Báo cáo thực tập Hóa sinh lâm sàng “Quá trình thực hành và kết quả đạt được khi thực hành lâm sàng tại Khoa xét nghiệm Sinh hóa – Bệnh viện Nhi TW

Em xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Nhi Trung Ương, khoa Sinh hóa đã tạo điều kiện cho em được thực tập tại khoa Sinh hóa, cám ơn quý thầy cô, các cô chú và cac anh chị nhân

Báo cáo thực tập Hóa sinh lâm sàng

“Quá trình thực hành và kết quả đạt đƣợc khi thực hành lâm sàng tại Khoa xét nghiệm Sinh hóa – Bệnh viện Nhi TƢ”

Đặng Ngọc Hà: Tổ 33-Y4I

Đại học Y Hà Nội

10/21/2010

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI KHOA KỸ THUẬT Y HỌC

BÁO CÁO THỰC TẬP LÂM SÀNG

Chuyên ngành: Hóa Sinh

Chuyên đề thực tập:

“THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI KHOA XÉT NGHIỆM

SINH HÓA”

Cơ quan thực tập: Khoa Sinh hóa – Bệnh viện Nhi Trung Ương

Địa chỉ: Số 18 ngõ 879 La Thành, Đống Đa, Hà Nội

Cán bộ hướng dẫn:TS.Trần Thị Chi Mai BSCK1.Lã Thái Hoạt

Cán bộ theo dõi:CNh.Đỗ Thu Hương

Sinh viên thực hiện:Đặng Ngọc Hà

Tổ 33 – Lớp Y4I

Hà Nội, Tháng 10 năm 2010

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên em xin chân thành cảm ơn cô Trần Thị Chi Mai, chú Lã Thái Hoạt và cô Nguyễn Thu Hương đã tận tình hướng dẫn, góp ý, giúp đỡ và động viên em trong quá trình thực tập

Em xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Nhi Trung Ương, khoa Sinh hóa đã tạo điều kiện cho em được thực tập tại khoa Sinh hóa, cám ơn quý thầy cô, các cô chú và cac anh chị nhân viên trong khoa đã

nhiệt tình giúp đỡ em trong suốt quá trình thực tập

Em cũng xin gửi lời cảm ơn đến anh Lê Xuân Tùng,

nhân viên khoa Sinh hóa, bệnh viện Nhi Trung Ương và chị Lê Thị Phương,cựu sinh viên khoa KTYH, trường

ĐH Y Hà Nội đã cung cấp tài liệu tham khảo và hướng dẫn em trong việc hoàn thành báo cáo thực tập

Những lời cảm ơn sau cùng xin dành cho cha mẹ, các

em trong gia đình và các bạn bè đã hết lòng quan tâm cũng như tạo điều kiện tốt nhất để em hoàn thành quá trình thực tập, hoàn thành báo cáo thực tập

Dù đã có rất nhiều cố gắng, song luận văn chắc chắn không thể tránh khỏi những thiếu xót và hạn chế Kính mong nhận được sự chia sẻ và nững ý kiến đóng góp quý báu của các thầy cô giáo, các bạn cùng học

Đặng Ngọc Hà

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THỰC TẬP

Họ và tên cán bộ hướng dẫn thực tập:

Đơn vị thực tập: Khoa Sinh hóa – Bệnh viện Nhi Trung Ương Địa chỉ: Số 18 ngõ 879 La Thành, Đống Đa, Hà Nội Điện thoại: 84.4.8343700 (258)Fax: ……….………

Email: Website:

Họ tên sinh viên thực tập: Đặng Ngọc Hà Lớp:Y4I – Tổ 33 - Khoa Kỹ thuật Y học Thời gian thực tập: từ ngày 20/9/2010 đến ngày 23/10/2010 NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ: ………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

Xác nhận

Điểm

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN 3

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THỰC TẬP 4

MỤC LỤC 5

MỤC TIÊU 6

NỘI DUNG BÁO CÁO 8

A BÁO CÁO KẾT QUẢ GIẢI QUYẾT CÁC MỤC TIÊU THỰC TẬP 8

I Cách tổ chức quản lý một khoa XN Hóa sinh lâm sàng 8

II Vận hành và nguyên lý các máy xét nghiệm hóa sinh trong các phòng xát nghiệm chức năng 12

III Quy trình lấy, xử lí, bảo quản và dự trữ bệnh phẩm 22

IV Tiến hành nội kiểm tra chất lƣợng XN 24

V Triển khai các vấn đề an toàn phòng XN 26

B KẾT QUẢ ĐẠT ĐƢỢC QUA ĐỢT THỰC TẬP 29

KẾT LUẬN 32

CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO 33

MỤC TIÊU

 Nắm đƣợc cách thức tổ chức quản lý một phòng XN hoá sinh bệnh viện

 Nắm đƣợc quy trình lấy, xử lý, bảo quản và dự trữ bệnh phẩm

 Hiểu đƣợc quy trình nội kiểm tra và thực hiện quá trình nội kiểm tra

 Trình bày đựơc nguyên tắc và cách vận hành một số máy XN hoá sinh

 Nắm đƣợc và biết cách triển khai các biện pháp an toàn phòng xét nghiệm

 Viết báo cáo thu hoạch sau khi đi thực hành bệnh viện

Địa điểm

Phương pháp thực hiện

Tự nhận xét về mức độ hoàn thành

Nhận xét của cán bộ theo dõi

- Trả KQ

XN

PK Miễn phí

- Quan sát, giúp

đỡ n/viên

- Thực hành

Phòng Nước tiểu

- Quan sát, giúp

đỡ n/viên

- Thực hành

- Đo khí máu

Phòng Máu

- Quan sát, giúp

đỡ n/viên

- Thực hành

Phòng Hành chính

- Nghe hướng dẫn

- Thực hành

Đi các phòng

- Nghe hướng dẫn

- Tham khảo tài liệu

(Đang thực hiện)

NỘI DUNG BÁO CÁO

A BÁO CÁO KẾT QUẢ GIẢI QUYẾT CÁC MỤC TIÊU THỰC TẬP

I Cách tổ chức quản lý một khoa XN Hóa sinh lâm sàng

1 Tổng quan về khoa Sinh hóa – Bệnh viện Nhi Trung Ương

- Tổ chức nhân sự

+ Khoa Sinh hóa có 14 cán bộ công chức gồm có các học vị: Tiến sĩ, thạc sĩ, bác sỹ chuyên khoa, bác sỹ cử nhân, kỹ thuật viên và hộ lý

+ Người phụ trách khoa hiện tại;

o Ts Trần Thị Chi Mai – Quyền trưởng khoa

o BSCK II Lã Thái Hoạt – Phó trưởng khoa

o CNh Nguyễn Thu Hương – Điều dưỡng trưởng

o Đến nay khoa đã thực hiện được khoảng 100 loại

XN sinh hóa có chất lượng

o Tích cực tham gia công tác nghiên cứu khoa học

o Hoàn thành xuất sắc mọi nhiệm vụ được giao

o Liên tục đạt danh hiệu lao động giỏi

o Thực hiện các XN sinh hóa thường qui

o Thực hiện các XN chuyên sâu: Hormon, Tumormarkerm, ELISA, EIA, sắc ký miễn dịch + Nghiên cứu khoa học: Với các công trình nghiên cứu

do Liên đoàn Châu Á Thái Bình Dương chủ trì

- Dự kiến tiềm năng hoạt động Phát triển thêm các kỹ thuật XN chuyên khoa sâu, góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu khoa học

2 Về cách quản lý và phân công công tác

!!! Mỗi sáng đều có giao ban rút kinh nghiệm và triển khai công tác mới

Làm các XN đặc biệt

KTV trưởng

CN Nguyễn Thu Hương

- Quản lý hành chính sổ sách

- Phân công KT quy chế chức trách

- Quản lý kho, tham gia làm XN

Nhóm XN đặc biệt

Miễn dịch ,enzym Nhóm XN máu thường quy Nhóm XN nước tiểu, phân,nước dịch

Hộ Lý

Vệ sinh khoa phòng Rửa dụng cụ, trả KQ XN

+ Phòng xét nghiệm nước tiểu, phân, nước dịch

+ Phòng làm các xét nghiệm sinh hoá thông thường

+ Phòng làm các xét nghiệm đặc biệt

+ Phòng làm các xét nghiệm miễn dich, điện di

- Kho hoá chất bao gồm: Kho lạnh để bảo quản các hoá chất cần nhiệt độ thấp

từ2- 8 °C và kho bảo quản các loại bột khô.Kho hoá chất có bảo quản cả những hoá chất độc.VD như: Các thuốc độc bảng A, cyanua, bacbiturat … Kho được khoá 2 lần khoá và 1 người giữ chìa khoá

- Phòng rửa dụng cụ: Là phòng rửa lại các dụng cụ thuỷ tinh như ống nghiệm

hay pipet hay các vật dụng có thể tái chế Trong tương lai sẽ tiến tới sử dụng các dụng cụ dùng một lần để tránh sai số và antoàn hơn Các dụng cụ sẽ được tiến hành rửa theomột quy trình:các dụng cụ được ngâm trong các dung dịch sát trùng tẩy rửa cao sau đó được đem hấp sấy hay phơi khô tùy vào chất liệu của vật dụng

- Phòng nhân viên : Là nơi nghỉ ngơi sinh hoạt của nhân viên trong khoa

Các phòng được bố trí theo 1 chiều, mục đích là không cho bệnh nhân vào trong khu vực làm việc của nhân viên xét nghiệm tránh tình trạng lộn xộn mất trật tự đồng thời các xét nghiệm được đưa tới các phòng xét nghiệm một cách hợp lý nhất

* Phòng lấy máu được tổ chức ngoài khu xét nghiệm tránh tình trạng đông đúc

và trực tiếp lấy bệnh phẩm là máu cho khu xét nghiệm Cách làm này giúp cho việc xét nghiệm được chính xác hơn vì lấy máu đúng kỹ thuật tránh được tình trạng lấy máu không đúng kỹ thuật của các hộ lý hay y tá của bệnh viện

* Các phòng còn lại được bố trí lần lượt bắt đầu từ phòng nhận bệnh phẩm và

phân phát tới các phòng xét nghiệm còn lại

* Các y tá hoặc hộ lý có thể trực tiếp mang bệnh phẩm là máu, nước dịch, nước tiểu tới các phòng chức năng để làm các xét nghiệm

* Mỗi phòng đều có các KTV phụ trách công việc của mình và hướng dẫn cho bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân làm theo đúng yêu cầu của tính chất công việc

* Mỗi phòng được trang bị 02 thùng rác phân loại rác theo tính chất tiện cho việc phân loại

* Rác sinh hoạt đựng vào túi có màu xanh và rác y tế được đựng vào túi có màu vàng và được thugom hàng ngày Các vật sắc nhọn được cho vào các lọ nhựa…

II Vận hành và nguyên lý các máy xét nghiệm hóa sinh trong

* Tổng phân tích nước tiểu: được làm bởi máytổng phân tích nước tiểu gồm

có 11 chỉ số bao gồm: Tỷ trọng nước tiểu, pH, các bạch cầu , hồng cầu , Nitrit, Bilirubil, urobilinogen, các thể Cetonic, Acid Ascobic, Glucose, Protein

Máy tổng phân tích nước tiểu tự động là một máy quang kế khúc xạ được sử dụng để đo bán định lượng 10 thông số trong nước tiểu bằng cách sử dụng thanh nhúng nước tiểu

Các bóng đèn 2 cực phát ra ánh sáng được sử dụng như nguồn sáng và thời gian

đo đuợc tối ưu hoá để phản ứng hoá học và sự tạo màu xảy ra trong vùng phản ứng của thuốc thử

Đầu đo trong máy chứa 3 bóng đèn có các bước sóng khác nhau Que thử được đặt ở một vị trí cố định và bắt đầu đo di chuyển trên mỗi bước đệm của thuốc thử, bắt đầu từ vị trí tham chiếu – nơi hệ thống quang học bắt đầu hoạt động Trong quá trình đo, máy kiểm tra vị trí của từng thanh thử dưới đầu đo bằng cách kiểm tra một cách chính xác dòng ánh sáng khúc xạ đuợc đo Nếu que nhúng được đặt thiếu chính xác thì máy sẽ thông báo lỗi

Ống nước tiểu được nhận tại phòng sẽ đựoc đánh số đối chiếu so sánh với thông tin của phiếu xét nghiệm

Nước tiểu đựoc lắc đều dùng một thanh thử nhúng vào ống nghiệm (nghiêng ống nghiệm để nước tiểu mao dẫn đến hết vạch trên cùng),úp mặt thấm xuống dưới ,dùng giấy thấm nước tiểu còn sót lại ở mặt dưới và lưng của thanh ,sau đó bật máy đặt thanh thử vào và làm theo các thao tác đã hướng dẫn của máy Sau 1 phút có kết quả in ra

Ngoài ra em còn thấy có sử dụng dụng cụ là tỷ niệu kế để đo tỷ trọng nước tiểu

có độ chính xác khá cao

Máy chỉ đo các chỉ số bán định lượng do vậy muốn đo định lượng thì cần phải

đo ở máy bên các XN routine

* Các XN nước tiểu 24h bao gồm:

- Định lượng protein nứoc tiểu: thử bằng thuốc thử Đome nếu có vẩn đục chứng tỏ có nồng độ cao trong nước tiểu thì cần pha loãng nứoc tiểu tuỳ nồng độ (Do máy không thể đọc được những kêt quả có nồng độ cao trong nước tiểu) Cần có hai ống một ống chứng và một ông thử và cùng đi đo quang ở phòng routine, đo ống trắng trước

- Định lượng đường , muối mật , sắc tố mật

* Các XN về dịch não tuỷ bao gồm 4 XN:

- Định lượng Glucose (Nhờ máy sinh hoá tự động làm )

- Định lượng protein( Dùng máy screen master 3000 làm )

- Muối ( clo ) (Nhờ máy sinh hoá tự động làm )

- Phản ứng Pandy (tủa globulin bằng phenol)

Ta cũng tiến hành pha loãng nếu như nồng độ của các thành phần trong nước tiểu cũng cao qua mức cho phép

Các dịch chọc dò khác cũng làm các XN tuỳ theo yêu cầu của bác sỹ

* Các XN về phân bao gồm:

- Định lượng stecobilinogen trong phân

- Phản ứng Benzidin (máu trong phân )

- Tìm cặn thức ăn trong phân ( đánh giá khả năng tiêu hoá )

- Nghiệm pháp Schwasnman ( trypsin phân )

KT kết quả Ghi lại các kết quả vào sổ theo dõi ký xác nhận và trả KQ

Các kết quả được trả tại phòng, nhìn chung nhanh có kêt quả XN

Bệnh phẩm được lưu đến sáng hôm sau

2 Phòng lấy máu, nhận bệnh phẩm và vào sổ

Phòng lấy máu được tổ chức ngoài khu xét nghiệm tránh tình trạng đông đúc và trực tiếp lấy bệnh phẩm là máu cho khu xét nghiệm Cách làm này giúp cho việc xét nghiệm được chính xác hơn vì lấy máu đúng kỹ thuật tránh được tình trạng lấy máu không đúng kỹ thuật của các hộ lý hay y tá của bệnh viện

Ở phòng này lấy máu tĩnh mạch, mao mạch; máu động mạch ít được lấy hơn chủ yếu lấy ở bệnh phòng

Quy định về việc trả bệnh phẩm:

- Các XN lấy máu trước 11h thì trả KQ vào 3h30 cùng ngày

- Các XN lấy máu sau 11h thì trả KQ vào sáng hôm sau

- Các XN HIV thì trả KQ vào chiều hôm sau

Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân lấy kết quả tại phòng và ký tên xác nhận Máu lấy phải được tuân theo quy trình lấy máu chặt chẽ Thường lấy khoảng 2-3ml.Máu cho XN nghiệm hoá sinh cho vào ống thuỷ tinh to hơn và máu không chống đông,cho huyết học cho vào ống nghiệm nhựa nút xanh có chống đông Người lấy máu sẽ ghi thông tin của bệnh nhân vào một quyển sổ lấy máu

Phải chuẩn bị đầy đủ dụng cụ trước khi làm, dụng cụ phải được vô trùng ,ghi đầy đủ thông tin cá nhân vào ống máu Dặn BN không ăn trước khi lấy máu ,không vận động mạnh

Máu được lấy và vận chuyển tới các phòng XN chuyên trách trong vòng 30 phút.Máu của khoa hoá sinh thường được để đông để lấy huyết thanh

3 Phòng vận hành các máy sinh hóa tự động

Các XN dùng đến máy hoá sinh tự động được gọi là các XN thường quy (Routine)được làm tại phòng XN hoá sinh

Phòng Routine gồm có các máy móc thiết bị sau :

- Máy đo khí dùng để làm các XN về khí máu động mạch

- Máy XN Hoá sinh bán tự động Screen master 3000 hoạt động dựa trên

nguyên tắc đo quang và dùng để định lượng các chất sinh hoá thông thường và

thường được dùng để đo nồng độ các chất trong nước tiểu và dịch não tuỷ.(khoảng 17 chỉ số )

Cần phải chú ý là theo quy trình và đo hai ống :ống trắng trước và ống thử sau

- Máy điều nhiệt để giữ nhiệt độ cao cho bệnh phẩm chức năng như tủ ấm

- Máy ly tâm để lấy huyết thanh dùng cho XN

- Tủ lạnh để bảo quản thuốc thử và hoá chất dụng cụ

- Tủ hút hút không khí và mùi trong phòng

- Máy điện giải đồ:

hoạt động trên nguyên lý điện cực chọn lọc ion đo nồng độ các ion trong máu hoặc trong nước tiểu Đối với máu thì sử dụng huyết thanh và không phải pha loãng Còn đối với nước tiêu thì phải pha loãng theo như yêu cấu sử dụng máy đựơc dán trên tường Cần chú ý là lắc huyết thanh trước khi cho vào hút xem có đông hay không cho kim vào gần tới đáy để hút được lượng HT đủ

Cuối cùng quan trọng nhất là các máy sinh hoá tự động.Các máy này không được đặt chung ở một phòng mà đặt ở các phòng khác nhau Nguyên lý của các

máy Hoá sinh tự động đều dựa trên nguyên lý đo quang : Nhiều chất hoá học

có thể tạo màu nhờ phản ứng với các chất hoá học khác, màu tạo được có độ hấp thụ cực đại ở một bước sóng nào đó ; bước sóng đó được sử dụng để đo mật độ quang học ,từ đó tính ra nồng độ chất cần thiết dựa vào định luật Lamber- Beer It= Io.10^-aCL

Trong đó Io là cường độ ánh sáng chiếu tới, It là cường độ ánh sáng đã truyền qua môitruờng

a là hằng số hấp thụ , C là nồng độ chất hấp thụ , l là chiều dày của môitruờng

XN thường quy và có thể làm điện giảỉ đồ, ngoài ra quan trọng hơn là máy có thể định

lượng nồng độ các thuốc có trong máu để phục vụ điều trị ghép gan , ghép thận (Định lượng cyclosporine,tacrolimus )

Hiện máy vẫn chưa đựơc ứng dụng đại trà và chủ yếu được dùng để định lượng nồng độ một số thuốc như đã nêu trên.Giá thành cho mỗi XN vẫn cao

- Máy OLYMPUS AU 2700

- Các máy khác gồm có

Máy Cobas b 221

Máy EBA 21

Máy T60 UV – Visible Spectrophotometer

- Tủ lạnh bảo quản các hoá chất , thuốc thử ;Cân điện tử để cân hoá chất cần độ chính xác cao ,cân phân tích , khuấy từ có tác dụng đun sôi và khuấy dung dịch

- Giá, khay đựng các hoá chất , thuốc thử các loại

o Máy miễn dịch ADVIA Centaur :

- Là máy quan trọng nhất trong phòng Máy hoạt động dựa trên nguyên lý kỹ thuật miễn dịch hoá học phát quang IAC (Immuno Assay Chemiluminecene ) Chất cần tìm là KN(hoặc KT ) ở trong bệnh phẩm kết hợp với KT hoặc KN trong thuốc thử đã được gắn PMP –chất bắt giữ có từ tính và AE chất phat quang tạo phức hợp miễn dịch và đựoc giữ lại trong cuvette nhợ một nam châm và không bị mất đi trong quá trình rủa ở nhiệt

độ 37 độ C phức hợp MD được hoà tan nhờ dung dịch acid và khi thêm dd Base vào thì Pứ Hoá Phát quang được khởi phát ánh sáng phát ra được đo trong buồng tối Cường độ ánh sáng tạo ra ô sự oxy hoá của AE Hệ thống sẽ tính toán ra nồng độ các chất cần tìm Cường độ ánh sáng đạt mức tối đa ngay giây đầu tiên

Các phản ứng miễn dịch được dùng trong máy MD theo các nguyên lý :

- Kiêủ bánh mì kẹp (Sandwich format)

- Kiểu cạnh tranh (Compentitive format) gồm

+ Kiểu cạnh tranh mà KN được gắn với AE

+ Kiểu cạnh tranh mà KT được gắn với AE

+ Kiểu bắt giữ KT (Antibody Capture Format)

Máy miễn dịch ADVIA Centaurthực hiện được các nhóm XN sau:

Hình 5 máy ADVIA

Centaur