nghiên cứu ứng dụng thang điểm pediatric appenciditis score (p.a.s) trong chẩn đoán viêm ruột thừa ở trẻ em tại bệnh viên nhi trung ương

Khi ruột thừa vỡ mủ tràn vào trong ổbụng gây VPM toàn thể hoặc được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọcthành áp xe, khu trú ổ nhiễm khuẩn với phần còn lại của ổ bụng..  Áp xe ruột thừa

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau bụng là một bệnh cảnh của trẻ em và là một trong những nguyênnhân hàng đầu mà trẻ được đưa đến các cơ sở y tế khám Tại Bệnh việnNhi Trung Ương, mỗi ngày có hàng chục bệnh nhân được khám và theo dõivới triệu chứng đau bụng Trong đó, viêm ruột thừa (VRT) là cấp cứu haygặp nhất trong bệnh lý ngoại khoa bụng Tại Mỹ hơn 70000 trẻ được chẩnđoán VRT hàng năm Theo Đặng Văn Quế, tại Bệnh viện Việt Đức phẫuthuật VRT chiếm 45,5% [2] trong tổng số phẫu thuật cấp cứu về bụng.Theo báo cáo thống kê tại Bệnh viện Nhi Trung Ương (BV Nhi TƯ), mỗinăm có khoảng 300 ca bệnh nhân VRT trong đó gần 30% là VRT có biếnchứng Chẩn đoán muộn và không điều trị kịp thời là nguyên nhân chínhdẫn đến tình trạng viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT)

Ở trẻ em đặc biệt là trẻ nhỏ do đặc điểm tâm sinh lý rất khác với người lớn,triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, phức tạp, thay đổi theo từng lứa tuổi, từngbệnhnhi nên rất dễ chẩn đoán nhầm với nhiều bệnh khác, đã làm cho việc chẩn đoánVRT khó khăn hơn, điều trị không kịp thời sẽ gây ra viêm phúc mạc, có thể dẫnđến biến chứng nặng nề thậm chí ảnh hưởng đến tính mạng cho trẻ Ngày naytuy đã có sự hiểu biết đầy đủ hơn về sinh bệnh học, tích lũy về kinh nghiệmkhám lâm sàng và tiến bộ về các biện pháp hỗ trợ cho chẩn đoán cũng như điềutrị nhưng tỉ lệ chẩn đoán VRT muộn còn cao, tỷ lệ này ở trẻ em từ năm 1999 -

2002 là 47% [1] Theo Nguyễn Thanh Liêm tại BV Nhi TƯ tỷ lệ VPMRT trong

3 năm từ 2001 – 2003 là 20% Đặc biệt năm 2012, số lượng bệnh nhân VRT cóbiến chứng tăng cao, chiếm 60% số ca VRT và chiếm gần 10% lượng bệnh nhânnhập viện vì nguyên nhân ngoại khoa

Như vậy việc chẩn đoán nhanh và sớm viêm ruột thừa để có thái độ xửtrí đúng đắn vẫn còn là một thách thức rất lớn với các bác sỹ lâm sàng nhất là

các bác sĩ nhi khoa Đã có nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm góp phầnchẩn đoán xác định sớm viêm ruột thừa ở và hạn chế tỷ lệ biến chứng củaVRT Năm 1986 Alvarado A một tác giả người Mỹ đã đưa ra bảng tính điểmthực hành mang tên ông nhằm chẩn đoán sớm VRT Thang điểm này đượcông đưa ra sau khi nghiên cứu hồi cứu trên 305 bệnh nhân bị VRT cấp vàđược sử dụng rộng rãi ở nhiều nước do đơn giản, dễ áp dụng, tuy nhiên hầuhết thang điểm này được sử dụng cho VRT ở người trưởng thành Dựa trênthang điểm này đã có 1 số thang điểm cải tiến trong đó thang điểm P.A.S(Pediatric Appendicitis Score) được Samuel đưa ra năm 2002 được coi là cógiá trị cao trong chẩn đoán sớm VRT ở trẻ em Thang điểm này được đưa rakhi nghiên cứu trên 1170 trẻ trong vòng 5 năm Ở Việt Nam chưa có nhiềunghiên cứu về việc sử dụng thang điểm này trong chẩn đoán VRT đặc biệt vớiVRT ở trẻ em Vậy giá trị của thang điểm này đối với chẩn đoán sớm VRT cấp

ở trẻ em như thế nào? Liệu nó có giúp cho chúng ta chẩn đoán sớm VRT haykhông, hay có những yếu tố nào dẫn đến chẩn đoán muộn VRT ở trẻ em? Do

đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng thang điểm Pediatric Appenciditis Score (P.A.S) trong chẩn đoán viêm ruột thừa ở trẻ em tại Bệnh viên Nhi trung ương” nhằm các mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu giá trị của thang điểm P.A.S trong chẩn đoán VRT cấp ở trẻ em giai đoạn từ 01/01/2014 đến tháng 31/12/2014.

2 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến chẩn đoán muộn viêm ruột thừa ở trẻ em.

Chương 1 TỔNG QUAN

I ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA

Tuy là một bệnh rất thường gặp nhưng viêm ruột thừa chỉ được nhắc tớitrong y văn từ khoảng 500 năm trước Lúc đầu bệnh được gọi là bệnh "Viêmquanh manh tràng" vì người ta tìm thấy ổ viêm ở vùng hố chậu phải trên mổ

tử thi mà nguồn gốc được cho là xuất phát từ manh tràng Mặc dù năm 1827,MeLier đã mô tả đúng nguồn gốc của "ổ mủ vùng hố chậu " là do viêm ruộtthừa, nhưng chỉ tới ngày 18 tháng 6 năm 1886, Reginald Fitz, 1 nhà giải phẫubệnh ở Havard mới xác định và chính thức gọi là viêm ruột thừa ở nhữngtrường hợp mà trước đây gọi là viêm quanh manh tràng, và tác giả gợi ý là cắt

bỏ ruột thừa có thể giải quyết được bệnh Năm 1869, Morton ở Philadelphia

đã tiến hành ca mổ thành công đầu tiên cho 1 trường hợp VRT đã thủng.Năm 1898, Mac Burney mô tả dấu hiệu lâm sàng của viêm ruột thừachưa vỡ, trong đó có điểm đau vùng hố chậu phải nay gọi là điểm MacBurney Năm 1889, lần đầu tiên Senn thông báo 1 trường hợp chẩn đoánchính xác ruột thừa viêm chưa vỡ và mổ cắt ruột thừa thành công

Song song với nguyên tắc phẫu thuật mở, cắt ruột thừa nội soi đã đượcthực hiện thành công đầu tiên bởi Kurt Semm năm 1983 cho đến năm 1998Mustapha Olguner có thông báo cắt ruột thừa trẻ em qua nội soi[11]

Ở Việt Nam, tại BV Nhi TƯ Nguyễn Xuân Thụ năm 1979 đã nghiêncứu VRT cấp và VPM RT Nguyễn Thanh Liêm năm 1996 đã nghiên cứu cácyếu tố nguy cơ VPM RT ở trẻ em và hiện nay đang tiếp tục nghiên cứu vàthực hiện phẫu thuật nội soi VRT ở trẻ em [7,11]

1.1 PHÔI THAI HỌC VÀ GIẢI PHẪU

1.1.1 Phôi thai học

Tổ chức ruột thừa xuất hiện vào tuần thứ 2 trong thời kỳ bào thai, đếntuần thứ 6 của thai nhi xuất hiện một chỗ phình của ruột ở phần đầu của ốngnoãn hoàng, chỗ phình này to dần và trở thành hình nón, đỉnh của chóp nónnày tương ứng với ruột thừa trong tương lai Manh tràng chuyển dần xuống từdưới sườn phải đến hố chậu phải từ giữa tuần thứ 10 và tháng thứ 5 Ở thángthứ 3 manh tràng ở dưới sườn trái, ở dưới sườn phải ở tháng thứ 4 và cuốicùng là ở hố chậu phải Trong quá trình này manh tràng và ruột thừa pháttriển dần vào ổ định về hình thái học Quá trình di chuyển này có thể đượcphân chia thành 4 giai đoạn:

Giai đoạn 1 (từ tuần thứ 10 đến tháng thứ 3): manh tràng có hình nón.Giai đoạn 2 (từ tháng thứ 3 đến lúc sinh): đỉnh của chóp nón manh tràngchuyển biến thành ruột thừa có đáy phình rộng

Giai đoạn 3: Ở trẻ nhỏ không có vùng chuyển tiếp, đáy của ruột thừa

là đỉnh của phần di động của manh tràng

Giai đoạn 4: Ở người lớn, đáy của ruột thừa bị kéo lên trên và ra sau dọctheo bờ trong manh tràng

1.1.2 Giải phẫu

Ruột thừa là đoạn tịt của ống tiêu hóa dài 8-10 cm, đường kính 5-7 mm,

ở trẻ em ruột thừa rộng ở giữa có thể tích khoảng 0,5-1 ml Khi mới sinh đếntrước 2 tuổi chân ruột thừa rộng

Gốc ruột thừa là nơi quy tụ của 3 dải cơ dọc, cách góc hồi manh tràng

2-3 cm Về mặt bào thai học, ruột thừa là phần nối tiếp với đáy manh tràng, dophần này bị thoái hoá dần tạo thành Gốc ruột thừa là cố định nhưng đầu ruộtthừa lại nằm ở nhiều vị trí khác nhau, thay đổi tùy từng người, phần lớn nằmtrong phúc mạc chiếm 95% các trường hợp, 30% đầu ruột thừa nằm ở khungchậu, 65% nằm sau manh tràng và 5% nằm ở ngoài phúc mạc sau manh trànghoặc kết tràng Bên cạnh đó nếu quá trình quay của ruột thừa có rối loạn,manh tràng và ruột thừa có thể nằm lạc vị trí ở trong khoảng từ góc lách tới

hố chậu phải làm cho các biểu hiện lâm sàng của viêm ruột thừa trở nên đadạng, là yếu tố khó khăn cho chẩn đoán nhất là ở trẻ nhỏ

Về cấu tạo của ruột thừa gồm 4 lớp: lớp niêm mạc(gồm lớp biểu mô, lớpđệm và lớp cơ đệm), lớp dưới niêm mạc, lớp cơ rất mỏng gồm lớp dọc do 3

dải cơ dọc của manh tràng dàn mỏng và lớp cơ vòng tiếp nối với cơ của manhtràng Có thể dựa vào chỗ hợp lại của 3 dải cơ dọc ở manh tràng để xác địnhgốc ruột thừa Ở lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc có nhiều nang bạchhuyết Số lượng các nang bạch huyết thay đổi theo lứa tuổi, ở trẻ sơ sinh rất ítnang bạch huyết, số nang bạch huyết tăng dần theo tuổi cao nhất là từ 10-20tuổi Điều này giải thích vì sao viêm ruột thừa ít gặp hơn ở trẻ dưới 5 tuổi,hay gặp ở trẻ 8-12 tuổi.

Động mạch ruột thừa bắt nguồn từ nhánh hồi manh trùng tràng, đi sauquai tận hồi tràng, cấp máu cho ruột thừa trong mạc treo ruột thừa

1.2 SINH LÝ BỆNH

VRT do đường máu rất hiếm gặp, nguyên nhân và cơ chế gây VRT cấp

là do bít tắc trong lòng ruột thừa và do nhiễm khuẩn

Nguyên nhân gây tắc lòng ruột thừa có thể là:

 Ở trẻ em và thanh niên thường là do sự tăng sinh của các nang bạchhuyết ở lớp dưới niêm mạc Khi mới sinh lớp dưới niêm mạc chỉ có rất ítnang bạch huyết, các nang bạch huyết tăng dần về số lượng cho tới tuổitrưởng thành và to lên sau các nhiễm khuẩn hoặc virut

 Nguyên nhân bít tắc lòng ruột thừa khác là do cô đặc và vôi hóaphân dẫn đến sỏi phân(tìm thấy 20% sau phẫu thuật VRT và 30%-40% ở trẻVRT vỡ), ngoài ra còn có thể do dị vật (ghim, các loại hạt…), giun đũa, giunkim, khối u đáy manh tràng hoặc là u gốc ruột thừa

 Các nguyên nhân khác có thể sau viêm ruột, nhiễm virut như sởi, thủyđậu, CMV Stress tâm lý đã được báo cáo có thể là nguyên nhân gây VRT

Trong lòng ruột thừa bình thường đã có nhiều chủng Gram âm, ái khí(E.Coli, Klebsiella Enterobacter, Proteus Mirabilus ) và vi khuẩn Gram âmyếm khí(Bacteroid Fragilis, Clostridia, Streptococci…) Khi lòng ruột thừa bịtắc gây ứ đọng dịch tiết dẫn tới tăng áp lực trong lòng ruột thừa, ứ trệ tuầnhoàn, vi khuẩn phát triển và xâm nhập vào lớp niêm mạc

Giai đoạn đầu quá trình này gây viêm, phù thành ruột thừa và có nhữngnốt loét ở niêm mạc ruột thừa Khi mổ thấy trong ổ bụng có nước dịch tiếttrong, vô khuẩn ở vùng hổ chậu phải, ruột thừa sưng to mất bóng, các mạchmáu giãn to trên thành ruột thừa Đây là viêm ruột thừa xung huvết

Nếu tiếp tục phát triển, quá trình viêm càng làm tăng áp lực dẫn tới ứ trệtuần hoàn tĩnh mạch và thiếu máu nuôi dưỡng Vi khuẩn phát triển ra thànhruột thừa Khi mổ trong ổ bụng có dịch đục, ruột thừa viêm mọng, có giả mạcxung quanh, trong lòng chứa mủ Giai đoạn này là viêm ruột thừa mủ

Trong trường hợp khi mạch máu ruột thừa bị tắc do huyết khối nhiễm trùng

do vi khuẩn yếm khí, lúc đầu là cản trở sự lưu thông trở về của tĩnh mạch sau đó

là tắc cả động mạch mạc treo ruột thừa dẫn tới hoai tử ruột thừa, thấy trên ruộtthừa có những nốt hoại tử hay toàn bộ ruột thừa màu cỏ úa, mủn nát

Giai đoạn cuối cùng khi ruột thừa bị thủng dẫn tới mủ chảy ra ngoài.Nếu được khu trú lại bởi tổ chức xung quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạcdính lại sẽ tạo thành ổ áp xe ruột thừa Trong trường hợp mủ chảy vào ổ phúcmạc tự do sẽ gây viêm phúc mạc toàn thể

Ở một số trường hợp, trong quá trình viêm ruột thừa chưa vỡ, phản ứnggây dính, bao bọc của tổ chức xung quanh tạo ra đám quánh ruột thừa

Tiến triển và các thể lâm sàng của VRT

1.3 GIẢI PHẪU BỆNH

1.3.1 Viêm ruột thừa cấp thể xung huyết

Kích thước ruột thừa to hơn bình thường, đầu tù thành phù nề, xunghuyết, có nhiều mạch máu cương tụ Về vi thể, có hiện tượng xâm nhập bạchcầu ở thành ruột thừa, niêm mạc ruột thừa còn nguyên vẹn Không có phảnứng của phúc mạc

1.3.2 Viêm ruột thừa cấp thể mủ

Ruột thừa sưng to thành dày, màu đỏ thẫm, đôi khi đầu ruột thừa to lên nhưhình quả chuông khi các ổ áp xe tập trung ở đầu ruột thừa, có giả mạc bám xungquanh, trong lòng ruột thừa có chứa mủ thối Ổ bụng vùng hố chậu phải thường

có dịch đục do phản ứng của phúc mạc Về vi thể có nhiều ổ loét ở niêm mạc, cóhình ảnh xâm nhập bạch cầu và nhiều ổ áp xe nhỏ ở thành ruột thừa

1.3.3 Viêm ruột thừa hoại tử

Ruột thừa hoại tử có hình ảnh như lá úa với những đám hoại tử đen.Ruột thừa hoại tử là do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau viêm mủ ở ruộtthừa Ổ bụng vùng HCP hoặc túi cùng Douglas có dịch đục thối, cấy có vikhuẩn Vi thể thấy có hiện tượng viêm và hoại tử toàn bộ thành ruột thừa

1.3.4 Viêm ruột thừa thủng

Ruột thừa thủng là do thành ruột thừa bị viêm hoại tử, dễ vỗ và do mủlàm lòng ruột thừa căng giãn dần lên Khi ruột thừa vỡ mủ tràn vào trong ổbụng gây VPM toàn thể hoặc được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọcthành áp xe, khu trú ổ nhiễm khuẩn với phần còn lại của ổ bụng

1.4 DỊCH TỄ HỌC

VRT là một cấp cứu ngoại khoa hay gặp Tỷ lệ mắc VRT ở cộng đồng là1/400 (0,25%).VRT chiếm 1% - 8% số trẻ cấp cứu do đau bụng cấp [65].Mặc dù bệnh có thể gặp từ sơ sinh đến 15 tuổi nhưng tỉ lệ gặp trước 2tuổi rất thấp Nghiên cứu tại BV Nhi TƯ cho thấy bệnh gặp ở lứa tuổi từ 0-5

tuổi là 28,5%,từ 6-10 tuổi là 43%và từ 11-15 tuổi là 28,5% Tỉ lệ nam/nữ là1,6/1 [1,2] Tỷ lệ VRT cũng thay đổi theo mùa, tỷ lệ này sẽ tăng vào cáctháng có tỷ lệ bệnh nhiễm trùng đường ruột tăng (tháng 5 – tháng 8).

Người ta thấy rằng chế độ ăn uống cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ VRT.Thành phần bữa ăn nhiều chất xơ làm giảm đáng kể tỷ lệ VRT Chế độ ănnhiều chất xơ làm tăng tốc độ lưu chuyển phân, giảm độ nhớt của phân và ứcchế hình thành cặn phân, điều này làm giảm tắc nghẽn lòng ruột thừa

1.5 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Mặc dù giải phẫu học có đặc điểm khác nhau tùy vị trí, lứa tuổi, nhưngcác nhà lâm sàng đều có quan điểm chung chia VRT thành 2 hình thái: VRTchưa có biến chứng và VRT có biến chứng

1.5.1 Viêm ruột thừa chưa có biến chứng

Đặc điểm VRT trẻ em là diễn biến nhanh dễ dẫn đến VPM do vậy chẩnđoán sớm để hạn chế đến mức thấp nhất các biến chứng do vỡ ruột thừa gây

ra là hết sức quan trọng Sự khai thác bệnh sử tỉ mỉ, cẩn thận và khám thựcthể đầy đủ và hệ thống vẫn là phương tiện chẩn đoán hữu hiệu nhất Tuy vậy

ở trẻ nhỏ việc khai thác bệnh sử thường gặp rất nhiều khó khăn do thiếu sựcộng tác của bệnh nhi, cha mẹ có thể không biết được triệu chứng lúc ban đầu

và cả diễn biến bệnh

Ngày nay mặc dù có nhiều phương tiện hỗ trợ cho chẩn đoán nhưng hầuhết các trường hợp chẩn đoán chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng cẩn thận,nhiều lần và các xét nghiệm cận lâm sàng

1.5.1.1 Triệu chứng toàn thân

Biểu hiện hội chứng nhiễm khuẩn : thân nhiệt tăng, bệnh nhân thường sốttrên 38oC, rất ít khi bệnh nhân có sốt cao đến 39,5o-40o, tuy nhiên có bệnh nhân

bị VRT nhưng nhiệt độ vẫn bình thường(36% theo thống kê của Valayer và 29%theo thống kê của bệnh viện nhi TƯ)[5] Sốt thường xuất hiện sau đau bụng, ítkhi sốt xuất hiện trước trong VRT Khám thấy môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

1.5.1.2 Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: Triệu chứng đầu tiên của VRT là đau bụng quanh rốn hoặc

ở vùng HCP Các tín hiệu đầu tiên của phản ứng viêm được truyền theo cácsợi thần kinh của mạc treo về D10, đây là nơi chi phối cảm giác ngang mứcvùng rốn Vài giờ sau chuyển về HCP Đau ở HCP có thể do dịch viêm đãđược hình thành giữa ruột thừa và thành bụng

Trong các trường hợp VRT sau manh tràng, đau ở vùng quanh rốn có thểtồn tại hàng ngày và không bao giờ di chuyển về HCP [5]

Tuy nhiên ở trẻ nhỏ nhiều khi khó xác định được vị trí đau chính xác.Theo thống kê của BV Nhi TƯ chỉ có 45% các trường hợp vị trí đau trongnhững giờ đầu tiên là ở HCP

Đau HCP là triệu chứng thường gặp và quan trọng nhất, với đặc điểm là đauliên tục, khu trú HCP, đau tăng khi vận động và tăng theo thời gian, ở trẻ nhỏ khiđau bụng thường quấy khóc vì vậy chẩn đoán khó khăn và thường gây biến chứng

- Chán ăn,buồn nôn và nôn là triệu chứng thường gặp và có thể xuất hiệnsau đau bụng vài giờ, tuy nhiên có nhiều bệnh nhân bị VRT không nôn

- Các biểu hiện khác:có thể ỉa chảy, dễ chẩn đoán nhầm với rối loạn tiêuhóa Khi ruột thừa to và dài nằm trong tiểu khung sát bàng quang có thể gâynên các triệu chứng tiết niệu (đái dắt, đái khó)

1.5.1.3 Triệu chứng thực thể

Trẻ bị VRT nằm thường ít thay đổi tư thế Trẻ quằn quại, la hét ít gặptrong VRT Trường hợp ngoại lệ, trẻ bị VRT sau manh tràng và kích thích tớiniệu quản xuất hiện đau tương tự cơn đau sỏi niệu quản Trẻ lớn đi tập tễnhhoặc uốn cong người, trái lại trẻ nhỏ thường gập chân phải vào bụng [13].Khám bụng có ý nghĩa quan trọng và mang tính quyết định cao trongchẩn đoán VRT Sờ nắn ổ bụng thấy có điểm đau khu trú ở HCP Các điểmđau trong VRT thực chất là vùng đau của ruột thừa đối chiếu lên thành bụng

 Điểm Mc Burney: điểm giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường nối gaichậu trước trên bên phải đếnrốn thường gặp nhất.

 Điểm Lanz: nơi nối giữa 1/3 phải và 2/3 trái đường liên gai chậu trước trên

 Điểm Clado: là nơi gặp của đường liên gai chậu trước trên và bờ ngoài

cơ thẳng to phải

 Điểm đau trên mào chậu phải: điểm giữa của đường nối xương sườn

12 và gai chậu sau trên bên phải gặp ở viêm ruột thừa sau manh tràng[13].Theo Nguyễn Trịnh Cơ thì khó phân biệt và không nên tranh cãi giữa cácđiểm đau này với nhau vì sự chênh lệch chỉ là 1 vài cm[8] Hơn nữa trẻ emkhoang ổ bụng nhỏ hơn so với người lớn và khi ruột thừa không nằm ở HCPthì việc phát hiện chính xác các điểm đau này giảm ý nghĩa chẩn đoán

Phản ứng thành bụng ở HCP là dấu hiệu quan trọng nhất quyết định chẩnđoán, tuy nhiên đánh giá đúng dấu hiệu này rất khó ở trẻ nhỏ Cần tránh chotrẻ cảm giác sợ hãi bằng cách dỗ dành, trò chuyện với trẻ, xoa ấm tay trướckhi sờ nắn bụng Cho trẻ nằm nghiêng sang trái có thể dễ xác định phản ứngthành bụng ở HCP hơn Đối với trẻ nhỏ nên khám ít nhất là 2 lần cách nhaukhoảng 2 giờ để đánh giá tiến triển của phản ứng thành bụng

Thăm trực tràng trong giai đoạn sớm ít có giá trị trừ khi ruột thừa dài,đầu nằm trong tiểu khung[5]

1.5.1.4 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu ngoại vi:

+ Trong đa số các trường hợp số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhântrung tính tăng Bạch cầu tăng có độ nhạy thay đổi từ 52%-96% và tăng bạchcầu đa nhân trung tính từ 39%-96% Số lượng bạch cầu bình thường xuất hiện

ở 5% bệnh nhân VRT [12] (16% theo thống kê của Valayer và 27% theothống kê của Viện Nhi TƯ) Tỉ số giữa bạch cầu đa nhân trung tính và bạchcầu lympho lớn hơn 3,5 cũng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [13] Thậm chí

có khoảng 5% bệnh nhân có bạch cầu giảm [7]

+ CRP (C-reactive protein)tăng có giá trị trong chẩn đoán VRT Tuy

nhiên trong trường hợp ngược lại cũng không loại trừ chẩn đoán

Sự kết hợp của tất cả xét nghiệm này rất có giá trị chẩn đoán, Dueholmchỉ ra rằng giá trị bình thường của số lượng bạch cầu, phần trăm bạch cầu đanhân trung tính và CRP có giá trị loại trừ VRT chính xác đến 100% [13]

- Xét nghiệm nước tiểu: ít có giá trị, thường sử dụng để chẩn đoán phân biệt -Siêu âm: Đa số các tác giả đều cho rằng siêu âm có giá trị chẩn đoán đúng

cao, hầu hết các nghiên cứu cho rằng độ nhậy >85% và độ đặc hiệu >90% [13].Thuận lợi của siêu âm là di động, nhanh chóng, chi phí thấp, có thể phân biệt vớicác bệnh phụ khoa Tỉ lệ âm tính giả giảm nhưng vẫn có những hạn chế đó làsiêu âm khó thực hiện ở thanh thiếu niên béo phì và phụ thuộc vào độ phân giảicủa máy và đặc biệt là mức độ chuyên sâu của người đọc

Siêu âm ổ bụng ở người bình thường ít khi thấy được ruột thừa, nếu thấy thìhình ảnh ruột thừa < 5mm, di động và có thể ép xẹp dễ dàng

Hình ảnh siêu âm của VRT điển hình bao gồm:

 Đường kính ruột thừa tăng lên trên 6 mm

 Có 1 hoặc nhiều sỏi phân tăng cản âm trong lòng ruột thừa

 Một lớp tăng âm bao quanh ruột thừa(hình ảnh của mạc nối lớn)

 Tràn dịch quanh ruột thừa

- XQ:

 Chụp bụng không chuẩn bị ít có giá trị trong chẩn đoán, tuy nhiên hìnhảnh sỏi phân có thể là 1 gợi ý Hình ảnh sỏi phân có thể gặp 10%-20% số bệnhnhân và là 1 chỉ định phẫu thuật khi VRT có triệu chứng không rõ ràng [13] Cóthể gặp hình ảnh là mức nước, mức hơi ở HCP, 1 vài quai ruột ở HCP giãn

 Chụp XQ ổ bụng có bơm thuốc cản quang thấy hình ảnh thuốc khôngngấm hoặc ngấm không đầy đủ vào ruột thừa, bất thường của lòng ruột thừa và 1khối bên ngoài manh tràng hoặc cuối hồi tràng Độ nhạy và độ dặc hiệu của kĩ

thuật này rất thấp nhưng được sử dụng để chẩn đoán trong trường hợp đâu bụngkhông rõ ràng [13] Hiện nay kĩ thuật này hầu như không còn được sử dụng.

- Scanner ổ bụng: ở những nước phát triển ở thập kỷ trước

CT-Scanner là 1 phương pháp được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán VRT Hìnhảnh cho thấy đường kính ruột thừa >6mm, thành ruột thừa >1mm Độ nhạy

>90% và độ đặc hiệu >80% [13], giảm tỉ lệ mổ cắt ruột thừa không viêm là4,1%, tỉ lệ ruột thừa thủng là 14,7% [17] Phương pháp này chỉ cần thiết khichẩn đoán không rõ ràng

Trong trường hợp lâm sàng nghi ngờ VRT các phương pháp chẩn đoánkhác không rõ ràng thì việc kết hợp giữa siêu âm và chụp CT-Scanner là cầnthiết để chẩn đoán với độ nhạy và độ đặc hiệu khoảng 94% Sự kết hợp của 2phương pháp này làm giảm tỉ lệ phẫu thuật nhầm từ 12% xuống 6% [13]

- Nội soi ổ bụng chẩn đoán [2,5]: bằng việc sử dụng nội soi ổ bụng, có

thể thấy tổn thương ruột thừa 1 cách dễ dàng Đây là phương pháp nội soichẩn đoán và phẫu thuật can thiệp có xu hướng thay thế kĩ thuật mổ cổ điển

1.5.2 Viêm ruột thừa có biến chứng

1.5.2.1 Viêm phúc mạc toàn thể

Viêm phúc mạc ruột thừa là hậu quả của 1 VRT tiến triển đã không đượcchẩn đoán và điều trị sớm, thường gặp sau 48h

 Triệu chứng toàn thân: biểu hiện hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc

 Sốt cao liên tục 39-40o

 Lưỡi bẩn, hơi thở hôi

 Vẻ mặt xanh tái, vã mồ hôi

 Trường hợp nặng:

+Mạch nhanh, huyết áp tụt, thở nhanh nông

+Toàn thân vật vã, kích thích hoặc lì bì, hôn mê

+Tiểu ít

 Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: là dấu hiệu chính, thường xuất hiện tại HCP hoặc nửa bụngphải trong thời gian đầu sau đó lan khắp ổ bụng, đau dữ dội, liên tục Đau làmcho trẻ nằm trong tư thế đùi gấp vào bụng, không muốn đi lại

- Nôn xuất hiện thường xuyên hơn và nôn ra dịch xanh hoặc vàng

- Nhiều bệnh nhân biểu hiện ỉa chảy thường có ít nước nhưng có nhầyhoặc nhớt do trực tràng và đại tràng sigma bị kích thích bởi dịch viêm

 Triệu chứng thực thể

- Bụng chướng: ở các mức độ khác nhau tùy thời gian tiến triển của bệnh

- Co cứng thành bụng: ở trẻ nhỏ thường thấy co cứng khắp bụng nhưng ởtrẻ lớn có thể chỉ khu trú ở HCP hoặc nửa bụng phải trong thời gian đầu

- Cảm ứng phúc mạc: Là triệu chứng điển hình trong VPM, khi sờ nắntrên thành bụng đặc biệt vùng HCP trẻ rất đau, khóc, gạt tay thầy thuốc ra

- Trong các trường hợp VPM khu trú, khi thăm khám sờ nắn có thể thấy

1 khối căng đau ở vùng HCP hoặc vùng hạ vị

- Thăm trực tràng có thể thấy cùng trực tràng căng và đau

 Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Máu, hóa sinh

+ Tình trạng nhiễm khuẩn: Bạch cầu máu tăng rất cao, tăng đa nhân trung tính.+ CRP tăng cao

+ Nặng suy thặn, ure máu cao, creatinin cao, rối loạn điện giải, đông máu

- Siêu âm bụng: ngoài các hình ảnh đã nêu ở trên, thấy có dịch tự dotrong ổ bụng và ở túi cùng douglas

- Chụp bụng không chuẩn bị : có thể thấy những dấu hiệu gợi ý [5]

+ 1 vùng cản quang có đường kính vài mm đến 1cm của 1 sỏi phân, đôikhi nằm cách xa vị trí của ruột thừa vỡ

+ Hình ảnh mức nước hơi của ruột non hội tụ về HCP

+ Hình ảnh tràn dịch ở HCP hoặc mất đường viền sáng dưới phúc mạc ởmạng sườn phải.

+ Đôi khi có thể thấy hình mức nước hơi lớn của các ổ áp xe do các vikhuẩn yếm khí gây nên

- Chọc dò ổ bụng: chọc dò hút ra dịch đục, soi tìm thấy vi khuẩn Tuynhiên phương pháp này hiện nay ít dùng do có nhiều phương pháp chẩn đoánkhông xâm nhập chính xác hơn

+ Màu sắc thường gặp: dịch đục có mủ, mùi thối

+ Số lượng tế bào: đếm bạch cầu và phân loại bạch cầu trong dịchmàng bụng giúp xác định chẩn đoán VPM nhiễm trùng hay VPM, tràn dịchmàng bụng do những nguyên nhân khác

+Nếu số lượng bạch cầu tăng rất cao  500 BC/mm3, tỷ lệ bạch cầu đanhân trung tính  50%, nhiều bạch cầu bị huỷ hoại  đó là dịch màng bụng

bị nhiễm khuẩn

+Nhiều tác giả đã chấp nhận chẩn đoán VPM nhiễm khuẩn khi sốlượng BC 500BC/mm3 hoặc BC đa nhân  250 BC/mm3

+ Protein: Theo quan niệm cổ điển, nếu dịch tiết thì nồng độ protein >

30 g/l, dịch thấm thì nồng độ protein < 30 g/l Tuy nhiên nồng độ proteintrong dịch màng bụng chưa đủ để phân biệt dịch thấm hay dịch tiết

+ Phản ứng Rivalta:

Phản ứng này để đánh giá lượng protein trong dịch màng bụng, dựa vào

đó để tìm nguyên nhân

1.5.2.2 Viêm phúc mạc khu trú

Ruột thừa có thể nằm ở nhiều vị trí khác nhau trong ổ bụng nên cũng cónhiều hình thái áp xe ruột thừa khác nhau

 Áp xe ruột thừa ở hố chậu phải:là thể thường gặp nhất

Triệu chứng toàn thân là hội chứng nhiễm trùng nặng, sốt cao 39-40o,dao động, bạch cầu tăng cao Thăm khám bụng thấy có khối đau ở HCP, phíatrong bờ tương đối rõ, bờ ngoài ranh giới không rõ, liên tục với thành bụngvùng hố chậu, các vùng còn lại mềm và không đau Thăm trực tràng có thể sờthấy cực dưới của khối và rất đau

Siêu âm thấy khối dịch đồng nhất ở HCP Chọc dò dưới hướng dẫn củasiêu âm có mủ rất thối

 Áp xe ruột thừa trong ổ bụng

Khi ruột thừa nằm ở mạc treo ruột bị viêm vỡ mủ, được mạc treo và cácquai ruột bọc lại, tạo thành ổ mủ nằm trong ổ bụng không dính với thànhbụng và gây ra phản xạ liệt ruột cơ năng Biểu hiện lâm sàng là hội chứng tắcruột và hội chứng nhiễm trùng nặng : sốt cao dao động 39-40o, môi khô, lưỡibẩn, hơi thở hôi, mặt hốc hác Thăm khám bụng thấy 1 khối nằm cạnh rốn,ranh giới rõ, rất đau, không di động

Siêu âm và CT-Scanner ổ bụng thấy hình ảnh 1 ổ dịch không đồng nhất,

có vỏ bọc, nằm giữa các quai ruột Chụp bụng không chuẩn bị thấy dấu hiệutắc ruột cơ năng, ruột giãn, thành ruột dày, có thể có vài mức nước hơi

 Áp xe ruột thừa ở khung chậu

Ruột thừa nằm ở tiểu khung viêm mủ vỡ, được bao bọc lại, tạo thành ổ

áp xe ở túi cùng Douglas Đau bụng ở vùng trên xương mu, ngoài các triệuchứng nhiễm trùng còn có các triệu chứng của tiết niệu như đái khó, bí đái vàđặc biệt là các triệu chứng kích thích trực tràng như đau quặn, mót rặn, đạitiện không ra phân mà chỉ có chất nhầy Dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhấtgiúp chẩn đoán là thăm khám hậu môn trực tràng thấy lỗ hậu môn mở to, cơthắt hậu môn nhão, niêm mạc hậu môn trực tràng phù nề và sờ thấy khối căng

và rất đau ở túi cùng Douglas Chọc dò qua thành trước trực tràng hoặc thànhsau âm đạo hút ra mủ thối.

Siêu âm và chụp cắt lớp thấy được khối dịch nằm ở tiểu khung Nếukhông được điều trị tiến triển tự nhiên của bệnh sẽ dẫn tới vỡ ổ áp xe vào trựctràng hoặc âm đạo, ít khi vỡ vào ổ bụng

1.5.2.3 Thể lâm sàng theo vị trí bất thường của ruột thừa

 Viêm ruột thừa sau manh tràng

Vị trí đau thường nằm ở phía sau, có khi đau ở hố thắt lưng bên phảicho nên trẻ thường nằm nghiêng trái, sờ nắn thấy đau và phản ứng thànhbụng ở cánh chậu phải trong khi HCP không đau và không có phản ứngthành bụng Có thể có dấu hiệu của viêm cơ đái chậu, trong trường hợp nàycần chẩn đoán phân biệt với viêm cơ đái chậu Đôi khi cần phải phân biệtvới đau quặn thận bằng cách tìm hồng cầu trong nước tiểu, siêu âm hệ thậntiết niệu và chụp UIV

 Viêm ruột thừa ở khung chậu

Thường gặp ở trẻ gái, vị trí đau và phản ứng thành bụng thường ở vùngthấp HCP hoặc trên xương mu Thường có dấu hiệu về tiết niệu kèm theodưới dạng đái khó, đái buốt nên dễ nhầm với bệnh lý tiết niệu Trong giaiđoạn đầu ít khi có dấu hiệu mót rặn, ỉa nhầy, ỉa lỏng Các dấu hiệu về trựctràng thường chỉ xuất hiện khi đã hình thành áp xe ở tiểu khung Thăm trựctràng thấy có dấu hiệu đau ở túi cùng bên phải trực tràng hoặc thấy khối căng

và rất đau ở túi cùng Douglas khi để quá muộn đã thành áp xe

 Viêm ruột thừa ở hạch mạc treo

Trong trường hợp này ruột thừa nằm giữa ổ bụng, xung quanh là cácquai ruột, nên khi ruột thừa viêm thường gây liệt ruột Bệnh cảnh lâm sàngđược gợi ý bằng hội chứng tắc ruột kèm theo có sốt, chỉ có mổ mới khẳngđịnh được giả thuyết này

 Viêm ruột thừa ở dưới gan

Đau và phản ứng thành bụng khu trú ở dưới sườn phải kèm theo sốt nên

dễ nhầm với viêm túi mật cấp.Siêu âm và chụp X quang bụng không chuẩn bị

có giá trị để chẩn đoán phân biệt Trong trường hợp nghi ngờ thì nên mổ vì 2nguyên nhân đó đều có chỉ định mổ cấp cứu

 Viêm ruột thừa ở hố chậu trái: ít gặp do đảo ngược phủ tạng.

Các vị trí thay đổi của ruột thừa

1.6 CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA

1.6.1 Chẩn đoán xác định

* Tiêu chuẩn xác định VRT: dựa vào kết quả khi phẫu thuật với hình ảnhruột thừa bị viêm (đường kính ruột thừa > 6mm, ruột thừa viêm mủ chưa vỡ,ruột thừa xung huyết) và trong ổ bụng chỉ thấy tổn thương của ruột thừa màkhông có tổn thương của các cơ quan khác

* Tiêu chuẩn xác định VRT có biến chứng:

- Trường hợp điển hình: ruột thừa bị viêm thủng, hoặc hoại tử và ổ bụng

có mủ, giả mạc

- Trường hợp không điển hình: ruột thừa có viêm rõ rệt trên đại thểnhưng chưa thủng, có phản ứng của các quai ruột và mạc nối lớn đến bao bọcruột thừa, ổ bụng có dịch đục Trường hợp này cần dựa vào kết quả cấy dịch ổbụng hoặc kết quả gải phẫu bệnh Trường hợp:

 Nếu cấy dịch ổ bụng có vi khuẩn gây bệnh → chẩn đoán VPMRT

 Nếu cấy dịch ổ bụng âm tính hoặc không được cấy dịch ổ bụng cầnđối chiếu kết quả GPB: VPMRT → chẩn đoán VPMRT

- Chẩn đoán VPMRT toàn thể: dịch mủ lan tràn khắp khoang bụng

- Chẩn đoán VPMRT khu trú: ruột thừa viêm mủ, thủng hoặc hoại tử,được các quai ruột, mạc nối lớn tới bao bọc xung quanh, mủ và dịch phân chỉ

có tại một vùng nào đó trong khoang bụng

1.6.2 Chẩn đoán phân biệt

1.6.2.1 Với các nguyên nhân khác trong ổ bụng

 Viêm đường tiêu hóa do virus

Viêm đường tiêu hóa virus là nguyên nhân gây đau bụng hay gặp nhất

ở trẻ em Có thể phân biệt được viêm đường tiêu hóa do virus với VRT dựavào các biểu hiện lâm sàng Khác với trong VRT đau bụng xuất hiện trướcnôn, trong viêm đường tiêu hóa do virus đau bụng xuất hiện sau hoặc cùnglúc với nôn, đồng thời có ỉa chảy với số lần và số lượng nhiều hơn, có nhiều

nhu động ruột Trong viêm đường tiêu hóa do virus hoàn toàn không có dấuhiệu phản ứng thành bụng và không đau khi thăm trực tràng.

 Viêm đường mật

Dễ nhầm với viêm ruột thừa dưới gan Bệnh nhân đau dưới sườn phảikèm theo có sốt rét run Khám vùng dưới sườn phải đau, có thể sờ thấy túimật to Siêu âm là phương pháp chẩn đoán phân biệt có giá trị

 Viêm phúc mạc tiên phát đường máu

VFM tiên phát ở trẻ em chủ yếu do phế cầu thường biểu hiện bằng sốtcao đột ngột, toàn trạng có biểu hiện nhiễm trùng nặng không tương xứng vớithời gian và mức đọ phản ứng thành bụng, nhiều trường hợp chỉ chẩn đoánđược trong mổ Trong trường hợp sớm khi mổ bụng chỉ thấy có dịch vàngchanh, nhớt mà chưa hình thành mủ

 Viêm tụy cấp

 Các nguyên nhân khác như viêm hạch mạc treo, viêm túi thừa Meckel, thương hàn…

1.6.2.2.Nhiễm khuẩn tiết niệu

Các bệnh nhân bị nhiễm khuẩn tiết niệu thường sốt cao và có số lượngbạch cầu cao hơn các VRT đến sớm Dựa vào xét nghiệm nước tiểu và siêu

âm tìm dị dang hệ thận tiết niệu kèm theo

1.6.3 Một số bệnh khác

- Viêm thùy dưới phổi phải có thể truyền cảm giác đau đến bụng theo chiphối thần kinh tủy sống ngang mức D10-D11 Cần chú ý đến tiền sử viêmđường hô hấp trên, nghe phổi và chụp ngực để chẩn đoán xác định

- Viêm cơ đái chậu bên phải: bệnh nhân đau bụng HCP, có hội chứngnhiễm trùng nhưng tư thế đặc biệt chân phải luôn co, gấp đùi vào bụng Chú ýtrường hợp áp xe ruột thừa sau manh tràng cũng có thể gây viêm cơ đái chậubên phải Chẩn đoán phân biệt dựa vào siêu âm và CT-Scanner

1.7.TIẾN TRIÊN VÀ BIẾN CHỨNG

Thông thường sau 48h-72h, VRT nếu không được điều trị sẽ vỡ vào ổbụng tự do gây VPM toàn thể Hình thái VPM này thường gặp nhất Cũng cókhi VRT được các quai ruột và mạc nối lớn bao bọc tạo thành VPM khu trú.Nếu khối áp xe hóa và vỡ vào ổ bụng gâp VPM Khi VPM không được điềutrị gì sễ gây nhiễm trùng nhiễm độc và có thể tử vong.

1.7.1 Viêm phúc mạc toàn thể

VPM ruột thừa là hậu quả của VRT tiến triển đã không được chẩn đoán vàđiều trị sớm, thường gặp sau 48h Có 1 số ít trường hợp, VPM là do 1 nhiễmkhuẩn tiến triển cực kì nhanh chóng dẫn đến VPM toàn thể tức thì

1.7.3 Đám quánh ruột thừa

Do sức đề kháng tốt, viêm ít sự kết dính của quai ruột và mạc treo tốt.Lâm sàng thể hiện: Đau và sốt giảm, HCP có khối chắc, không di động

ấn đau ít XN BC giảm dần trở lại bình thường Đám quánh cũng có thể tiếntriển theo hai hướng hoặc tan dần hoặc tạo áp xe ruột thừa

1.8 ĐIỀU TRỊ

Mặc dù tất cả các PTV đều đồng ý rằng điều trị VRT là phải phẫu thuậtnhưng quan điểm điều trị trước phẫu thuật có nhiều thay đổi Mặt khác, cácnghiên cứu khác đã chỉ ra rằng 1 số trường hợp của cả 2 VRT cấp và VRTbiến chứng có thể được điều trị không phẫu thuật [12] Lựa chọn kháng sinh

và thời gian sử dụng kháng sinh thay đổi đáng kể tùy theo từng PTV [13]

1.8.1 Điều trị viêm ruột thừa chưa có biến chứng

Có 2 phương pháp phẫu thuật cắt ruột thừa kinh điển là phẫu thuật mổ

mở, hiện nay mổ nội soi đang được sử dụng rộng rãi từ 3 trocar và đến nayđang thực hiện nội soi 2 trocar và 1 trocar

1.8.1.1 Điều trị phẫu thuật nội soi

Phát triển mạnh đang có xu hướng thay thế dần phương pháp mổ mở, kể

cả các trường hợp VRT có biến chứng Những ưu điểm là bệnh nhân sớm hồiphục sức khỏe, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm biến chứng sau mổ đén mứcthấp nhất, hiệu quả thẩm mĩ cao Tuy nhiên phẫu thuật nội soi đồi hỏi trangthiết bị hiện đại, giá thành cao, đội ngũ PTV có trình đọ và kinh nghiệm [12]

 Chỉ định thường dựa vào tình trạng bệnh nhân và khả năng của gây mê phẫu thuật

- Các trường hợp VRT cấp và các biến chứng của nó như VPM ruột thừa

mà bệnh nhân không có suy hô hấp, không có dấu hiệu nhiễm đọc nặng nề

- Khẳng định chẩn đoán trong trường hợp nghi ngờ

 Kĩ thuật

Phương pháp mổ nội soi ngày nay đã tiến bộ vượt bậc, không chỉ dừnglại bằng phương pháp đặt 3 trocar thông thường trên bunụng bệnh nhân màcòn phát triển lên tầm cao hơn như mổ nội soi bằng 1 lỗ trocar (3 trong 1)

- Phương pháp đặt 3 trocar: 1 trocar 10mm ở rốn theo phương phápHasson hở, bơm hơi ổ bụng áp lực từ 8-10mmHg, đặt thêm 2 trocar 5mm ở hạ

vị và hố chậu trái Bệnh nhân đầu thấp nghiêng trái giúp bộc lộ rộng rãikhoang phẫu thuật Những thay đổi về vị trí đặt trocar hỗ trợ và trocar thao táctùy theo vị trí của ruột thừa quan sát được khi đặt camera quan sát ban đầu

- Phương pháp đặt 2 trocar: thông thường 1 trocar được đặt ở vị trí gầnrốn, 1 trocar đặt ở vùng hạ vị

- Phương pháp 1 đặt 1 trocar: đặt 1 trocar 10mm qua rốn.Phương pháp

này giúp bệnh nhân ít đau do chỉ có 1 vết rạch 10mm, đảm bảo thẩm mỹ, ítbiến chứng nhiễm trùng.

Phương pháp cắt ruột thừa có 2 cách xử lí : cắt ruột thừa ngoài ổ bụng vàcắt ruột thừa hoàn toàn trong ổ bụng

 Vấn đề chuyển mổ mở

Hầu hết các tác giả đều thống nhất chuyển mổ mở khi PTV thấy khókhăn trong kĩ thuật bộc lộ ruột thừa

1.8.1.2 Điều trị phẫu thuật mở

Tuy đường Mc Burney vẫn còn được sử dụng nhưng đường mổ nganghiện được sử dụng nhiều hơn

- Rạch da theo đường ngang, ngang mức với gai chậu trước trên, kéo dàiđường rạch về phía ngoài hơn so với đường giữa

- Bóc tách rộng da và tổ chức dưới da

- Mở bụng qua cân cơ chéo lớn, cơ chéo bé, cơ ngang và phúc mạc nhưtrong kĩ thuật mổ bằng đường Mc Burney hoặc mở theo đường dọc quađường trắng bên phải

- Cần kiểm tra túi thừa Meckel

- Nên khâu vùi mỏm ruột thừa sau khi cắt ruột thừa Khi đáy manh tràngviêm dày, cứng thì không nên vùi gốc ruột thừa Nếu đáy manh tràng mủnnát, khâu có nguy cơ bục thì nên mở thông manh tràng

- Đóng bụng : Khâu các lớp thành bụng theo bình diện giải phẫu, lớp cân

và cơ bằng chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm

Để có 1 sẹo mổ đẹp hơn PTV cũng có thể vào ổ bụng bằng đường rạch

da qua nếp lằn bụng

1.8.2 Điều trị viêm ruột thừa có biến chứng

Đối với các bệnh nhân bị VPM RT cần phải tiến hành hồi sức trước mổ.Làm xét nghiệmhematocrit, điện giải đồ, ure máu, cre máu để đánh giá tìnhtrạng rối loạn nước, điện giải và chức năng thận Bồi phụ nước và điện giảitheo kết quả xét nghiệm Đặt sonde bàng quang để theo dõi số lượng nước

tiểu Cho kháng sinh đường tĩnh mạch khi đã có chẩn đoán xác định Thờigian chuẩn bị mổ nên trong khoảng 3 giờ.

Trước đây các PTV thường hay sử dụng đường trắng bên phải để mổ cáctrường hợp VPM RT Đường mổ này cho phép tiếp cận được ruột thừa dễdàng đồng thời cho phép lau rửa được ổ bụng, kiểm tra hết được các tạng khi

có nghi ngờ và kiểm tra được các ổ apxe khu trúc[5] Hiện nay áp dụng phẫuthuật nội soi cho phần lớn những trường hợp bị VFM RT mới, đặc biệt lànhững trường hợp bị VMPM RT toàn thể

Điều trị VRT có biến chứng còn nhiều tranh cãi hơn so với VRT chưabiến chứng Do ảnh hưởng của các yếu tố xã hội, văn hóa, kinh tế và y tế vềchẩn đoán và điều trị của VRT có biến chứng, tỉ lệ thủng khác nhau từ 16%-57% ở các trung tâm khác nhau

Phương pháp phẫu thuật cho VRT biến chứng là phẫu thuật cắt ruộtthừa Vấn đề này còn tiếp tục được tranh cãi về các bước của phương phápnhư : có để dẫn lưu ổ bụng, có đóng vết mổ hay để lại và đóng muộn, lau rửakhoang ổ bụng, sử dụng kháng sinh tiêm Theo James C.Y.Dunn, ở trẻ emđiều trị chuẩn VRT có biến chứng là phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, lấy dịch mủ,lau rửa bằng nước muối sinh lí, không đặt dẫn lưu và đóng vết mổ ngay [13].Điều trị cho bệnh nhân VPM khu trú đang là 1 chủ đề gây tranh cãi Nóxảy ra với tỉ lệ thấp nhưng là phần quan trọng trong VRT có biến chứng, đặcbiệt là trẻ nhỏ sau khi ruột thừa vỡ 1 số người ủng hộ phẫu thuật cắt ruột thừangay, 1 số khác chỉ thực hiện phẫu thuật khi khối đã được xác định chắc chắntrên bệnh nhân được gây mê Nếu thực hiện phẫu thuật phải tiến hành cẩnthận tránh làm tổn thương viêm lan đến các tổ chức xung quanh như: ruộtnon, buồng trứng, ống dẫn trứng, niệu quản Surana và Nitecki khuyên nênđiều trị bằng kháng sinh tiêm tĩnh mạch cho đến khi số lượng bạch cầu vềbình thường và bệnh nhân hết sốt >24h Nếu tình trạng của bệnh nhân xấu đihoặc khối ở ổ bụng to lên trên siêu âm thì dẫn lưu khối qua da và cắt ruột thừasau 1 thời gian để đề phòng sự tái phát của ruột thừa và tình trạng khác có thể

là khối khác giống khối ruột thừa Hiện nay tiêu chuẩn của phẫu thuật cắt ruộtthừa sau điều trị bảo tồn là 8-12 tuần [13].

1.8.3 Biến chứng của phẫu thuật

1.8.3.1 Chảy máu sau mổ

Chảy máu trong ổ bụng thường là do tuột chỉ buộc động mạch mạc treoruột thừa Chảy máu thành bụng do tổn thương các mạch máu thành bụng

1.8.3.5 Tắc ruột sau mổ

Tắc ruột có thể xảy ra sớm sau mổ hoặc xa nhiều năm sau mổ, tỉ lệ gặp

là 1%[13] Tắc ruột sớm thường liên quan đến các ổ nhiễm khuẩn trong ổbụng, tắc ruột xa sau mổ là do dây chằng hoặc dính ruột hình thành sau mổ

1.9 PHÒNG BỆNH

Cho đến nay, nguyên nhân gây VRT cấp tính ở trẻ em vẫn còn chưa đượchiểu biết chắc chắn vì vậy việc phòng bệnh cũng chưa tìm được biện pháp hữuhiệu Tuy nhiên, bệnh VRT cần được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là yếu

tố quan trọng nhất Không nên lạm dụng kháng sinh cho những trường hợp đaubụng kèm theo sốt, rối loạn tiêu hóa hoặc kèm theo những viêm nhiễm khôngđặc hiệu khác trong vòng 24h đầu khi chưa loại trừ được VRT

II.THANG ĐIỂM P.A.S VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẨN

ĐOÁN MUỘN VIÊM RUỘT THỪA Ở TRẺ EM

2.1.THANG ĐIỂM PEDIATRIC APPENCIDITIS SCORE (P.A.S)

Bệnh VRT và VPMRT có thể gặp ở mọi lứa tuổi từ trẻ sơ sinh đến ngườigià Ở trẻ em đặc biệt là trẻ nhỏ do đặc điểm tâm sinh lý rất khác với người lớn,triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, phức tạp, thay đổi theo từng lứa tuổi, từngbệnh nhi nên rất khó và dễ chẩn đoán nhầm với những bệnh lý khác, đã làm choviệc chẩn đoán VRT khó khăn hơn, điều trị không kịp thời và gây ra VPM, cóthể dẫn đến biến chứng nặng nề thậm chí ảnh hưởng đến tính mạng cho trẻ

Do đó nhiều nghiên cứu đã được tiến hành nhằm chẩn đoán sớm VRT ở trẻem,hạn chế việc chẩn đoán muộn Năm 1986 Alvarado A đã đưa ra bảng 10 điểmcho 8 dấu hiệu lâm sàng, được xây dựng từ các dữ liệu của người lớn

Bảng 2.1 Thang điểm của Alvarado

Dù đơn giản,dễ sử dụng nhưng do độ đặc hiệu của thang điểm Alvaradokhông cao đặc biệt ở trẻ em nên hiện tại thang điểm này ít được sử dụng Việcchẩn đoán sẽ dựa vào nhiều biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và tùy từng lứatuổi sẽ có các biểu hiện khác nhau.

Một số tác giả khác khi nghiên cứu về VRT ở trẻ em có sử dụng một sốthang điểm khác như thang điểm MANTRELS, thang điểm Kharbanda…Các thang điểm trên có độ nhạy và độ đặc hiệu cao tuy nhiên việc ứngdụng chúng ở các trung tâm có sự khác nhau và còn nhiều tranh luận

Năm 2002 Samuel đã đưa ra thang điểm P.A.S (Pediatric AppendicitisScore) cải tiến từ thang điểm Alvarado được coi là có giá trị cao trong chẩnđoán sớm VRT ở trẻ em Thang điểm này được đưa ra khi nghiên cứu trên

1170 trẻ từ 4 – 15 tuổi trong vòng 5 năm[24]

Bảng 2.2 Thang điểm P.A.S

5 Đau ¼ dưới bụng P khi ho, gõ hoặc đi lại 2

7 Số lượng bạch cầu tăng ≥ 10 000/mm3 1

8 Bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 7500/mm3 1

- Nếu tổng số điểm của bệnh nhi ≥ 7 điểm có thể chẩn đoán viêm ruột thừa

- Nếu tổng số điểm của bệnh nhi < 7 điểm thì nghi ngờ và cần được tiếptục theo dõi

2.2 YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẨN ĐOÁN MUỘN VIÊM RUỘT THỪA Ở TRẺ EM

Thông thường sau 48h-72h, VRT nếu không được điều trị sẽ vỡ vào ổbụng tự do gây VPM toàn thể Hình thái VPM này thường gặp nhất Cũng cókhi VRT được các quai ruột và mạc nối lớn bao bọc tạo thành VPM khutrú.Nếu khối áp xe hóa và vỡ vào ổ bụng gâp VPM Khi VPM không đượcđiều trị gì sẽ gây nhiễm trùng nhiễm độc và có thể tử vong Ngoài ra nếu đểchẩn đoán muộn VRT sẽ gây tốn kém thêm những chi phí y tế không cần thiết, nằm viện kéo dài, tăng thêm tỷ lệ biến chứng, ảnh hưởng sức khỏe lao động cá nhân

và gián tiếp đến gia đình xã hội.

Nói chung tỷ lệ mổ VRTVM trên thế giới thay đổi từ 6,5-24,7% Theo các tác giả Gough 6,5%, Gofrit On 8,7%, Bohner 16%, Graff 20,6%, Schwerk 24,7% Tỷ lệ này cao hơn ở trẻ em và người lớn tuổi Amboldi cho số liệu trẻ nhỏ hơn 5 tuổi là 20,8% Tại nước ta, tình hình VRTC bị chẩn đoán muộn và mổ muộn còn là vấn đề bức xúc, theo Hoàng Thanh Bình và Phan Gia Khánh, tỷ lệ VRTC đã có biến chứng tại Viện Quân Y 103 là 23% Tại Bệnh viện Việt Đức (Hà Nội), theo thống kê của Nguyễn Tòng và Trương Phúc Bảo, số BN VRTC đến muộn ở khu vực Hà Nội là 23,33%, trong đó 16,76% có biến chứng VPM RT Tỷ lệ này ở trẻ em từ năm 1999-2002 là 47% [1] Theo Nguyễn Thanh Liêm tại BVNTƯ tỷ lệ VPMRT trong 3năm từ 2001 – 2003 là 20% Đặc biệt năm 2012, số lượng bệnh nhân VRT cóbiến chứng tăng cao, chiếm 60% số ca VRT và chiếm gần 10% lượng bệnh nhânnhập viện vì nguyên nhân ngoại khoa

Tổng quát tình hình VRTC và VRT có biến chứng từ năm 2000 đến 2012 tại BV Nhi TƯ

Tổng BN vàoKhoa Ngoại

- Các bệnh nhân ở vùng nông thôn, bố mẹ có trình độ văn hóa thấp cũng

có nguy cơ bị VPM cao hơn

-Tỷ lệ VPM do VRT bị ảnh hưởng bởi mạng lưới y tế kém phát triển,người bệnh ở vùng sâu, vùng xa, phương tiện đi lại khó khăn, nên khi đaubụng nhiều mới đi khám các cơ sở y tế hay phòng khám tư nhân, dùng thuốc

giảm đau hay điều trị kháng sinh ngay nên VRT tiến triển thành VPMRT.

- Ngoài ra, VRT ở trẻ em rất dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh khác như:Viêm dạ dày ruột, nhiễm trùng đường hô hấp trên, viêm phổi, viêm tiểu phếquản, nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm vùng chậu, nhiễm trùng huyết, viêmnão, màng não, thoát vị, xoắn tinh hoàn, sỏi thận, táo bón, viêm ruột do trẻchưa có sự hợp tác với bác sĩ, các dấu hiệu và triệu chứng không đặc hiệu

- Ngoài ra, RT có những vị trí bất thường như sau manh tràng, sau phúcmạc, dưới gan hoặc ở bên trái (hiếm, trong trường hợp nghịch đảo phủ tạng).Nguyên nhân do trong VRTC sau manh tràng hay sau phúc mạc, dấu hiệu thànhbụng trước ít hay không rõ, đau điểm Mac Burney ít, phản ứng dội âm tính, có khi

có triệu chứng đau sau thắt lưng phải hay đau quanh mào chậu phải

-Việc chẩn đoán sớm VRT còn phụ thuộc vào trình độ chuyên môn, kinhnghiệm của bác sĩ lâm sàng, bác sĩ cận lâm sàng, số lần khám

Có nhiều nguyên nhân đưa đến việc không phát hiện được bệnh:

+Do khám qua loa sơ sài, không phát hiện được mức độ phản ứng củathành bụng, xem là do đau thông thường, hoặc khi RT vỡ mủ, do bớt áp lựctrong lòng RT, thường giảm bớt đau, không nhận ra được là bệnh đang tiếntriển hơn, đến khi VPM toàn bộ, triệu chứng quá rõ mới mổ muộn

+Có khi do biểu hiện tiêu chảy (RT viêm kích thích ruột kề bênh) hoặccác triệu chứng nổi bật giống hệt một bệnh nội khoa nên chẩn đoán nhầmbệnh nội, thường nhất là “viêm dạ dày – ruột”

+Có khi do thấy cơn đau đã giảm đi, phản ứng có khi đã giảm nên lơ là,thật ra có một số BN sau cơn đau giảm ít lâu lại tái phát, nặng hơn, do vỡ 2thì Do đó, muốn biết có giảm hay không, phải kết hợp lâm sàng và cận lâmsàng: giảm sốt, giảm phán ứng, giảm đau thành bụng, giảm đau túi cùng kết

hợp với giảm số lượng BC Nếu giảm đau mà BC còn tăng, sốt vẫn cao thìphải coi chừng RT vỡ mủ hoại tử.

+Do đau HCP theo dõi bụng ngoại khoa nhưng đã tiêm thuốc giảm đaulàm giảm hoặc mất phản ứng thành bụng

Để giải quyết nguyên nhân này, ngành y tế và mạng lưới chữ thập đỏ cầntuyên truyền, giải thích phổ biến kiến thức rộng rãi trong nhân dân về bệnhVRTC, cách xử trí, đồng thời tạo phương tiện vận chuyển an toàn, nhanh nhấtđến bệnh viện