những tiến bộ trong chẩn đoán, quản lý, điều trị và dự phòng bệnh copd

Gánh nặng của BPTNMT  Tỷ lệ tử vong:  BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4, và dự báo còn tăng lên trong những năm tới... Chiến l ợc quản lý điều trị, dự phòng BPTNMT Chi

Nh÷ng tiÕn bé trong chÈn ®o¸n, qu¶n lý

®iÒu trÞ vµ dù phßng bÖnh phæi t¾c nghÏn

m¹n tÝnh

Ts Ng« Quý Ch©uKhoa H« HÊp bÖnh viÖn B¹ch Mai

Nh÷ng tiÕn bé trong chÈn ®o¸n, qu¶n lý

®iÒu trÞ vµ dù phßng bÖnh phæi t¾c nghÏn

m¹n tÝnh

Ts Ng« Quý Ch©uKhoa H« HÊp bÖnh viÖn B¹ch Mai

định nghĩa BPTNMT

BPTNMT là tình trạng bệnh lý có rối loạn thông khí tắc nghẽn không có khả năng hồi phục hoàn toàn Sự tắc nghẽn thông khí tiến triển từ từ, liên quan đến phản ứng viêm bất th ờng của phổi do các phân tử hoặc khí độc hại

Gánh nặng của BPTNMT

Dịch tễ học:

 Tỷ lệ mắc BPTNMT trên toàn thế giới ớc tính khoảng 9,34/1000 với nam và 7,33/1000 với nữ

 Những ớc tính này ch a phản ánh đúng tỷ lệ

BPTNMT ở ng ời cao tuổi

 Tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất ở những n ớc

thịnh hành việc hút thuốc, và thấp hơn ở những

n ớc có số tiêu thụ thuốc lá tính theo đầu ng ời thấp

Gánh nặng của BPTNMT 3

 Với kinh tế và xã hội:

 Năm 1993, Mỹ tiêu tốn 23.900 triệu đô la cho BPTNMT; Anh năm 1996: 4.096 triệu đô la

 Theo chỉ số DALY, năm 1990 BPTNMT đứng hàng thứ 12, ớc tính đến năm 2020, BPTNMT

đứng hàng thứ 5, sau thiếu máu cơ tim, tai nạn giao thông, trầm cảm, và tai biến mạch máu

não

Gánh nặng của BPTNMT

 Tỷ lệ tử vong:

 BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng

hàng thứ 4, và dự báo còn tăng lên trong những năm tới

 ở Mỹ, tỷ lệ tử vong do BPTNMT rất thấp ở tuổi

<40, sau đó tăng theo tuổi, và đến tuổi >45, tử vong do BPTNMT đứng hàng thứ 4

Leading Causes of Deaths U.S 1998

All other causes of death 469,314 All other causes of death 469,314

10 Chronic liver disease Chronic liver disease 24,936 24,936

4 Respiratory Diseases (COPD) Respiratory Diseases (COPD) 114,381 114,381

3 Cerebrovascular disease (stroke) Cerebrovascular disease (stroke) 158,060 158,060

2.

2 Cancer Cancer 538,947 538,947

1.

Cause of Death Number

Heart Disease 724,269

Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998

Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998

Coronary

Heart Disease

Causes All Other Causes

Age-Adjusted Death Rates for COPD, U.S., 1960-1995

Age-Adjusted Death Rates for COPD, U.S., 1960-1995

Chiến l ợc quản lý điều trị, dự

phòng BPTNMT

Chiến l ợc quản lý điều trị, dự

phòng BPTNMT

 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là nguyên nhân chính của các bệnh phổi mạn tính và là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 4 trên toàn thế giới

 Chiến l ợc chẩn đoán quản lý và phòng ngừa BPTNMT toàn cầu (GOLD-2001) đ a ra 1 kế hoạch quản lý BPTNMT gồm 4 phần

ChiÕn l îc qu¶n lý ®iÒu trÞ, dù

phßng BPTNMT

ChiÕn l îc qu¶n lý ®iÒu trÞ, dù

phßng BPTNMT

1 §¸nh gi¸ vµ theo dâi bÖnh

2 Gi¶m c¸c yÕu tè nguy c¬

Phần 1: đánh giá và theo dõi

 Bệnh nhân có ho và khạc đờm mạn tính và tiền sử có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ th ì nên đo chức năng hô hấp, thậm chí cả khi

họ không có khó thở.

Phần 1: đánh giá và theo dõi

số lý thuyết sau dùng thuốc giãn phế quản khẳng

định có tắc nghẽn dòng thở không hồi phục hoàn toàn

đánh giá RLTK tắc nghẽn qua phế dung kế

tất cả bệnh nhân cơ EFV1<40% hoặc dấu hiệu lâm sàng gợi ý có suy hô hấp hoặc suy tim phải

Yếu tố nguy cơ

Yếu tố phơi nhiễm:

 Bụi và hoá chất nghề nghiệp: Khi tiếp xúc

đủ về thời gian, bụi và hoá chất có thể gây BPTNMT độc lập với khói thuốc Nguy cơ

bị bệnh tăng lên nếu kết hợp cả 2.

 Hút thuốc: Tỷ lệ giảm FEV1 ở ng ời hút

thuốc nhiều hơn so với ng ời không hút

Phụ nữ có thai hút thuốc có thể gây nguy hại cho thai nhi.

 Gi¶m hiÖu qu¶ cña hÖ thèng miÔn dÞch

 Viªm m·n, t¨ng tiÕt chÊt nhÇy

Hút thuốc và nguy cơ hô hấp

•Liều l ợng thuốc: Bao/Năm= số bao thuốc hút trung bình/ngày x số năm hút

•Kiểu hút: thuốc có đầu lọc, quấn, tẩu

•Hít khói, sâu, nín thở: giãn phế nang

•Hút nhanh, nông: viêm phế quản mãn

•Tăng nguy cơ bị BPTNMT, KPQ, hen

•Chậm tốc độ tăng VEMS ở thiếu niên

Nguy c¬ khi

cã hót

Tû lÖ tö vong do hót thuèc

Suy h« hÊp do bÖnh phæi t¾c nghÏn m·n tÝnh

KH 10 20 30 40 50 60 70 80 1

truyÒn, c¸c yÕu

tè kh¸c

tr¹ng viªm.

2 C¸c t¸c nh©n g©y viªm gåm: vi khuÈn, khãi

thuèc l¸, khãi, bôi c«ng nghiÖp

Anti-proteinases Anti-oxidants

C¬ chÕ söa ch÷a

 Tăng áp động mạch phổi xuất hiện ở giai

đoạn muộn của BPTNMT (giai đoạn III)

Airflow limitation

Completely

reversible

Completely irreversible

GiảI phẫu bệnh

 Phá huỷ nhu mô phổi ở bệnh nhân

BPTNMT, gây giãn phế nang trung tâm

hoặc toàn bộ tiểu thuỳ

 Mạch máu: dầy thành mạch do dầy lên của lớp nội mạc, phì đại cơ trơn và xâm nhập tế bào viêm Giai đoạn sau càng tăng khối cơ trơn, proteoglycan và collagen, do đó thành mạch càng dầy thêm

viªm PhÕ qu¶n lín

Thâm nhập viêm tổ chức đệm &tuyến

Th©m nhËp tÕ bµo viªm ë thµnh phÕ qu¶n

Th©m nhiÔm lymphoxit T

Th©m nhiÔm nhiÒu lympho

viªm tiÓu PhÕ qu¶n

Yếu tố nguy cơ

Yếu tố chủ thể:

• Gen: Nhiều yếu tố gen làm tăng nguy cơ ở ng ời mắc BPTNMT Gen đ ợc nghiên cứu nhiều nhất

là sự thiếu hụt 1- antitrypsin

• Tăng đáp ứng đ ờng thở: Là 1 rối loạn phức tạp liên quan đến yếu tô gen và môi tr ờng Chúng

có thể đi sau hút thuốc hoặc ô nhiễm môi tr ờng

• Phổi tăng tr ởng: liên quan đến thời kỳ bào thai, trọng l ợng khi sinh, và những tiếp xúc khi còn nhỏ

• Tất cả các kiểu khạc đờm mạn tính

đều có thể là dấu hiệu của BPTNMT

• Tiến triển, liên tục, tăng lên khi gắng sức, nhiễm trùng

• Hút thuốc

• Bụi, hoá chất nghề nghiệp

• Khói bếp và hơi nhiên liệu

Spirometry: Normal and COPD

Spirometry: Normal and COPD

60 %

Normal COPD

FVC

Seconds

X quang gi·n phÕ nang

Chẩn đoán phân biệt BPTNMT

HEN  Xuất hiện lúc trẻ tuổi (trẻ em)

 Các triệu chứng thay đổi từng ngày

 Triệu chứng về đêm và sáng sớm

 Dị ứng, viêm khớp, eczema

 Tiền sử gia đình có hen

 RLTKTN có hồi phục nhiều

 Nghe phổi có ran ẩm 2 bên đáy phổi

 Xquang: tim to, phù phổi 2 bên

 ë ng êi trÎ tuæi, kh«ng hót thuèc

 Cã thÓ cã tiÒn sö viªm khíp d¹ng thÊp, hoÆc tiÕp xóc víi bôi

 Chôp CT trong th× thë ra thÊy nhiÒu vïng gi¶m tû träng



Chẩn đoán phân biệt với

 Đa số có viêm xoang mạn tính

 Xquang/ chụp cắt lớp vi tính phổi có độ phân giải cao thấy những đám mờ dạng nốt nhỏ trung tâm tiểu thuỳ, phổi ứ khí

 FEV1/FVC < 70%

 FEV1> 80% trị số lý thuyết

 Có hoặc không có các triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm)

 FEV1/FVC < 70% trị số lý thuyết

 30%  FEV1<50% trị số lý thuyết

 có hoặc không các triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm, khó thở)

Phân loại mức độ nặng

III: nặng

 FEV1/FVC < 70%

 FEV1 < 30% trị số lý thuyết, hoặc

 FEV1 < 50% trị số lý thuyết kèm theo có suy hô hấp, tăng

áp động mạch phổi, hay các dấu hiệu suy tim phải

pHÇn 2: gi¶m c¸c yÕu tè nguy c¬

 Gi¶m tæng sè ng êi tiÕp xóc víi khãi thuèc, bôi, ho¸ chÊt c«ng nghiÖp.

 Ngõng hót thuèc: hiÖu qu¶ c¶ vÒ chi phÝ vµ gi¶m nguy c¬ ph¸t triÓn thµnh BPTNMT

 T vÊn: T vÊn vÒ cai thuèc, hç trî x· héi trong vµ ngoµi ®iÒu trÞ

 Dïng thuèc cai hót thuèc nÕu cÇn thiÕt.

 KiÓm so¸t khãi, bôi th«ng qua c¸c chiÕn dÞch chèng « nhiÔm m«i tr êng

 Giúp đỡ: Giúp bệnh nhân bỏ thuốc thông

qua t vấn và sự trợ giúp của xã hội.

 Xắp xếp: Kế hoạch theo dõi.

Phần 3: Quản lý BPTNMT ổn định

 Quản lý BPTNMT ổn định với phác đồ bậc thang

 Giáo dục sức khoẻ: quan trọng trong quản lý BPTNMT

 Không có thuốc làm chậm sự suy giảm chức năng hô hấp

 Thuốc giãn phế quản giúp quản lý triệu chứng BPTNMT

 Xịt corrticoid dài hạn khi: FEV1< 50% trị số lý thuyết và những đợt cấp cần kháng sinh và corticoid uống

 Tránh điều trị corticoid toàn thân lâu dài vì tác dụng phụ

 Tập luyện theo ch ơng trình giúp bệnh nhân BPTNMT cải thiện cả khả năng gắng sức và triệu chứng khó thở

 Thở oxy dài hạn (>15h/24h) cho bệnh nhân suy hô hấp

mạn cho thấy có thể kéo dài tuổi thọ

III:®IÒu trÞ BPTNMT theo giai ®o¹n

Thuèc gi·n phÕ qu¶n t¸c dông ng¾n khi cÇn

đIều trị BPTNMT theo giai đoạn

Phục hồi chức năng hô

hấp

Glucocorticosteroide phun hít nếu các triệu chứng và CNHH đáp ứng đáng kể

Phục hồi chức năng hô

hấp

Glucocorticosteroide phun hít nếu các triệu chứng và CNHH đáp ứng đáng kể hoặc đợt cấp tái phát

đIều trị BPTNMT theo giai đoạn

điều trị chung corticoide

Giai đoạn III:

Phục hồi chức năng hô

hấp

Điều trị biến chứngThở oxy dài hạn nếu suy hô hấp

Xem xét phẫu thuật

Glucocorticosteroide phun hít nếu các triệu chứng và CNHH đáp ứng đáng kể hoặc đợt cấp tái phát

Thuèc gi n phÕ qu¶n c êng ·n phÕ 2

Thuèc gi n phÕ qu¶n c êng ·n phÕ 2

Ipratropium +

Fenoterol (Berodual)

20 Ipr.

50 Fen.

250 500/ml

Aminophylin (Th¶i chËm)

Theophylin (Th¶i chËm)

Glucocorticosteroid

 Phun hít corticoid kéo dài:

 FEV1< 50% trị số lý thuyết (IIB, III)

 Hay xuất hiện các đợt bùng phát

 Thử dùng đ ờng phun hít 6-12 tuần

 Dùng tiếp cho BN đáp ứng tốt với corrticoid

 Corticoid kéo dài không ngăn sự giảm FEV1

 Không dùng đ ờng uống kéo dài

 L u ý tác dụng phụ khi dùng corticoid dài hạn

Oxy dµI h¹n t¹i nhµ

 Môc tiªu: N©ng PaO2  60mmHg hoÆc SaO2  90%

 Lîi Ých: gi¶m tû lÖ tö vong, kÐo dµi tuæi thä, c¶i thiÖn chÊt

l îng cuéc sèng

PhÉu thuËt

 C¾t bá bãng khÝ

 C¾t b¸n phÇn phæi: C¶i thiÖn FEV1 trong 3 n¨m ®Çu sau phÉu thuËt Tuy nhiªn ch a ® îc khuyÕn c¸o dïng réng r·i.

 GhÐp phæi: C¶i thiÖn chÊt l îng cuéc sèng vµ

VC Tiªu chuÈn:

 FEV1 <35% trÞ sè lý thuyÕt

 PaO2 < 55mmHg, PaCO2 >50mmHg, TA§MP

Theo dõi tiến triển và biến

 BPTNMT là bệnh tiến triển liên tục

 Theo dõi chức năng hô hấp và khí máu để đánh giá

sự tiến triển và biến chứng của bệnh

 Theo dõi điều trị:

 Thiết lập 1 chế độ điều trị phù hợp với giai

đoạn bệnh tiến triển

 Theo dõi liêu thuốc, sự tuân thủ, cách dùng, hiệu quả của thuốc.

Phần 4: kiểm soát đợt cấp

 Đợt cấp đòi hỏi can thiệp y tế: là 1 sự kiện nặng

 Nguyên nhân đợt cấp: nhiễm trùng khí phế quản

và ô nhiễm môi tr ờng, nh ng 1/3 số đợt cấp không

rõ nguyên nhân

 Phun hít thuốc giãn phế quản (2+, atrovent)

theophyline, corticoid (uống,TM) có tác dụng tốt

 Kháng sinh tác dụng tốt khi có nhiễm trùng.

 NIPPV có tác dụng tốt trong tr ờng hợp nặng: cải thiện khí máu, pH máu, giảm tỷ lệ thở máy xâm nhập, tỷ lệ chết, giảm thời gian nằm viện

các nguyên nhân đợt cấp

 Viêm phế quan, Viêm phổi cấp do virus chiếm

50%: virus Respiratory synctial, myxovirus

influenzae hoặc vi khuẩn

 Viêm phế quan, Viêm phổi do vi khuẩn

kháng sinh trong đợt cấp

 Kháng sinh tác dụng tốt khi có nhiễm trùng:

 Đờm thay đổi màu sắc: vàng, xanh

 Đờm tăng lên số l ợng

 Các dấu hiệu khác: sốt, bạch cầu

 Phủ đ ợc các vi khuẩn: phế cầu, moraxella catarrhalis, hemophylus influenzae

 Kháng sinh đồ: lấy đờm hoặc dịch ĐHHD

 Cephalosporine thế hệ 3

Các thuốc khác

 Vaccine: làm giảm số cơn bùng phát và tỷ lệ tử vong ở BPTNMT Tiêm 1 hoặc 2 lần 1 năm

 Alpha1-antitrypsin: Dùng cho những trẻ em thiếu hụt di truyền

 Kháng sinh: Dùng trong đợt bùng phát

 Thuốc loãng đờm: dùng khi có đờm nhầy

 Thuốc chống oxy hoá: cần đánh giá thêm

 Chống ho: không dùng

 Narcotic: chống chỉ định

 Nedocromil, thay đổi leucotrien, thảo d ợcNedocromil, thay đổi leucotrien, thảo d ợc…: vai …: vai : vai : vai trò ch a rõ

 PaO2 <60mmHg, SaO2 < 90%  có suy hô hấp

 PaO2 <50, PaCO2 > 70mmHg, pH< 7,30  ICU

 Xquang, CT: chủ yếu trong chẩn đoán phân biệt.

 XN khác: Hematocrit, điện giải đồ, glucose, protein

điều trị đợt cấp BPTNMT tại nhà

 Thuốc giãn phế quản: Tăng số lần sử dụng, hoặc tăng liều: + kháng cholinergique, khí dung liều

cao khi cần trong vài ngày.

 Corticoid: dùng theo đ ờng toàn thân: Giúp nhanh chóng quản lý đợt cấp, thời gian phục hồi ngắn;

nên sử dụng kết hợp cùng thuốc giãn phế quản khi FEV1 < 50% trị số lý thuyết

 Kháng sinh: chỉ có hiệu quả khi bệnh nhân khó

thở nặng lên và khạc đờm nhiều, mủ

 Xuất hiện dấu hiệu mới: tím, phù ngoại biên.

 Thất bại trong điều trị ban đầu

 Bệnh nặng kèm theo

 Rối loạn nhịp mới xuất hiện.

 Tuổi cao

 Chăm sóc tại nhà không đầy đủ

điều trị đợt cấp nặng nh ng

không đe doạ tử vong

điều trị đợt cấp nặng nh ng

không đe doạ tử vong

 Đánh giá độ nặng của các dấu hiệu, khí máu, X quang

 Liệu pháp oxy có kiểm soát và đo lại khí máu sau 30 phút

 Thuốc giãn phế quản:

 Tăng liều hay số lần dùng

 Kết hợp c ờng 2 với thuốc kháng cholinergic

 Sử dụng buồng hít hay khí dung

 Dùng aminophylin tĩnh mạch nếu cần

 Thêm Corticoid đ ờng uống hay đ ờng tĩnh mạch

 Kháng sinh đ ờng uống hoặc đôi khi đ ờng tĩnh mạch

 khi có dấu hiệu nhiễm trùng

 Xem xét thông khí nhân tạo không xâm nhập.

điều trị đợt cấp nặng nh ng

không đe doạ tử vong

điều trị đợt cấp nặng nh ng

không đe doạ tử vong

Trong mọi tr ờng hợp:

 Theo dõi cân bằng dịch và dinh d ỡng

 Cân nhắc Heparin tiêm d ới da

 Phát hiện và điều trị những bệnh có liên quan (suy tim, loạn nhịp).

 Theo dõi chặt tình trạng bệnh nhân.

tiªu chuÈn chon vµ lo¹i trõ

Ngñ gµ, rèi lo¹n ý thøc, bÖnh nh©n kh«ng hîp t¸c PhÉu thuËt mÆt, d¹ dµy- thùc qu¶n gÇn ®©y.

ChÊn th ¬ng sä-mÆt, dÞ d¹ng mòi häng, qu¸ bÐo

 BiÕn chøng tim m¹ch: H¹ huyÕt ¸p, sèc, suy tim,

 RL chuyÓn ho¸, nhiÔm khuÈn, viªm phæi, nghÏn m¹ch phæi

 NIPPV thÊt b¹i

Tiêu chuẩn cho bệnh nhân

điều trị đợt cấp xuất viện

Tiêu chuẩn cho bệnh nhân

điều trị đợt cấp xuất viện

 Hít thuốc giãn phế quản không quá 1lần/ 4h

 Có khả năng đi bộ khắp trong phòng nếu tr ớc đó đi đ ợc

 Có thể ăn, ngủ không phải dậy nhiều vì khó thở

 Bệnh nhân ổn định trên lâm sàng 12-24 giờ

 Khí máu ổn định 12-24 giờ

 Bệnh nhân hoặc ng ời chăm sóc biết cách sử dụng thuốc

 Tổ chức theo dõi và điều trị tại nhà tốt (y tá, oxy )

Theo dõi 4-6 tuần sau ra viện

đợt cấp BPTNMT

Theo dõi 4-6 tuần sau ra viện

đợt cấp BPTNMT

 Khả năng thích ứng với môi tr ờng sống

 Theo dõi FEV1

 Tái đánh giá kỹ thuật dùng thuốc phun hít

 BN hiểu rõ chế độ điều trị

 Cần có hệ thống thở oxy dài hạn hoặc khí dung tại nhà (cho các BN nặng)

Gánh nặng của BPTNMT

Dịch tễ học:

 Tỷ lệ mắc BPTNMT trên toàn thế giới ớc tính khoảng 9,34/1000 với nam và 7,33/1000 với nữ

 Những ớc tính này ch a phản ánh đúng tỷ lệ

BPTNMT ở ng ời cao tuổi

 Tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất ở những n ớc

thịnh hành việc hút thuốc, và thấp hơn ở những

n ớc có số tiêu thụ thuốc lá tính theo đầu ng ời thấp

Gánh nặng của BPTNMT 3

 Với kinh tế và xã hội:

 Năm 1993, Mỹ tiêu tốn 23.900 triệu đô la cho BPTNMT; Anh năm 1996: 4.096 triệu đô la

 Theo chỉ số DALY, năm 1990 BPTNMT đứng hàng thứ 12, ớc tính đến năm 2020, BPTNMT

đứng hàng thứ 5, sau thiếu máu cơ tim, tai nạn giao thông, trầm cảm, và tai biến mạch máu

não

 

       

 

       

 

       

 

       

Gánh nặng của BPTNMT

 Tỷ lệ tử vong:

 BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng

hàng thứ 4, và dự báo còn tăng lên trong những năm tới

 ở Mỹ, tỷ lệ tử vong do BPTNMT rất thấp ở tuổi

<40, sau đó tăng theo tuổi, và đến tuổi >45, tử vong do BPTNMT đứng hàng thứ 4

Kế hoạch quản lý BPTNMT

1. Đánh giá và theo dõi bệnh

2. Giảm các yếu tố nguy cơ

3. Quản lý BPTNMT ổn định

4. Quản lý các đợt cấp

Sự giảm các nguy cơ mắc bệnh

hô hấp sau khi cai thuốc

• Cai thuốc dẫn tới :

• • Giảm nguy cơ chết do ung th phổi Tuy

nhiên sau khi cai 10 năm nguy cơ này vẫn

cao hơn ng ời không hút

• • Ngừng tiến triển giãn phế nang.

• • Giảm ho, đôi khi giảm khó thở và thậm chí

chức năng hô hấp cải thiện.

Rapport du groupe de travail DGS TABAGISME PASSIF Pr.Bertrand DAUTZENBERG, Paris 05- 2001

Hút thuốc thụ động và nguy cơ

ở trẻ em

•Hút thuốc thụ động dẫn tới tăng nguy cơ hen

•Mẹ hút: tăng 72% nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp

• Bố+Mẹ hút: tăng 48% nguy cơ viêm tai giữa tái phát

• Chậm tốc độ tăng VEMS