CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS Viện Các bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia... Nội dung• Tầm quan trọng của bệnh viêm gan virus • Chẩn đoán bệnh viêm gan virus • Chẩn đoán lâm
Trang 1CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
VIÊM GAN VIRUS
Viện Các bệnh Truyền nhiễm và
Nhiệt đới Quốc gia
Trang 2Nội dung
• Tầm quan trọng của bệnh viêm gan virus
• Chẩn đoán bệnh viêm gan virus
• Chẩn đoán lâm sàng
• Chẩn đoán cận lâm sàng
• Điều trị bệnh viêm gan virus
• Theo dõi bệnh nhân viêm gan virus
Trang 4+ + +
+ +
-±
+ + +
-+ - - -
+ +
-? Diễn biến mạn tính - 5-10% 10-50% 5-50% - ?
Trang 5Đại cương
• Viêm gan virus A và E
– Lây đường tiêu hóa
– Các nước đang phát triển
– Vệ sinh kém
• Viêm gan virus B
– 2 tỷ người
– Châu Phi, châu Á, Đông Nam Á
• Viêm gan virus B, C, D, G
– Đường máu
– Đường tình dục
– Mẹ-con
Trang 6• Tăng GPT, GOT và Bilirubin
– Hồi phục: sau 4-6 tuần
– Diễn biến mạn tính
Trang 9Viêm gan virus B
Trang 10Tần suất nhiễm ở một số nước
1 Rosmawati M, et al J Gastro Hep 2004;19:958-69 (Data for Australia, Malaysia, New Zealand, Pakistan)
2 Custer B, et al J Clin Gastroenterol 2004;38(Suppl 3):S158-S168 (Data for all others)
Trang 11Viêm gan virus B
– Tỷ lệ HBsAg trong các viêm gan cấp: 45%
– 80-90% bệnh nhân ung thư gan nguyên phát nhiễm HBV
Trang 12Các dấu ấn virus viêm gan B
• Kháng nguyên bề mặt HBsAg
– Chứng tỏ nhiễm HBV
– Xuất hiện rất sớm từ trước khi có triệu chứng – Biến mất sau 4-8 tuần từ khi có triệu chứng – Sau 6 tháng còn tồn tại: mang HBsAg mạn – HBsAg âm tính: có thể bị antiHBs trung hòa
Trang 13Các dấu ấn virus viêm gan B
• Kháng thể antiHBs
– Xuất hiện muộn sau hết HBsAg 2-16 tuần
• IgM: trong giai đoạn cấp
• IgG: xuất hiện muộn, tồn tại lâu
– Có tác dụng chống tái nhiễm HBV
– Kháng thể duy nhất phát hiện được trong máu sau tiêm vắc-xin
Trang 14Các dấu ấn virus viêm gan B
• Kháng nguyên lõi HBcAg
– Trong tế bào gan khi sinh thiết gan
– Kèm theo:
• HBsAg trên màng tế bào
• DNA polymerase tăng cao
• Kháng thể AntiHBc
– Xuất hiện sớm
• IgM: sớm, giai đoạn cấp
• IgG: muộn, tồn tại lâu
– Không có tác dụng bảo vệ
Trang 15Các dấu ấn virus viêm gan B
• Kháng nguyên HBeAg
– Xuất hiện sớm trước vàng da
– Virus đang nhân lên
– Nguy cơ gây lây nhiễm cao
• Kháng thể AntiHBe
– Xuất hiện muộn khi hồi phục
– Đặc biệt cùng với mất HBsAg: bệnh đang lui dần
Trang 16Các dấu ấn virus viêm gan B
• HBV DNA
– Trong huyết thanh chứa các hạt virus nguyên vẹn
– Bằng chứng trực tiếp HBV trong máu
– Định lượng: đánh giá mức độ nhiễm HBV
– Đột biến tiền nhân: không sinh được HBeAg
• HBeAg âm tính/HBV DNA tăng cao
Trang 17Diễn biến tự nhiên nhiễm HBV
Trang 18Viêm gan virus B mạn tính
• Viêm gan mạn tồn tại
– Thường không có triệu chứng
– Mệt mỏi, chán ăn, đau tức HSF
– Tiên lượng tốt
– Có thể tiến triển viêm gan mạn tấn công
– Men gan tăng không quá 4 lần bình thường
• Viêm gan mạn tấn công
– LS: mệt mỏi, đau HSF, vàng da và ngứa, HC Tăng ALTMC, gan to
– Tiến triển nặng lên
• Từng đợt
– Dễ dẫn đến xơ gan và ung thư gan
– CLS: suy gan
Trang 19Điều trị viêm gan virus B mạn tính
Trang 20HBsAg (+)
? 6 tháng viêm gan cấp
viêm gan mạn/nhiễm HBV mạn
định kỳ theo dõi triệu chứng-men gan-SA
triệu chứng nghi ngờ antiHBs ?
HBV DNA định tính
tăng men gan > 2 UNL SA nghi ngờ
HBeAg/antiHBe
HBV DNA định lượng
ĐIỀU TRỊ
Trang 21Điều trị bệnh nhân HBeAg âm tính.
Trang 22Thuốc điều trị viêm gan B mạn
Cách dùng 3×/wkTiêm 1×/wkTiêm 2×/wkTiêm Uốngngày Uốngngày UốngngàyTác dụng phụ Nhiều Nhiều +/- +/- +/- +/- Thời gian dùng (thg) 12e-*4-6 e+ 6-12 6 >12 >12 >12
Trang 23Tỷ lệ kháng thuốc theo thời gian
1 năm 2 năm3 năm4 năm 5 năm
a Liaw, et al Gastroenterololgy 2000;119:172-180; b Hadizyannis SJ, et al Hepatology 2005;42:754A.
Hadziyannis SJ, et al N Engl J Med 2005;352:2673-2681; Hadziyannis SJ, et al N Engl J Med 2003;348:800-807
c Colonno RJ, et al Hepatology 2005;42(suppl 1):573A-574A.
Trang 24Khuy ến nghị của APASLD 2005 và
cập nhật mới
Trang 25Yêu cầu đánh giá ban đầu:
– Xét nghiệm sàng lọc ung thư gan: AFP, siêu âm gan
Liaw Y-F, et al Liver International 2006
Trang 26Các nhóm bệnh:
• Không ch nh i u tr c hi u tr khi ã x gan ỉ đị đ ề ị đặ ệ ừ đ ơ
– HBeAg (+):theo dõi mỗi 3 tháng /năm đầu
– HBeAg (-): theo dõi mỗi 6 tháng/năm đầu
– Với nhóm có nguy cơ UTG cao:
-AFP mỗi 3-6 tháng
-Siêu âm gan
• Vai trò sinh thi t gan? ế
Men gan ALT bình thường hay tăng tối thiểu
Liaw Y-F, et al Liver International 2006.
Trang 27Nhóm bệnh:
• Sinh thi t gan tr c khi b t u i u tr ? ế ướ ắ đầ đ ề ị
– Sinh thiết gan không bắt buộc
• Theo dõi ALT, HBeAg và/hay l ng HBV DNA m i 3 tháng ượ ỗ trong lúc i u tr đ ề ị
• Sau k t thúc i u tr theo dõi ALT và d u n virus: ế đ ề ị ấ ấ
– Mỗi 3 cho bệnh nhân xơ gan và HBeAg +
– Mỗi 6 tháng khi đã chuyển đổi huyết thanh HBeAg
HBV DNA >20.000iu/mL với ALT tăng
Liaw Y-F, et al Liver International 2006
Trang 28Điều trị
ALT >5 × ULN Lamivudine
Entecavir,ADF, Peg-FN
Lamivudine
Entecavir,ADV, Peg-FN
ALT >2–5 × ULN • Lamivudine
HBV DNA >20.000iu/mL với ALT cao
Liaw Y-F, et al Liver International 2006.
Trang 29Điều trị
B nh nhân HBeAg (+) ệ
IFN: 4-6 tháng (12 tháng)
– Peg-IFN: 12 tháng
– Lamivudine/adefovir: 1 năm hay khi chuyển đổi
HBeAg và HBV DNA âm tính trong ít nhất 2 lần thử cách nhau tối thiểu là 6 tháng
• Có thể dùng 1 năm hay khi DNA âm tính hay HBV-DNA
<200iu/ml với ALT bình thường trong 3 lần thử cách nhau tối thiểu là 6 tháng.
Thời gian điều trị
Liaw Y-F, et al Liver International 2006.
Trang 30Điều trị
B nh nhân HBeAg (-) ệ
– IFN hay Peg-IFN: 1 năm
– Lamivudine/adefovir/Entecavir: >1 năm hay đến khi
HBV DNA âm tính với ALT bình thường trong 3 lần thử cách nhau tối thiểu 6 tháng
Thời gian điều trị
Liaw Y-F, et al Liver International 2006
Trang 31Khuyến nghị của APASL
• Đồ ng nhi m HIV ễ :
– Khi chưa điều trị HIV (CD4 >400): Adefovir, entecavir
hay IFN– Khi cần điều trị HIV: Tenofovir hay lamivudine thêm vào với HAART
Trang 32Khuyến nghị của APASL
• B nh nhân kháng Lamivudine: ệ
Lam.
Bệnh nhân mang thai:
Lam.,Ade.,Ente Được xếp vào nhóm C.
Đang điều trị có thể tiếp tục nếu chưa bắt đầu và có thể chờ sau sinh là thận trọng nhất.
Liaw Y-F, et al Liver International 2005;25:472-489
E.B.Keefe et al.Clin.Gastro.Hepatol.,Inpress
Trang 33Các thuốc nhóm Nucleos(t)ide đã được chấp nhận hay đang nghiên cứu
Racivir LB80380
Pradefovir
Trang 34KẾT THÚC Câu hỏi ???