đánh giá kết quả điều trị nội soi nạo va giữa hai kỹ thuật sử dụng dao plasma và hummer

Có nhiều phương pháp nạo VA khác nhau đã được áp dụng trên thế giới trong đó có 4 phương pháp chính đang được dùng phổ biến là dùng thìa nạo Moure hoặc LaForce, dao điện đơn cực, thiết b

Viêm VA là một trong những bệnh hay gặp nhất ở trẻ em trong 6 năm đầu đời Tỷ lệ mắc cao nhất là 2 tuổi Tỷ lệ viêm VA ở nước ta là khoảng 30% trong tổng số bệnh tai mũi họng ở trẻ em dưới 10 tuổi.Viêm VA là bệnh lý hay tái phát, viêm kéo dài, gây nhiều biến chứng, tuy không nguy hiểm nhưng gây phiền phức, tốn kém tiền của cho trẻ và gia đình [2], [4]

Trong điều trị viêm VA , phẫu thuật nạo VA rất thường được áp dụng Phẫu thuật nạo VA là phẫu thuật khá đơn giản, là phẫu thuật đầu tay của các bác sỹ tai mũi họng Biến chứng hay gặp là chảy máu sau nạo VA

Có nhiều phương pháp nạo VA khác nhau đã được áp dụng trên thế giới trong đó có 4 phương pháp chính đang được dùng phổ biến là dùng thìa nạo Moure hoặc LaForce, dao điện đơn cực, thiết bị cắt hút Hummer (microdebrider)

và coblator (Walner 2007)[4] Trong khi phẫu thuật đôi khi phải sử dụng các phương pháp cầm máu phối hợp

Nạo VA bằng Hummer là kỹ thuật khá phổ biến, là một trong ba kỹ thuật chính trong nạo VA của BVTMHTW, các bệnh viện tuyến tỉnh cũng

đã và đang triển khai kỹ thuật này Dưới hướng dẫn của nội soi tổ chức

VA được lấy bỏ nhanh, chính xác và an toàn

Trong khi đó, nạo VA bằng dao Plasma là một trong những kỹ thuật mới trên thế giới và được đưa vào sử dụng tại Việt Nam trong 3 năm gần đây Qua quá trình sử dụng, kỹ thuật này cũng đã khẳng định được những ưu điểm nhất định[5],[6].

Với hai kỹ thuật nạo VA bằng Hummer và dao Plasma dưới nội soi, có những điểm tương đồng về quy trình và cách thức phẫu thuật vì vậy chúng tôi

thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị nội soi nạo VA giữa hai kỹ thuật sử dụng dao Plasma và Hummer” với hai mục tiêu:

1 So sánh thời gian phẫu thuật và số lượng máu mất trong mổ.

2 So sánh mức độ đau, thời gian bong giả mạc và các biến chứng của hai phương pháp.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1.Thế giới

Nạo VA lần đầu tiên được Willhelm Meyer thực hiện vào những năm cuối thế kỷ XIX

Năm 1945: Shambaugh đưa ra báo cáo về nạo VA bằng Currette [7]

Năm 1965: Talbot đánh giá hiệu quả nạo VA bằng Currette và LaForce Đồng thời đưa ra nhận đình rằng những phương pháp này lượng mất máu trong mổ khá nhiều và có thể làm tổn thương một số cấu trúc kế cận [8 ]

Năm 1997: Takahashi H , Honjo I , Fujita A , Kurata K , nghiên cứu kết quả của nạo VA đối với viêm xoang của 78 trẻ từ 5- 7 tuổi, theo dõi sau mổ trong thời gian 6 tháng Ghi nhận có sự giảm nhiễm trùng và viêm nhiễm [9 ]

Năm 1998: Thế giới đã đưa vào áp dụng một phương pháp phẫu thuật mới gọi là phương pháp Coblator

Năm 1998: Giannoni C cũng đưa ra báo cáo về nạo VA bằng Laser và Điện cao tần [10]

Năm 2002: Elluru RG, Johnson L, Myer CM tiến hành nghiên cứu và so sánh phương pháp nạo VA bằng đốt điện với các kỹ thuật cổ điển trước đây [11]

Năm 2003: Shin JJ, Hartnick CJ đưa ra nghiên cứucải tiến sự mất máu bằng việc dùng dao điện đơn cực và hút đồng thời cùng đưa qua mũi với ống nội soi [12]

Năm 2003: Ku PK nghiên cứu hiệu quả dùng microdebrider (thiết bị cắt hút) kết hợp nội soi qua miệng để nạo VA tại Hong Kong [13]

Năm 2005: Wan YM, Wong KC, Ma KH tiến hành nghiên cứu cải tiến tầm nhìn hạn chế của đèn đầu và phương pháp nạo mù bằng việc sử dụng nội soi qua đường mũi kết hợp với nạo bằng currett thông thường [14].

Năm 2005: Shehata và cộng sự sử dụng dòng điện tần số radio thông qua điện cực dạng currett hoặc ống hút phối hợp với ống nội soi 90 hoặc 120

độ đưa qua đường miệng để nạo VA [15]

Năm 2007: Walner DL đưa ra nghiên cứu tổng hợp các phương pháp

sử dụng để nạo VA trong quá khứ và hiện tại [4]

Năm 2008: Costantini F Nghiên cứu đánh giá kết quả nạo VA qua nội soi kết hợp với microdebrider và cho thấy tỷ lệ mất máu trong phẫu thuật vẫn nhiều và tỷ lệ chảy máu sau phẫu thuật còn cao [16]

Năm 2009: Saxby AJ, Chappel CA nghiên cứu VA tồn dư sau phẫu thuật nạo VA và vai trò của nội soi vòm mũi họng trong phẫu thuật nạo

VA Cho thấy có một tỷ lệ lớn VA còn sót sau nạo VA và sử dụng nội soi vòm mũi họng cho phép phẫu thuật dễ dàng và hiệu quả hơn [17]

Năm 2010: Đỗ Đức Thọ nghiên cứu phẫu thuật nạo VA nội soi cho 137

ca, tại Bệnh Viện Tỉnh Khánh Hòa, kết quả sau mổ cho thấy có sự cải thiện đáng kể các triệu chứng và chất lượng ngủ [21]

Năm 2011: Trần Anh Tuấn nghiên cứu so sánh nạo VA bằng kỹ thuật Coblation kết hợp nội soi qua đường mũi và nạo VA kinh điển cho thấy nạo

VA bằng phương pháp Coblation kết hợp vói nội soi an toàn, thời gian phẫu thuật nhanh, không bỏ sót bệnh tích, ít mất mú trong mổ, ít đau sua mổ, thời gian lành thương nhanh và ít chăm sóc hậu phẫu [22]

Năm 2011: Nạo VA và cắt Amidan bằng dao Plasma được sử dụng lần đầu tiên trong cả nước tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Năm 2012: Cao Minh Thành và cộng sự đã có báo cáo tại Hội nghị tai mũi họng toàn quốc về ứng dụng nạo VA bằng dao Plasma [5]

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU

1.2.1 Vòng Waldeyer

Henrich von Waldeyer, nhà giải phẫu học người Đức, người đầu tiên

mô tả một cách hệ thống các khối mô lympho ở thành sau họng mũi và họng miệng liên kết với nhau tạo nên một vòng lympho khép kín mang tên vòng Waldeyer

Vòng Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối amiđan:

- Amiđan họng/hạnh nhân hầu, chỉ có một nằm ở vòm họng còn gọi là amiđan vòm hay VA (Vegetations Adenoides)

- Amiđan vòi/hạnh nhân vòi là một cặp: bên phải và bên trái, nằm quanh lỗ vòi Eustachia trong hố Rosenmuller

- Amiđan lưỡi/hạnh nhân lưỡi chỉ có một nằm ở đáy lưỡi

- Amiđan khẩu cái là một cặp: bên phải và bên trái, nằm ở 2 thành bên họng miệng

2 3

4

Hình 1.1 Vòng bạch huyết Waldeyer [ 23 ]

(nguồn http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gray1028lymphatic.jpg )1: amiđan vòm; 2: amiđan vòi; 3: amiđan khẩu cái; 4: amiđan lưỡi

Một số tác giả cho rằng các hạnh nhân ở vòng Waldeyer có tác dụng tiêu diệt vi trùng do niêm mạc của mũi và họng chặn lại Thực ra những tế bào đơn nhân do hạnh nhân sản xuất có khả năng thực bào rất ít Chính những bạch

1

cầu thoát ra ngoài từ mao mạch và hòa trộn với những tế bào đơn nhân trong niêm dịch của họng mới là lực lượng chủ yếu diệt vi trùng.

1.2.2 Giải phẫu VA

VA là mô tân bào lớn thứ 2 sau amiđan khẩu cái của vòng Waldeyer VA

là bộ phận ở vòm họng gần với cửa mũi sau VA chiếm vùng vòm và xếp thành lá để diện tiếp xúc của VA với không khí thở vào lớn hơn VA có một số mạch máu nuôi thuộc hệ thống động mạch cảnh ngoài

Vị trí, hình dạng:

VA có hình tam giác ở góc tạo bởi thành trên và thành sau của họng mũi Đỉnh của VA khởi đầu ở điểm gần vách ngăn, mô lympho phát triển chiếm hết vòm họng và phát triển dần xuống thành sau họng mũi Trên bề mặt VA được phủ một lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển lồi lõm tạo thành nhiều nếp

Động mạch nuôi dưỡng VA là Động mạch hầu lên, Động mạch khẩu

cái lên(nhánh họng của động mạch hàm), động mạch ống chân bướm Nhánh amiđan của động mạch mặt cũng góp phần cấp máu cho VA

Tĩnh mạch của VA đổ vào đám rối họng, thông với đám rối bướm và

tất cả đổ vào tĩnh mạch mặt, sau đó vào tĩnh mạch cảnh trong

Thần kinh của VA đi từ đám rối họng

Hệ thống bạch huyết của VA thuộc hệ thống bạch huyết sau họng và

hạch góc hàm

1.3 CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA VA

Khi trẻ vừa ra đời, VA cũng như vòng Waldeyer đều vô khuẩn Sau những lần thở đầu tiên, các vi khuẩn, vi nấm có trong không khí xâm nhập vào vòng Waldeyer.VA là tổ chức lympho, đặc biệt có nhiều lympho B, các tế bào này có nhiệm vụ giữ vi khuẩn và các tác nhân gây bệnh, nhận dạng và ghi nhớ chúng để sản xuất ra các kháng thể đặc hiệu chống lại các tác nhân gây bệnh và kích thích các đại thực bào đến để tiêu diệt chúng Tại họng mũi, tổ chức VA đã mở đầu một đáp ứng miễn dịch, cứ mỗi lần các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào cơ thể từ khí thở qua họng mũi là sẽ xảy ra sự đáp ứng miễn dịch Như vậy trong quá trình phát triển của trẻ thỉnh thoảng sẽ có đợt hắt hơi, sổ mũi, sốt nhẹ nhưng trẻ vẫn chơi bình thường Đó là sự thích nghi của trẻ với môi trường sống VA dễ bị viêm Tất cả các trẻ lớn lên đều phải bị viêm VA Có bị viêm mới làm tròn nhiệm vụ miễn dịch Trẻ nào không bị viêm (hiếm có) nhiễm vụ miễn dịch không hoàn thành, sau này rất dễ bị viêm nhiễm, viêm hay tái phát và khó điều trị

VA bắt đầu phát triển từ tháng thứ 7 của thời kỳ bào thai và tiếp tục phát triển mạnh đến 5 tuổi Nếu không bị viêm nhiễm trầm trọng, kích thước khối

VA sẽ giảm dần từ khoảng 6-7 tuổi và biến mất ở tuổi dậy thì.Vòm họng cũng rộng ra cùng với sự phát triển của cơ thể

Nhiệm vụ miễn dịch của VA xuất hiện trước amydan khẩu cái.Tuy nó tác dụng ít hơn nhiều so với miễn dịch của amiđan khẩu cái nhưng nó cần thiết cho trẻ từ 6 tháng đến 3-4 tuổi Khi đẻ ra trẻ được nhận lượng kháng thể

từ mẹ truyền sang nhưng lượng kháng thể này cạn dần đến 6 tháng tuổi, lúc này VA làm nhiệm vụ tạo kháng thể.

1.4 NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH VIÊM VA

1.4.1 Nguyên nhân

1.4.1.1.Viêm nhiễm

Các tác nhân gây bệnh thường là vi khuẩn yếm khí, ái khí, siêu vi trùng Trẻ nhỏ hay bị nhiễm trùng đường hô hấp trên gây viêm VA và cả vòng Wadeyer Một số virus thường gặp là Influenzaevirus, Rhinovirus, Adenovirus

1.4.1.2 Yếu tố thuận lợi

- Tạng tân: sự quá phát các tổ chức lympho làm tăng nguy cơ viêm nhiễm

- Do lạnh ẩm đột ngột hay kéo dài, cơ thể suy yếu làm cho các vi khuẩn, virus vẫn có tại chỗ trở nên gây bệnh

1.4.2 Sinh lý bệnh quá trình viêm VA quá phát bít tắc

VA to đơn thuần không có biểu hiện viêm nhiễm khuẩn và không có biểu hiện bít tắc hô hấp trên là một phát triển sinh lý bình thường của trẻ em lứa tuổi nhà trẻ, mẫu giáo

Nếu viêm kéo dài, thể tích của VA sẽ tăng lên và ngăn cản không khí ra vào, khiến trẻ bị nghẹt mũi Lượng nước có ở mũi không thoát hơi ra được, đọng lại ngày càng nhiều và chảy ra phía trước, gây chảy mũi trong Nếu tình trạng nghẹt mũi kéo dài, vi khuẩn cộng sinh trong mũi sẽ trở thành vi khuẩn gây bệnh Nước mũi trong trở thành nước mũi đục và chảy ra rất nhiều

Do vị trí của VA nằm trong hộp xương chắc, sự quá phát của nó đến một mức độ nào đó sẽ ảnh hưởng tới sự thông khí và bài tiết của mũi cũng như sự dẫn lưu thông khí của tai giữa Một khi VA to sẽ kéo theo sự biến đổi vi sinh

cư trú trong đó, làm mất cân bằng hệ vi sinh trong họng mũi theo chiều hướng

tăng lên các nhóm vi sinh có tiềm năng gây bệnh Thêm nữa, khi VA to lên và xuất hiện sự mất cân bằng vi sinh đưa đến sự biến đổi bề mặt niêm mạc, biểu

mô trụ lông chuyển có xu hướng chuyển đổi thành biểu mô vảy và hậu quả là

ứ trệ hoạt động lông chuyển càng góp phần làm VA to bệnh lý [3]

Viêm VA còn có thể làm bít tắc lỗ thông vào tai giữa, gây viêm tai tiết dịch

Nếu VA to, không khí vào ít, không cung cấp đủ ôxy cho cơ thể, trẻ sẽ trở nên lờ đờ, ngủ không ngon dẫn đến mệt mỏi

Viêm VA có thể dẫn đến các biến chứng như viêm mũi, xoang, tai, thanh quản, phế quản Nếu viêm lâu, trẻ thở bằng miệng, mũi ít được sử dụng nên qua nhiều năm chóp mũi trở nên nhỏ hơn, xương hàm trên phát triển kém, răng hàm trên mọc lởm chởm Cằm có vẻ nhô ra và to hơn Đó là vẻ mặt đặc trưng của trẻ viêm VA

1.5 LÂM SÀNG VIÊM VA

1.5.1 Viêm VA mạn tính quá phát

Viêm VA mạn là hiện tượng viêm quá phát xơ hóa tổ chức VA sau nhiều lần viêm cấp, thường gặp ở trẻ từ 1- 6tuổi

• Triệu chứng toàn thân

Viêm VA mạn có thể biểu hiện bởi các đợt viêm tái hồi hoặc viêm kéo dài Trẻ hay ốm vặt Ngoài đợt viêm cấp trẻ không có biểu hiện gì khác thường nhưng là một trẻ hay ốm 5 ngày 3 tật

Thỉnh thoảng lại có đợt viêm VA cấp trên nền tảng của viêm VA mạn Tối thiểu các đợt viêm kéo dài trên 4 tuần hoặc các đợt viêm liên tiếp nhau Trẻ chậm lớn

- Có thể sốt cao 380 - 390C, sốt khoảng 2-3 ngày

- Mệt mỏi, quấy khóc, kém ăn

* Triệu chứng cơ năng

- Trẻ ngạt mũi, ngạt cả 2 bên, làm cho trẻ bú khó khăn, trẻ lớn biếng ăn

•Trẻ chảy mũi thường xuyên, lúc trong lúc đục, lúc đặc lúc loãng, lúc nhiều lúc ít, có thể có màu xanh.Có thể kéo dài hàng tháng

• Trẻ ho lúc đầu húng hắng, sau ho có đờm Có thể ho kéo dài

•Bộ mặt viêm VA: hậu quả của việc thở qua đường miệng kéo dài Vẻ mặt đờ đẫn, kém tinh nhanh, miệng luôn há để thở, mũi tẹt, trán dô, hàm răng trên vẩu, xương hàm trên không phát triển bình thường mà bị nhỏ đi, răng

mọc lởm chởm Tổng thể của khuôn mặt bị dài hơn bình thường, sọ mặt bị biến dạng.

- Ăn kém, hay nôn trớ

- Rối loạn tiêu hóa: trướng bụng, đầy hơi, có thế đi ngoài phân lỏng

- Khám họng: Thành sau họng thường không nhẵn, có các hạt lympho

•Có thể phát hiện được các biến chứng của viêm VA như viêm tai giữa

mủ, viêm tai thanh dịch, rối loạn tiêu hóa, rối loạn phát triển thể chất…

•Chụp XQ cổ nghiêng biết được tỷ lệ khối VA với khoang họng mũi Đánh giá cột không khí từ cửa mũi sau đến khẩu cái mềm Bình thường, đường kính của cột không khí này từ 8mm-10mm[25],[26]

+ Độ I: Đường kính của đường không khí không hẹp nhưng Bờ tự do của khối VA lại không đều nham nhở

+ Độ II: Bờ VA chạm vào khẩu cái mềm, làm hẹp đường thở Đường kính của cột không khí ngắn hơn

+ Độ III: Khối VA đè lên khẩu cái mềm làm tắc cửa mũi sau, không thở qua được đường mũi Thường có biểu hiện của viêm VA quá phát bít tắc Có thể quan sát cột không khí giữa cửa mũi sau và mặt trước VA Nếu mất cột không khí này, VA đã đến sát cửa mũi sau

Ngoài chẩn đoán viêm VA, viêc khám phát hiện các biến chứng do viêm VA mạn tính là vấn đề cần thiết đặc biệt

Viêm VA mạn tính xảy ra nhiều hơn ở các cháu ở trong tập thể thường

tiếp xúc với nhau như các lớp học nhà trẻ, mẫu giáo Khi VA bị nhiều đợt viêm cấp, thường xuyên bị kích thích sẽ trở nên quá phát.

- Khám bằng ống nội soi mềm qua đường mũi: tiến hành tương tự như ống nội soi cứng 00

Khám VA bằng nội soi có thể thấy VA, đánh giá được kích thước của

VA theo phân độ quá phát và tình trạng viêm của VA

 Phân độ quá phát của VA dựa vào mức độ che lấp cửa mũi sau của VA, với chia cửa mũi sau làm 3 phần như sau[ 26 ]:

- VA phì đại độ I: VA che lấp bờ trên cửa mũi sau, nhưng chưa đến nửa trên cửa mũi sau

- VA phì đại độ II: VA che lấp nửa trên cửa mũi sau, chưa che lấp hoàn toàn cửa mũi sau

- VA phì đại độ III: VA che lấp hoàn toàn cửa mũi sau.

 Phân độ quá phát của VA theo Wormald và Prescott[ 27 ]

Độ I: VA to che lấp ≤ 1/3 cửa lỗ mũi sau.

Độ II: VA to che lấp từ 1/3 đến 2/3 cửa lỗ mũi sau.

Độ III: VA to che lấp > 2/3 cửa lỗ mũi sau.

Phân độ quá phát của VA theo Wormald và Prescott được phê chuẩn bởi

Ủy Ban Đạo Đức trong nghiên cứu liên quan đến con người ở Universidade Federal de Sergipe

 Phân độ quá phát của VA thành 4 độ theo hiệp hội nhi khoa thế giới, dựa theo mức độ che lấp cửa mũi sau của VA, với mốc từ bờ trên của cửa mũi sau tới trần vòm mũi họng

- VA phì đại độ I: VA < 25% cửa mũi sau

- VA phì đại độ II: 25 % cửa mũi sau ≤ VA <50% cửa mũi sau

- VA phì đại độ III: 50% cửa mũi sau ≤ VA < 75% cửa mũi sau

- VA phì đại độ IV: VA ≥ 75% cửa mũi sau

Trong phạm vi nghiên cứu đề tài này chúng tôi chọn phân độ quá

phát của VA theo Wormald và Prescott.

1.6.1 Điều trị nội khoa

Theo Bailey (trích dẫn tài liệu tham khảo[ 25 ])

* Nghẽn đường hô hấp trên:

- Viêm VA mạn tính quá phát gây cản trở đường thở

- Viêm VA có kèm theo hội chứng ngừng thở khi ngủ (trong 7h ngủ đêm,

em bé ngừng thở trên 30 lần, mỗi lần trên 30 giây )

- Viêm VA gây biến dạng sọ mặt

- Viêm VA làm cho giọng nói khác thường

* Nhiễm trùng: VA bị nhiễm trùng thường hay cho biến chứng nhiễm

trùng các vùng xung quanh

* Viêm mạn tính tái phát nhiều lần tối thiểu 4 lần/năm cho dù được điều

trị nội khoa đầy đủ hoặc Viêm kéo dài trên 3 tháng đã điều trị nội khoa tích cực

mà không có kết quả [3]

* Viêm tai giữa tiết dịch

* Biến chứng viêm tai giữa cấp

* Viêm đường hô hấp trên,viêm xoang mạn có kèm theo viêm VA

1.6.2.2 Chống chỉ định nạo VA

- Khi đang có viêm, nhiễm khuẩn cấp tính

- Đang ở trong vùng có dịch như sởi, sốt xuất huyết…

- Mắc các bệnh toàn thân nặng: suy tim, suy gan, suy thận…

- Mắc các bệnh về máu như rối loạn đông máu, ung thư máu…

- Trẻ bị sứt môi, hở hàm ếch

- Lao phổi đang tiến triển

1.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NẠO VA HIỆN NAY

1.7.1 Nạo VA bằng dụng cụ Moure/ La Force

có điều kiện nạo VA dưới nội soi hoặc không có điều kiện gây mê Ưu điểm của phương pháp này là đơn giản, rẻ tiền, dễ làm

Nhược điểm là

• Nếu nạo VA gây tê thì trẻ sợ hãi, gây đau cho trẻ

• Nếu nạo VA gây mê thì VA vẫn không được nạo triệt để, chảy máu vẫn nhiều và khó kiểm soát cầm máu

• Có thể rớt khối VA xuống họng, thanh quản khi nạo bằng dụng cụ Moure không rổ

• Gây tê trong nạo VA có thể xảy ra sốc phản vệ

• Lượng mất máu trong mổ khá nhiều và có thể làm tổn thương một số

cấu trúc kế cận có thể làm tổn thương vòi nhĩ, vách ngăn (Shambaugh, 1945;

Talbot, 1965)[7],[8] nên xu hướng hiện nay đang giảm nhanh, từ 19% cách nay 15 năm, nay chỉ c̣on 4,3% sử dụng (Walner 2007)[4]

Hình 1.4 Nạo VA bằng dụng cụ Moure và La Force[ 28 ]

1.7.2 Nạo VA bằng dao điện đơn cực

Dao điện đơn cực đang được sử dụng phổ biến với tỷ lệ sử dụng là 25,9% Lý do cho sự lựa chọn phương pháp là thời gian mổ nhanh, ít mất máu

và giá thành rẻ (Walner 2007)[4].Nhưng nhược điểm của phương pháp này là nạo không triệt để, độ bỏng cao

1.7.4 Nạo VA bằng Coblator

Coblator dùng sự chênh lệch điện thế giữa điện cực hoạt động và điện cực trở về Nhưng Coblator sử dụng dung dịch nước muối đẳng trương để dẫn

điện từ khoảng trống điện áp đến mô đích Coblator sử dụng dòng điện có sóng vuông góc với tần số 100kHz và biên độ điện áp giữa các điện cực trong khoảng 100- 300 V (RMS).Để phá vỡ mối liên kết giữa các phân tử trong mô, Coblator cắt mô bằng cách bẻ gãy mối liên kết giữa các phân tử trong mô mà không cần nhiệt Về nguyên tắc thì phẫu thuật Coblator cũng là một dạng phẫu thuật điện lưỡng cực nên về nguyên lý hoạt động cơ bản giống như các phương pháp phẫu thuật điện trước đây, nhưng do hệ thống Coblator có sử dụng đầu đốt lạnh (dùng nước lưu thông trong điện cực để làm mát và làm môi trường đệm truyền dẫn nhiệt) nên điện áp và nhiệt độ cắt đốt của chúng khá thấp (40-70oC) từ đó giảm thiểu được hiện tượng tổn thương mô lành xung quanh do nhiệt và điện.[19]

Ưu điểm là giảm đau sau mổ tốt, thời gian phẫu thuật cũng ngắn,mất máu ít Nhược điểm là giá thành cao, khó sử dụng trong các trường hợp hốc mổ nhỏ Chưa được sử dụng thường quy như trong cắt amiđan Và cấu tạo của điện cực Evac70 thẳng và to nên nếu đưa qua đường miệng thì không thể đưa đầu điện cực đến tất cả các vùng VA cần nạo nhất là đối với những trường hợp có eo họng hẹp, khẩu cái mềm dài Còn nếu đưa qua đường mũi thì khó đưa thậm chí không thể đối với trường hợp trẻ nhỏ, hố mũi bé, tầm di chuyển của điện cực bị hạn chế và mặt cắt của điện cực không áp trực vào mô VA được.[19, 20]

1.7.5 Nạo VA bằng thiết bị cắt hút Hummer(Microdebrider)

Thiết bị cắt hút Hummer được dùng khá phổ biến trong phẫu thuật TMH (phẫu thuật nội soi mũi xoang, nạo VA…), thiết bị này có ba bộ phận chính: giao diện điều khiển, tay khoan và lưỡi cắt Giao diện điều khiển được nối với bàn đạp chân, qua đó có thể điều khiển tốc độ cắt, chiều quay của lưỡi cắt Tay khoan giúp định vị và điều khiển lưỡi cắt, nó được kết nối với ống hút Lưỡi cắt gồm hai phần bao ngoài là ống thép có tác dụng hút và có lỗ cắt, lưỡi cắt có dạng răng cưa

Áp lực của máy hút giúp kéo tổ chức cần loại bỏ vào lỗ cắt, tại dây tổ chức được cắt và hút ra ngoài.

Hình 1.5: Máy Hummer và đầu cắt[ 29 ]

Một đầu cắt hút có chiều gập khuỷu thích hợp được đưa vào họng mũi qua đường miệng dưới sự hướng dẫn của nội soi để cắt hút từ từ từng phần mô VA

Ưu điểm là lấy mô VA nhanh, chính xác, an toàn, nhiều cơ sở y tế đã triển khai kỹ thuật này

Nhược điểm là chi phí cuộc mổ cao Mất nhiều máu trong phẫu thuật[4],

và đôi khi phải sử dụng các thiết bị cầm máu hỗ trợ

1.7.6 Nạo VA bằng dao Plasma

Không giống như hầu hết các tần số vô tuyến dựa trên sản phẩm phẫu thuật sử dụng dạng sóng điện áp liên tục để cắt mô, Generator PULSAR vật

tư xung phóng điện plasma qua trung gian điện thông qua PlasmaBlade Do năng lượng tần số vô tuyến được cung cấp thông qua các xung ngắn thông qua một điện cực cắt cách điện cao; PlasmaBlade cắt tại nhiệt độ trung bình thấp hơn nhiều so với dao điện thông thường và nhiệt độ dòng ở mức cao nhất

là 570C.Với lưỡi dao cách ly,nhiệt khuếch tán, thiệt hại nhiệt liên quan tới các

mô xung quanh hạn chế nên độ bỏng mô cũng thấp hơn và bóc tách mô cũng chính xác hơn

Máy phát điện PULSAR là nền tảng của hệ thống phẫu thuật PEAK Nó cung cấp sóng thông qua trung gian phẫu thuật xung plasma

Hình 1.6 Nguồn phát xung Plasma

PlasmaBlade, một thiết bị cắt dùng một lần cung cấp kiểm soát những đòi hỏi của một con dao mổ, kiểm soát chảy máu

Dao Plasma dựa trên phẫu thuật sử dụng sóng điện áp liên tục để cắt mô

Hình 1.7 Dao Plasma và đầu nạo VA[36]

Dao điện truyền thống gây ra mức độ bỏng trung bình là 500µm tới 1,5

mm với mô xung quanh Còn dao Plasma chỉ gây bỏng tổ chức xung quanh từ

50 µm – 250µm.[36]

Thiết kế của dao dành riêng để nạo VA, có thể uốn cong, mềm để đưa vào vị trí giải phẫu của VA một cách dễ dàng, giúp cho việc nạo VA trở nên nhanh chóng, chính xác và triệt để.

Ưu điểm là lấy mô VA nhanh, chính xác, an toàn, thiết bị vừa cắt, hút và cầm máu làm giảm lượng máu mất, rút ngắn thời gian phẫu thuật

Nhược điểm của phương pháp là giá thành cao, kỹ thuật mới nên chưa được trang bị rộng ở các cơ sở y tế

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1.Mẫu nghiên cứu

Gồm các bệnh nhân được phẫu thuật nạo VA bằng dao Plasma tại BVĐHYHN và các bệnh nhân được phẫu thuật nạo VA bằng Hummer tại BVTMHTW

2.1.2 Thời gian nghiên cứu: dự kiến 6 tháng từ tháng 2/2014

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: BVĐHYHN và BVTMHTW

2.1.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được nội soi tai mũi họng chẩn đoán viêm VA mạn tính quá phát

- Có chỉ định phẫu thuật và được phẫu thuật bằng dao plasma và hummer

- Khám nội soi sau phẫu thuật ngày 7 và ngày 14

- Bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có các chống chỉ định nạo VA

- Không có hình ảnh nội soi VA

- Không hoàn chỉnh về hồ sơ bệnh án nghiên cứu

- Không được theo dõi sau phẫu thuật

- Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Bộ dụng cụ khám TMH thông thường và bộ nội soi TMH Máy nội soi tai mũi họng với Optic 2.7mm và 4mm loại 0o, 30o

Hình 2.1 Bộ dụng cụ nội soi optic 0 o , 30 o

- Hệ thống phẫu thuật Hummer:

Hình 2.2 Bộ phẫu thuật Hummer

- Hệ thống phẫu thuật bằng dao Plasma: PEAK PlasmaBlade TnA

Hình 2.3 Bộ phẫu thuật dao Plasma [36]

- Máy hút có bình chứa chia vạch.

- Phiếu theo dõi

- Đồng hồ bấm giờ

- Bệnh án mẫu

2.2.3 Các bước tiến hành

2.2.3.1 Chọn bệnh nhân

Theo tiêu chuẩn đã nêu ở trên

2.2.3.2.Chọn phẫu thuật viên

Là những bác sỹ tai mũi họng có nhiều năm kinh nghiệm và đã được đào tạo sử dụng dao mổ Plasma và Hummer thành thạo