nghiên cứu điều trị tuỷ răng với hệ thống trâm xoay ni-ti wave one

Các thất bại trong điều trị nội nha có liênquan đến việc vô trùng, làm sạch - tạo hình và trám bít hệ thống ống tuỷkhông tốt.. Đặc điểm nổi bật của hệ thống trâm WaveOne chính là nó được

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong chuyên nghành nha khoa thì điều trị nội nha hay điều trị tuỷ làlĩnh vực mà nha sĩ hay gặp nhất Nó có vai trò quan trọng trong việc bảo tồncác răng bệnh lý và phục hồi chức năng ăn nhai Điều trị nội nha đã trải quamột quá trình phát triển không ngừng với sự ra đời của các loại vật liệu, kỹthuật và phương pháp mới nhằm đạt được kết quả cao nhất Từ những nămđầu của thế kỷ XX, Coolidge, Prinz, Sharp và Appleton đã đặt nền móng chođiều trị nội nha dựa trên cơ sở lý thuyết y sinh học: coi một răng không còn

mô tuỷ vẫn là một đơn vị sống trên cung hàm [7] Trong nhiều thập kỷ qua,các nhà khoa học đã không ngừng nghiên cứu, xây dựng hệ thống nguyên tắccơ- sinh học nhằm hoàn thiện và nâng cao chất lượng điều trị tuỷ Việc điềutrị nội nha gặp nhiều khó khăn và tỷ lệ thành công ở lần đầu điều trị dao độngkhá lớn Nghiên cứu của Sjogren (1990) đưa ra tỷ lệ thành công lần đầu là 62-96% Nghiên cứu của các tác giả Hadi , Pierre và CS (2005) cho biết tỷ lệthành công lần đầu là 33-60% [4] Các thất bại trong điều trị nội nha có liênquan đến việc vô trùng, làm sạch - tạo hình và trám bít hệ thống ống tuỷkhông tốt Dựa trên những lý do gây ra thất bại cho việc điều trị nội nha đãbiết, người ta đã tìm nhiều cách để khắc phục các nguyên nhân kể trên, trong

đó phải kể đến hệ thống trâm xoay

Sự ra đời của hệ thống trâm xoay Nicken – Titanium Wave One vàonăm 2011 đã đánh dấu bước ngoặt cho điều trị nội nha nói chung và phươngpháp tạo hình ống tuỷ nói riêng Đặc điểm nổi bật của hệ thống trâm WaveOne chính là nó được thiết kế đặc biệt với chuyển động xoay qua lại và sửdụng 1 trâm duy nhất, dùng 1 lần cho cả quá trình tạo hình ống tuỷ trong hầuhết các trường hợp [30] Vì vậy, Wave One khắc phục được rất nhiều nhượcđiểm của các hệ thống trâm xoay trước đó [36,42,43] Chuyển động đặc biệtcủa Wave One giúp tăng hiệu quả cắt tối ưu, tạo dạng ống tuỷ theo hình phễu

liên tục không những đảm bảo yêu cầu về mặt sinh học [29] mà còn tạo hìnhhoàn hảo cho việc trám bít ống tuỷ theo ba chiều trong không gian với gutta-percha [44, 59] Hơn nữa, sự đơn giản của Wave One ở chỗ 1 trâm dùng 1 lần

đã giúp tiết kiệm thời gian tạo dạng tới 40% so với kỹ thuật truyền thống phải

sử dụng từ 3-6 trâm với chuyển động xoay liên tục [57] Sử dụng trâm 1 lầncòn giảm nguy cơ gãy dụng cụ và lây nhiễm chéo trong điều trị nội nha, làmcho bệnh nhân được an toàn hơn [24,51]

Hiện nay, trên thế giới có rất ít nghiên cứu về hệ thống trâm Wave One.Trường đại học y Nova miền Đông Nam nước Mĩ tiến hành nghiên cứu WaveOne bằng phương pháp chụp cắt lớp để xác định khả năng tập trung cũng nhưtạo hình trong ống tuỷ của Wave One [58]; duy trì độ dày thành ống tuỷ sau

sử dụng Wave One [41]; so sánh hình dạng ống tuỷ ban đầu và sau tạo hình[37]; khả năng làm sạch, mở ống ngà sau sử dụng Wave One cũng như bơmrửa với Endo Activator [39]; tính linh hoạt [20]; độ bền, sự yếu kém của trâmWave One [9] và sự hút các mảnh ngà vỡ sau tạo dạng [14]

Với hy vọng góp phần làm tăng tỷ lệ thành công của điều trị nội nha

bằng một kỹ thuật tân tiến, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị

tuỷ răng với hệ thống trâm xoay Ni-Ti Wave One” với 3 mục tiêu:

1 Đánh giá sự sát khít của khối vật liệu với thành ống tuỷ ở các răng được trám bít bằng Gutta- percha Wave One trên thực nghiệm.

2 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và X-quang các bệnh nhân được điều trị tuỷ răng với hệ thống trâm xoay Wave One

3 Đánh giá kết quả điều trị trên các bệnh nhân được điều trị tuỷ răng với

hệ thống trâm xoay Wave One

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm mô học, giải phẫu và chức năng tuỷ răng

1.1.1 Liên quan mô học của tuỷ răng với bệnh lý tuỷ và quá trình điều trị

Theo Schiilder, mô tuỷ có các đặc tính mô học quan trọng liên quanđến bệnh lý tuỷ và quá trình điều trị tuỷ [47]

1.1.1.1 Đặc điểm mô học liên quan đến bệnh lý viêm tuỷ

- Về mặt hoá học, mô tuỷ chứa 70% nước, 30% là chất hữu cơ Áplực bình thường trong tuỷ từ 8 mmHg đến 15 mmHg, được điều hoà bởi cơchế vận mạch Theo Seltzer, khi tuỷ bị viêm, áp lực có thể tăng tới 35mmHg [52]

- Sự mất cân xứng giữa thể tích mô tuỷ và hệ thống cung cấp máu

Hệ thống vi tuần hoàn cung cấp lượng máu không đủ cho sự hàn gắn môtuỷ bệnh

- Thiếu cấu trúc tuần hoàn phụ do các lỗ cuống bên tắc dần theo quátrình calci hoá

- Buồng tuỷ giới hạn bởi ngà cứng nên dễ hoại tử vô mạch ngay tronggiai đoạn giãn mạch và thoát quản của quá trình viêm

Do các đặc điểm mô học nói trên, tuỷ viêm rất ít khả năng hồi phục,thường nhanh chóng hoại tử toàn bộ và tiến triển đến bệnh cuống răng

1.1.1.2 Đặc điểm mô học liên quan đến quá trình điều trị tuỷ

Theo nghiên cứu mô học của Hatton (1918), giới hạn mô tuỷ là đườngranh giới xê măng - ngà Tuy nhiên, đây là mốc rất khó có thể xác định đượctrên lâm sàng Năm 1955, bằng các nghiên cứu trên in vivo và in vitro, Kuttler

đã xác định được “mốc tin cậy” để áp dụng trên lâm sàng, đó là điểm cáchcuống răng trên X-quang 0,5- 1 mm, điểm được coi là tận hết của hệ thốngống tuỷ theo tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị của Hiệp hội Nội nha Hoa

Kỳ [31]

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tuỷ

1.1.2.1 Đặc điểm chung của hệ thống ống tuỷ

Hình thái ống tuỷ là một vấn đề rất quan trọng trong điều trị nội nha.Nói chung, hình thái khoang tuỷ tương ứng với hình dáng thân răng còn cácống tuỷ tương ứng với hình dạng chân răng [3] Nghiên cứu của Hess (1925)bằng phương pháp khử khoáng mô cứng và những nghiên cứu gần đây bằngkính hiển vi điện tử quét cho thấy sự phức tạp của hệ thống ống tuỷ trong lòng

mô cứng Cấu tạo các đoạn cong bất thường của ống tuỷ chính, sự phân nhánhcủa các ống tuỷ phụ và hình thể đa dạng của hệ thống ống tuỷ trên diện cắtngang thường gây khó khăn trong điều trị [29]

Nghiên cứu của Kasahara và cộng sự (1990) cho thấy 60% các mẫucủa răng cửa giữa hàm trên có ống tuỷ phụ phân nhánh ở cuống răng, trong đó45% lỗ cuống răng nằm lệch về phía bên của đỉnh chóp chân răng [7] Nhómrăng cửa bên hàm trên có lỗ cuống nằm sát đỉnh chóp chân răng và răng nanhhàm trên có ống tuỷ dài nhất, ống tuỷ cong ở đoạn 1/3 cuống về phía xa, ítống tuỷ phụ [3,55]

Nghiên cứu của Hess (1925) cho thấy 37,6% các mẫu răng cửa hàmdưới có hai ống tuỷ Nghiên cứu của Bejamin (1974) về giải phẫu hệ thốngống tuỷ của nhóm răng cửa hàm dưới cho kết quả 41,1% các mẫu có hai ốngtuỷ Kết quả của Trịnh Thị Thái Hà (2009) cho thấy có 20% các răng cửa hàmdưới có hai ống tuỷ [2] Nhóm răng nanh hàm dưới có tỷ lệ hai ống tuỷ daođộng trong khoảng 4- 22% [55]

Phần lớn các răng 4 hàm trên thường có hai ống tuỷ nằm trong haichân răng riêng biệt, dính nhau ở rãnh phát triển Giữa hai ống tuỷ thường cóđoạn nối liên kết và các nhánh phụ ở cuống răng tạo thành hệ thống kênh nốichằng chịt Nghiên cứu của Carns và Skidmore (1973) cho thấy có 6% cácrăng 4 hàm trên có ba chân, ba ống tuỷ và ba lỗ cuống răng riêng biệt [7].

Hệ thống tuỷ răng 5 hàm trên có nhiều dạng phức tạp Nghiên cứu củaVertucci (1974) cho biết 75% các răng này có một ống tuỷ, 24% có hai lỗcuống và 1% có ba lỗ cuống [55]

Các răng hàm nhỏ hàm dưới thường chỉ có một ống tuỷ chính với tỷ lệphân nhánh ở cuống là 25,5% ở răng hàm nhỏ thứ nhất và 2,5% ở răng hàmnhỏ thứ hai

Nghiên cứu hình thái hệ thống ống tuỷ răng 6 hàm trên của Penida(1973) cho thấy có 42% các răng hai ống tuỷ chính tách nhau ở chân răng ngoàigần Nghiên cứu của Kuldi (1990) cho kết quả 95,2% các răng 6 hàm trên có haiống tuỷ ngoài gần Nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hiền trên thực nghiệm (2009)cho thấy 73,85% có hai ống tuỷ ngoài gần [23] Răng 7 hàm trên có cấu trúckhoang tuỷ gần giống răng 6 hàm trên, tỷ lệ bốn ống tuỷ thấp hơn

Răng 6 hàm dưới có cấu trúc ống tuỷ xa thẳng, dẹt theo chiều gần –xa,chân gần có hai ống tuỷ Nghiên cứu của Skidmore và Bjordal (1971) chothấy 1/3 số răng 6 hàm dưới có bốn ống tuỷ với hệ thống kênh nối phức tạp.răng 7 hàm dưới thường dẹt, có xu hướng nghiêng xa do hiện tượng co kéocủa mầm răng 8 trong quá trình phát triển

Nghiên cứu của Melton (1991) đã mô tả dạng hệ thống ống tuỷ hình chữ

C, dạng đặc thù của răng hàm lớn hàm dưới Ống tuỷ cắt ngang là một cung 180

độ kéo dài suốt chiều dài chân răng, giảm dần đường kính từ miệng ống tuỷ tớicuống răng Đoạn cuống phân nhánh phức tạp, đôi khi xoắn theo chiều chânrăng, gây khó khăn cho việc làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ

1.1.2.2 Ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ

Dưới kính hiển vi, cấu trúc của hệ thống ống tuỷ có thể được mô tả tỉ

mỉ, chính xác hơn, nhất là đối với ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ Các ống tuỷbên và ống tuỷ phụ được hình thành ngay từ giai đoạn hình thành và pháttriển chân răng Vì vậy, ở người trẻ (dưới 35 tuổi), các ống tuỷ bên và ống tuỷphụ rộng và rõ nét hơn Chúng bắt đầu thu hẹp dần khi ở tuổi trung niên vàthường bị ngà lấp gần như kín ở người già đặc biệt khi kèm theo bệnh viêmquanh răng Quan niệm này đã tạo nên một số thay đổi trong chuẩn bị và hànkín ống tuỷ Nghiên cứu của Deus (1975) cho thấy số răng có ống tuỷ bên,ống tuỷ phụ là 27,4% [25]

Hình 1.1A: Hình ảnh ống tuỷ răng cửa hàm trên

dưới kính hiển vi quét theo chiều ngoài –trong,

răng có hai ống tuỷ phụ và ống tuỷ chia đôi ở ½ ở

vùng cuống [29].

Hình 1.1B: Hình ảnh ống tuỷ răng cửa hàm trên dưới kính hiển vi quét theo chiều gần –xa [29].

1.1.3 Chức năng của tuỷ răng

Mô tuỷ có bốn chức năng đối với quá trình phát triển sinh lý và tiến triển bệnh lý của mô cứng với các tác nhân ngoại lai cũng nhu nội tại [48]:

- Chức năng tạo ngà: tạo ngà phản ứng trong các tổn thương mô cứng

- Chức năng dinh dưỡng: mô tuỷ chứa hệ thống mạch máu nuôi dưỡng toàn bộ các thành phần sống của phức hợp tuỷ- ngà

- Chức năng thần kinh: dẫn truyền cảm giác và thần kinh vận mạch.

- Chức năng bảo vệ: được thực hiện qua quá trính tái tạo ngà răng, phục hồi

mô cứng, ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn vào mô tuỷ và đáp ứng miễn dịch

1.2 Phân loại bệnh lý tuỷ răng và biến chứng

1.2.1 Phân loại bệnh lý tuỷ

Có nhiều cách phân loại bệnh tuỷ răng như dựa vào triệu chứng lâmsàng, tổn thương trên giải phẫu bệnh hay chỉ định điều trị Trên thực tế, cácphân loại được áp dụng nhiều nhất là phân loại của Seltzer và Bender (1963)dựa theo tiến triển của bệnh:

- Giai đoạn viêm:

+ Chứng đau tuỷ:

Tăng nhạy cảm tuỷ

Xung huyết tuỷ

+ Viêm tuỷ đau:

Viêm tuỷ cấp

Viêm tuỷ mạn kín

+ Viêm tuỷ không đau:

Viêm tuỷ mạn hở

Viêm tuỷ mạn tăng sản

Viêm tuỷ hoại tử

- Giai đoạn thoái hoá:

+ Thoái hoá thể teo

+ Calci hoá, loạn dưỡng khoáng hoá

Seltzer cho rằng: mục đích của phân loại là chỉ định điều trị bảo tồnhay lấy tuỷ toàn bộ Theo tác giả, mô tuỷ được điều trị bảo tồn ở thể bệnhtăng nhạy cảm và xung huyết tuỷ Các thể bệnh khác trong phân loại bắt buộcphải lấy tuỷ toàn bộ [5]

1.2.2 Biến chứng của bệnh viêm tuỷ

Ingle (1985) phân loại tổn thương vùng cuống như sau:

* Thể bệnh đau:

- Viêm cấp tính vùng quanh răng đoạn chóp

- Các thể viêm tiến triển

+ Viêm quanh cuống cấp tính

+ Viêm quanh cuống mạn đợt cấp

+ Viêm quanh cuống mạn tính

* Thể không đau:

- Viêm xương đặc vùng cuống

- Viêm mạn tính tiến triển:

+ U hạt quanh cuống

+ Nang cuống răng

+ Túi mủ mạn tính cuống răng

1.3 Phương pháp điều trị tuỷ

Nguyên tắc điều trị

Cho đến nay, nguyên tắc cơ bản của điều trị tuỷ vẫn không thay đổi so với

40 năm trước đây Nguyên tắc đó là “ tam thức nội nha” bao gồm ba yéu tố:

- Vô trùng

- Làm sạch và tạo hình ống tuỷ

- Trám bít kín hệ thống ống tuỷ

1.3.1 Vô trùng

Các biện pháp vô trùng trong điều trị nội nha bao gồm:

- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ nội tuỷ

- Sử dụng các dung dịch sát khuẩn ống tuỷ

- Cô lập răng

Từ chỗ biện pháp cách ly răng được điều trị còn chưa được hoàn hảođến nay đã sử dụng đam cao su, một phương tiện cách ly nước bọt và môitrường miệng, sát trùng răng điều trị một cách hoàn hảo hơn Đam cao suđược Barnum được sử dụng lần đầu tiên trong lâm sàng nội nha từ đầu thế kỷXIX [56].

Các biện pháp vô trùng dụng cụ và động tác vô trùng trong điều trị tuỷcho đến ngày nay ngày càng được tuân thủ nghiêm túc và có hiệu quả hơn

Sử dụng các loại thuốc sát trùng và làm lành mạnh hoá ống tuỷ nhiễmtrùng có hiệu quả và phù hợp với sinh học hơn

1.3.2 Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ

Năm 1974, Schilder đưa ra 5 mục tiêu cơ học và 5 mục tiêu sinh họccủa việc làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ Quan điểm này vẫn được ápdụng trong điều trị và nghiên cứu nội nha

* Nguyên tắc cơ học cho việc tạo hình hệ thống ống tuỷ theo ba chiều trong không gian:

- Tạo hình ống tuỷ dạng thuôn liên tục về phía cuống răng

- Đường kính nhỏ nhất sau khi chuẩn bị ống tuỷ tại đường ranh giới măng- ngà

xê Tạo thành ống tuỷ có hình thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ đượchình dạng ban đầu của ống tuỷ theo ba chiều trong không gian

- Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng

- Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng

- Làm sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong hệ thống ống tuỷtạo ra một khoang phù hợp về sinh hoá học.

- Hoàn tất việc làm sạch, tạo hình mỗi ống tuỷ trong một lần điều trị

- Tạo khoang tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ và thấm một phầndịch rỉ viêm từ mô cuống răng và lòng nội tuỷ

1.3.2.1 Lựa chọn giới hạn phía cuống trong khi chuẩn bị và hàn ống tuỷ

Không có một nguyên tắc nào bắt buộc để lựa chọn điểm giới hạncuối cùng khi nong rửa và tạo hình ống tuỷ, nhưng cần phải biết lựa chọnđiểm này một cách chính xác và thích hợp với từng trường hợp mà chúng tađiều trị Để lựa chọn được đểm này, cần phải có những kiến thức về giảiphẫu, tế bào học, sinh lý học và bệnh lý học

Hình 1.2: Hình ảnh minh hoạ giải phẫu lỗ cuống răng

+ Những hiểu biết về giải phẫu:

- Đặc điểm giải phẫu chân răng có nhiều thay đổi riêng cho mỗi cá nhân

- Các ống tuỷ chính thường kết hợp với các ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ

và các ống tuỷ này thì có liên quan nhiều đến vùng quanh răng

- Theo De Deus (1975), số răng có ống tuỷ bên là 50-60%, ống tuỷ phụ

là 30-40% Số lượng foramen ở mỗi chân thì nhiều

- Theo Kuttler, Green thì ống tuỷ chính được tạo bởi hai hình nónngược nhau, một hình nón đỉnh là ngà răng, một hình nón kia đỉnh là cement,đáy của nó là foramen, là nơi mở ra được tạo bởi phần cuối của chân răng tính

từ giao điểm cement men- ngà

Chiều cao của hình nón cement là 0,506 mm ở người lớn và 0,784

mm ở người già Lớp cement thì được bồi đắp liên tục Theo qui định củachụp X-quang, điểm lỗ cuống răng cách chóp cuống răng 0,48 mm ở ngườitrẻ đến 0,6 mm ở người già [26,28,32]

+ Những hiểu biết về tế bào học và sinh lý học:

Mốc tế bào học và sinh học là nơi chuyển tiếp về mặt tế bào và sinhhọc của cement- ngà ở vùng chóp răng (cementom dential junction), nơichuyển tiếp của mô tuỷ và dây chằng quanh răng

Nhiều tác giả như Coolidge, Cohen, Gerstein cho rằng việc nong rửa vàtạo hình ống tuỷ nên dừng lại ở điểm ranh giới cement- ngà Bởi vì nếu vượtqua vùng này thì các tế bào tạo ngà có thể bị biến mất ảnh hưởng đến quátrình liền sẹo ở cuống do nó ảnh hưởng đến việc sinh xương và cement Trongtrường hợp thuận lợi, các tế bào tạo ngà tạo ra một thanh chắn bằng cement,còn trong trường hợp không thuận lợi nó tạo ra mô liên kết liền sẹo [21,35]

+ Những hiểu biết về bệnh lý:

Theo Tagger và Bhaskar, khi có tổn thương vùng quanh cuống sẽ có hiện tượng tiêu chóp chân răng kèm theo

Ngày nay mọi người đều công nhận răng còn có nhiều đăc điểm giảiphẫu và tế bào học mà chúng ta chưa thể phát hiện được, và trên thực tế làchúng còn tồn tại.

+ Các phương pháp xác định chiều dài làm việc:

Phương pháp xác định bằng X-quang: [10,33,38,54]

Các nha sĩ cần phải có kiến thức về hình ảnh bình thường của răng và

tổ chức nha chu trên phim X-quang, những thay đổi về cấu trúc giải phẫucũng như hình ảnh bệnh lý

Phim cần phải có độ cản quang phù hợp, độ tương phản đủ

Cần phân biệt những hình ảnh cản quang và không cản quang

Những sai sót như chồng hình ảnh, kích thước và sự xoắn có thể làmcho đọc sai và chẩn đoán sai

Đây là phương pháp xác định cơ bản, X-quang thường đã trở nên phổbiến Tuy nhiên, X-quang kỹ thuật số đã phát triển thay cho phim thôngthường, nó có ưu điểm: tốc độ nhanh, giảm phóng xạ, chất lượng hình ảnh tốt

Xúc giác:

Nếu răng có cuống còn nguyên vẹn không bị tổn thương thì bao giờcũng có chỗ thắt hẹp trước lỗ ra và trước đó 2-3 mm thường ống tuỷ cong, dovậy khi dùng trâm số 10 hoặc 15 trước khi đi qua chỗ hẹp, có cảm giác chặtlại không đưa sâu trâm vào được nữa phải lùi trâm lại và sau đó là cảm giácđột ngột khi trâm đã đi qua chỗ thắt hẹp

Côn giấy:

Trong quá trình nong rửa và tạo hình ống tuỷ, chúng ta dùng côn giấy

để thấm khô Nếu có máu chảy thì có khả năng đã làm thủng foramen hoặcthủng ống tuỷ hoặc là còn tuỷ Nếu đầu côn giấy ướt là sắp tới foramen

Phương pháp dùng máy đo chiều dài ống tuỷ bằng điện [8,11,13,15,28]

Máy đo chiều dài ống tuỷ đã được Custer sử dụng vào năm 1916,nhưng đến năm 1982 thì Suzuki mới đưa ra nguyên lý cơ bản của máy đochiều dài ống tuỷ Suzuki là người đầu tiên phát hiện ra điện trở điện đềugiống nhau ở trong miệng không kể khoảng cách giữa hai cực TheoBerkervaf và cộng sự (1980), điện trở giữa vùng nha chu ở đỉnh biểu mô lợivới một điện trở giữa vùng foramen và một điểm ở trên cằm là luôn hằngđịnh Nguyên lý này đã được ứng dụng để làm các máy đo chiều dài ống tuỷtrong nội nha.

Theo Busch và cộng sự (1976), Bermand và Fleichman (1984) nhậnthấy rằng máy chỉ tiện lợi khi X-quang khó khăn thậm chí là không thể thựchiện được

Các thế hệ máy đo chiều dài ống tuỷ cũ không cho phép đo được chiềudài ống tuỷ trong môi trường ướt như là do có máu, mô tuỷ, mủ hoặc dungdịch điện giải như NaClO

+ Độ tin cậy của máy này là 85%, mặc dù vậy chúng ta cũng không thểnào không sử dụng phim X-quang trong điều trị tuỷ, tuy nhiên với sự giúp đỡcủa máy này, có thể tiếp tục làm việc trong khi chờ phim X-quang

+ Các ống tuỷ bên có thể làm sai lệch đi kết quả đo được, thông

thường chiều dài làm việc bị ngắn đi so với thực tế

Các thế hệ máy mới được giới thiệu vào năm 1990 như: Apit (OsadaElectric); Root ZX (Morita); Afa (Kerr), cho phép đo được chiều dài ốngtuỷ trong môi trường ướt với sự hiện diện của máu, mô tuỷ, mủ và các chấtđiện giải

Nguyên lý của máy mới:

+ Hai tín hiệu đưa vào hai tần số khác nhau 1 KH và 5 KH được đặtchồng lên trên cùng một điện cực được đưa vào ống tuỷ Tương ứng với haitần số này, chúng ta có hai trở kháng khác nhau

+ Khi trâm đi vào ống tuỷ, trở kháng của mô cao, độ chênh lệch giữahai trở kháng tương ứng với hai tần số trên thì ổn định.

+ Khi trâm nằm ở giữa foramen hoặc vùng có trở kháng mô giảm sựchênh lệch giữa hai trở kháng tăng cao lên

+ Kobayaski đã phát hiện ra do có đường chéo thương số đơn giảngiữa hai trở kháng tương ứng với hai tần số trên mà lỗi đo chiều dài ống tuỷ bịgiảm đi nhiều

+ Chú ý:

Không được sử dụng ở những bệnh nhân mang máy trợ tim

Sử dụng những trâm có cán làm bằng nhựa

Đặt đê cao su

Tháo bỏ các phục hồi kim loại trước khi đo trên các răng liên quan.Nên đo nhiều lần, nếu máy báo cùng một giá trị thì đáng tin cậy hơn.Sau đo nên để nguyên trâm và chụp phim kiểm tra lai

Những nguyên tắc khi xác định chiều dài ống tuỷ:

 Sử dụng lim K số 10 hoặc 15 có mang stop để đo

 Không được dung lực mạnh để đạt được chiều dài mong muốn

 Đánh giá lại chiều dài làm việc nếu ống tuỷ cong

Tuỳ thuộc vào cấu trúc của cuống răng để lựa chọn phương phápđánh giá

1.3.2.2 Làm sạch hệ thống ống tuỷ

Loại bỏ ra khỏi ống tuỷ những yếu tố cặn hữu cơ, vi khuẩn, sản phẩmchuyển hoá của vi khuẩn, sợi tạo keo, mùn ngà, sợi tuỷ, chất hàn cũ … tạo ramột khoang vô khuẩn để tiếp nhận chất hàn [6,12,18,19,22,50]

Phổ biến hiện nay sử dụng bơm rửa ống tuỷ bằng dung dịch NaClO2,5% + Ôxy già Hay tốt hơn NaClO 2,5% + Carbamid urea Phối hợp vớisiêu âm để làm sạch tốt hơn

* Các dung dịch làm sạch hệ thống ống tuỷ:

- Ôxy già: Hiện tượng giải phóng ôxy nguyên tử từ dung dịch ôxy giàlàm tan rã hết các mảnh mô hoại tử, đặc biệt là các tế bào mủ từ mô tuỷ, đưacác thành phần này ra khỏi hệ thống ống tuỷ [16]

- Hypochlorit Natri (NaClO): Từ năm 1971, Grey đã phát hiện ra đặctính tiêu huỷ mô và sát khuẩn của NaClO Baumgartner và Mader cho rằngNaClO 2,5% làm tiêu cặn hữu cơ, loại bỏ vi khuẩn làm tan giữa tổ chức tuỷcòn sót

Theo Harrison và Hand (1981), ở nồng độ 2,5% có các đặc tính sau:+ Diệt khuẩn phổ rộng

+ Tiêu mô hoại tử: Theo Abou- Ras (1981), NaClO tạo dạng dịch treovới các cặn hữu cơ trong lòng khoang tuỷ, làm sạch theo nguyên tắc lực đẩy

cơ học

+ Làm trơn, làm sạch ngà mủn suốt chiều dài ống tuỷ

- Các chất tạo chelat EDTA (Ethylene Diamin Tetra Acetat) dùng riêng rẽtrong nội nha hoặc có thể trộn với REDTA (Hydroxide cetyl- trimethylamonbromide) Loại này có tác dụng lấy bỏ ngà mủn, làm mềm các chỗ ngà mủntắc chủ yếu ở vùng chóp ống tuỷ Trường hợp ống tuỷ tắc có thể đặt lại ốngtuỷ sau vài ngày [17,46]

- Các chất làm trơn: Gồm RC-Prep và Glyoxide, có thành phần chủ yếu

là peroxyd urea, có tác dụng làm trơn dụng cụ trượt trong lòng ống tuỷ Ngoài

ra, RC-Prep còn có tác dụng làm tiêu các sợi tạo keo của mô tuỷ sống Do đórất hiệu quả khi dung phối hợp với NaClO [50]

* Làm lành mạnh hoá ống tuỷ trong trường hợp nhiễm khuẩn

Có tác giả dung loại dung dịch trên, nhưng có tác giả kết hợp với việcđặt thuốc sát trùng phổ biến CPC, Tricresol và cũng có tác giả đặt thuốckháng sinh

1.3.2.3 Tạo hình hệ thống ống tuỷ

a Dụng cụ tạo hình ống tuỷ

 Dụng cụ cầm tay:

Brocher

Đây là các dụng cụ xoắn với các góc hình tam giác hoặc vuông, không

có các bước xoắn có thể duỗi ra Những dụng cụ này có kích cỡ nhỏ phù hợp

để lấy bỏ các tổ chức hữu cơ, chất khoáng hoặc trong khi điều trị lại

Hệ thống cây trâm nong và giũa: gồm Reamer, K-file, Hedstroem

Có bốn độ dài chuẩn 21,25,28 và 31 mm, độ thuôn 2%, phần làm việcluôn có độ dài 16 mm Giũa K có các số từ 06-140, diện cắt ngang hìnhvuông, giũa H và Reamer có các số từ 08-140, diện cắt hình tam giác, giũa K

có góc cắt 90 độ không sắc bằng góc cắt 60 độ của Reamer và giũa H, tuynhiên giũa K có vòng xoắn gấp 2 lần so với Reamer cùng số nên có nhiều bờcắt hơn Sau khi ra đời các dụng cụ này liên tục được cải tiến để có thể làmviệc hiệu quả hơn Cải tiến diện cắt ngang của giũa K từ hình vuông thànhhình tam giác hoặc hình thoi làm cho giũa dẻo hơn nhiều đặc biệt với những

số lớn, thay đổi độ sâu, góc cắt của rãnh: Unifile, K Flex file, Flex-O-file,Helifile…Cải tiến từ dụng cụ bằng thép không gỉ, gần đây có loại làm từNickel- Titanium rất dẻo, hiệu quả, an toàn cho người sử dụng Ngoài ra còncải tiến đầu dụng cụ từ loại có tác dụng tới loại không có tác dụng cắt; giũaFlex-R, Rispi

 Dụng cụ quay chạy máy thông thường: lắp vào tay khoan tốc độ chậm.

Gates Glidden : phổ biến nhất, làm rộng miệng ống tuỷ và tạo đường

thẳng vào ống tuỷ, phần mũi khoan hình ngọn lửa, các số từ 1-6, dài 15 mm

và 19 mm Nếu quá lực rất dễ gãy dụng cụ và xuyên thủng ống tuỷ

Peeso: tương tự Gates Glidden nhưng có bờ cắt song song.

 Dụng cụ dùng sóng âm

Là dụng cụ để gắn vào đầu siêu âm chuyên dụng, có thể tạo sng âm từ

150 Hz lên tới 20.000 Hz (siêu âm) Có nhiều kiểu thiết kế: loại giống trmgai, loại giống dũa ống tuỷ… truyền sóng âm hỗ trợ làm sạch ống tuỷ, tạohình ống tuỷ Đầu tiên có hệ thống Cavi- Endo, rồi Neo- sonic…

 Trâm xoay Ni-Ti

Ra đời từ đầu những năm 90, chế tạo bằng hợp kim Nickel- Titanium.Hợp kim Nickel- Titanium có hai đậc tính ưu việt là tính dẻo dai và khảnăng phục hồi lại hình dạng thẳng ban đầu

Nhờ tính dẻo dai mà ở những ống tuỷ cong dưới lực tác động của thànhống tuỷ, trâm không đi thẳng một cách cứng nhắc mà uốn cong theo dạng tựnhiên của ống tuỷ

Có rất nhiều loại trâm xoay Ni-Ti khác nhau nhưng BenJohson đã sắpxếp trâm xoay Ni-Ti làm ba nhóm với tiêu chí như sau:

- Loại 1: là loại thụ động có diện cắt hình chữ U tầy đại diện là Profile.Loại này không có tác dụng tự động đi sâu trong ống tuỷ nên an toàn khônglàm thủng thành

- Loại 2: là loại bán hoạt động, có diện cắt hình thanh lệch lõm hai cạnhbên đại diện là Quantec Loại này có tác dụng tự động đi trong ống tuỷ vớimột lực tác động nhẹ

- Loại 3: là loại hoạt động, trâm xoay tự động đi sâu xuống nên có thểlàm thủng thành ống tuỷ Đại diện là Protaper, Wave One

Các loại trâm có thể chia ra là loại có đầu cắt và không cắt

Profile 04: các số từ 15-90, sửa soạn 1/3 chóp ống tuỷ.

Thường sử dụng 6 cây trâm Profile cho một lần sửa soạn ống tuỷ

Quantec:

Góc cắt nhỏ chỉ 10 độ Có 8 độ thuôn 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0.6; 0,8; 1,0;1,2 chia ba nhóm:

Nhóm 1: Độ thuôn 2% Có hoặc không có đầu cắt Dùng chuẩn bị ống tuỷ ở 1/3 cuống

Nhóm 2: Trâm có độ thuôn tăng dần: 0,3; 0,4; 0,5; 0,6 có hoặc không

có đầu cắt, mở rộng đường tiến vào ống tuỷ

Nhóm 3: Trâm có độ thuôn 0,8; 1,0; 1,2 không có đầu cắt, hoàn thiện2/3 thân răng cùng với nhóm 2

Protaper:

Góc cắt tích cực có thiết diện ngang hình tam giác lồi làm giảm vùngtiếp xúc trâm và ngà răng dẫn đến làm giảm lực xoắn, lực quá tải trên trâm,giảm tác động xiết chặt và khả năng gãy dụng cụ ống tuỷ làm gia tăng hiệuquả cắt

Mỗi dụng cụ có nhiều độ thuôn khác nhau tăng dần từ 2-19% dọc theophần cắt làm độ dẻo tăng đáng kể, hiệu quả cắt cao, giảm độ xoắn khi dung trongống tuỷ hẹp Dụng cụ có số lớn độ thuôn ngược làm gia tăng độ mềm dẻo

Trâm tự tìm đường trong ống tuỷ, không gây hại thành ống tuỷ vì đầutrâm không cắt

Thường sử dụng 2-4 trâm , không quá 6 trâm cho một lần sửa soạn ốngtuỷ mà vẫn tạo dạng được ống tuỷ thuôn đều

Bộ trâm xoay Ni-Ti Protaper gồm 6 trâm:

- 3 trâm tạo hình: SX, S1, S2

- 3 trâm hoàn tất: F1, F2, F3

Trâm SX: lý tưởng cho sửa soạn ống tuỷ ngắn, với ống tuỷ dài thì thay

thế Gate Glidden mở rộng 1/3 cổ răng, xác định rõ lỗ ống tuỷ Phần cắt dài 14

mm Độ thuôn từ 0,35- 0,19, đường kính đầu trâm 0,19

Trâm S1-S2: trâm S1 sửa soạn 1/3 trên của ống tuỷ, độ thuôn là

0,02-0,19 đường kính 0,17 mm được sử đụng tới 7mm, phần cắt dài tới 14 mm

Trong khi trâm S2 sửa soạn 1/3 giữa ống tuỷ, trâm S1 cùng với S2 sửasoạn tối ưu 2/3 trung, rồi tăng dần sửa soạn tới 1/3 cuống ống tuỷ giúp việc sửdụng cây hoàn tất an toàn hơn Phần cắt dài 14 mm, có độ thuôn từ 0,04 đến0,115 Đường kính đầu trâm là 20

Trâm hoàn tất F1, F2, F3:

Thiết kế tối ưu cho việc hoàn tất 1/3 chóp, đồng thời cũng tạo hình 1/3giữa ống tuỷ Thường chỉ cần một cây trâm trong số này để sửa soạn 1/3 chóp

Để duy trì độ mềm dẻo, dụng cụ này có hai độ thuôn ngược khác nhau:

F1: Độ thuôn 0,07 từ D1 đến D3, rồi 5% từ D4 đến D14, đường kính

đầu trâm là 20

F2: Độ thuôn là 0,08 tại D1 đến 0,05 tại D14, đường kính đầu trâm là 25 F3: Độ thuôn là 0,09 tại D1 đến 0,05 tại D14, đường kính đầu trâm là 30 .Trâm xoay Ni-Ti Wave One:

Đây là hệ thống trâm mới nhất hiện nay thiết kế với chuyển động xoayqua lại chứ không phải là chuyển động xoay liên tục với tốc độ 150-300vòng/phút như hệ thống trâm xoay Ni-Ti thế hệ trước nó

Trâm Wave One chỉ sử dụng 1 lần và với 1 trâm duy nhất sẽ tạo hìnhống tuỷ một cách hoàn chỉnh Như vậy sẽ tiết kiệm được thời gian, không cónguy cơ lây nhiễm chéo và kiểm soát sự gãy trâm tốt hơn

Tất cả các file của Wave One đều có thiết diện cắt ngang là hình tamgiác lồi ở phần đầu trâm và ở phần cuối của trâm Thiết kế này tạo sự linhhoạt cho dụng cụ

Hình 1.3: Thiết diện cắt ngang qua phần đầu và phần cuối trâm Wave One

Có sự thay đổi về độ xoắn theo dọc chiều dài của trâm để đảm bảo sự

an toàn khi chuẩn bị ống tuỷ

Hình 1.4: Sự thay đổi rãnh xoắn trên chiều dài trâm Wave One

Hiện tại, có 3 trâm Wave One với chiều dài 21, 25 và 31 mm để lựachọn khi chuẩn bị ống tuỷ:

Wave One cỡ nhỏ: đường kính đầu trâm 21 với độ thuôn là 6%.

Wave One cỡ trung: đường kính đầu trâm 25 với độ thuôn là 8%

Wave One cỡ lớn: đường kính đầu trâm 40 với độ thuôn là 8%

Hình 1.5: Các kích cỡ trâm Wave One

b Phương pháp tạo hình ống tuỷ

 Phương pháp tạo hình ống tuỷ bằng dụng cụ cầm tay: gồm 3

phương pháp

Phương pháp tạo hình ngược ống tuỷ từ vùng cuống tới thân răng (bướclùi) được Weine, Martin và Mullaney mô tả gồm hai pha: tạo hình đoạn cuốngrăng và tạo hình đoạn thân ống tuỷ Bộ dụng cụ được sử dụng từ số nhỏ đến sốlớn, tạo ra một khoang tuỷ thuôn đều, phù hợp với kỹ thuật hàn ba chiều

Hình 1.6: Các bước tạo hình ống tuỷ theo phương pháp bước lùi [29]

Phương pháp tạo hình từ thân răng xuống cuống (bước xuống): làphương pháp tạo hình với bộ dụng cụ từ số lớn đến số nhỏ, tạo hình đoạn thânống tuỷ trước khi tạo hình đoạn cuống răng Hiện nay, phương pháp nàythường được sử dụng với hệ thống trâm máy.

Phương pháp phối hợp (phương pháp lai): Gorcing và Buchanan đã đềxuất phương pháp phối hợp của hai phương pháp trên, sử dụng linh hoạt cácdụng cụ trong từng trường hợp cụ thể Bắt đầu từ thân răng với những dụng

cụ có số lớn đi xuống đoạn thẳng của ống tuỷ Tiếp theo, bắt đầu từ chóp vớinhững dụng cụ nhỏ rồi lùi dần với những dụng cụ lớn hơn cho đến đoạn thẳngcủa ống tuỷ

Hình 1.7: Các bước tạo hình ống tuỷ theo phương pháp lai [29]

 Phương pháp tạo hình ống tuỷ bằng dụng cụ máy:

Trước khi hệ thống trâm xoay Ni-Ti Wave One xuất hiện thì đã có rấtnhiều hãng sản xuất các loại trâm máy khác nhau nhưng chúng đều có chungcác đặc điểm sau: sử dụng vòng quay máy chậm 300 vòng/ phút, các trâm làmbằng hợp kim Ni- Ti, đầu tù không xuyên và tác dụng cắt nong rộng ống tuỷbằng các góc bên với nhiều hình dạng khác nhau

Phương pháp Crown – down với bộ Profile

Hình 1.8: Các bước tạo hình ống tuỷ bằng Profile [29]

Phương pháp Crown – down với bộ trâm máy ProTaper với nguyên tắc:đảm bảo đường vào ống tuỷ thẳng, luôn thiết lập một trâm số 15 sau mỗi lầnchuẩn bị để tránh tắc Sử dụng tốc độ vòng quay của dụng cụ từ 200-300vòng/phút với một lực ấn nhẹ, không bao giờ dùng sức, làm sạch các rãnhtrên trâm và luôn dùng chất làm trơn ống tuỷ

Hình 1.9: Các bước tạo hình ống tuỷ bằng ProTaper [29]

 Nguyên lý hoạt động của hệ thống trâm xoay Wave One :

Hệ thống trâm Wave One hoạt động chủ yếu dựa trên chuyển động qualại (nghĩa là thay đổi liên tục chiều quay trong quá trình tạo dạng), bao gồm:

• Chuyển động ngược chiều kim đồng hồ: xảy ra trước, góc quay rộnghơn (150°) có tác dụng đưa trâm đi xuống, kích hoạt và cắt ngà răng

• Chuyển động xuôi chiều kim đồng hồ: xảy ra sau, góc quay nhỏ hơntheo hướng ngược lại (30°), có tác dụng tách trâm ra trước khi nó đi xuốngvùng ống tuỷ nhỏ hơn, lấy bỏ ngà mủn ở thành ống tuỷ và giúp trâm liên tụctiến vào bên trong ống tuỷ trong khi vẫn tôn trọng giải phẫu ống tuỷ

Hai chuyển động trên kết hợp xen kẽ nhau giúp loại bỏ các thànhphần nhiễm khuẩn trong lòng ống tuỷ, giúp quá trình tạo hình đạt hiệu quảnhanh nhất (giảm thời gian tạo hình ống tuỷ tới 40% so với các hệ thống trâmxoay khác)

Hình 1.10: Chuyển động xoay qua lại của trâm Wave One [30]

Sau 3 vòng xoay qua lại sẽ hoàn thành 1 chu trình xoay (360°)

và trâm dần dần dịch chuyển vào ống tuỷ với lực nhỏ dần Trâm Wave One tác động lực nhỏ trong lòng ống tuỷ giúp giữ nguyên hình dạng thuôn giải phẫu của ống tuỷ và tránh đi sai hướng của dụng cụ.

1.3.3 Trám bít hệ thống ống tuỷ

Hệ thống ống tuỷ được trám bít kín theo ba chiều không gian nhằmmục đích:

- Tránh sự thẩm thấu và rò dịch rỉ viêm từ vi kẽ mô cuống răng vàolòng khoang tuỷ.

- Tránh tái nhiễm và xâm nhập vi khuẩn vào mô cuống răng

- Tạo môi trường sinh hoá thích hợp cho sự phục hồi các tổn thương cónguồn gốc tuỷ răng [5,47,52]

a Vật liệu trám bít ống tuỷ:

Gutta – percha: [1,7,27]

Năm 1867, Bowman sử dụng gutta- percha lần đầu tiên là chất trám bítống tuỷ Gutta- percha được làm từ cao su tự nhiên, có các đặc tính cơ -nhiệt-hoá học phù hợp để trám bít tuỷ:

- Vật liệu trơ, không gây đáp ứng miễn dịch với mô cuống răng

- Không độc, không gây dị ứng

- Ổn định thể tích sau hàn do cấu trúc phân tử ổn định

- Ở nhiệt độ 40-50°C, gutta- percha chuyển dạng cứng (pha β) sangdạng dẻo ( pha α), phù hợp với kỹ thuật lèn nhiệt

b Một số kỹ thuật trám bít ống tuỷ

* Lèn ngang: Arens và Healy là những người đầu tiên giới thiệu kỹ

thuật này, gồm hai cách thực hiện:

- Lèn lạnh

- Lèn nóng

* Kỹ thuật dùng dung môi hữu cơ:

Kỹ thuật Chloropercha: Chloroform làm mềm gutta- percha, tăng độ sátkhít vào thành ống tuỷ Tuy nhiên, theo Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ, dung môinày có đặc tính gây ung thư trên thực nghiệm nên không được sử dụng trênlâm sàng

Kỹ thuật Eucapercha: Eucapercha được Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳgiới thiệu thay thế cho Chloroform

* Kỹ thuật lèn nhiệt cơ học:

Năm 1987, Mc Spadden giới thiệu kỹ thuật trám bít nhiệt cơ học percha với một cây lèn có mặt cắt ngược với Hedstrom gắn vào tay khoanchậm có tốc độ 10.000 vòng/ phút Nhiệt do ma sát khi quay sẽ làm mềmgutta- percha và nén chặt khối chất hàn vào thành ống tuỷ

gutta-* Kỹ thuật bơm gutta- percha nhiệt dẻo:

Năm 1977, kỹ thuật này được sử dụng lần đầu tiên tại Harvard Forsyth,cho tới nay đã có ba hệ thống phổ thông:

- Hệ thống bơm gutta- percha nhiệt độ cao (160°: gồm Obtura II(Unitek) , PAC 160 (Schoeffel)

- Hệ thống bơm gutta- percha nhiệt độ thấp (70° ): hệ thống Ultrafil

- Hệ thống làm nóng siêu âm: làm nóng gutta- percha qua đầu giũa số

25 gắn vào máy Cavitron

* Kỹ thuật Thermafill: là kỹ thuật lèn nhiệt ba chiều

Năm 1978, Johnson giới thiệu kỹ thuật Thermafil với tác dụng hànchu vi của gutta- percha pha α quanh một cây trâm không gỉ quay ngượcchiều kim đồng hồ và trong suốt 10 năm qua nó là hệ thống được sử dụngnhiều nhất do sử dụng nhanh, đơn giản, tiện lợi

Nghiên cứu của Beatly cho thấy kỹ thuật này có khả năng trám bít rất khítnhưng hiệu quả trám bít kín các ống tuỷ bên vẫn còn những nghi ngờ [53]

Trong nhiều năm qua, hệ thống Thermafill đã có nhiều thay đổi theokinh nghiệm lâm sàng và theo yêu cầu của bệnh nhân Hệ thống Thermafill cổđiển bao gồm obturator (Densply- Maillerfer) và cây nhựa có độ thuôn 0,4(taper plastic carrier độ thuôn 0,4) có các rãnh dọc theo chiều dài để tạo thuậnlợi cho việc cắm chốt, điều trị lại và cho phép loại bỏ phần cement dán thừa

Hệ thống này được bổ sung them cây kiểm tra bằng Ni-Ti (verifier), mũikhoan để cắt các obturator, lò ủ nhiệt (thermaprep plus Densply Maillefer)

Hình 1.13 Gutta – percha dựa trên lõi nhựa: thermafil

Hình 1.14 Lèn dựa trên lõi nhựa với thermafil

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu trên thực nghiệm

Bao gồm 96 răng hàm nhỏ Các răng này được làm sạch bên ngoài và

cố định trong dung dịch formol 10%

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn răng nghiên cứu thử nghiệm

- Răng được nhổ từ các bệnh nhân người Việt Nam tại các cơ sở điềutrị nha khoa,

- Các răng được bác sĩ nhận diện là răng hàm nhỏ ngay từ lúc nhổ,

- Thân răng còn nguyên vẹn hoặc có thể có lỗ nhỏ sâu hoặc miếng hànnhỏ nhưng chưa có điều trị tuỷ,

- Chân răng và cuống răng đã đóng kín và nguyên vẹn

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ răng nghiên cứu thử nghiệm

Những răng có một trong các đặc điểm sau sẽ bị loại khỏi nghiên cứuthử nghiệm:

- Răng chưa đóng kín cuống,

- Răng đang điều trị tủy ở các cơ sở nha khoa khác chuyển tới,

- Răng bị hư hại do quá trình làm sạch

2.1.2 Nghiên cứu trên lâm sàng

Các bệnh nhân có răng có chỉ định điều trị nội nha tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội trong thời gian từ 9/2012-9/2014

2.1.2.1.Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Các răng có chỉ định điều trị nội nha với tổn thương tuỷ răng hoặcvùng cuống răng.

- Bệnh nhân ở tất cả các nhóm tuổi, không phân biệt giới, nơi cư trú, lý

do khám bệnh

- Răng đã đóng kín cuống

- Sức khoẻ toàn thân tốt

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi được bác sĩ giải thích

về phương pháp điều trị

2.2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Răng có tổn thương viêm quanh răng lung lay độ 3, 4

- Vùng quanh răng tiêu xương quá ½ chiều dài chân răng Răng sauđiều trị nội nha phải phẫu thuật

- Răng chưa đóng kín cuống

- Răng đã điều trị nội nha

- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng

- Bệnh nhân bỏ dở quá trình điều trị

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Vật liệu và phương tiện nghiên cứu

2.2.1 Vật liệu và phương tiện nghiên cứu trên thực nghiệm

- Bộ khay khám: gương, gắp, thám trâm nội nha

- Tay khoan nhanh

- Mô tơ Wave One

- Mũi khoan mở buồng tuỷ: mũi khoan tròn kim cương, mũi khoanEndo- Z, mũi Gates- Glidden từ số 1-6

- Thước nội nha

- Trâm K số 10, 20

- Trâm Wave One các loại.

- Dung dịch bơm rửa: NaClO 2,5% và Glyde

- Cone giấy, gutta-percha tương ứng của hệ thống Wave One

- Máy Calamus Dual 3-D Obturation System

- Xi măng trám bít ống tuỷ AH26

- Máy Endo Activator

- Nhiệt kế tia hồng ngoại đo bề mặt với dải nhiệt độ 0-100°C

- Panh dài, ngắn

- Dao, kẹp phẫu tích, que dàn

- Lọ thuỷ tinh nút mài đựng hoá chất

- Kim, cốc thuỷ tinh, đĩa Petry, lá kính mỏng

- Nến công nghiệp, khuôn gang, tủ nến 60°C

- Máy cắt lát mỏng (microtom)

- Giá cắm tiêu bản

- Các dung dịch hoá chất: dung dịch NaClO 5,25%, dung dịch NaCl0,9%, dung dịch Formol 10%, acid sulfuric đậm đặc, Ethyl alcohol 80% -90% - 100%, Xylen, thuốc nhuộm Hematoxyline-Eosin

- Kính hiển vi

2.2.2 Vật liệu và phương tiện nghiên cứu trên lâm sàng

- Bộ khay khám: gương, gắp, thám trâm nội nha

- Bộ đam cao su cách ly

- Tay khoan nhanh

- Mô tơ Wave One

- Mũi khoan mở buồng tuỷ

- Thước nội nha

- Trâm K số 10,20

- Trâm Wave one các loại

- Dung dịch bơm rửa: NaClO 2,5% và Glyde

- Gương chụp trong miệng

- Máy đo chiều dài ống tuỷ

- Cone giấy Wave One

- Gutta- percha (WO) độ thuôn 6%, 8%

- Gutta- percha nhiệt (WO) hay còn gọi là Thermafil

- Xi măng trám bít ống tuỷ AH26

- Máy Calamus Dual 3-D Obturation System

- Máy Endo Activator

Hình 2.1: Mũi khoan mở tủy

Hình 2.2: Mũi khoan Gidden

Gates

Hình 2.3: Bộ trâm Wave One tạo hình

ống tủy

Hình 2.7: Xi măng trám bít

AH 26

Hình 2.8: Nhiệt kế

Hình 2.9 Các cỡ trâm Wave One, côn giấy và gutta-percha tương ứng

Hình 2.10 Hệ thống bơm rửa Endo Activator [34]

Hình 2.11 Hệ thống Calamus Dual 3-D Obturation [44,59]

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

 Trên thực nghiệm: Nghiên cứu theo phương pháp mô tả ứng dụng, vớicông thức tính cỡ mẫu như sau:

2 /2) α (1

Z

p)p(1−

 Trên lâm sàng: Nghiên cứu can thiệp mô tả không đối chứng, với côngthức tính cỡ mẫu như cho nghiên cứu mô tả:

2 /2) α (1

Z

p)p(1−

Trong đó:

n : cỡ mẫu nghiên cứu

Z(1-α/2) : hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96)

p : tỷ lệ răng được điều trị nội nha có kết quả tốt (95%)

d : độ chính xác mong muốn (0,04)

Tính được n = 114 răng

2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.2.1 Nghiên cứu thực nghiệm

- Các răng được thu thập cố định trong dung dịch Formol 10%

- Ngâm các răng vào dung dịch NaClO 5,25% trong 24 tiếng trước khitạo hình và làm sạch ống tuỷ để loại bỏ các chất bám xung quanh chân răng

- Làm khô và giữ các răng trong môi trường NaCl 0,9% (đẳng trương)

- Đánh số thứ tự ngẫu nhiên cho các răng

- Tiến hành tạo hình ống tuỷ bằng trâm Wave One và làm sạch ống tuỷbằng hệ thống Endo Activator với dung dịch NaClO 5,25%

Sau đó bảo quản các răng trong dung dịch NaCl 0,9% từ 2-4 ngày trước khi trám bít ống tuỷ

- Trám bít ống tủy

Tiến hành trám bít ống tuỷ theo kỹ thuật ở nghiên cứu lâm sàng, chialàm hai nhóm trong đó: một nhóm được trám bít bằng Gutta- percha có độthuôn 6%, 8% và một nhóm được trám bằng Gutta- percha nhiệt (thermafil)

Với các răng được trám bít bằng Gutta- percha nhiệt thì tiến hành đonhiệt độ bên ngoài chân răng ở 1/3 dưới trước và trong khi trám bít, ghi nhậnvào phiếu kết quả Nhiệt kế sử dụng là loại nhiệt kế hồng ngoại đo được bềmặt với dải nhiệt độ là 0-100°C, thời gian mỗi lần đo khoảng 1s

- Các răng được bảo quản ở môi trường bình thường trong 7 ngày đểquá trình đông cứng của vật liệu hàn hoàn tất

- Chụp X-quang răng trước khi tiến hành khử khoáng theo các chiềungoài- trong và gần- xa:

* Chụp X-quang theo chiều ngoài- trong: Các răng được đặt nằm ngangtrên phim sao cho mặt ngoài thân răng gần song song với mặt phẳng củaphim, hướng đầu phát tia X vuông góc với phim.

* Chụp X-quang theo chiều gần- xa: Đặt răng nằm ngang trên phim saocho mặt gần chân răng ngoài gần song song với mặt phẳng phim, hướng đầuphát tia X vuông góc với phim

- Tiến hành khử khoáng: Làm sạch các răng theo kỹ thuật Robertsonbằng dung dịch acid sulfuric đậm đặc trong 3 ngày Dung dịch acid sulfuricđược thay hàng ngày và lắc đều 6h/lần Cuối giai đoạn này, tiến hành kiểm tra

độ khử khoáng của các mẫu bằng cách dùng kim tiêm 20G chọc vào răng, nếuchọc xuyên qua răng dễ dàng thì coi như đã hoàn thành công đoạn khử canxi

- Các răng được rửa sạch dưới vòi nước chảy trong 3 giờ rồi ngâmtrong dung dịch Ethyl alcohon với nồng độ tăng dần: ở nồng độ 80% qua đêmsau đó lên 90% trong 3 giờ và 100% trong 3 giờ tiếp theo Rửa sạch các mẫubằng cách ngâm vào dung dịch methyl salicylate với khoảng thời gian 3 giờ

- Tiến hành cắt các lát ngang qua chân răng tại các điểm và chụpảnh từng lát cắt

Hình 2.12: Các lát cắt qua chân răng

- Đúc block: Các răng được vùi trong paraffine tạo thành các block để

có thể cắt bằng microtom thành các lát mỏng

- Mỗi block cắt nhiều lát có độ dầy 4-5µm Chọn mỗi răng 2 tiêu bảnđạt yêu cầu: một tiêu bản nhuộm Hematoxyline- Eosin và một tiêu bảnkhông nhuộm

- Đánh giá sự sát khít của khối vật liệu so với thành ống tuỷ của cácmẫu sau khi nhuộm HE

2.3.2.2 Nghiên cứu lâm sàng

* Thu thập các thông tin trước điều trị

- Thu thập các đặc trưng cá nhân của bệnh nhân: Họ tên, tuổi, giới, sốđiện thoại liên lạc

- Triệu chứng cơ năng:

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý tuỷ răng

Dấu hiệu

Viêm tuỷ không hồi phục

Tuỷ hoại tử Viêm quanh

cuống cấp

Viêm quanh cuống mạn

Nghách lợi Bình thường Bình thường Sưng phồng,

nề đỏ, ấn đau

Lỗ rò hoặcsẹo rò

X-quang - Bình thường

- Giãn dâychằng

- Hình liềmchân răng

- Bình thường

- Giãn dây chằng

Giãn dây chằng, tổn thương cuốngrăng

Tổn thươngcuống răng

* Lập kế hoạch điều trị

- Điều trị tuỷ một lần

+ Chỉ định: viêm tuỷ không hồi phục không có phản ứng cuống

+ Kỹ thuật: gây tê lấy tuỷ răng, làm sạch và tạo hình OT, hàn kín HTOTtrong một lần điều trị

- Điều trị tuỷ nhiều lần

+ Chỉ định: viêm tuỷ không hồi phục có phản ứng cuống, tuỷ hoại tử,viêm quanh cuống răng

+ Kỹ thuật:

Lấy sạch mô tuỷ viêm hoặc tuỷ hoại tử, có thể tháo trống nếu cần Làm sạch và tạo hình HTOT, trường hợp viêm quanh cuống có thểđặt Ca(OH)2 trong buồng tuỷ hoặc OT

Hàn kín HTOT khi răng hết đau, không còn lỗ rò, OT khô và sạch Chụp X-quang kiểm tra kết quả