kỹ thuật chọc tĩnh mạch trung tâm

KỸ THUẬT CHỌC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM BS Dương Đăng Hoá A. MỤC ĐÍCH: Trong hồi sức cấp cứu, việc tiêm truyền bằng đường tĩnh mạch là thủ thuật đầu tay của bác sĩ gây mê và hồi sức. Bởi vì đó là con đường nhanh nhất để đưa các thuốc hồi sức vào cơ thể người bệnh, bù vào sự thiếu hụt của tuần hoàn máu, và ngoài ra còn là con đường để đưa các loại dịch nuôi dưỡng cho người bệnh. Có nhiều tĩnh mạch có thể tiêm truyền được, nhưng đường tiêm truyền bằng cách đặt một cathéter vào tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn thì hay được sử dụng trong hồi sức cấp cứu và gây mê. B. CHUẨN BỊ 1. Dụng cụ: - Cathéter: tuỳ theo lứa tuổi của bệnh nhân, kích thước của bênh nhân… để có sự chọn lựa thích hợp. - Găng mổ vô trùng. - Dụng cụ gây tê và thuốc tê ( Lidocain 1% ). - Dụng cụ khử khuẩn: bông, gạc, băng, cồn 70º, cồn iode. - Kim chỉ khâu da để cố định Cathéter vào da bệnh nhân. - Săng vô khuẩn đủ lớn để che phủ kín vùng chọc. 2. Thầy thuốc: Rửa tay, mặc áo vô trùng, đội mũ, đeo khẩu trang, mang găng vô trùng… 3. Bệnh nhân: Tư thế tuỳ theo tĩnh mạch được chọn. Chú ý nằm ngữa, đầu thấp, cổ ưỡn nếu dùng tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạchdưới đòn… C. KỸ THUẬT CHỌC TĨNH MẠCH CẢNH TRONG I. Điểm chọc ở vị trí sau bên: 1. Kỹ thuật của Jernigan: - Điểm chọc ở vị trí khoảng hai khoát ngón tay trên xương đòn , ở bờ sau bên của cơ ức đòn chủng, thường thường ở phía trong tĩnh mạch cảnh ngoài một ít. Kim chọc vượt qua da ở vùng này đôi khi khó khăn đặc biệt do tính chất đàn hồi và đề kháng của da.sau khi trượt dưới cơ ức đòn chủng, đi trực tiếp đến mặt sau của sụn ức đòn chủng cùng bên kim chọc xuống dưới với một góc tiến khoảng từ 10º đến 20º so với mặt phẳng nằm ngang. Tĩnh mạch cảnh trong nằm rất nông, khoảng từ 2 đến 4cm tối đa tính từ vị trí chọc kim; ở phía dưới là hợp lưu tĩnh mạch Pirogoff với một mối nguy hiểm thực sự cho đỉnh phổi. - Một sự thất bại của chọc cần cân nhắc lại những mốc chọc ( sự kiểm tra bờ sau của cơ ức đòn chủng chảng hạn ) và sự thay đổi nhẹ chổ chọc và kim nằm ngang một ít. Kỹ thuật này dể dàng thực hiện nhưng nó biểu hiện nguy cơ nguy cơ tràn khí màng phổi, gây tổn thương động mạch, khí quản , hạch lymho, hoăc dây thần kinh. 2 .Kỹ thuật Brinckman: - Điểm chọc được xác định ở vị trí rất cao, ở khoảng giữa của mõn xương chẩm và xương đòn, luôn luôn ở bờ sau bên của cơ ức đòn chủng, về phía sau của tĩnh mạch cảnh ngoài. Kim chọc được hướng trưc tiếp đến khớp cùng đòn cùng bên, chếch xiên xuống thấp, tiến nhẹ từ từ so vỏi mặt phẳng nằm ngang khoảng 10º tạo thành góc rất khép với da, bơm tiêm cảm nhận gần như tiếp súc với móm xương chẩm. - Vị trí chọc này ở vung cao của cổ do đó nguy cơ tràn khí màng phổi là ít hơn. II. Chọc tĩnh mạch cảnh trong ở vị trí của đỉnh tam giác Sedillot: a. Kỹ thuật của Dailly: - Điểm chọc ở vị tríđỉnh của tam giac Sédillot, được tạo bởi hai bó của cơ ức đòn chủng và xương đòn hoặc khoảng hai đến ba khoác ngón tay ở trên xương đòn; - Kim chọc trên một mặt phẳng dọc, hướng mũi kim theo trục của tĩnh mạch từ đỉnh của tam giác xuống đáy tam giác ( xương đòn ) và tạo với da một góc khoảng 30º. Tĩnh mạch ở rất nông, thông thường tĩnh mạch được chọc sau một khoảng đường 2cm đến 3cm. Với lý do điểm chọc ở vị trí thấp và hưóng kim thẳng đứng, vì vậy kỹ thuật chọ này có những nguy cơ tràn khí màng phổi và gây tổn thương động mạch cảnh trong. b. Thay đổi kỹ thuật chọc: Mục đích là để giảm và tránh nguy cơ tràn khí màng phổi. Điểm chọc ở trên cao, dọc theo chiều dài của cơ ức đòn chủng, và ở phía ngoài một ít. Để tránh động mạch cảnh trong, người thủ thuật viên sờ tìm động mạch cảnh và chọc tĩnh mạch cảnh trong ở phía bên ngoài động mạch cảnh , chọc kim trực tiếp qua thân cơ ức đòn chủng vào tỉnh mạch cảnh trong. III. Điểm chọc trên cao cạnh động mạch cảnh: 1. Kỹ thuật Mostert: - Điểm chọc kim ở vị trí của bờ trong của cơ ức đòn chủng, khoảng từ 5cm đến 6cm phía trên xương đòn. - Bệnh nhân nằm ngữa, đầu bệnh nhân ngữa và nghiêng về phía đối diện. Thủ thuật viên đứng phía trên đầu của bệnh nhân. Dùng ngón tay của bàn tay tự do sờ tìm động mạch cảnh ( Sờ thấy nhịp đập ở đầu ngón tay ), lấy hai ngón tay để tách động mạch cảnh và bờ trước cơ ức đòn chủng. Kim chọc cần được đi qua giữa động mạch và bờ trong cơ ức đòn chủng theo một hướng nghiêng xuống theo một góc từ 30 đến 45º so với mặt phẳng nằm ngang, hướng mũi kim về phía điểm nối 1/3 trong và 2/3 ngoài của xương đòn cùng bên. Kỹ thuật chọc ở vị trí này thì hướng kim chọc có thể trực tiếp vào đỉnh phổi và nguy hiểm cho động mạch cảnh. 2. Thay đổi kỹ thuật: Kỹ thuật Boulanger: - Điểm chọc da ở vị trí bờ trong cơ ức đòn chủng , ở vị trí trên cao của bờ trên của sụn giáp nhẫn. - Kim chọc hướng nghiêng xuống dưới và ở phía ngoài theo một góc khoảng 50º so với bờ trong cơ ức đòn chủng, hướng kim trực tiếp đến điểm nối 1/3 giữa và trong của xương đòn. Chọc kim vào sâu tiếp tuyến đi sát mặt sau của cơ. - Ở vị trí này, bơm tiêm thường tiếp súc với cằm dưới, vì vậy đầu bệnh nhân cần nghiêng về phía đối diện và ngữa nhiều để kim tiến lên được dể dàng hơn, tĩnh mạch nằm tương đối nông; cần phải kiểm tra kim không có đi trong bề dầy của cơ. - Tĩnh mạch được chọc sau một khoảng đường từ 2 cm đến 3 cm, cần phải khép góc kim với bờ trong của cơ ức đòn chủng, bằng cách đi sát trong trục của tĩnh mạch cảnh trong và đảm bảo một vị trí tốt của kim trong mạch máu. - Kỹ thuật này có những thuận lợi giống như các kỹ thuật trước đó, góc chọc của kim có mục đích tránh được động mạch cảnh trong. - Do gần xương hàm dưới thường gây cản trở quá trình chọc kim. IV. Tai biến và biến chứng 1.Chọc tĩnh mạch thất bại: do điểm chọc không được chính xác, do tư thế của đầu bệnh nhân không được tốt thường là nguyên nhân của chọc thất bại đặc biệt ở bệnh nhân có cổ ngắn thì rất khó khăn khi chọc. Những thay đổi vị trí giải phẩu không là ngoại lệ, chẳng hạn do tĩnh mạch ở vị trí phía trước quá nhiều. 2. Khối máu tụ ở cổ: cần phải đè có hiệu quả để đề phòng một sự căng phồng vùng cổ lên thứ phát, rồi băng ép chặt 3. Tràn khí màng phổi; có nhiều kỹ thuật nhắm tới như thay thế vị trí chọc cao hơn và thay đổi hướng kim rất chếch để tránh nguy cơ này. So với phương pháp chọc tĩnh mạch dưới đòn thì ít hơn, tai biến này dể phát hiện; thường xảy ra sau khi chọc từ 15 – 30 phút, bệnh nhân đột nhiên khó thở, vã mồ hôi, lồng ngực bên chọc kim căng lên không di động, cần đặt dẫn lưu để hút khí màng phổi. Tuy nhiêncó trường hợp biến chứng này xảy ra muộn hơn sau12 – 24 giờ. Cần phải kiểm tra bằng Xquang. 4. Gây tổn thương các cơ quan xung quanh: có thể là động mạch cảnh, ống ngực, các dây thần kinh, nhất là dây thần kinh hoành , khí quản, bóng hơi của ông nội khí quản, tuyến giáp… 5. Tắc mạch do khí: rất hiếm khi chọc tĩnh mạch nhờ vào kỹ thuật chọc thích hợp ( vật liệu kín,chọc cuối thì thở ra ). Những thủ thuật trên đường tĩnh mạch trung tâm gia tăng nguy cơ gây tắc mạch do khí, và bắt buộc cần phải có phòng ngừa đơn giản và hiệu quả: Sử dụng các máy tiêm truyền và các dây nối dài có nút đậy ở đầu( Luer Lock ). Thiết lập một siphon an toàn, hệm thống rất đơn giản được thiết lập bởi ống tiêm truyền được đặt thấp hơn 20cm so với mặt giường của bệnh nhân với mục đích dự phòng tắc mạch do khí khi kết thúc truyền dịch hoặc khi tuột dây dịch truyền…Các hệ thống phụ như đay nối, dây ba nhánh…cần phải được đặt ở phía trên của siphon, cần phải theo dõi chặt chẽ. Tắc mạch do khí là rất nguy hiểm vì vây bệnh nhân cần nằm đầu đốc. 6. Nhiễm khuẩn: thường xảy ra sau vài ba ngày , bệnh nhân đột nhiên sốt cao, rét run. Cần cấy máu, rút cathéter cắt đoạn đầu đem di cấy tìm vi khuẩn. Lựa chọn dùng kháng sinh cho hợp lý. 7. Đứt đầu cathéter: do kéo ngược cathéter trở lại trong khi kim còn nằm trong tĩnh mạch; cần theo dõi chặt chẽ không can thiệp V. Thận trọng: Một bệnh nhân được đặt một cathéter ở tĩnh mạch trung tâm bằng các đường tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh cảnh cảnh ngoài hoặc tĩnh mạch ngoại vi bắt buộc phải được kiểm tra Xquang để biết được vị trí của nó trong tĩnh mạch chủ trên. VI. Thuận lợi và bất thuận lợi: Nguy cơ tràn khí màng phổi khi chọc tĩnh mạch cảnh trong ít hơn khi chọc tĩnh mạch dưới đòn. Tĩnh mạch cảnh trong bên phải dể đi vào tĩnh mạch chủ trên hơn bên trái. Khó khăn trong việc tìm mốc thường gặp ở những bệnh nhân có cổ ngắn, mập…. VII. Chỉ định và chống chỉ định 1. Chỉ định: Cũng như trong đặt tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong là đuờng tĩnh mach tuyệt vời, được chỉ định ngay cả ở bệnh nhân suy hô hấp và bệnh nhân đang thông khí. - Theo dõi huyết động trong và sau mổ: đo lường áp lực tĩnh mạch trung tâm. đặt một cathéter Swan-Ganz bởi qua sond Désilet. - Dùng các thuốc vận mạch trong và sau mổ, những dung dịch ưu trương, và các thuốc gây kích thích không thể truyền được bằng đường truyền ngoại vi. - Trong các loại sốc cần truyền dịch nhanh và nhiều. Thời gian dự đoán truyền sau mổ kéo dài - Mạng lưới mạch máu ngoại vi khó chọc. - Nuôi dưỡng bệnh nhân nặng bằng đường tĩnh mạch trong một thời gian dài: 2-3 tuần hay lâu hơn nữa. - Đặt một điện cực vào buồng tim để nối với máy tạo nhịp tim ( Pace- maker ) để kích thích tim khi cần thiết. 2. Chống chỉ định: - Tuyệt đối: khi không có chỉ định, nhiễm trùng chọc vùng chọc. - Tương đối: người làm thủ thuật không có kinh nghiệm, bệnh nhân kích thích nhiều, bệnh nhân hiện diện những rối loạn đông máu nặng, tồn tại một tình trạng nhiễm trùng máu nặng tại thời điểm chọc tĩnh mạch.hoặc bệnh nhân phẩu thuật vùng cổ ( mở khí quản ) không dùng được đường Dailly và Jernigan. D. KỸ THUẬT CHỌC TĨNH MẠCH DƯỚI ĐÒN - Tư thế của bệnh nhân: bệnh nhân tư thế nằm ngữa, tay để dọc theo thân, người làm thủ thuật đứng cùng bên. Sự chọc tĩnh mạch được thực hiện với một kim chọc hoặc một trocard có một chiều dài đủ dài( 5cm – 7 cm ) và hướng của mặt vát của kim hoặc trocard có thể dễ dàng được xác định vị trí. - Chuẩn bị dụng cụ giống như chuẩn bị chọc tĩnh mạch dưới đòn. - Thủ thuật viên phải rữa tay sạch sẽ, mặc áo mổ, đeo găng vô trùng. I. Tam giác chọc Aubaniac: 1. Giới hạn: - Phía trên là một nữa trong của xương đòn. - Phía đáy được tạo bởi sụn sườn thứ nhất và cực trước của xương sườn thứ nhất. - Bờ ngoài được tạo bởi ngón tay trỏ của thủ thuật viên đặt ở phía dưới điểm giữa của xương đòn. Ngón trỏ đè khoảng dưới xương đòn để kim dể dàng đi qua phía dưới xương đòn. 2. Điểm chọc kim: được định vị trí trong tam giác cũng như được giới hạn trực tiếp dưới xương đòn. 3. Hướng chọc: - Đối với kỹ thuật Aubaniac, hướng kim được nghiêng xuống thấp và về phía sau với một góc 45º trong tất cả các bình diện. Để tránh đỉnh phổi, hướng trục của kim chọc là 20º lên trên của mặt phẳng nằm ngang và khoảng 20º vào trong so với mặt phẳng cắt ngang, đi qua điểm chọc. - Trong thực hành, kim chọc hướng về mõn cụt của vai đối diện. - Với hướng chọc tĩnh mạch này rất tiếp tuyến, chọc tĩnh mạch được thực hiện thường nhất ở mức hội lưu tĩnh mạch Pirogoff và của thân cánh tay đầu. Tĩnh mạch được chọc sau một khoảng đường 4cm đến 5cm. Vừa đẩy kim vừa kéo lõi bơm tiêm cho đến khi máu tĩnh mạch rõ ràng và nhiều. - Mặt vát của kim được hướng xuống dưới để đặt nó trong trục của tĩnh mạch. Trong quá trình thao tác, bắt buộc thực hiện một cách kín nghiêm ngặt, để đề phòng các nguy cơ gây tắc mạch do khí. - Khi kim chọc vào trong tĩnh mạch cho phép đưa vào trong một mandrin ( phương pháp Selinger ), một cathéter được luồn vào trong tĩnh mạch tĩnh mạch theo mandrin. 4. Thay đổi kỹ thuật: Người ta dùng một cái kim cong để chọc, với mục đích để một phần tránh dây chằng sườn đòn, và phần khác tránh đỉnh phổi, kim tiến tới tĩnh mạch dưới đòn và rất tiếp tuyến với đỉnh phổi. II. Những thay đổi của điểm mốc: 1. Điểm chọc rất bên , hướng của điểm chọc gần như nằm ngang: với mục đích tiếp cận tĩnh mạch rất tiếp tuyến có thể để tránh đỉnh phổi.Có nhiều cách để cho phép mở góc khép giữa xương sườn và xương đòn: Chẳng hạn: - Người ta đặt một cái khăn cuốn lại hoặc một cái billot giữa hai xương bả vai . - Đặt cánh tay bệnh nhân ở tư thế dạng 90º để nằm ngang rãnh cở delta ngực. - Nâng cao vai của bệnh nhân lên. Điểm chọc ở vị trí ở nữa ngoài cho đến một phần ba giữa xương đòn và phía bên của xương đòn ở mức rãnh cơ delta ngực. Ở vị trí chọc này có nguy cơ tổn thương mạch máu và đám rối thần kinh cánh tay. 2. Điểm chọc rất trong, hướng của kim chọc nghiêng được đưa vào ở mức của điểm nối một phần ba giữa và trong của xương đòn, đi trực tiếp ở bờ dưới của xương đòn, hướng kim về phía khớp ức đòn phía đối diện, hoặc là hõm trên ức. Kỹ thuật này dể dàng khi hõm dưới xương đòn xuất hiện rõ dàng. Khó xác định điểm mốc khi bệnh nhân thấp, béo phì, phì đại khối cơ vai. Nó có nguy cơ tràn khí màng phổi. 3. Chọc trực tiếp: được thực hiện bắt đầu điểm chọc ở điểm nối 1/3 giữa trong, vuông góc với xương đòn, với một hướng thẳng đứng và duy trì gần nhất có thể trên mặt phẳng nằm ngang của bệnh nhân, hướng tam về giác Sedillot cùng bên. Kỹ thuật ngoại lệ này có nguy cơ đe doạ nguy hiểm cho đỉnh phổi. III. Thuận lợi và Bất lợi của đường chọc tĩnh mạch dưới đòn: Ngoài trường hợp đặc biệt, điểm mốc đơn giản, chọc nhanh, và dể dàng cố định cathéter. Tuy nhiên do gần đỉnh phổi giải thích thường thường tràn khí màng phổi, điều này giới hạn chọc tĩnh mạch dưới đòn. VI. Tai biến: 1. Chọc thất bại: hiếm, có thể thay đổi những kỹ thuật thường cho phép chọc được tĩnh mạch, những thay đổi hình dang lồng ngực là ngoại lệ. 2. Tràn khí màng phổi: đây là tai biến thường là nhẹ và lành tính, tuy nhiên có thể trở nên nguy hiểm ở bênh nhân hô hấp nhân tạo. Chọc tĩnh mạch dưới đòn ở loại bênh nhân này được chông chỉ định ngoại trừ nếu trước đó bệnh nhân có tràn dịch mang phổi đã được dẫn lưu. Một tràn dịch màng có thể xảy ra: - Hoặc ngay tức thì, bệnh nhân đau nhiều ,khó thở… vì vậy chụp Xquang ngực rất quan trọng để đưa ra chẩn đoán và có thái độ xử lý tốt. - Hoặc xảy ra muộn hơn sau 24 đến 48 giờ sau khi chọc, đôi khi là muộn hơn, điều này bắt buộc luôn luôn phải thận trọng, tôn trọng những chống chỉ định, không được chọc hai bên trong thời gian là 48 giờ. Cần theo dõi lâm sàng và kiểm tra phổi bằng X quang. 3. Tắc mạch do khí:Có thể xảy ra khi chọc tĩnh mạch, nó có thể xảy ra khi tiêm truyền, hoặc khi đo lường. Đề phòng: - Sử dụng các máy bơm truyền và dây nối dài có nút đạy ở đầu. - Thiết lập một Siphon an toàn. 4. Các tai biến hiếm : a. Có thể chọc vào ống ngực (gây tràn dưỡng chấp màng phổi ). a. Tổn thương đám rối nách b. Tổn thương dây thần kinh hoành. c. Chọc vào động mạch d. Dò động tĩnh mạch thứ phát. e. Tràn máu màng phổi. f. Nhiễm khuẩn. g. Đứt cathéter , đoạn đứt sẽ trôi vào tuần hoà máu. Thận trọng: khi đặt một cathéter vào trong tĩnh mạch trung tâm bởi đường tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch ngoại vi bắt buộc phải kiểm tra Xquang để biết vị trí của nó trong tĩnh mạch chủ trên. VII. Chỉ định và chống chỉ định: 1. Chỉ định: - Cần đưa nhanh một khối lượng dịch , máu để khôi phục nhanh khối lượng tuần hoàn trong trường hợp sốc mất máu, sốc nhiễm khuẩn, sốc do ngộ độc cấp, mâts nước, mất dịch cấp tính thường gặp trong bỏng, suy thượng thận cấp, hôn mê đái tháo đường, tắc ruột, nôn mữa… - Đưa vào cơ thể các loại dung dịch ưu trương, nuôi dưỡng trong một thời gian dài cho bệnh nhân: khi nuôi dưỡng bệnh nhân bằng đường tĩnh mạch hoạc khi cần đưa vào các dung dịch ư trương vào tĩnh mạch thì cần dùng các tĩnh mạch lớn có lượng máu qua nhiều, chảng hạn như tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong… các dung dịch ưu trương bị pha loãng nhanh, tránh được kích thíchnội mạc tĩnh mạch, hạn chế viêm tắc. Vì vậy người ta có thể đặt cathéter dưới đòn và để lâu từ 10 ngày đến 15 ngày. - Đo được áp lực tĩnh mạch trung ương. - Luồn dây điện cực vào buồng tim để kich thích tim đập khi ccàn thiết. 2.Chống chỉ định: - Suy hô hấp mạn tính vói khí phế thủng. - Trạng thái hen phế quản nặng. - Bệnh nhân đang thông khí nhân tạo, ngoại trừ đang được dẫn lưu màng phổi. - Bệnh nhân suy kiệt nặng. - Rối loạn chức năng đông máu E. CHỌC TĨNH MACH DƯỚI ĐÒN THEO HƯỚNG TRÊN ĐÒN: Phương pháp của Yoffa và Peluffo: 1. Điểm mốc: tương đối phức tạp nó dựa trên hai yếu tố: - Xương đòn, ở mức độ mặt trên và bờ trên của xương đòn. - Bờ sau của cơ ức đòn chủng hoặc chính xác hơn là chổ bám vào xương đòn của nhánh nông và nhánh sâu của cơ ức đòng chủng. Điểm chọc là khoãng 1cm phía sau của đỉnh góc này. 2. Hướng chọc kim: Kim sẽ tiếp xúc với bờ sau của xương đòn, tiếp theo tạo một góc nghiêng: - Xuống dưới. - Chếch ra sau. - Đi vào trong. - Chọc theo một góc 30º so với mặt phẳng dọc và 15º so với mặt phẳng nằm ngang. Tĩnh mạch sẽ được chọc sau một khoảng đườg là từ 1 đến 6cm. 3. Thuân lợi và bất thuận lợi: Đường trên xương đòn cho phép tiếp cận với tĩnh mạch dưới đòn đủ nông. Kỹ thuật chọc này được thưc hiện trong mổ. Hơn thế nửa, điểm mốc là phức tạp và cũng có thể trở nên khó khăn ở người béo phì và nó tiềm ẩn nguy cơ tràn khí màng phổi. F. CÁC ĐƯỜNG KHÁC CÓ THỂ DÙNG 1. Tĩnh mạch đùi: - Một cathéter dài khoảng 75cm. - Bệnh nhân nằm ngữa, dạng đùi,sát khuẩn rộng, chải khăn rộng. tìm động mạch ở tam giác Scarpa, phía dưới cung đùi khoảng 2cm. Tìm thấy mạch đập, dùng hai hay ba ngón tay giữ động mạch , kim chọc ở đầu ngón tay phía trong động mạch khoảng chừng 5mm. Nhược điểm: - Tĩnh mạch đùi có nhiều đường đi lạc hướng bất thường , để thất bại. - Vùng tam giác Scarpa ở gần cơ quan sinh dục, rất dễ bị nhiễm khẩun. 2. Tĩnh mạch nền: - Cathéter dài 60 cm đếm 70cm. - Buộc một garotte.phía trên nếp gấy khuỷu - Chọc kim ở phí dưới nếp gấp khuỷu hoặc bở trong cơ nhị đầu. Nhược điểm: - Đường đi của tĩnh mạch vòng vèo, hay có dị dạng. - Khi đẩy cathéter qua hố nách dể bị vướng phải vừa đẩy cathéter , vừa thay đổi vị tri của tay. - Tĩnh mạch dể bị tắc, co thắt. 3. Tĩnh mạch cảnh ngoài. Tóm lại:Trong gây mê toàn thân, hoặc gây tê vùng cần thiết phải có một hoặc nhiều đường tĩnh truyền tĩnh mạch để cho thuốc và các dung dịch. Tuỳ theo bối cảnh bệnh lý của bệnh nhân mà người gây mê có những chỉ định thích hợp trong việc chọn lựa các đường truyền khác nhau với mục đích an toàn tốt nhất cho bệnh nhân. . thấp, cổ ưỡn nếu dùng tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạchdưới đòn… C. KỸ THUẬT CHỌC TĨNH MẠCH CẢNH TRONG I. Điểm chọc ở vị trí sau bên: 1. Kỹ thuật của Jernigan: - Điểm chọc ở vị trí khoảng hai. cathéter vào trong tĩnh mạch trung tâm bởi đường tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch ngoại vi bắt buộc phải kiểm tra Xquang để biết vị trí của nó trong tĩnh mạch chủ trên. VII trong tĩnh mạch; cần theo dõi chặt chẽ không can thiệp V. Thận trọng: Một bệnh nhân được đặt một cathéter ở tĩnh mạch trung tâm bằng các đường tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh