;

bào tương đặc quanh nhân; có tế bào hai nhân; cửa sổ giữa hai tế bào;

mô bào có nhân gấp, bào tương có hốc (bên phải) [19]

Mô bào: có nhân nhỏ hơn so với tế bào trung biểu mô bình thường, nhân

thường có khía, bào tương có hạt hoặc hốc, các tế bào cạnh nhau không có

“cửa sổ”, có thể thành đám đặc (trên mảnh cắt khối tế bào)

Một số dịch có chứa nhiều mô bào Mô bào phản ứng hoặc kích thíchtrên bề mặt thanh dịch gọi là quá sản mô bào dạng nốt Đây là phản ứng viêmkhông đặc hiệu, mạn tính có thể đọc nhầm trên tế bào học hoặc tiêu bản mô là

ác tính

1.2 NGUYÊN NHÂN GÂY TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

1.2.1 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi nước trong – vàng chanh

Dịch thấm: Các nguyên nhân thường gặp là:

Suy thận: trong hội chứng thận hư, TDMP do giảm áp lực keo hoặc tắcmạch huyết khối

Suy gan: xơ gan cổ trướng, TDMP do giảm áp lực keo và sự thoát dịch

từ ổ bụng qua cơ hoành vào khoang MP

Suy tim: suy tim không hồi phục, chủ yếu do tăng áp lực thủy tĩnh.Suy dinh dưỡng

Dịch tiết:

Do lao: TDMP lao thường là thể trung bình, ít khi tràn dịch máu, thườnggặp ở người trẻ, TDMP xuất hiện từ từ ít khi đột ngột, tái phát rất chậm,thường chỉ phải chọc hút vài ba lần

Do ung thư: UTP, UT màng phổi hoặc UT từ nơi khác di căn vào MP.TDMP do UT, dịch thường tái phát nhanh, số lượng dịch nhiều

Do viêm phổi: trong viêm phổi đặc biệt viêm phổi dưới màng, gâyTDMP Dịch ít và khỏi nhanh sau khi điều trị khỏi viêm phổi

Do nhồi máu phổi: khi ổ nhồi máu ở gần lá tạng MP gây TDMP nhẹ

Do các bệnh ngoài phổi:

+ Viêm tụy cấp: TDMP ít, trong dịch MP có nhiều amylase trên 5000đơn vị/lit, còn gọi là TDMP tăng enzym, TDMP hết sau khi điều trị tốt viêmtụy cấp

+ U nang buồng trứng (hội chứng Meig): Trong hội chứng này TDMPtrung bình hoặc nhiều, thường là bên phải và khi cắt bỏ u nàng buồng trứngthì tràn dịch hết

+ Áp xe gan: trong giai đoạn chưa có mủ có thể có TDMP nhưng ít

+ Thấp khớp cấp: ở thể nặng có thể có TDMP

+ Lupus ban đỏ: có TDMP ít, là bệnh toàn thể có biểu hiện ở nhiều cơquan khác nhau

+ Bệnh Hodgkin: TDMP ở giai đoạn cuối

1.2.2 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi máu

Do chấn thương đụng dập vào thành ngực như đã bị ngã đập ngực vàovật rắn, chấn thương xuyên thành ngực, chọc dò MP, STMP, UT màng phổi

Trong DMP có nhiều hồng cầu (trên 10 000 hồng cầu trong 1 mm3)TDMP máu nội khoa thường do ung thư, dịch tái phát nhanh, dịch cómàu hồng hoặc đỏ sẫm

1.2.3 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi dưỡng chấp

- Do chấn thương lồng ngực

- Do phẫu thuật lồng ngực gây lỗ rò ống ngực – màng phổi

- Do UT hệ lympho hoặc UTP di căn

- Do lao hệ bạch mạch, do giun chỉ gây tắc hệ bạch mạch…

Đặc điểm: DMP trắng như sữa, tái phát rất nhanh Soi vi thể thấynhững giọt mỡ

1.2.4 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi mủ

Viêm phổi do vi khuẩn, áp xe phổi vỡ vào MP, áp xe gan hoặc áp xedưới hoành vỡ, viêm mủ trung thất, UTP bị hoại tử và bội nhiễm, nhiễmkhuẩn huyết, chọc dò MP, STMP, dẫn lưu MP, chấn thương MP… là nhữngnguyên nhân gây tràn mủ MP

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

TDMP là một hội chứng do nhiều nguyên nhân nên triệu chứng lâmsàng cũng rất phức tạp

1.3.1.1 Triệu chứng toàn thân

Có thể không có biểu hiện rõ rệt, có thể sốt nhẹ, sốt kéo dài hoặc sốtcao đột ngột, mệt mỏi, có khi thể trạng suy sụp.

1.3.1.2 Triệu chứng cơ năng

Đau ngực là triệu chứng thường gặp, đau ở vùng màng phổi bị tổnthương, đau tăng lên khi ho và thở sâu, có khi đau ở vùng nách, đau sauxương ức có thể lan xuống bụng Đau ngực ở giai đoạn viêm, khi đã có TDnhiều thì đỡ đau

Khó thở: phụ thuộc vào mức độ TD, khó thở khi nằm nghiêng về phíaphổi lành, TDMP nhiều khó thở khi nằm, TDMP toàn bộ khó thở cả khi ngồi.Ho: thường ho khan và ho khi thay đổi tư thế

Kết quả chụp X Quang:

- TDMP tự do: thấy góc sườn hoành tù TDMP trung bình thấy mờ đều2/3 phế trường, có thể thấy đường cong Damoiseau: đường cong mà phía lõm

quay lên trên TDMP nhiều thấy mờ đều một bên phổi Nếu bên phải thì timđẩy sang bên trái, nếu TD bên trái thấy đẩy túi hơi dạ dày xuống dưới.

- TDMP khu trú:

+ TD trên cơ hoành: bơm hơi ổ bụng để tách cơ hoành

+ TD vùng nách: thấy một vùng mờ đều, thường là hình thoi nằm sátvùng nách

+ TDMP trung thất: bóng trung thất rộng không đối xứng, một dải mờphía dưới trung thất mà ở giữa bị thắt lại, hoặc một đám mờ hình tam giáccạnh trung thất phía dưới

1.3.3 Chọc dò màng phổi

Chọc dò MP dễ trong TDMP tự do, khó trong TDMP khu trú

Nguyên tắc chọc dò MP dựa vào:

+ Vùng phổi gõ đục, rung thanh và rì rào phế nang giảm hoặc mất

+ Dựa vào X Quang hoặc siêu âm MP

1.3.4 Sinh thiết màng phổi

Chẩn đoán mô bệnh học (MBH) STMP có vai trò quan trọng trong chẩnđoán nguyên nhân TDMP, đặc biệt trong TDMP do ung thư Hiện nay có 3

PP STMP:

STMP mở: là PP có hiệu quả cao vì có thể lấy nhiều mảnh sinh thiết ở các

vị trí nghi ngờ Tuy nhiên, PP này có liên quan đến phẫu thuật mở lồng ngực,phức tạp và nguy hiểm nên hiện nay ít được các cơ sở điều trị áp dụng

STMP qua nội soi: PP này dùng kìm STMP hoặc kẹp bấm sinh thiết,thực hiện trong khi soi màng phổi Ưu điểm của PP là sinh thiết màng phổitạng và những vùng mà kim STMP không với tới được và dưới sự quan sáttrực tiếp nên hiệu quả khá cao

STMP mù: là PP ST hiện nay được sử dụng khá phổ biến ở các cơ sởđiều trị STMP không có dương tính giả (độ đặc hiệu 100%) đối với TDMP

do ung thư Tuy nhiên, độ nhạy của PP này thấp

tế bào học

1.4 CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH

Một số u có xu hướng lan vào khoang màng phổi, màng bụng và màngtim Ở trẻ em, nguyên nhân hay gặp của tràn dịch màng phổi, màng bụng là ulympho ác tính không Hodgkin.

Hầu hết bệnh nhân tràn dịch ác tính có u nguyên phát đã được phát hiệntrước đó Tuy nhiên, trong một số trường hợp tràn dịch là biểu hiện đầu tiêncủa bệnh cảnh ác tính Nguyên nhân chủ yếu của TDMP ở nam là ung thưphổi, ở nữ là ung thư biểu mô của vú di căn Các khối u khác có gây tràn dịchbao gồm: u lympho, u hắc tố ác tính, u trung biểu mô Một số trường hợpkhông tìm thấy u nguyên phát

Khi có tế bào ác tính trong dịch các màng, tiên lượng bệnh không tốt.Thời gian sống thêm trung bình thường không quá 6 tháng Tuy nhiên, một sốloại u như ung thư vú có estrogen dương tính, ung thư biểu mô tuyến nhàybiệt hóa cao của ruột thừa có tiên lượng tốt hơn ,

Những gợi ý tế bào ác tính trong dịch:

- Có nhóm tế bào lạ (second population)

- Nhiều đám lớn tế bào

- Khoảng sáng quanh tế bào thấy trên khối tế bào (lacunae)

Tế bào ác tính không nhất thiết phải to hơn tế bào trung biểu mô Một số cókích thước giống tế bào trung biểu mô nhưng có tỷ lệ nhân trên bào tương caohơn, nhân tăng sắc hơn, hạt nhân lớn hơn Tuy nhiên, cũng có ngoại lệ, một số utrung biểu mô ác tính có tế bào giống như tế bào trung biểu mô lành tính

Tế bào trung biểu mô lành tính không tạo thành đám lớn Nếu dịch chứanhiều đám lớn tế bào có thể là ác tính

Tế bào ác tính trên tiêu bản khối tế bào thường đứng trong một khoảngsáng “lacunae” Hiện tượng này gặp khoảng 75% các trường hợp tràn dịch có

tế bào ác tính Đa số các trường hợp là ung thư biểu mô tuyến, nhưng đâykhông phải là tiêu chuẩn đặc hiệu Khoảng sáng có thể gặp trong 1/3 các

trường hợp lành tính và rất có giá trị để khu trú các tế bào nghi ngờ dưới vậtkính nhỏ sau đó dùng vật kính có độ phóng đại lớn hơn để xác định tính chất

ác tính

1.4.1 Các khối u nguyên phát

U nguyên phát bề mặt thanh mạc hiếm gặp, chúng ít hơn nhiều so với uthứ phát từ các cơ quan khác

1.4.1.1 U trung biểu mô ác tính lan tỏa (diffuse malignant mesothelioma)

U trung biểu mô ác tính lan tỏa (gọi tắt là u trung biểu mô-mesothelioma)chiếm chưa tới 2% các u ác tính của các màng Đa số bệnh nhân có phơinhiễm với a-mi-ăng Vị trí hay gặp là màng phổi sau đó đến màng bụng.Màng tim và màng ngoài tinh hoàn rất ít gặp Tỷ lệ mắc cao nhất ở Mỹ vàokhoảng những năm 1990 và có xu hướng tăng ở các nước khác như Anh, Úc

Tế bào u trung biểu mô ác tính phát triển thành nhiều mảng, với nhiềunốt lớn

Hình thái học của u trung biểu mô:

- Hai dạng quan trọng: Đám lớn tế bào dạng phôi dâu có thể có nhánhhình tay nắm cửa hoặc tế bào đơn lẻ

- Tế bào lớn, nhân tròn và nằm ở trung tâm, hạt nhân nổi rõ, hai hoặcnhiều nhân, bào tương đậm với quầng sáng ngoài rìa, tỷ lệ nhân trên bàotương bình thường, có “cửa sổ” giữa 2 tế bào

Chỉ có típ biểu mô và típ hai pha mới có tế bào bong ác tính vào trongkhoang màng phổi Típ dạng sarcoma đơn thuần hiếm khi có tế bào bong Khibong, các tế bào thường xếp thành đám lớn (phôi dâu) Những đám này baogồm hàng trăm tế bào, còn nhận ra nguồn gốc với nhân tròn, hạt nhân rõ, bàotương đậm, phía rìa nhạt màu Nhìn chung, tế bào trung biểu mô ác tính cókích thước lớn hơn tế bào trung biểu mô lành, đôi khi lớn hơn hẳn Bào tương

tế bào rộng, do vậy tỷ lệ nhân trên bào tương trong giới hạn bình thường Tuynhiên, trong một số ít trường hợp bào tương có thể hẹp Đôi khi tế bào có vi

nhung mao phía bề mặt Nhân thường không điển hình mức độ nhẹ Khi cắtkhối tế bào thấy tạo thành đám đặc, có trục liên kết chứa collagen hoặcmucopolysacharide.

Một dạng khác hay gặp của u trung biểu mô là các tế bào nằm rải rác,không kết dính với nhau Một số ít trường hợp, tế bào u hốc hóa, biệt hóa tếbào nhỏ, có nhiều lympho-mô bào xâm nhập hoặc có thể cát kèm theo

Hình 1.2 U trung biểu mô ác tính (DMP): A Dạng đặc, hình cầu dạng phôi

dâu B Dạng có nhánh, phía ngoài có dạng “tay nắm cửa”

Hình 1.3 U trung biểu mô ác tính (DMP): A Tế bào u có tỷ lệ nhân trên bào tương bình thường gợi tế bào lành tính B.Tế bào u có tăng tỷ lệ

nhân trên bào tương

A B

Hình 1.4 U trung biểu mô ác tính: A.Tế bào u có vi nhung mao phía ngoài

B Khối tế bào bao quanh nhân collagen

trong dịch mà không kèm theo tổn thương dạng khối, không có hạch hoặctạng to

Hình thái học của u lympho trong dịch

- Tế bào lớn, rời rạc

- Có nhân tròn, bất thường, hạt nhân rõ, bào tương khá rộng, ưa ba-giơ

Tế bào u lớn, hình thái như nguyên bào miễn dịch-nguyên tương bào chođến những tế bào giảm biệt hóa (nhân lớn, có múi, bất thường) Bào tương tếbào rộng có quầng sáng quanh nhân hoặc có hốc Có thể gặp nhân chia hoặcthể tế bào chết theo chương trình, đôi khi với số lượng lớn Chẩn đoán ác tínhthường dễ Tế bào PEL thường dương tính với CD45-RB (LCA) nhưng âmtính với các dấu ấn dòng B như CD19 và CD20 Các dấu ấn khác như CD30

và dấu ấn tương bào CD38, CD138 có thể dương tính

Hình 1.6 U lympho dịch tiên phát (PEL): A tế bào u nhân lớn, màng nhân dày, phân bố chất nhiễm sắc bất thường, hạt nhân nổi rõ B Nhuộm

HMMD tế bào u dương tính với HHV-8

1.4.2 Các khối u thứ phát (di căn)

1.4.2.1 Ung thư biểu mô tuyến

Ung thư biểu mô di căn là loại hay gặp nhất trong dịch Trong các loại ungthư di căn, ung thư biểu mô tuyến (UTBMT tuyến) nhiều hơn ung thư biểu môvảy (UTBM vảy) và ung thư biểu mô tế bào nhỏ (UTBM TB nhỏ) Đa phầncác UTBM tuyến đều dễ nhận biết bởi vì chúng có hình thái học khác biệtvới tế bào trung biểu mô Những đặc điểm khác biệt này giúp phân biệtUTBM tuyến trên phiến đồ

Hình 1.7 Ung thư biểu mô tuyến của phổi (DMP) Đám tế bào lớn với

nhân không điển hình

Tế bào ung thư di căn không nhất thiết phải lớn hơn, đa hình hơn hoặctăng sắc hơn tế bào trung biểu mô Trên thực tế, các tế bào u có thể nhỏ hơn,đồng đều hơn tế bào trung biểu mô xung quanh Đa phần tế bào u có xuhướng xếp thành đám lớn Tuy nhiên, trong một số ung thư biểu mô các tếbào u có xu hướng đứng rời rạc, không kết dính với nhau Trong nhữngtrường hợp như vậy, kích thước tế bào, tăng tỷ lệ nhân trên bào tương, màngnhân bất thường, hạt nhân rõ và chất nhiễm sắc thô là những điểm khác biệt

so với tế bào trung biểu mô lành tính

Hình thái học của UTBM tuyến:

- Cầu tế bào lớn hoặc tế bào đơn lẻ

- Bào tương có hốc

- Tế bào nhẫn (từ dạ dày, vú)

Tế bào bong của UTBM tuyến thường tạo thành hình cầu hoặc đơn lẻ

Tế bào u có hốc trong bào tương nhưng không phải là tiêu chuẩn đặc hiệu vì

có thể gặp trong u trung biểu mô hoặc các ung thư khác

Chẩn đoán phân biệt ung thư biểu mô tuyến di căn với:

- Tế bào trung biểu mô phản ứng

- U trung biểu mô

Phân biệt giữa di căn của UTBM tuyến với tế bào trung biểu mô phảnứng thường dễ Tế bào ác tính trên mảnh cắt khối tế bào thường tạo thànhđám lớn và quây xung quanh là khoảng sáng “lacunae” Tuy nhiên, trong một

số trường hợp rất khó nhận biết vì tế bào u gợi lại tế bào trung biểu mô lànhtính hoặc chỉ là những tế bào nghi ngờ nếu chúng có số lượng ít Khi đónhuộm HMMD với các dấu ấn ung thư biểu mô và trung biểu mô có giá trị đểphân biệt các UTBM di căn với u hoặc phản ứng của trung biểu mô

HMMD đồng thời giúp định hướng nguồn gốc u di căn Dùng các khángnguyên đặc trưng mô như: TTF-1 (với ung thư của phổi và tuyến giáp); ER và

PR với ung thư vú và đường sinh dục nữ), thyroglobulin của u tuyến giáp,prostate-specific antigen (PSA) và prostatic acid phosphatase (PAP) của các utiền liệt tuyến Tuy nhiên không dấu ấn nào đặc hiệu hoàn toàn cho một loại

mô nhất định mà thường phải phối hợp nhiều loại dấu ấn để định hướngnguồn gốc

1.4.2.2 Ung thư biểu mô tế bào vảy

Ung thư biểu mô tế bào vảy (UTBM vảy) hiếm khi di căn màng phổi,màng bụng và màng tim Đa số các u tế bào vảy từ phổi, thanh quản, đườngsinh dục nữ Phần lớn u nguyên phát đã được phát hiện trước khi có tràn dịch

Hình thái học của UTBM vảy:

- Đám lớn hoặc tế bào đơn lẻ

- Có sừng hoặc không sừng hóa, bào tương đậm

Tế bào của UTBM vảy tạo thành đám lớn hoặc đứng rời rạc Hình tháicủa tế bào u khác nhau dựa vào mức độ biệt hóa sừng Bào tương của tế bàothường đậm hoặc màu da cam, hơi ưa axit Tế bào hình nòng nọc hoặc hiếmhơn là hình thoi Nhân lớn, tăng sắc, dạng hạt thô Hạt nhân thường không nổi

rõ Nhân đông (pyknosis) và nhân vỡ (karyorrhexis) có thể gặp trong một sốtrường hợp Đôi khi thấy tế bào vảy mất nhân Lựa chọn HMMD bao gồm các

dấu ấn p63, MOC-31, dấu ấn trung biểu mô (calretinin, WT-1, mesothelin) đểphân biệt với tế bào trung biểu mô phản ứng và u trung biểu mô

Hình 1.8 UTBMV của cổ tử cung (dịch màng tim): Tế bào u không sừng

hóa tạo thành hình cầu A Phiến đồ ly tâm B Khối tế bào

1.4.2.3 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (UTBM TB nhỏ)

UTBM TB nhỏ của phổi hay di căn nhất nhưng cũng chỉ gặp dưới 3%các trường hợp tràn dịch màng phổi

Hình thái học của UTBM TB nhỏ

- Tế bào kích thước nhỏ (đơn độc, dây hoặc thành đám)

- Nhân sẫm mầu, chất nhiễm sắc mịn, hạt nhân không rõ, bào tương hẹp

Tế bào u thường đơn độc, xếp thành dây hoặc thành đám Tế bào có kíchthước nhỏ với đường kính gấp 2-3 lần lympho bào nhỏ Bào tương hẹp, nhânsẫm màu, chất nhiễm sắc mịn, hạt nhân không rõ và nhân vỡ thường gặp Khisắp xếp thành nhóm, tế bào u thường tự bao phủ lấy các tế bào khác Chẩnđoán phân biệt chủ yếu là với u lympho UTBM TB nhỏ có xu hướng đứngthành đám trong khi các tế bào của lympho thường đứng rời rạc Bên cạnh đó,UTBM TB nhỏ của phổi thường dương tính với TTF-1 và âm tính với LCA,trong khi u lympho thì phản ứng ngược lại

1.4.2.4 Ung thư biểu mô tế bào lớn (Large Cell Carcinoma-UTBM TB lớn)

UTBM TB lớn là u ác tính không phải tế bào nhỏ, không biệt hóa, chiếmkhoảng 9% tổng số ung thư phổi Chẩn đoán ung thư tế bào lớn dựa vào loạitrừ các UTBM tuyến, UTBM vảy, UTBM TB nhỏ Các biến thể mô bệnh học

bao gồm UTBM dạng đáy, UTBM dạng lympho biểu mô, UTBM tế bào sáng,UTBM TB lớn với kiểu hình dạng cơ vân và UTBM thần kinh nội tiết tế bàolớn Hầu hết các u khu trú ở ngoại vi của phổi, ngoại trừ dạng tế bào đáy Bảnchất thần kinh nội tiết của UTBM thần kinh nội tiết tế bào lớn phải dựa vàoHMMD và siêu cấu trúc.

Hình thái tế bào học của UTBM TB lớn:

- Tế bào kích thước lớn, nằm rải rác hoặc đám hợp bào

- Nhân bất thường, chất nhiễm sắc sáng, hạt nhân rõ và thường nhiều

- Ranh giới bào tương không rõ

Về mặt tế bào học, chẩn đoán ác tính không khó Tế bào u thường sắpxếp thành mảng lớn, dạng hợp bào, mật độ cao Biệt hóa bào tương không rõ,nhân lớn, tròn hoặc không đều, phân bố chất nhiễm sắc bất thường và thô Hạtnhân thường lớn UTBM thần kinh nội tiết có nhân xếp song song, nhân gờhoặc hình hoa hồng Tỷ lệ nhân chia cao, hoại tử thường gặp Các tế bào udương tính với ít nhất một trong các dấu ấn sau: synaptophysin, chromogranin,NSE ,

1.4.2.5 Ung thư biểu mô dạng sarcoma (sarcomatoid carcinoma)

Ung thư biểu mô dạng sarcoma là tập hợp các ung thư biểu mô kém biệthóa, không phải tế bào nhỏ có hình thái dạng sarcoma hoặc biệt hóa tế bàokhổng lồ Nhóm này bao gồm: UTBM đa hình, UTBM tế bào hình thoi,UTBM tế bào khổng lồ, carcinosarcoma và u nguyên bào phổi Điều quantrọng phải chẩn đoán được các khối u này bởi vì chúng có tiên lượng tồi hơncác ung thư không phải tế bào nhỏ khác

Ung thư biểu mô đa hình là loại UTBM tuyến, UTBM vảy hoặc UTBM TBlớn có ít nhất 10% tế bào ác tính có hình thoi hoặc tế bào khổng lồ , Trênphiến đồ tế bào học ngoài các thành phần UTBM tuyến, UTBM vảy, hoặcUTBM TB lớn còn có tế bào hình thoi đa hình và tế bào khổng lồ

Ung thư biểu mô tế bào hình thoi là loại ung thư biểu mô không phải tếbào nhỏ, gồm chủ yếu là các tế bào hình thoi ác tính Trên phiến đồ, tế bàohình thoi ác tính có kích thước lớn với nhân tăng sắc, tính chất ác tính củanhân rõ ,

Ung thư biểu mô tế bào khổng lồ gồm chủ yếu là các tế bào khổng lồnhiều nhân và không có ổ biệt hóa ung thư vảy, tuyến hoặc tế bào lớn Trênphiến đồ thấy nhiều tế bào đơn lẻ, nằm rải rác, thường có nhiều nhân, nhântròn, kích thước và hạt nhân rõ Nền của phiến đồ thương có nhiều bạch cầu

đa nhân UTBM tế bào khổng lồ thường có biểu hiện lâm sàng rất ác tính ,

U nguyên bào phổi bao gồm thành phần mô đệm và cấu trúc tuyếnnguyên thủy U gặp ở nam nhiều hơn nữ, tuổi trung bình 30-40 Về mặt môbệnh học, thành phần tế bào hình thoi có thể biệt hóa dạng nhày, dạng sụn,dạng xương hoặc nguyên bào cơ vân; thành phần biểu mô có cấu trúc ống với

tế bào hình khối vuông hoặc hình trụ, nhiều nhân chia Đôi khi gặp ổ nhỏ tếbào vảy Nếu u chỉ có thành phần biểu mô thì gọi là UTBM tuyến bào thai Unguyên bào phổi xuất phát từ tế bào đa tiềm năng vì khi nghiên cứu sinh họcphân tử cho thấy cả thành phần biểu mô và thành phần tế bào hình thoi trongcùng một u đều có đột biến gen p53 HMMD cho thấy thành phần biểu môdương tính với CK còn tế bào hình thoi dương tính với SMA

Khác với u nguyên bào phổi, carcinosarcoma có tuổi mắc bệnh cao hơn(trung bình là 65 tuổi) Hình thái học cho thấy thành phần tế bào hình thoi cóbiệt hóa thành sụn, xương, cơ vân ác tính

1.5 MỘT SỐ DẤU ẤN MIỄN DỊCH THƯỜNG SỬ DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI VÀ MÀNG PHỔI

1.5.1 Thyroid transcription factor -1 (TTF-1)

TTF-1 là yếu tố phiên mã 1 tuyến giáp, là một yếu tố phiên mã đặc hiệu

mô nằm trong nhân, gặp ở tuyến giáp, phổi và các u của các cơ quan này.TTF-1 gắn và hoạt hóa yếu tố liên quan đến protein surfactant của tế bào

Clara TTF-1 dương tính trong ung thư biểu mô tuyến (UTBM tuyến) (75%) ;UTBM không phải tế bào nhỏ (63%), UTBM tế bào nhỏ (trên 90%) ; UTBMvảy (10%) TTF-1 hiếm khi dương tính trong các u không có nguồn gốc tuyếngiáp hoặc phổi

TTF-1 cùng với CK7, CK20, CEA là những dấu ấn rất có giá trị phânbiệt UTBM nguyên phát nguyên phát ở phổi với các u nguồn gốc khác

1.5.2 Cytokeratin 7 (CK7)

CK7 là keratin đơn, típ II, có trọng lượng phân tử là 54-kD có phổ phân

bố hẹp hơn so với CK8 và 18

CK7 hiện diện trong nhiều biểu mô đơn, biểu mô giả tầng, biểu mô ống

và trung biểu mô Các mô không hoặc ít bộc lộ với CK 7 bao gồm: biểu môđại tràng, dạ dày, tiền liệt tuyến CK7 cũng gặp nhiều trong biểu mô đườngniệu nhưng đa số âm tính trong biểu mô vảy Sự phân bố kiểu hình củaCK7 hạn chế như vậy giúp đánh giá nguồn gốc UTBM tuyến vì nó dươngtính trong hầu hết các UTBM vú, phổi, buồng trứng, tụy –mật, tế bàođường niệu nhưng âm tính (hoặc dương tính yếu) trong UTBM đại trựctràng, tuyến tiền liệt, UTBM tế bào thận, tế bào vảy cổ tử cung và UTBM

tế bào gan ,

1.5.3.Cytokeratin 20 (CK20)

CK20 là loại keratin trọng lượng phân tử thấp (46-kD), do Moll và CSphát hiện CK 20 chủ yếu gặp trong biểu mô đường tiêu hóa và các u ở vị trínày, u chế nhày của buồng trứng và u tế bào Meckel CK20 âm tính hoặchiếm khi dương tính với trong phần lớn UT vú, phổi, tuyến nước bọt, UTBM

TB gan, thận, tiền liệt tuyến, vỏ thượng thận, vảy và tế bào nhỏ Khoảng 25%UTBM chế nhày của phổi dương tính với CK20 (hơn 50% tế bào) và dươngtính trong nhân với CDX2 (một dấu ấn của đường tiêu hóa) UTBM đườngmật trong gan hầu hết dương tính mạnh và lan tỏa với CK20; trong khi đóUTBM đường mật lớn ngoài gan có tỷ lệ cao dương tính với CK20 và CK7

Giá trị dự báo dương tính lên tới 0,9 khi dùng kết hợp CK7 và CK20 trongphát hiện UT di căn nguồn gốc từ đại trực tràng, mật tụy

1.5.4 Carcinoembryonic antigen (CEA)

CEA là một glycoprotein, trọng lượng phân tử 180 – kD, chứa 50%carbohydrat Nhiều kháng thể CEA tương ứng với nhiều vị trị bộc lộ khángnguyên CEA Kháng thể đa dòng thường phản ứng chéo với nhiều khángnguyên không đặc hiệu mô và với glycoprotein I mật CEA là một dấu án khánhạy, tuy độ đặc hiệu thấp nhưng nếu kết hợp với các cytokeratin sẽ có hiệuquả chẩn đoán rất cao ,

Nếu điển hình, UTBM tuyến nguyên phát của phổi có kiểu hìnhCK7+/CK20-/CEA+; trong khi UTBM tuyến của đại trực tràng có kiểu hìnhmiễn dịch CK7-/CK20+/CEA+; UTBM ống và tiểu thùy của vú có kiểu hình

là CK7+/CK20-/CEA+; UT buồng trứng CK+/CK20±/CEA- Các u điển hìnhdương tính mạnh với CEA bao gồm UTBM tuyến của phổi, vú, đại tràng, dạdày, mật-tụy, đường niệu, cổ trong cổ tử cung, xoang cạnh mũi, tuyến mồhôi UTBM tuyến giáp thể tủy dương tính mạnh và lan tỏa với CEA, bộc lộ ởgần 100% các tế bào

Các u thường âm tính với CEA bao gồm: UTBM tuyến của tuyến tiềnliệt, UT tế bào thận, thượng thận, nội mạc tử cung, u thanh dịch của buồngtrứng, trung biểu mô, UTBM tuyến giáp thể nhú điển hình và thể nang.UTBM tế bào gan thường dương tính với CEA đa dòng dạng quanh vi quảnmật ,

1.5.5 Calretinin (Calre) và Mesothelin (Meso)

Calretinin và mesothelin là 2 dấu ấn của trung biểu mô, trong đó,calretinin có độ nhạy cao nhất, độ đặc hiệu cao Calretinin là protein gắncanxi trong tế bào, phân bố cả ở nhân và bào tương, gặp trong nhiều loại TBgồm: các neuron, TB tiết steroid, TB ống góp của thận, tuyến ngoại tiết, TB

sừng hóa của tuyến ức và TB trung biểu mô Có sự khác biệt kết quả nhuộmHMMD phụ thuộc vào kháng thể được dùng, trong đó độ đặc hiệu cao nhất làvới kháng thể đơn dòng Zymed Calretinin có thể dương tính trong khoảng8% tổng số UTBM tuyến của phổi nhưng thường dương tính yếu và thành ổ

Dấu ấn mesothelin có thể bộc lộ ở 100% ở màng các tế bào trung biểu

mô, tuy nhiên dấu ấn này cũng dương tính ở khoảng 40% UTBM tuyến và27% UTBM vảy của phổi Do vậy, đây là một dấu ấn có độ nhạy cao nhưng

độ đặc hiệu thấp cho các tế bào trung biểu mô và các u của nó

1.5.6 Các dấu ấn thần kinh nội tiết

Chromogranin (típ A, B, C) (Chromo) bao gồm một nhóm protein

đơn đoạn là thành phần chính của protein tan trong nước, tạo ra từ hạt chế tiếtcủa tế bào thần kinh nội tiết Chromogranin típ A có trọng lượng phân tử75kD, là loại phân bố rộng nhất Có sự liên quan chặt chẽ giữa số lượng tếbào dương tính với chromogranin và số lượng hạt chết tiết trên hiển vi điện

tử Kháng thể đơn dòng LK2H10 được ưa chuộng nhất Nó có độ đặc hiệugần 100% nhưng độ nhạy khoảng 75%

Synaptophysin (Synap): là một glycoprotein trong màng của hạt chế

tiết thần kinh nội tiết và được phát hiện bởi kháng thể đơn dòng SY38, gặptrong nhiều loại u thần kinh nội tiết Synap là dấu ấn thần kinh nội tiết có phổrộng, độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp hơn chromogranin

Neuron- Specific Enolase (NSE): Enzym enolase có 5 dạng khác

nhau, mỗi loại bao gồm ba trùng phân đồng dạng và hai gốc lai hóa NSE gặptrong tế bào thần kinh bình thường hoặc u của các dấu ấn này nên gặp nhiềutrong mô não Ban đầu người ta cho rằng NSE là dấu ấn đặc hiệu cho biệt hóathần kinh nội tiết nhưng sau đó thấy NSE gặp trong nhiều loại u nên ít đặchiệu NSE thường được dùng kết hợp với các dấu ấn đặc hiệu hơn nhưchromo và synap

1.6 VÀI NÉT VỀ KỸ THUẬT KHỐI TẾ BÀO (CELL BLOCK)

Chẩn đoán TBH dịch các màng đã được áp dụng gần một thế kỷ naytrong chẩn đoán TB dịch ác tính và thậm chí cả xác định tổn thương nguyênphát Nó giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán giai đoạn và tiên lượng các khối u

ác tính đồng thời cung cấp thêm nhiều thông tin có giá trị về các tổn thươngviêm trong dịch các khoang cơ thể Chẩn đoán TBH dương tính ngày càngđược chấp nhận như một chẩn đoán xác định

Năm 1867, Lucke và Klebs mô tả và minh họa các tế bào ác tính trongdịch Năm 1895, Beale giới thiệu PP khối nến (paraffin - block) áp dụng chodịch tràn Đến năm 1896, Bahrenberg là người đầu tiên đã mô tả kỹ thuật khối

tế bào, tuy nhiên phải sau khi Mandlebaum báo cáo tìm thấy nấmactinomyces bằng kỹ thuật khối tế bào thì PP này mới được sử dụng thườngxuyên (trích theo )

Hầu hết các nhà TBH đều sử dụng kỹ thuật khối tế bào của Bahrenberg vàMandlebaum như một PP thường qui tại các phòng xét nghiệm tế bào học đếntận sau năm 1945 Tuy nhiên sau đó PP này được thay thế bằng PP tế bào họcphết lam (cell smear) của Papanicoloaun bởi PP này cho phép xác định đặc điểmcủa nhân tốt hơn

Từ năm 1943 đã có rất nhiều báo cáo khoa học của nhiều tác giả về CS,

CB và so sánh vai trò của CS và CB trong chẩn đoán dịch các màng Cho đếnnay, xét nghiệm các dịch cơ thể để phát hiện tế bào ác tính đã trở thànhthường qui tại các phòng xét nghiệm tế bào học, không chỉ để phát hiện ungthư mà còn để phát hiện ung thư di căn chưa rõ nguyên phát

Bằng PP CS, việc xác định chính xác tế bào là ác tính hay trung biểu

mô phản ứng hay gặp khó khăn, đặc biệt trong việc phân biệt giữa trung biểu

mô phản ứng và các tế bào ác tính kém biệt hóa

Ưu điểm của CB là tập trung các tế bào trên những vi trường nhỏ hơnnhưng có nhiều mảnh tổ chức mô và tế bào hơn trên một mặt phẳng Quan sátđược nhiều mảnh cắt khác nhau của cùng một mẫu tế bào đồng thời có thể

nhuộm được đặc biệt và HMMD khi cần Vì vậy phương pháp CB giúp íchchẩn đoán trong nhiều trường hợp khó chẩn đoán bằng CS.

Nhược điểm của CB là thời gian chẩn đoán chậm hơn so với CS và đôikhi có nguy cơ hỏng bệnh phẩm trong quá trình làm kỹ thuật Một số trườnghợp các tế bào trung biểu mô hình thành cấu trúc giả hoa hồng do biến đổi giảtạo (ly tâm) khiến cho chẩn đoán nhầm lẫn

Kỹ thuật CB dịch các màng có thể được làm bằng nhiều cách khácnhau như thêm vào một vài giọt huyết tương hoặc thrombin vào cặn tế bàosau ly tâm rồi cố định trong cồn 95% và formalin 5% hoặc cố định với cồn -formalin 10%

Sujathan và Cs sử dụng ethanol – acetic acid và formalin làm chất cốđịnh trong kỹ thuật CB dịch, cho thấy đây là PP đơn giản, nhanh và hiệu quả

mà không cần thêm các thiết bị nào khác

Theo kinh nghiệm của Leopold G Koss và Cs , dung dịch Bouin hoặcacid picric là loại tốt nhất để cố định cho CB, nhưng formalin trung tính 10%cũng được sử dụng rộng rãi trong thực hành

Kỹ thuật CB đã chứng tỏ có vai trò tốt hơn trong chẩn đoán tế bào học,đặc biệt là trong DMP và dịch ổ bụng

Trong nghiên cứu của Sujathan và Cs, số TH chẩn đoán ác tính tăng từ

17 lên 21 và giảm số TH không điển hình từ 10 xuống 1 Bodele và Cs thấybằng PP CB số chẩn đoán ác tính tăng 7% so với CS Theo nhiều nghiên cứukhác nhau, hơn 55% các TH chẩn đoán CS được cải thiện sau chẩn đoán CB.Nhìn chung giá trị chẩn đoán đúng của CB là 97% với độ nhạy là 95% và độđặc hiệu 100% đối với các tổn thương ác tính

S Udasimath và Cs nghiên cứu thấy độ nhạy của CB dịch các màngnói chung là 100%, độ đặc hiệu là 84% Riêng đối với DMP, CB có vai trò cảithiện tăng thêm 15% số TH ác tính khi so sánh với CS

Do CB có nhiều ưu điểm hơn so với CS, nên hiện nay kỹ thuật nàyđược áp dụng thường qui cùng với kỹ thuật CS tại nhiều phòng xét nghiệm

giải phẫu bệnh – tế bào học trên thế giới, không chỉ cho dịch các khoang cơthể mà còn đối với các bệnh phẩm chọc hút kim nhỏ.

Ở Việt Nam hiện nay, kỹ thuật này đã được áp dụng và phổ biến tạimột số bệnh viện lớn ở Thành phố Hồ Chí Minh như bệnh viện Chợ Rẫy, Từ

Dũ, Hùng Vương… còn ở miền Bắc vẫn chưa được thực hiện Tuy nhiên cáccông trình khoa học về kỹ thuật này chưa có hoặc vẫn chưa được công bố

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Những bệnh nhân có TDMP tại Trung tâm Hô hấp; Trung tâm Y học hạtnhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai từ 1/3/2012 đến 31/07/2012

2.1.1.1 Tiêu chuẩn làm khối tế bào

- 100% trường hợp DMP là dịch máu hoặc màu hồng đềuđược lấy mẫu

- Nếu lâm sàng nghi có khối u thì bất kể dịch màu gì cũngđược lấy mẫu

2.1.1.2 Tiêu chuẩn chọn vào nhóm nghiên cứu hóa mô miễn dịch

Những bệnh nhân có chẩn đoán khối tế bào là ung thư dù có hay không

có sinh thiết đều được lựa chọn vào nhóm nghiên cứu hóa mô miễn dịch

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân có dịch màu vàng và lâm sàng không nghi u thì khôngđược lựa chọn để làm khối tế bào

- Những bệnh nhân có chẩn đoán khối tế bào là không ung thư khôngđược lựa chọn vào nhóm nghiên cứu hóa mô miễn dịch

2.1.3 Cỡ mẫu

Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp lấy mẫu toàn bộ, chọnmẫu có chủ đích

Trên cơ sở tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, chúng tôi đã lựa chọn được

84 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn làm khối tế bào, trong đó có 39 bệnh nhân ung

thư đủ tiêu chuẩn chọn vào nhóm nghiên cứu hóa mô miễn dịch, 53 bệnhnhân có sinh thiết màng phổi mù.

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.1 Lấy mẫu bệnh phẩm

Những BN có TDMP được tiến hành chọc hút dịch tại các khoa lâmsàng Cách thu mẫu dịch như sau:

- Tráng lọ bằng heparin trước khi đổ dịch (3UI/ml dịch)

- Lấy khoảng 50 – 250ml dịch cho vào lọ 250ml, đóng nắp, dãn nhãn

- Gửi ngay về Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học Nếu không thểgửi ngay về Trung tâm Giải phẫu bệnh thì bảo quản bệnh phẩm ở 40C (ngăndưới tủ lạnh) Bệnh phẩm không được bảo quản quá 2 tuần

Tại Trung tâm Giải phẫu bệnh, lọ dịch được để 8 – 10 giờ trong tủ lạnh

40C để tế bào lắng xuống dưới (nếu bệnh phẩm đã để nhiều giờ trong tủ lạnhtrước khi gửi về Trung tâm Giải phẫu bệnh thì được làm ngay) Sau đó, gạt bỏphần dịch trong ở phía trên, lấy phần cặn phía dưới, lắc đều lọ, rồi chia phầncặn vừa lắc làm 2 phần bằng nhau: một phần để làm phiến đồ phết lam(nhuộm Giemsa), một phần để làm khối tế bào

2.2.2 Qui trình khối tế bào

Dựa theo hướng dẫn kỹ thuật trong cuốn “Koss’s Diagnosis cytology and its histopathologic bases” của Leopold G Koss & Myron R Melamed (2006) và cuốn “Compendium on cytopreparatory techniques” của Harris & Keebler (1974)

1 Cho phần cặn làm CB vào các ống nghiệm (15 x 45 mm) rồi ly tâmtrong 10 phút với tốc độ 2000 vòng/phút

2 Gạt bỏ lớp dịch trong phía trên để lấy lắng cặn tế bào rồi cố định cặn

tế bào trong formalin 10% trong khoảng 2 giờ

3 Ly tâm bệnh phẩm lần nữa với tốc độ 2000 vòng/phút trong 10 phútnếu cần (nếu lắng cặn hình thành một viên chắc thì qui trình có thể chuyểntrực tiếp từ bước 2 sang bước 4)

4 Gạt bỏ formalin vào lọ đựng nước thải Dùng que gỗ nhỏ để lấy lắngcặn tế bào ra khỏi ống và đặt lên một tờ giấy (loại giấy không dính có trongphòng xét nghiệm mô học) Gói khối tế bào trong giấy này và đặt vào trongcassette đã được dán nhãn với tên bệnh nhân và mã số tế bào

5 Cho cassette có khối tế bào vào qui trình mô học thường qui

6.Các mảnh cắt từ khối tế bào sau đó được nhuộm Hematoxylin – Eosin (H&E) và nhuộm Periodic acid – Schiff (PAS).

Hình 2.1 Số lượng dịch thường lấy là 250ml, sau đó để 8- 10 giờ rồi chỉ lấy phần cặn ở dưới, chia thành các ống nhỏ đem ly tâm

2.2.3 Nhuộm hóa mô miễn dịch

Tất cả 39 TH ung thư trong nhóm nghiên cứu đều được nhuộm HMMDcác dấu ấn: CK7, CK20, CEA, TTF-1, Calre, Meso Một số TH khó cần nhuộmthêm các dấu ấn WT1, CK5/6, Synap, Chromo, NSE, CDX2, Thyroglobulin,estrogen (ER), progesteron (PR)… tùy từng trường hợp

Nguồn gốc các kháng thể chính sử dụng trong nghiên cứu được trình bàytrong bảng sau:

Bảng 2.1 Nguồn gốc các kháng thể, dòng kháng thể và mã số sản phẩm

Kháng thể Dòng kháng thể Nguồn gốc Mã số sản phẩm

- Tiêu bản tế bào học được đọc và nhận định kết quả độc lập với tiêu bản

mô bệnh học

2.3 CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU

nhận định theo các tiêu chuẩn trong cuốn “Cytology: Diagnostic Principle and Clinical Correlates” của Edmund S Cibas và Barbara S Ducatman

(2009)

- Chẩn đoán mô bệnh học:

Các bệnh phẩm sinh thiết được nghiên cứu mô bệnh học theo thông lệ,nhận định kết quả dưới kính hiển vi quang học và xác định típ mô học dựatheo tiêu chuẩn phân loại của WHO năm 2004

- Chẩn đoán HMMD:

Đánh giá kết quả nhuộm HMMD: theo tiêu chuẩn của Allred dựa vào tỷ

lệ và cường độ Phản ứng dương tính biểu hiện bằng sự bắt màu nâu của bàotương và/hoặc nhân tế bào u

Tỷ lệ :

1 = 1/100 các tế bào u bắt màu nâu

2 = 1/10 các tế bào u bắt màu nâu

3 = 1/3 các tế bào u bắt màu nâu

4 = 2/3 các tế bào u bắt màu nâu

5 = 1/1 các tế bào u bắt màu nâu

Cường độ:

0 = âm tính, khi < 1% tế bào u bắt màu nâu

1 = dương tính (+), khi 1-25% tế bào u bắt màu nâu

2 = dương tính vừa (++), khi 25-50% tế bào u bắt màu nâu

3 = dương tính mạnh (+++), khi có > 50% tế bào u bắt màu nâu

Tổng điểm = tỷ lệ + cường độ ( xếp từ 0 đến 8)

Phản ứng dương tính khi tổng điểm > 0

Tiêu chuẩn Allred được dùng để đánh giá kết quả nhuộm các dấu ấn ER;PR; Her-2 Các dấu ấn khác thì đánh giá tùy vào từng kiểu hình dương tính ởtrong bào tương hay trong nhân tế bào Ví dụ: Dấu ấn CK dương tính trongbào tương, dấu ấn TTF-1 dương tính trong nhân tế bào…

2.4 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÍ SỐ LIỆU

Các số liệu của chúng tôi được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

Để đánh giá sự khác nhau của 2 phương pháp chẩn đoán được tiến hànhtrên cùng một nhóm bệnh nhân có ý nghĩa thống kê hay không chúng tôi áp dụngphương pháp so sánh từng cặp (phương pháp tự đối chiếu) hoặc áp dụng phươngpháp so sánh hai tỷ lệ với thuật toán Student, trong đó t là giá trị tính toán được

so sánh với T là giá trị lý thuyết

Sự khác nhau được coi là có ý nghĩa thống kê ở mức xác xuất 95% (p < 0,05)

Những số liệu khác, cần thiết phải sử lý, đều được áp dụng thuật toánthống kê thông thường, trong đó có áp dụng Test sàng lọc (Screening Test):công thức tính độ nhạy, độ đặc hiệu cho việc kết luận giá trị của phương phápchẩn đoán tế bào học bằng khối tế bào qua chọc hút kim nhỏ và đối chiếuchẩn đoán TBH với mô bệnh học theo các công thức sau:

Bảng 2.2 Đối chiếu chẩn đoán TBH và MBH

Chẩn đoán TBH

Chẩn đoán MBH

Ung thư Dương tính thật Dương tính giả