I. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM
2.2. YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẨN ĐOÁN MUỘN VIÊM
THỪA Ở TRẺ EM
Thông thường sau 48h-72h, VRT nếu không được điều trị sẽ vỡ vào ổ bụng tự do gây VPM toàn thể. Hình thái VPM này thường gặp nhất. Cũng có khi VRT được các quai ruột và mạc nối lớn bao bọc tạo thành VPM khu trú.Nếu khối áp xe hóa và vỡ vào ổ bụng gâp VPM. Khi VPM không được điều trị gì sẽ gây nhiễm trùng nhiễm độc và có thể tử vong. Ngoài ra nếu để chẩn đoán muộn VRT sẽ gây tốn kém thêm những chi phí y tế không cần thiết, nằm viện kéo dài, tăng thêm tỷ lệ biến chứng, ảnh hưởng sức khỏe lao động cá nhân và gián tiếp đến gia đình xã hội.
Nói chung tỷ lệ mổ VRTVM trên thế giới thay đổi từ 6,5-24,7%. Theo các tác giả Gough 6,5%, Gofrit On 8,7%, Bohner 16%, Graff 20,6%, Schwerk 24,7%. Tỷ lệ này cao hơn ở trẻ em và người lớn tuổi. Amboldi cho số liệu trẻ nhỏ hơn 5 tuổi là 20,8%. Tại nước ta, tình hình VRTC bị chẩn đoán muộn và mổ muộn còn là vấn đề bức xúc, theo Hoàng Thanh Bình và Phan Gia Khánh, tỷ lệ VRTC đã có biến chứng tại Viện Quân Y 103 là 23%. Tại Bệnh viện Việt Đức (Hà Nội), theo thống kê của
Nguyễn Tòng và Trương Phúc Bảo, số BN VRTC đến muộn ở khu vực Hà Nội là 23,33%, trong đó 16,76% có biến chứng VPM RT. Tỷ lệ này ở trẻ em từ năm 1999 -2002 là 47% [1]. Theo Nguyễn Thanh Liêm tại BVNTƯ tỷ lệ VPMRT trong 3 năm từ 2001 – 2003 là 20%. Đặc biệt năm 2012, số lượng bệnh nhân VRT có biến chứng tăng cao, chiếm 60% số ca VRT và chiếm gần 10% lượng bệnh nhân nhập viện vì nguyên nhân ngoại khoa.
Tổng quát tình hình VRTC và VRT có biến chứng từ năm 2000 đến 2012 tại BV Nhi TƯ
Năm VRTC n VRT có biến chứngn Tỷ lệ VRTcó biến chứng (%) Tổng BN vào Khoa Ngoại 2000 129 70 35,18 4170 2001 104 108 50,94 4363 2002 167 164 49,55 11121 2003 397 295 42,63 11101 2004 191 170 47,09 5428 2006 171 131 43,38 4718 2007 160 175 52,24 4331 2008 200 176 46,81 4869 2009 235 194 45,22 5156 2010 300 274 47,74 5039 2011 379 314 45,31 4423 8 tháng 2012 135 251 65,03 3205
Có nhiều yếu tố làm biến chứng VPM ruột thừa cao (theo nghiên cứu của BV Nhi TƯ)[5].
- Nhóm bệnh nhân <5 tuổi nguy cơ biến chứng VPM cao gấp 1,7 lần nhóm >5 tuổi
- Các bệnh nhân có vị trí đau bụng những giờ đầu không ở vùng HCP có nguy cơ VPM cao hơn bệnh nhân có vị trí đau ở HCP.
- Các bệnh nhân ở vùng nông thôn, bố mẹ có trình độ văn hóa thấp cũng có nguy cơ bị VPM cao hơn.
-Tỷ lệ VPM do VRT bị ảnh hưởng bởi mạng lưới y tế kém phát triển, người bệnh ở vùng sâu, vùng xa, phương tiện đi lại khó khăn, nên khi đau bụng nhiều mới đi khám các cơ sở y tế hay phòng khám tư nhân, dùng thuốc
giảm đau hay điều trị kháng sinh ngay nên VRT tiến triển thành VPMRT. - Ngoài ra, VRT ở trẻ em rất dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh khác như: Viêm dạ dày ruột, nhiễm trùng đường hô hấp trên, viêm phổi, viêm tiểu phế quản, nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm vùng chậu, nhiễm trùng huyết, viêm não, màng não, thoát vị, xoắn tinh hoàn, sỏi thận, táo bón, viêm ruột...do trẻ chưa có sự hợp tác với bác sĩ, các dấu hiệu và triệu chứng không đặc hiệu.
- Ngoài ra, RT có những vị trí bất thường như sau manh tràng, sau phúc mạc, dưới gan hoặc ở bên trái (hiếm, trong trường hợp nghịch đảo phủ tạng). Nguyên nhân do trong VRTC sau manh tràng hay sau phúc mạc, dấu hiệu thành bụng trước ít hay không rõ, đau điểm Mac Burney ít, phản ứng dội âm tính, có khi có triệu chứng đau sau thắt lưng phải hay đau quanh mào chậu phải.
-Việc chẩn đoán sớm VRT còn phụ thuộc vào trình độ chuyên môn, kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng, bác sĩ cận lâm sàng, số lần khám ...
Có nhiều nguyên nhân đưa đến việc không phát hiện được bệnh:
+Do khám qua loa sơ sài, không phát hiện được mức độ phản ứng của thành bụng, xem là do đau thông thường, hoặc khi RT vỡ mủ, do bớt áp lực trong lòng RT, thường giảm bớt đau, không nhận ra được là bệnh đang tiến triển hơn, đến khi VPM toàn bộ, triệu chứng quá rõ mới mổ muộn.
+Có khi do biểu hiện tiêu chảy (RT viêm kích thích ruột kề bênh) hoặc các triệu chứng nổi bật giống hệt một bệnh nội khoa nên chẩn đoán nhầm bệnh nội, thường nhất là “viêm dạ dày – ruột”.
+Có khi do thấy cơn đau đã giảm đi, phản ứng có khi đã giảm nên lơ là, thật ra có một số BN sau cơn đau giảm ít lâu lại tái phát, nặng hơn, do vỡ 2 thì. Do đó, muốn biết có giảm hay không, phải kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng: giảm sốt, giảm phán ứng, giảm đau thành bụng, giảm đau túi cùng kết hợp với giảm số lượng BC. Nếu giảm đau mà BC còn tăng, sốt vẫn cao thì phải coi chừng RT vỡ mủ hoại tử.
+Do đau HCP theo dõi bụng ngoại khoa nhưng đã tiêm thuốc giảm đau làm giảm hoặc mất phản ứng thành bụng.
Để giải quyết nguyên nhân này, ngành y tế và mạng lưới chữ thập đỏ cần tuyên truyền, giải thích phổ biến kiến thức rộng rãi trong nhân dân về bệnh VRTC, cách xử trí, đồng thời tạo phương tiện vận chuyển an toàn, nhanh nhất đến bệnh viện.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU