chẩn đoán ung thư phổi và màng phổi bằng kĩ thuật khối tế bào dịch màng phổi

B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH HNG CHẩN ĐOáN UNG THƯ PHổI Và MàNG PHổI BằNG Kĩ THUậT KHốI Tế BàO DịCH MàNG PHổI LUN VN TT NGHIP BC S NI TR H NI 2012 1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH HNG CHẩN ĐOáN UNG THƯ PHổI Và MàNG PHổI BằNG Kĩ THUậT KHốI Tế BàO DịCH MàNG PHổI Chuyờn ngnh: Gii phu bnh Mó s : 62.72.01 LUN VN TT NGHIP BC S NI TR Ngi hng dn: TS. Nguyn Thỳy Hng H NI 2012 2 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện giúp tôi học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Thúy Hương – Phó trưởng bộ môn Giải phẫu bệnh Trường đại học Y Hà Nội – Người cô đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nguyễn Văn Hưng cùng các thầy cô, cán bộ bộ môn Giải phẫu bệnh đã dạy dỗ, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập nội trú cũng như quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới BS Đặng Văn Dương, BS Bùi Mạnh Thắng- Ban Giám đốc Trung tâm GPB –TBH, Bệnh viện Bạch Mai – Những người thầy đã nhiệt tình giúp đỡ, chỉ bảo, trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện kỹ thuật khối tế bào tại Trung tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin được bày tỏ tấm lòng tri ân sâu sắc tới BS Vũ Hoàng Ánh, Trung tâm GPB – TBH Bệnh viện Bạch mai, người thầy đã dìu dắt tôi những bước đi đầu tiên trong chuyên ngành Giải phẫu bệnh đồng thời là một người anh mẫu mực đã chỉ bảo cho tôi nhiều điều hay, lẽ phải trong cuộc sống. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới KTV Hoàng Anh Tuấn, CN Vũ Thị Thu Hảo – Trung tâm GPB-TBH Bệnh viện Bạch Mai, những người đã không ngại khó khăn, vất vả, đi sớm về muộn để cùng tôi thực hiện và hoàn thiện kỹ thuật khối tế bào. 3 Tôi xin chân thành cảm ơn các Bác sỹ và Kỹ thuật viên thuộc Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sỹ và điều dưỡng của Trung Tâm Hô Hấp, Trung Tâm Y Học Hạt Nhân & Ung Bướu – Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình giúp đỡ và cộng tác với tôi trong thời gian tôi hoàn thiện kỹ thuật khối tế bào cũng như luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các thầy cô, cán bộ, nhân viên Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viên Việt Đức, Bệnh viện K và Trung tâm Credca đã giúp đỡ tôi trong suốt 3 năm học nội trú cũng như truyền đạt cho tôi những kinh nghiệm sống quý báu. Tôi xin chân thành cảm các thầy cô trong Hội đồng Thông qua đề cương, đã đưa những ý kiên quý báu, hữu ích cho bản luận văn này. Xin cảm ơn các anh chị và các bạn nội trú đã luôn bên tôi trong học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, Con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố, mẹ, chị và em trong gia đình, những người đã sinh thành, nuôi nấng, dạy dỗ, miệt mài và thầm lặng đi cùng Con tới tận cuối của những chặng đường dài. Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2012 Tác giả luận văn Nguyễn Thị Hằng 4 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan những kết quả và số liệu trong luận văn này hoàn toàn có thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu khoa học nào khác. Tác giả luận văn Nguyễn Thị Hằng 5 6 BẢNG CHỮ VIẾT TẮT Calre Calretinin CB Cell block - Khối tế bào CĐ Chẩn đoán CEA Carcino-embryonal antigen Chromo Chromogranin CK Cytokeratin CS Cell smear – Phiến đồ phết lam Cs Cộng sự HE Hematoxylin – eosin HMMD Hóa mô miễn dịch KHMD Kiểu hình miễn dịch MBH Mô bệnh học Meso Mesothelin NSE Neuro specific enolase PAS Periodic – acid shiff PEL Primary effusion lymphoma PP Phương pháp STMP Sinh thiết màng phổi Synap Synaptophysin TB Tế bào TBH Tế bào học TDMP Tràn dịch màng phổi TH Trường hợp TTF-1 Thyroid transcription factor – 1 UTBM Ung thư biểu mô UTP Ung thư phổi WHO Word health organization 7 8 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong các bệnh lý về hô hấp, tràn dịch màng phổi (TDMP) là hội chứng thường gặp và do nhiều nguyên nhân. Chẩn đoán (CĐ) đúng nguyên nhân gây TDMP là vấn đề khó nhưng rất cần thiết cho điều trị và tiên lượng bệnh. Trong những năm gần đây, y học thế giới đã có nhiều tiến bộ rõ rệt để CĐ căn nguyên của TDMP như sinh thiết màng phổi (STMP) mở, sinh thiết mù, sinh thiết màng phổi qua nội soi nhưng phương pháp (PP) xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi (DMP) là một PP CĐ quan trọng hàng đầu với nhiều ưu điểm đơn giản, dễ thực hiện và có thể áp dụng ở tất cả các phòng xét nghiệm đồng thời cho kết quả nhanh và độ chính xác cao. Tuy nhiên, xác định đúng tế bào trong dịch là ác tính hay trung biểu mô phản ứng là một vấn về khó khăn đối với chẩn đoán tế bào học phết lam thông thường (cell smear: CS). Chẩn đoán CS có độ nhạy thấp do các tế bào thường bị chồng lên nhau hoặc bị mất trong quá trình làm kỹ thuật. Kỹ thuật khối tế bào (cell block: CB) là một PP có nhiều giá trị trong CĐ dịch các khoang cơ thể. Để tăng độ nhạy, hầu hết các phòng xét nghiệm đều dùng hai hoặc nhiều PP chẩn đoán dịch. Với phiến đồ đơn thuần, xác định được khoảng 67% các dung dịch ác tính. Nếu kết hợp với ly tâm, lọc và làm CB thì xác định được khoảng 83%. Trong nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới, độ nhạy và độ đặc hiệu của CB lên tới 90% . Nythzamanda Nathan và cộng sự khi nghiên cứu giá trị của CB trên 1009 trường hợp (TH) dịch chọc hút kim nhỏ và dịch các màng thấy độ nhạy của khối tế bào là 89,4% . Kỹ thuật CB DMP giúp chẩn đoán thêm 15% TH ác tính so với kỹ thuật CS trong nghiên cứu của Udasimath S. . Giá trị chẩn đoán đúng của CB cao hơn CS do lưu giữ được những mảnh cấu trúc mô tốt hơn, đồng thời áp dụng được nhuộm đặc biệt, nhất là hóa mô miễn dịch (HMMD) bởi vì có thể chuẩn bị 9 được rất nhiều tiêu bản giống nhau, hạn chế được nền và có thể chuẩn hóa được tiêu bản chứng . Khối tế bào đã được biết đến và áp dụng thành công từ lâu trên thế giới. Ở Việt nam hiện nay có một số Bệnh viện lớn ở miền Nam đã tiến hành kỹ thuật này tại các phòng xét nghiệm Giải phẫu bệnh. Tuy nhiên, các công trình nghiên cứu khoa học về CB các loại dịch nói chung và dịch màng phổi nói riêng còn tản mạn, chưa được công bố trên các tạp chí y học. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm tế bào học một số ung thư phổi và màng phổi qua kỹ thuật khối tế bào. 2. Nhận xét sự bộc lộ một số dấu ấn miễn dịch qua khối tế bào và so sánh giá trị của CB với CS và sinh thiết màng phổi mù. 10 [...]... có dịch (chọc không đúng chỗ) Trên thực tế, chẩn đoán TDMP không khó, chẩn đoán nguyên nhân TDMP mới gặp nhiều khó khăn, trong đó chẩn đoán TDMP ác tính lại là một thách thức lớn đối với các nhà giải phẫu bệnh – tế bào học 1.4 CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH 19 Một số u có xu hướng lan vào khoang màng phổi, màng bụng và màng tim Ở trẻ em, nguyên nhân hay gặp của tràn dịch màng phổi, màng. .. trong u trung biểu mô hoặc các ung thư khác Chẩn đoán phân biệt ung thư biểu mô tuyến di căn với: - Tế bào trung biểu mô phản ứng - U trung biểu mô 25 Phân biệt giữa di căn của UTBM tuyến với tế bào trung biểu mô phản ứng thư ng dễ Tế bào ác tính trên mảnh cắt khối tế bào thư ng tạo thành đám lớn và quây xung quanh là khoảng sáng “lacunae” Tuy nhiên, trong một số trường hợp rất khó nhận biết vì tế bào u... HỌC VÀ TẾ BÀO HỌC (TBH) CỦA MÀNG PHỔI 1.1.1 Giải phẫu học màng phổi Màng phổi hay phế mạc (pleura) cũng như màng ngoài tim và phúc mạc, là những bao thanh mạc bọc quanh phổi Màng phổi gồm 2 lá: Lá thành và lá tạng Lá tạng bọc sát phổi và lá thành dính vào mặt trong thành ngực Hai lá liên tiếp nhau ở rốn phổi Giữa 2 lá là một khoang ảo gọi là khoang màng phổi Khoang màng phổi là một khoang ảo Bình thư ng... bình thư ng: có quầng sáng xung quanh; bào tương đặc quanh nhân; có tế bào hai nhân; cửa sổ giữa hai tế bào; mô bào có nhân gấp, bào tương có hốc (bên phải) [19] Mô bào: có nhân nhỏ hơn so với tế bào trung biểu mô bình thư ng, nhân thư ng có khía, bào tương có hạt hoặc hốc, các tế bào cạnh nhau không có “cửa sổ”, có thể thành đám đặc (trên mảnh cắt khối tế bào) Một số dịch có chứa nhiều mô bào Mô bào. .. Trên phiến đồ tế bào học ngoài các thành phần UTBM tuyến, UTBM vảy, hoặc UTBM TB lớn còn có tế bào hình thoi đa hình và tế bào khổng lồ 28 Ung thư biểu mô tế bào hình thoi là loại ung thư biểu mô không phải tế bào nhỏ, gồm chủ yếu là các tế bào hình thoi ác tính Trên phiến đồ, tế bào hình thoi ác tính có kích thư c lớn với nhân tăng sắc, tính chất ác tính của nhân rõ , Ung thư biểu mô tế bào khổng lồ... hợp như vậy, kích thư c tế bào, tăng tỷ lệ nhân trên bào tương, màng nhân bất thư ng, hạt nhân rõ và chất nhiễm sắc thô là những điểm khác biệt so với tế bào trung biểu mô lành tính Hình thái học của UTBM tuyến: - Cầu tế bào lớn hoặc tế bào đơn lẻ - Bào tương có hốc - Tế bào nhẫn (từ dạ dày, vú) Tế bào bong của UTBM tuyến thư ng tạo thành hình cầu hoặc đơn lẻ Tế bào u có hốc trong bào tương nhưng không... hơn tế bào trung biểu mô Một số có kích thư c giống tế bào trung biểu mô nhưng có tỷ lệ nhân trên bào tương cao hơn, nhân tăng sắc hơn, hạt nhân lớn hơn Tuy nhiên, cũng có ngoại lệ, một số u trung biểu mô ác tính có tế bào giống như tế bào trung biểu mô lành tính Tế bào trung biểu mô lành tính không tạo thành đám lớn Nếu dịch chứa nhiều đám lớn tế bào có thể là ác tính Tế bào ác tính trên tiêu bản khối. .. UTBM thần kinh nội tiết tế bào lớn phải dựa vào HMMD và siêu cấu trúc Hình thái tế bào học của UTBM TB lớn: - Tế bào kích thư c lớn, nằm rải rác hoặc đám hợp bào - Nhân bất thư ng, chất nhiễm sắc sáng, hạt nhân rõ và thư ng nhiều - Ranh giới bào tương không rõ Về mặt tế bào học, chẩn đoán ác tính không khó Tế bào u thư ng sắp xếp thành mảng lớn, dạng hợp bào, mật độ cao Biệt hóa bào tương không rõ, nhân... Hình 1.7 Ung thư biểu mô tuyến của phổi (DMP) Đám tế bào lớn với nhân không điển hình Tế bào ung thư di căn không nhất thiết phải lớn hơn, đa hình hơn hoặc tăng sắc hơn tế bào trung biểu mô Trên thực tế, các tế bào u có thể nhỏ hơn, đồng đều hơn tế bào trung biểu mô xung quanh Đa phần tế bào u có xu hướng xếp thành đám lớn Tuy nhiên, trong một số ung thư biểu mô các tế bào u có xu hướng đứng rời rạc,... hoặc biệt hóa tế bào khổng lồ Nhóm này bao gồm: UTBM đa hình, UTBM tế bào hình thoi, UTBM tế bào khổng lồ, carcinosarcoma và u nguyên bào phổi Điều quan trọng phải chẩn đoán được các khối u này bởi vì chúng có tiên lượng tồi hơn các ung thư không phải tế bào nhỏ khác Ung thư biểu mô đa hình là loại UTBM tuyến, UTBM vảy hoặc UTBM TB lớn có ít nhất 10% tế bào ác tính có hình thoi hoặc tế bào khổng lồ . HNG CHẩN ĐOáN UNG THƯ PHổI Và MàNG PHổI BằNG Kĩ THUậT KHốI Tế BàO DịCH MàNG PHổI LUN VN TT NGHIP BC S NI TR H NI 2012 1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH HNG CHẩN ĐOáN UNG THƯ PHổI. điểm tế bào học một số ung thư phổi và màng phổi qua kỹ thuật khối tế bào. 2. Nhận xét sự bộc lộ một số dấu ấn miễn dịch qua khối tế bào và so sánh giá trị của CB với CS và sinh thiết màng phổi. – tế bào học . 1.4. CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH 18 Một số u có xu hướng lan vào khoang màng phổi, màng bụng và màng tim. Ở trẻ em, nguyên nhân hay gặp của tràn dịch màng phổi,