đánh giá kết quả điều trị nội soi nạo va giữa hai kỹ thuật sử dụng dao plasma và hummer

1 ĐẶT VẤN ĐỀ VA (Végétation Adénoides) chính là tổ chức amiđan vùng vòm mũi họng, nằm trong vòng Waldeyer và là mô tân bào lớn sau amidan khẩu cái. VA là khối mô lympho hình tam giác nằm ở phía trên – sau họng mũi dày khoảng 1-2mm, có nhiều khe rãnh hướng trước sau phân thành nhiều múi [1], [2], [3]. Do đặc điểm cấu tạo có nhiều khe rãnh và vị trí của VA nằm ngay ở cửa mũi sau thường xuyên tiếp xúc với không khí thở, các tác nhân gây bệnh nên VA hay bị viêm. Viêm VA là một trong những bệnh hay gặp nhất ở trẻ em trong 6 năm đầu đời. Tỷ lệ mắc cao nhất là 2 tuổi. Tỷ lệ viêm VA ở nước ta là khoảng 30% trong tổng số bệnh tai mũi họng ở trẻ em dưới 10 tuổi.Viêm VA là bệnh lý hay tái phát, viêm kéo dài, gây nhiều biến chứng, tuy không nguy hiểm nhưng gây phiền phức, tốn kém tiền của cho trẻ và gia đình [2], [4]. Trong điều trị viêm VA , phẫu thuật nạo VA rất thường được áp dụng. Phẫu thuật nạo VA là phẫu thuật khá đơn giản, là phẫu thuật đầu tay của các bác sỹ tai mũi họng. Biến chứng hay gặp là chảy máu sau nạo VA. Có nhiều phương pháp nạo VA khác nhau đã được áp dụng trên thế giới trong đó có 4 phương pháp chính đang được dùng phổ biến là dùng thìa nạo Moure hoặc LaForce, dao điện đơn cực, thiết bị cắt hút Hummer (microdebrider) và coblator (Walner 2007)[4]. Trong khi phẫu thuật đôi khi phải sử dụng các phương pháp cầm máu phối hợp. Nạo VA bằng Hummer là kỹ thuật khá phổ biến, là một trong ba kỹ thuật chính trong nạo VA của BVTMHTW, các bệnh viện tuyến tỉnh cũng đã và đang triển khai kỹ thuật này. Dưới hướng dẫn của nội soi tổ chức VA được lấy bỏ nhanh, chính xác và an toàn. 2 Trong khi đó, nạo VA bằng dao Plasma là một trong những kỹ thuật mới trên thế giới và được đưa vào sử dụng tại Việt Nam trong 3 năm gần đây. Qua quá trình sử dụng, kỹ thuật này cũng đã khẳng định được những ưu điểm nhất định[5],[6]. Với hai kỹ thuật nạo VA bằng Hummer và dao Plasma dưới nội soi, có những điểm tương đồng về quy trình và cách thức phẫu thuật vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị nội soi nạo VA giữa hai kỹ thuật sử dụng dao Plasma và Hummer” với hai mục tiêu: 1. So sánh thời gian phẫu thuật và số lượng máu mất trong mổ. 2. So sánh mức độ đau, thời gian bong giả mạc và các biến chứng của hai phương pháp. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1.Thế giới Nạo VA lần đầu tiên được Willhelm Meyer thực hiện vào những năm cuối thế kỷ XIX Năm 1945: Shambaugh đưa ra báo cáo về nạo VA bằng Currette [7] Năm 1965: Talbot đánh giá hiệu quả nạo VA bằng Currette và LaForce. Đồng thời đưa ra nhận đình rằng những phương pháp này lượng mất máu trong mổ khá nhiều và có thể làm tổn thương một số cấu trúc kế cận [8 ]. Năm 1997: Takahashi H , Honjo I , Fujita A , Kurata K , nghiên cứu kết quả của nạo VA đối với viêm xoang của 78 trẻ từ 5- 7 tuổi, theo dõi sau mổ trong thời gian 6 tháng. Ghi nhận có sự giảm nhiễm trùng và viêm nhiễm [9 ] Năm 1998: Thế giới đã đưa vào áp dụng một phương pháp phẫu thuật mới gọi là phương pháp Coblator Năm 1998: Giannoni C cũng đưa ra báo cáo về nạo VA bằng Laser và Điện cao tần [10]. Năm 2002: Elluru RG, Johnson L, Myer CM tiến hành nghiên cứu và so sánh phương pháp nạo VA bằng đốt điện với các kỹ thuật cổ điển trước đây [11]. Năm 2003: Shin JJ, Hartnick CJ đưa ra nghiên cứu cải tiến sự mất máu bằng việc dùng dao điện đơn cực và hút đồng thời cùng đưa qua mũi với ống nội soi [12]. Năm 2003: Ku PK nghiên cứu hiệu quả dùng microdebrider (thiết bị cắt hút) kết hợp nội soi qua miệng để nạo VA tại Hong Kong [13]. 4 Năm 2005: Wan YM, Wong KC, Ma KH tiến hành nghiên cứu cải tiến tầm nhìn hạn chế của đèn đầu và phương pháp nạo mù bằng việc sử dụng nội soi qua đường mũi kết hợp với nạo bằng currett thông thường [14]. Năm 2005: Shehata và cộng sự sử dụng dòng điện tần số radio thông qua điện cực dạng currett hoặc ống hút phối hợp với ống nội soi 90 hoặc 120 độ đưa qua đường miệng để nạo VA [15]. Năm 2007: Walner DL đưa ra nghiên cứu tổng hợp các phương pháp sử dụng để nạo VA trong quá khứ và hiện tại [4]. Năm 2008: Costantini F. Nghiên cứu đánh giá kết quả nạo VA qua nội soi kết hợp với microdebrider và cho thấy tỷ lệ mất máu trong phẫu thuật vẫn nhiều và tỷ lệ chảy máu sau phẫu thuật còn cao [16]. Năm 2009: Saxby AJ, Chappel CA nghiên cứu VA tồn dư sau phẫu thuật nạo VA và vai trò của nội soi vòm mũi họng trong phẫu thuật nạo VA. Cho thấy có một tỷ lệ lớn VA còn sót sau nạo VA và sử dụng nội soi vòm mũi họng cho phép phẫu thuật dễ dàng và hiệu quả hơn [17]. 1.1.2.Trong nước Năm 2000: nạo VA bằng Laser được áp dụng tại 1 số bệnh viện như: Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Tai mũi họng thành phố Hồ Chí Minh. Năm 2001: Nhan Trừng Sơn báo cáo nhận xét 61 ca nạo VA qua nội soi tại Bệnh viện Nhi Đồng I [18]. Năm 2003: Kỹ thuật cắt amiđan, nạo VA bằng Coblation được áp dụng lần đầu tiên trong cả nước tại Bệnh viện Y dược thành phố Hồ Chí Minh Năm 2009: Trần Anh Tuấn, Nguyễn Hữu Khôi và Nguyễn Văn Đức báo cáo kết quả nạo VA bằng Coblation kết hợp nội soi qua đường mũi [19]. Năm 2009: Phạm Đình Nguyên, Nhan Trừng Sơn, Đặng Hoàng Sơn khảo sát một số trường hợp nạo VA trẻ em bằng Coblation tại khoa tai mũi họng Bệnh viện Nhi Đồng[20] 5 Năm 2010: Đỗ Đức Thọ nghiên cứu phẫu thuật nạo VA nội soi cho 137 ca, tại Bệnh Viện Tỉnh Khánh Hòa, kết quả sau mổ cho thấy có sự cải thiện đáng kể các triệu chứng và chất lượng ngủ [21]. Năm 2011: Trần Anh Tuấn nghiên cứu so sánh nạo VA bằng kỹ thuật Coblation kết hợp nội soi qua đường mũi và nạo VA kinh điển cho thấy nạo VA bằng phương pháp Coblation kết hợp vói nội soi an toàn, thời gian phẫu thuật nhanh, không bỏ sót bệnh tích, ít mất mú trong mổ, ít đau sua mổ, thời gian lành thương nhanh và ít chăm sóc hậu phẫu [22]. Năm 2011: Nạo VA và cắt Amidan bằng dao Plasma được sử dụng lần đầu tiên trong cả nước tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Năm 2012: Cao Minh Thành và cộng sự đã có báo cáo tại Hội nghị tai mũi họng toàn quốc về ứng dụng nạo VA bằng dao Plasma [5]. 1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU 1.2.1. Vòng Waldeyer Henrich von Waldeyer, nhà giải phẫu học người Đức, người đầu tiên mô tả một cách hệ thống các khối mô lympho ở thành sau họng mũi và họng miệng liên kết với nhau tạo nên một vòng lympho khép kín mang tên vòng Waldeyer. Vòng Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối amiđan: - Amiđan họng/hạnh nhân hầu, chỉ có một nằm ở vòm họng còn gọi là amiđan vòm hay VA (Vegetations Adenoides). - Amiđan vòi/hạnh nhân vòi là một cặp: bên phải và bên trái, nằm quanh lỗ vòi Eustachia trong hố Rosenmuller. - Amiđan lưỡi/hạnh nhân lưỡi chỉ có một nằm ở đáy lưỡi. - Amiđan khẩu cái là một cặp: bên phải và bên trái, nằm ở 2 thành bên họng miệng. 6 2 3 4 Hình 1.1. Vòng bạch huyết Waldeyer [23] (nguồn http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gray1028lymphatic.jpg ) 1: amiđan vòm; 2: amiđan vòi; 3: amiđan khẩu cái; 4: amiđan lưỡi Một số tác giả cho rằng các hạnh nhân ở vòng Waldeyer có tác dụng tiêu diệt vi trùng do niêm mạc của mũi và họng chặn lại. Thực ra những tế bào đơn nhân do hạnh nhân sản xuất có khả năng thực bào rất ít. Chính những bạch 1 7 cầu thoát ra ngoài từ mao mạch và hòa trộn với những tế bào đơn nhân trong niêm dịch của họng mới là lực lượng chủ yếu diệt vi trùng. 1.2.2. Giải phẫu VA VA là mô tân bào lớn thứ 2 sau amiđan khẩu cái của vòng Waldeyer. VA là bộ phận ở vòm họng gần với cửa mũi sau. VA chiếm vùng vòm và xếp thành lá để diện tiếp xúc của VA với không khí thở vào lớn hơn. VA có một số mạch máu nuôi thuộc hệ thống động mạch cảnh ngoài. Vị trí, hình dạng: VA có hình tam giác ở góc tạo bởi thành trên và thành sau của họng mũi. Đỉnh của VA khởi đầu ở điểm gần vách ngăn, mô lympho phát triển chiếm hết vòm họng và phát triển dần xuống thành sau họng mũi. Trên bề mặt VA được phủ một lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển lồi lõm tạo thành nhiều nếp. 8 Hình 1.2. Các phần của họng Như vậy, thực chất VA bao gồm 3 khối amiđan: amiđan họng và 2 khối amiđan vòi. Bình thường, VA chỉ dày 1-2 mm và không cản trở đường thở. Từ 6 tháng tuổi nó phát triển dần theo nhiệm vụ miễn dịch và lớn nhất khi trẻ 6 tuổi, sau đó biến mất hoàn toàn ở tuổi dậy thì. Họng mũi có cấu trúc hình hộp, vừa là ống thở cho không khí đi qua, vừa là nơi bài tiết các chất thải ở mũi xoang xuống họng để khạc ra ngoài và cũng là nơi dẫn lưu ra ngoài các phức hợp vòi – hòm nhĩ – hang chũm. Động mạch nuôi dưỡng VA là Động mạch hầu lên, Động mạch khẩu cái lên(nhánh họng của động mạch hàm), động mạch ống chân bướm. Nhánh amiđan của động mạch mặt cũng góp phần cấp máu cho VA 9 Tĩnh mạch của VA đổ vào đám rối họng, thông với đám rối bướm và tất cả đổ vào tĩnh mạch mặt, sau đó vào tĩnh mạch cảnh trong. Thần kinh của VA đi từ đám rối họng. Hệ thống bạch huyết của VA thuộc hệ thống bạch huyết sau họng và hạch góc hàm. 1.3. CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA VA Khi trẻ vừa ra đời, VA cũng như vòng Waldeyer đều vô khuẩn. Sau những lần thở đầu tiên, các vi khuẩn, vi nấm có trong không khí xâm nhập vào vòng Waldeyer.VA là tổ chức lympho, đặc biệt có nhiều lympho B, các tế bào này có nhiệm vụ giữ vi khuẩn và các tác nhân gây bệnh, nhận dạng và ghi nhớ chúng để sản xuất ra các kháng thể đặc hiệu chống lại các tác nhân gây bệnh và kích thích các đại thực bào đến để tiêu diệt chúng. Tại họng mũi, tổ chức VA đã mở đầu một đáp ứng miễn dịch, cứ mỗi lần các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào cơ thể từ khí thở qua họng mũi là sẽ xảy ra sự đáp ứng miễn dịch. Như vậy trong quá trình phát triển của trẻ thỉnh thoảng sẽ có đợt hắt hơi, sổ mũi, sốt nhẹ nhưng trẻ vẫn chơi bình thường. Đó là sự thích nghi của trẻ với môi trường sống. VA dễ bị viêm. Tất cả các trẻ lớn lên đều phải bị viêm VA. Có bị viêm mới làm tròn nhiệm vụ miễn dịch. Trẻ nào không bị viêm (hiếm có) nhiễm vụ miễn dịch không hoàn thành, sau này rất dễ bị viêm nhiễm, viêm hay tái phát và khó điều trị. VA bắt đầu phát triển từ tháng thứ 7 của thời kỳ bào thai và tiếp tục phát triển mạnh đến 5 tuổi. Nếu không bị viêm nhiễm trầm trọng, kích thước khối VA sẽ giảm dần từ khoảng 6-7 tuổi và biến mất ở tuổi dậy thì.Vòm họng cũng rộng ra cùng với sự phát triển của cơ thể. Nhiệm vụ miễn dịch của VA xuất hiện trước amydan khẩu cái.Tuy nó tác dụng ít hơn nhiều so với miễn dịch của amiđan khẩu cái nhưng nó cần thiết cho trẻ từ 6 tháng đến 3-4 tuổi. Khi đẻ ra trẻ được nhận lượng kháng thể 10 từ mẹ truyền sang nhưng lượng kháng thể này cạn dần đến 6 tháng tuổi, lúc này VA làm nhiệm vụ tạo kháng thể. 1.4. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH VIÊM VA 1.4.1. Nguyên nhân 1.4.1.1.Viêm nhiễm Các tác nhân gây bệnh thường là vi khuẩn yếm khí, ái khí, siêu vi trùng. Trẻ nhỏ hay bị nhiễm trùng đường hô hấp trên gây viêm VA và cả vòng Wadeyer. Một số virus thường gặp là Influenzaevirus, Rhinovirus, Adenovirus 1.4.1.2. Yếu tố thuận lợi - Tạng tân: sự quá phát các tổ chức lympho làm tăng nguy cơ viêm nhiễm - Do lạnh ẩm đột ngột hay kéo dài, cơ thể suy yếu làm cho các vi khuẩn, virus vẫn có tại chỗ trở nên gây bệnh. 1.4.2. Sinh lý bệnh quá trình viêm VA quá phát bít tắc VA to đơn thuần không có biểu hiện viêm nhiễm khuẩn và không có biểu hiện bít tắc hô hấp trên là một phát triển sinh lý bình thường của trẻ em lứa tuổi nhà trẻ, mẫu giáo. Nếu viêm kéo dài, thể tích của VA sẽ tăng lên và ngăn cản không khí ra vào, khiến trẻ bị nghẹt mũi. Lượng nước có ở mũi không thoát hơi ra được, đọng lại ngày càng nhiều và chảy ra phía trước, gây chảy mũi trong. Nếu tình trạng nghẹt mũi kéo dài, vi khuẩn cộng sinh trong mũi sẽ trở thành vi khuẩn gây bệnh. Nước mũi trong trở thành nước mũi đục và chảy ra rất nhiều. Do vị trí của VA nằm trong hộp xương chắc, sự quá phát của nó đến một mức độ nào đó sẽ ảnh hưởng tới sự thông khí và bài tiết của mũi cũng như sự dẫn lưu thông khí của tai giữa. Một khi VA to sẽ kéo theo sự biến đổi vi sinh cư trú trong đó, làm mất cân bằng hệ vi sinh trong họng mũi theo chiều hướng [...]... dao mổ Plasma và Hummer thành thạo 2.2.3.3 Đánh giá trước mổ Đánh giá lâm sàng: hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng tổng quát Đánh giá VA quá phát qua nội soi mũi và phân độ quá phát VA 2.2.3.4.Chuẩn bị bệnh nhân 2.2.3.5 Phương pháp vô cảm Bệnh nhân được gây mê đặt nội khí quản tư thế nằm ngửa 26 2.2.3.6.Thực hiện phẫu thuật - Kỹ thuật nạo VA bằng dao Plasma + Bệnh nhân nằm ngửa, đặt mỗi bên hốc mũi... nghiên cứu: BVĐHYHN và BVTMHTW 2.1.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân được nội soi tai mũi họng chẩn đoán viêm VA mạn tính quá phát - Có chỉ định phẫu thuật và được phẫu thuật bằng dao plasma và hummer - Khám nội soi sau phẫu thuật ngày 7 và ngày 14 - Bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu 2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có các chống chỉ định nạo VA - Không có hình ảnh nội soi VA - Không hoàn... ống nội soi vào mũi qua đường mũi trước đến cửa mũi sau để quan sát VA Nếu hốc mũi hẹp, có thể đặt thuốc co niêm mạc trước khi khám Khám bằng ống nội soi mềm qua đường mũi: tiến hành tương tự như - ống nội soi cứng 00 Khám VA bằng nội soi có thể thấy VA, đánh giá được kích thước của VA theo phân độ quá phát và tình trạng viêm của VA  Phân độ quá phát của VA dựa vào mức độ che lấp cửa mũi sau của VA, ... VA thấy trên màn hình + Bắt đầu nạo VA từ dưới lên, áp nhẹ mặt cắt của đầu điện cực vào khối VA bắt đầu từ rìa khối VA Mô VA bị phân cắt và hút vào điện cực Nạo dần từ ngoài vào trong, từ dưới lên trên theo từng lớp Nạo VA đến đâu dùng đầu nạo cầm máu tới đó nếu có điểm chảy máu Nạo một bên trước cho tới khi hết khối VA mà ta thấy được Nạo VA vòi cùng bên nếu có Chuyển ống soi sang hốc mũi kế bên và. .. và nạo VA bên còn lại tương tự + Kiểm tra chảy máu với dụng cụ nội soi trên màn hình và bơm rửa nước muối sinh lý qua đường mũi + Hút sạch dịch rửa + Sau khi đã kiểm tra kỹ, nếu không phát hiện bất thường thì mở kẹp Kelly để rút ống Robinson, tháo banh miệng + Kết thúc phẫu thuật 27 - Kỹ thuật nạo VA bằng Hummer được thực hiện tương tự như kỹ thuật nạo VA bằng Plasma, sau khi loại bỏ hết tổ chứ VA. .. Không Plasma n Hummer % n % Nhận xét: 3.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NẠO VA 3.3.1 Thời gian phẫu thuật Bảng 3.5 Thời gian phẫu thuật (tính theo phút) Phương pháp Thời gian (phút) 1 -5 6 - 10 11- 15 >15 N Plasma n % Hummer n % p Nhận xét: Bảng 3.6 Thời gian phẫu thuật trung bình PP phẫu thuật Hummer Plasma Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình n 34 3.3.2 Mối liên quan giữa mức độ quá phát của VA với... không có điều kiện nạo VA dưới nội soi hoặc không có điều kiện gây mê Ưu điểm của phương pháp này là đơn giản, rẻ tiền, dễ làm Nhược điểm là • Nếu nạo VA gây tê thì trẻ sợ hãi, gây đau cho trẻ • Nếu nạo VA gây mê thì VA vẫn không được nạo triệt để, chảy máu vẫn nhiều và khó kiểm soát cầm máu • Có thể rớt khối VA xuống họng, thanh quản khi nạo bằng dụng cụ Moure không rổ • Gây tê trong nạo VA có thể... vào mô VA được.[19, 20] 1.7.5 Nạo VA bằng thiết bị cắt hút Hummer( Microdebrider) Thiết bị cắt hút Hummer được dùng khá phổ biến trong phẫu thuật TMH (phẫu thuật nội soi mũi xoang, nạo VA ), thiết bị này có ba bộ phận chính: giao diện điều khiển, tay khoan và lưỡi cắt Giao diện điều khiển được nối với bàn đạp chân, qua đó có thể điều khiển tốc độ cắt, chiều quay của lưỡi cắt Tay khoan giúp định vị và. .. của nội soi để cắt hút từ từ từng phần mô VA Ưu điểm là lấy mô VA nhanh, chính xác, an toàn, nhiều cơ sở y tế đã triển khai kỹ thuật này Nhược điểm là chi phí cuộc mổ cao Mất nhiều máu trong phẫu thuật[ 4], và đôi khi phải sử dụng các thiết bị cầm máu hỗ trợ 1.7.6 Nạo VA bằng dao Plasma Không giống như hầu hết các tần số vô tuyến dựa trên sản phẩm phẫu thuật sử dụng dạng sóng điện áp liên tục để cắt mô,... vừa cắt, hút và cầm máu làm giảm lượng máu mất, rút ngắn thời gian phẫu thuật Nhược điểm của phương pháp là giá thành cao, kỹ thuật mới nên chưa được trang bị rộng ở các cơ sở y tế 23 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1.Mẫu nghiên cứu Gồm các bệnh nhân được phẫu thuật nạo VA bằng dao Plasma tại BVĐHYHN và các bệnh nhân được phẫu thuật nạo VA bằng Hummer tại BVTMHTW . hai kỹ thuật nạo VA bằng Hummer và dao Plasma dưới nội soi, có những điểm tương đồng về quy trình và cách thức phẫu thuật vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: Đánh giá kết quả điều trị nội soi. VA tồn dư sau phẫu thuật nạo VA và vai trò của nội soi vòm mũi họng trong phẫu thuật nạo VA. Cho thấy có một tỷ lệ lớn VA còn sót sau nạo VA và sử dụng nội soi vòm mũi họng cho phép phẫu thuật. soi nạo VA giữa hai kỹ thuật sử dụng dao Plasma và Hummer với hai mục tiêu: 1. So sánh thời gian phẫu thuật và số lượng máu mất trong mổ. 2. So sánh mức độ đau, thời gian bong giả mạc và các