Sỏi tiết niệu ppsx

SỎI TIẾT NIỆU 1 SỎI TIẾT NIỆU I. Đại cương: 1. Định nghĩa: - Sỏi tiết niệu là một bệnh thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa, còn gây rất nhiều biến chứng đối với hệ tiết niệu. - Cơ chế bệnh sinh rất phức tạp, yếu tố địa dư, khí hậu, nhiệt độ, chế độ ăn uống rất có ảnh hưởng đến sự hình thành sỏi. Đến nay chưa hiểu được rõ ràng về nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi, nhưng có 1 số yếu tố là yếu tố nguy cơ chắc chắn cho sự tạo sỏi: o Rối loạn chuyển hoá. o Nhiễm trùng. o Ứ đọng 2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh: 2.1. Nguyên nhân: - Rối loạn chuyển hoá. - Thay đổi pH nước tiểu (5,6 – 6,3). - Dị dạng đường tiết niệu. - Đa số trường hợp sỏi Calci là không rõ nguyên nhân, một số tăng calci là do chế độ ăn, bệnh lý: mất nước, nằm lầu, cường tuyến cận giáp gây tăng Calci và hạ Phospho. 2.2. Cơ chế hình thành sỏi: - Chưa rõ về cách thức tạo sỏi, tuy nhiên sỏi đựơc hình thành từ các chất tan trong nước chuyển sang dạng tinh thể. Sự kết tinh đuợc tạo ra bởi các yếu tố sau: o Tăng đậm độ nước tiểu -> làm cho các chất dễ kết tinh hơn. Có thể do tăng các chất bài tiết ở thận hoặc có thể do giảm bài niệu. o Giảm số lượng và chất lượng các chất ức chế sinh học tạo sỏi: Polyphosphat, Citrate, Mucopolysaccharide acide… o pH nước tiểu là một yếu tố quan trọng, thay đổi tuỳ thuộc vào thành phần hoá học của sỏi. o Tất cả những ứ đọng bất thượng hoặc có mặt của các vật thể lạ trong đường tiết niệu. - Tóm lại có những luận thuyết sau giải thích sự hình thành sỏi tiết niệu: o Thuyết quá mức bão hoà các chất vô cơ trong nước tiểu. o Thiếu yếu tố ức chế kết tinh. o Do tổn thương đường tiết niệu tạo nên cấu trúc hữu cơ. o Sinh sỏi do nhiễm khuẩn. 2 o Hấp thụ nhiều các chất sinh sỏi (Acid uric, oxalate…) 2.3. Cấu trúc, thành phần hoá học của sỏi tiết niệu: - Sỏi Calci oxalate, Calci Phosphat. - Sỏi Phosphat Amonium Magnesium – PAM (Struvite): do vi khuẩn lên men ure (kiềm hóa nước tiểu) gây nên. - Một số ít sỏi do chuyển hoá: Acid uric, cystine. - Cấu trúc của sỏi - mạng hữu cơ: Mucopolysacccharide, Mucoprotein, glycoproteins cùng với sự lắng đọng các chất vô cơ Calci, Phosphat. 2.4. Đặc điểm của 1 số loại sỏi: 2.4.1. Theo cấu tạo hoá học của sỏi: - Sỏi Calci Oxalate: o Là loại sỏi hay gặp, đựơc tạo điều kiện bởi sự tăng Calci máu, sự tăng này có thể thứ phát sau một số bệnh như:  Cưòng cận giáp.  Tăng hấp thu vitamin D.  Tăng hấp thu vitamin A.  Ung thư xương hoặc di căn của ung thư vào xương.  U tế bào nguyên sinh. o Sự tăng calci máu có thể là nguyên phát do một số yếu tố bệnh sinh:  Tăng hấp thu calci ở đường tiêu hoá.  Tiêu xương quá mức.  Bài tiết calci quá mức ở thận. o Tuy nhiên dù là nguyên nhân nào thì yếu tố dinh dưỡng dưỡng cũng đóng 1 vai trò hết sức quan trọng. Sỏi calci là sỏi cản quang thường có kích thước nhỏ, hình thù đa dạng, xù xì, ít khi có hình san hô. - Sỏi Calci Phosphat: có màu vàng hoặc nâu, rất rắn, kích thước đa dạng có thể có hình san hô, trên X-quang thường có hình đồng tâm. - Sỏi PAM (Struvite): o Có màu vàng, bờ mủn, thường có dạng san hô. o Sỏi được hình thành trong môi trường kiềm, thứ phát sau nhiễm khuẩn hệ tiết niệu với loại vi khuẩn sinh sản trong nước tiểu: ở đây có 1 vòng xoắn bệnh lý: nhiễm trùng tạo ra sỏi, rồi đến sỏi gây ứ đọng nhiễm trùng. Những sỏi này thường rất lớn, đóng khuôn theo các xoang trong và ngoài thận – sỏi san hô. - Sỏi Acid Uric: o Thường tròn, nhẵn có màu xanh đậm hoặc đỏ nâu. o Rất rắn, thường nhiều viên và có kích thước đa dạng. o Trên phim X-quang không cản quang, nếu kết hợp với Calci oxalat thì cản quang ít. o Đựơc hình thành bởi pH nước tiểu acid và tăng bài tiết acid uric, pH nước tiểu đóng vai trò nổi bật và chính là cơ sở cho việc điều trị sỏi acid uric. o Tăng acid uric niệu thứ phát trong các bệnh thứ phát như:  Goute.  Một số bệnh như ung thư: lymphoma, leucemia, myeloma.  Một số thuốc bài niệu.  Một số bệnh di truyền. o Tăng acid uric niệu cũng có thể là nguyên phát, không rõ nguyên nhân. Các thức ăn giầu purine, giầu protein động vật và sự thiếu nước là các yếu tố thuận lợi. 3 - Sỏi Cystine: rất hiếm gặp, nhưng nguyên chất. Trơn, màu vàng sáng, thường nhiều viên hoặc san hô hai bên, ít cản quang và đồng nhất. 2.4.2. Theo vị trí sỏi: 2.4.2.1. Sỏi đài bể thận: - Sỏi thường có 1 bên, nhưng có khi là cả 2 bên, sỏi có thể đơn độc hoặc cũng có thể nhiều viên. - Mức độ cản quang của các viên sỏi khác nhau, do thành phần hoá học và khối lượng của mỗi viên sỏi là khác nhau. Đậm độ cản quang thường thuần nhất, nhưng cũng có thể có nhiều hình ảnh khác như: sỏi có nhiều tầng, phẫn giữa lòng sỏi cản quang rõ nhưng xung quanh lại không cản quang, sỏi có cấu trúc hình nhẫn với tâm sáng - loại sỏi do hoại tử nhu mô thận. - Độ lớn và hình thái của sỏi thay đổi: o Sỏi bê thận có hình tam giác hay đa diện, nhỏ 10 – 30 mm, khuôn theo bể thận mũi nhọn quay về phía cột sống. o Sỏi đại thậ hình tròn hoặc đa giác 1 hay nhiều viên thường nằm ở cực dưới hay giữa đài thận. o Sỏi cả đài bể thận có hình san hô (30 – 40mm). o Sỏi đài bề thận có thể gây nhiều biến chứng khi để muộn: nhiễm khuẩn tiết niệu, giãn đài bể thận, suy thận 2.4.2.2. Sỏi niệu quản: - Sỏi niệu quản là một bệnh cấp cứu trì hoãn vì rất dễ gây ra các biến chứng có thể dẫn đển tử vong, nếu không xử trí kịp thời. o 80% là sỏi từ bể thận di chuyển xuống, 20% là hình thành tại chỗ do viêm hẹp niệu quản hay dị dạng. o Nỏi niệu quản di chuyển gây cơn đau điển hình (cơn đau quạng thận dữ dội và di chuyển). Có thể dừng lại ở các chỗ hẹp tự nhiên: trên động mạch chậu, đoạn chậu hông, đoạn niệu quản thành bàng quang và gây biến chứng niệu quản đoạn trên - thận (ứ đọng giãn đài bể thận nhiễm khuẩn). o Sỏi niệu quản có cấu trúc như đài bể thận. Sỏi có hình bầu dục nhẵn như hạt lạc hoặc xù xì như quả dâu đuờng kính trên dưới 1cm. Vị trí thường gặp ở đoạn 1/3 dưói niệu quản, có thể có 1 hoặc nhiều viên xếp thành chuỗi. - Nguyên nhân sinh bệnh: o Sỏi nguyên phát: 80% do sỏi từ thận rơi xuống, lý thuyết hình thành như sỏi thận. o Sỏi thứ phát: chiếm 20% do những nguyên nhân gây chít hẹp niệu quản.  Nguyên nhân bệnh mắc phải: viêm lao, giang mai, thương tổn niệu quản do các phẫu thuật khác.  Do dị dạng bẩm sinh như: niệu quản giãn to, niêu quản sau tĩnh mạch chủ, niệu quản đôi. Nước tiểu ứ trệ trên chỗ hẹp, lắng đọng cặn hình thành sỏi. - Giải phẫu bệnh lý: o Viên sỏi  70 – 75% sỏi niệu quản ở đoạn 1/3 dưới, 25 – 30% gặp ở 1/3 trên và 1/3 giữa niệu quản.  Sỏi thường có hình bầu dục, nhẵn như hạt lạc hoặc xù xì như quả dâu, màu đen, rắn là sỏi oxalate, màu trắng ngà là sỏi phosphat calci.  Sỏi niệu quản thường là 1 viên, 2 viên có khi thành chuỗi. o Niệu quản có sỏi: 4  Thương tổn tại chỗ có sỏi, niệm mạc niệu quản phù nề cấp tính sau đó là phản ứng xơ thành niệu quản gây chít hẹp niệu quản ngay dưới sỏi.  Niệu quản trên chỗ có sỏi giãn và đài bể thận cũng giã gây ứ nước, ứ mủ thận -> tổ chức thận dần bị phá huỷ. 2.4.2.3. Sỏi bàng quang: - Sỏi bàng quang là sỏi thứ phát sinh ra tại bàng quang hay sỏi thận niẹu quản rơi xuống phát triển to hơn ở bàng quang do: o Bệnh lý cổ bàng quang, xơ cứng cổ bàng quang. o Hẹp niệu đạo, u phì đại lành tình TLT. o Dị vật bàng quang. o Bàng quang thần kinh (liệt tuỷ), nằm bất động kéo dài - nhiễm khuẩn Proteus. - Sỏi nguyên phát còn gặp ở trẻ em do chế độ ăn uống thiếu vệ sinh… sỏi urat amonium, phosphat calci, PAM, sỏi to – kích thước 4 – 8cm hình chuỳ. - Sỏi bàng quang thường gây viêm, nhiễm khuẩn vùng BQ - đường tiết niệu, xơ bàng quang. 3. Cơn đau quặn thận: Cơn đau quặn thận là triệu chứng cảm nhận khi áp lực trong đường tiết niệu trên tăng lên đột ngột do tắc ở trong hoặc ngoài niệu quản. Thường là do nguyên nhân sỏi niệu quản di chuyển. Việc điều trị nhằm giải quyết cơn đau và hậu quả của hội chứng tắc đường niệu trên. 3.1. Lâm sàng: - Tiền sử: bản thân bn hoặc người trong gia đình có sỏi thận, cơn đau xuất hiện sau một chuyến du lịch hoặc tập thể dục nặng. - Cơ năng: o Đau vùng thắt lưng 1 bên, đột ngột, dữ dội, từng cơn với cường độ tăng lên, lan toả xuống vùng bẹn và sinh dục ngoài. Mọi tư thể giảm đau đều không có hiệu quả. o Cơn đau kèm theo nôn hoặc buồn nôn. o Đi tiểu nhiều lần, đái khó, buốt hoặc có khi đái máu. - Toàn thân: o M, HA có thể tăng. o Nhiệt độ bình thường hoặc sốt nhẹ. o Kêu la, lăn lộn, luôn thay đổi tư thế. - Thực thể o Khám nhẹ nhàng vùng thắt lưng, bn rất đau bên trong, có khi sờ thấy thận to. o Các vùng khác bình thuờng, bụng chướng hơi, không có thoát vị. o Thăm trực tràng: bình thường, trừ khi có sỏi nằm sát thành bàng quang, 3.2. Cận lâm sàng: 3.2.1. Xét nghiệm: - Xn nước tiểu: nhiều hồng cầu và bạch cầu thoái hoá. - Ure và Creatinin máu bình thường hoặc tăng lên. - Công thức bạch cầu thường không tăng, không biến động bất thường. 3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh: - X-quang bụng không chuẩn bị: o Chụp thẳng hoặc nghiêng, phát hiện hình ảnh sỏi cản quang trên đường đi của niệu quản. o Phát biệt sỏi niệu quản dọc theo đường đi của niệu quản với hạch và tĩnh mạch vôi hoá. 5 - Siêu âm vùng thắt lưng: o Phát hiện sỏi có hình tăng âm kèm theo bóng cản, số lượng sỏi. o Bóng thận, nhu mô dày hay mỏng, đài bề thận - niệu quản trên sỏi có giãn hay không. o Hình ảnh bất thường: ung thứ tế bào chuyển tiếp ở bể thận, niệu quản (ít gặp) - Chụp niệu đồ tĩnh mạch: o Chỉ làm ngoài cơn đau, tìm thông tin về vật cản, nguyên nhân (sỏi hay u). o Cho biết chức năng thận: giãn đài bể thận, chậm bài tiết hoặc chậm bài xuất. o Thận “câm”, ngừng hoạt động tạm thời do phản xạ hoặc mất hết chức năng. - CT: chỉ chụp khi chưa xác định đựơc chẩn đoán. 3.3. Các thể lâm sàng: 3.3.1. Thể không có biến chứng: - Hay gặp, thường do sỏi niệu quản 4 – 5 mm, không gây nhiễm khuẩn hoặc gây tắc hoàn toàn. - Diễn biến thuận lợi, sỏi di chuyển và có thể bị loại ra ngoài bằng điều trị nội khoa. 3.3.2. Thể có biến chứng: - Sỏi gây thận ứ nước nhiễm khuẩn, có thể gây nhiễm khuẩn huyết, chần chẩn đoán và điều trị cấp cứu khẩn cấp. - Vô niệu do sỏi trên thận duy nhất hoặc khi thận bên kia mất chức năng. Cần thiết điều trị ngoại khoa là cần thiết để giải phóng chức năng thận. - Cơn đau kéo dài và dữ dội, không giảm với thuốc giảm đau, có thể phải điều trị ngoại khoa. - Sỏi tiết niệu trên bệnh nhân có thai kèm theo nhiễm khuẩn rất nặng. 3.3.3. Các thể lâm sàng do nguyên nhân khác: - Nguyên nhân gây tắ từ bên trong đuờng tiết niệu trên: o Sỏi cản quang (Calci oxalat, Calci phosphat), sỏi không cản quang (acid uric). o Ung thư tế bào chuyển tiếp, hẹp niểu quản bể thận do lao. - Nguyên nhân gây tắc từ bên ngoài đường tiết niệu trên: o Hạch. o U lành hoặc ác tính (u xơ tử cung). o Bệnh mô xơ sau phúc mạc. 3.4. Chẩn đoán phân biệt: - Các bệnh cấp cứu có sốt: o Viêm đường mật: o Viêm ruột thừa: o Viêm phổi: - Các bệnh cấp cứu khác: o Cơn đau dạ dày. o Viêm tuỵ cấp. o Giun chui ống mật. o U nang buồng trứng xoắn. o Phồng động mạch chủ bụng. 3.5. Xử trí: - Với các thể không biến chứng: o Hạn chế uống nước. o Tiêm bắp hoặc tĩnh mạch các loại thuốc chống viên NSAIDs. 6 o Đau nhiều có khi phải dùng Morphine. - Đối với loại có biến chứng (nhiễm khuẩn hoặc vô niệu): o Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3. o Dẫn lưu thận qua da hoặc phẫu thuật dẫn lưu thận. o Ổn định, nếu nguyên nhân là sỏi thì tán sỏi ngoài cơ thể, tná sỏi niệu uản nội soi. Mổ lấy sỏi qua nội soi hoặc phẫu thuật. o Điều trị nguyên nhân sau khi ổn định:  Hẹp niệu quản do lao (nong niệu quản, tạo hình niệu quản).  Chèn ép từ bên ngoài do u xơ tử cung (phẫu thuật), do xơ mô sau phúc mạc (gỡ dính, dùng phúc mạc bọc quanh niệu quản). II. Sỏi thận: 1. Chẩn đoán xác định: - Cơ năng: o Đau vùng thắt lưng:  Sỏi làm tắc vùng bể thận niệu quản: biểu hiện với cơn đau điển hình, lan xuống hố chậu, bẹn bìu, kèm buồn nôn – nôn hay chướng bụng.  Sỏi chưa gây tắc: như sỏi đài thận, sỏi san hô chỉ đau ẩm ỉ vùng thắt lưng. o Đôi khi đái máu do vận động sỏi di chuyển, hoặc nhiễm khuẩn gây thương tổn niêm mạc đài bể thận chảy máu o Nước tiểu đục, kèm đái buốt rắt, đái nhiều lần. - Toàn thân: sốt cao 38 – 39 độ nếu có nhiễm khuẩn. - Thực thể: có thể thấy thận to, chạm thận, bập bềnh thận. - X-quang: o X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị tư thế thẳng và nghiêng: xác định hình khối, số lượng, vị trí tương đối với đài bể thận của các sỏi cản quang (PAM, oxalate phosphat). o Cũng có trường hợp sỏi cản quang mà không phát hiẹn đựơc do bề mặt thận không đồng đều do bóng của các quai ruột. o Phim chụp góc nghiêng sau giúp phân biệt đựơc các cản quang trong thận và những cản quang ngoài thận nằm phía trước (túi mật, sụn sườn). o Trong phim chụp tư thế dứng, chứng minh đuợc hình chiếu cố định của viên sỏi tương ứng với thận. Phim đứng còn có giá trị trong chẩn đoán sỏi bùn nằm trong túi mật (hình thành 1 đáy cản quang). - Siêu âm: hình đậm âm của sỏi kèm bóng cản hình nón phía sau và hình thái bién chứng giãn đài bể thận, thận ứ nước - ứ mủ. - UIV (chụp thận thuốc): o Mục đích:  Để khẳng định có sỏi (nếu trên phim chụp thường chưa rõ) và xac định ví trí của sỏi.  Biết đựơc ảnh hưởng của sỏi tới chức năng của thận, đến hệ bài xuất (giãn đài bể thận) và nhu mô của thận (nếu nhu mô bị mỏng đi).  Phát hiện được nguyên nhân của sỏi trên đường tiết niệu (thận móng ngựa, thận kép, hẹp đoạn nối bể thận với niệu quản hoặc hẹp đoạn cuối niệu quản). o Xác định chẩn đoán:  Sỏi cản quang: sỏi chìm trong chất cản quang nên khó nhìn thấy. 7 • Chụp sớm khi thuốc còn ngấm mỏng hoặc chụp muộnkhi đài bể thận đã dày thuốc cản quang xuống bàng quang (chụp đứng). • Nếu chụp ở tư thế De Abreau (chụp nghiêng sau) có thể xác định đựơc sỏi ở đài thận nào, số luợng, hình thù, kích thước sỏi, đôi khi cả sự di chuyển của sỏi trong các đài bể thận giãn to).  Sỏi không cản quang: • Trên nền cản quang của đài bể thận, thấy ổ khuyết hình tròn, bầu dục hoặc đa giác, có viền nhẵn, có thể hơi di động (khi sỏi nằm trong bể thận). • Chụp CT trong trưnờg hợp này giúp loại trừ đựơc các bóng hơi trong bụng. o Đánh giá tôn thương của sỏi tới đường bài xuất và nhu mô thận:  Ảnh hưởng này không tương ứng với kích thước sỏi: có sỏi khá to ở bể thận nhung không gây ứ niệu phía trên, ngược lại một viên sỏi nhỏ lạ bịt ngay chô bể thận đổ vào niệu quản thì gây ứ niệu rất lớn. Hâu quả là bít tắc và nhiễm khuẩn.  Bít tắc biểu hiện trên phim bằng những hình ảnh giãn đường tiết niệu phía trên sỏi.  Nhiễm khuẩn đơn giản của đường tiết niệu, thường không có hình ảnh X- Quang quang trong nhưng khi có nhiễm khuẩn lớn thì có thẻ có hình ảnh dày hoặc nổi hạt của niêm mạc bể thận. Có khí có hình ảnh co thành của bể thận trên sỏi, có khi có hình ảnh ghiãn niệu quản phía dưới sỏi nhất là đoạn gần bể thận.  Bít tắc và nhiễm khuẩn sẽ dẫn tới thận ứ niệu, ứ mủ, hoặc viêm thận ngược dòng sẽ gây thoái hoá dần nhu mô thận, cuối cùng thận sẽ bị tiêu huỷ hoàn toàn. o Tìm nguyên nhân sinh sỏi trên đường tiết niệu:  Sỏi có thể là nguyên phát hay thứ phát do dị tật bẩm sinh ở đường tiết niệu – “sỏi cơ quan”. Chỉ chụp UIV mới đánh giá đựơc yếu tố này.  Nguyên nhân gây sỏi cơ quan đầu tiên là do ứ tắc: chít hẹp niệu quản, hẹp đoạn nối bể thận niệu quản.  Nhiễm khuẩn là nguyên nhân chủ yếu gây nên sỏi thận.  Chú ý: • Lao thận kết hợp với sỏi không hiếm nhưng trên hình ảnh sỏi thường không chú ý tới lao. • Hoại tử nhú thận: sỏi hình thành những mảnh bong do hoại tử, nên hình ảnh đặc biệt là sỏi hình nhẫn. - Một số khám nghiệm X-quang khác: o UPR: thường ít dùng chỉ khi thận câm mà sỏi không cản quang. o Chụp động mạch thận: để đánh giá được nhu mô thận (sỏi gây ứ niệu ảnh hưởng tới nhu mô đến mức nào?) và trước khi muốn cắt thận 1 phần thì chụp động mạch để xác định sự phân bố các mạch máu ở phần đó. o Chụp bơm hơi kết hợp UIV: hình ảnh thận phình ra doi sỏi to đến mức nào và nhu mô thận (nằm giữa đài bể thận và hơi quanh thận) dày hay mỏng. o Chụp X-Quang trong mổ: rất cần đối với sỏi nhiều viên vì giúp PTV biết chắc chắn sỏi đã hết hay chưa. 8 - Xét nghiệm: o Đánh giá hệ số thanh thải Ure máu, creatinin máu, điện giải đồ. o Xét nghiệm vi sinh vật: tìm vi khuẩn bội nhiễm trong nước tiểu. o Xét nghiệm calci máu/phospho máu tìm nguyên nhân rối loạn calci: u hay cường tuyến phó giáp trạng. 2. Chẩn đoán phân biệt: - Sỏi cản quang: cần phân biệt với hình cản quang nằm ngay trong thận hoặc những hình vôi hoá nằm ngay trong nhu mô: o Vôi hoá thận do tổn thương cũ (lao, chấn thương). o Nhiễm Calci thận: lắng đọng calci ở cầu thận ống thận. o Bệnh Cacchi Ricci: sỏi nhỏ trước đài thận do thận bọt - Sỏi không cản quang: o Hình hơi, máu cục. o U đường bài xuất. 3. Chẩn đoán nguyên nhân: Chẩn đoán nguyên nhân gay sỏi, phải dựa vào lâm sàng, xét nghiệm, sinh hoá và nhất là X- quang. Phân biệt: - Sỏi cơ quan (thứ phát): nguyên nhân cơ bản là ứ niệu và nhiễm khuẩn: o Các ứ tắc (cao hay thấp) của đuờng bài xuất. o Nước tiểu trào ngựơc dòng bàng quang - niệu quản. o Nhiễm khuẩn: lao, hoại tử nhú thận, viêm thận - bể thận. o Các dị tật: thận móng ngựa, thận kép, hẹp đoạn nối bể thận - niệu quản. - Sỏi cơ thể (nguyên phát): o Cường cận giáp. o Các bệnh lý gây nằm lâu (liệt hai chân). o Quá trình huỷ xương của các bệnh u tuỷ, ung thư xương, bệnh Cushing, bệnh Paget… o Rối loạn chuyển hoá: Oxalose, Acid uric, cystin niệu… o Sỏi do điều trị. - 1 số nguyên nhân chưa rõ. 4. Biến chứng: Sỏi đài bể thận không theo dõi điều trị bị bội nhiễm gây các biến chứng: - Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ, viêm hẹp cổ đài thận. - Ứ nước, ứ mủ thận. - Thận mủ, abces thận. - Viêm quanh thận xơ hoá. 5. Điều trị: 5.1. Chỉ định chung: Điều trị nội khoa - Sỏi thận nhỏ, sỏi đài dưới không có triệu chứng, không cần can thiệp. Điều trị can thiệp - Sỏi đài bể thận < 20mm: ESWL. - Sỏi 20 – 30 mm có thể ESWL kết hợp đặt ống thông niệu quản dự phòng tắc vụn sỏi nhỏ. - Sỏi đài bể thận > 30mm, tán sỏi qua da (PCNL) 9 Điều trị ngoại khoa - Sỏi đài bể thận, sỏi san hô có biến chứng: đái máu, nhiễm khuẩn viêm đài bể thận, thận ứ nước, ứ mủ. - Sỏi thận lớn 2 bên: can thiệp hay mổ từng bên - mổ trước bên thận chức năng còn bù trừ dễ lấy hết sỏi và an toàn, hoặc tán sỏi qua da (cân nhắc chỉ định trước hoặc sau mổ 1 thận). - Sau các tán sỏi đài bể thận thất bại. 5.2. Điều trị nội khoa: Chủ yếu dựa vào bản chất của sỏi - Điều trị cơn đau quặn thận: o Hạn chế uống nước, giảm đau, chống co thắt, chống viêm… o Với cơn đau quặn thận có sốt, Bn cần nằm viện dùng KS phổ rộng (Cephalosporin thế hệ 2,3). Nếu không kết quả cần can thiệp ngoại khoa. - Tăng lưu lượng nước tiểu: cơ sở đề đào thải sỏi và chống tái phát. Uống nước chế độ > 2lít/ngày tố hơn là dùng lợi tiểu. - Điều trị thuốc với sỏi urat: kiềm hoá nước tiểu, tạo pH nước tiểu > 6,5. o Chỉ định kiềm hoá nước tiểu cần 4 điều kiện sau:  Sỏi không gây tắc đưòng tiết niệu.  Cần theo dõi pH thường xuyên, đảm bảo pH>6,5.  Theo dõi nhiễm trùng tiết niệu, nếu có phải dừng điều trị và dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.  Cần kiểm tra tương quan muốn kiềm ở những người cao huyết áp và suy tim. o Uống dung dịch HCO3- ¾ lít/ngày. o Chế độ ăn: giảm calo, nghèo purin, ít protein. o Kết quả: 80% sỏi đựơc hoà tan sau vài tháng điều trị nối là sỏi urat thuần tuý. - Điệu trị các loại sỏi khác: o Hạn chế chế độ ăn nhiều calci, oxalat như: sữa, phomat, chè đặc. o Sỏi PAM điều trị nhiễm khuẩn Proteus, kiềm hoá nước tiểu. 5.3. Điều trị can thiệp: 5.3.1. Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL): - Các sỏi đài bể thận nhỏ đường kính <20mm bể thận không giãn, không nhiễm khuẩn, chức năng hình thái thận tốt có chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể. - Một kỳ ESWL với 3000 xung đập vào sỏi, thời gian chừng 45 phút. Sỏi thận sẽ vỡ thành những mảnh nhỏ đường kính dưới 4mm, sẽ theo đường bái tiết thải ra khi đi tiểu. 5.3.2. Tán sỏi qua da (PCNL): - Tán sỏi thận quan da cũng là phương pháp can thiệp lấy sỏi có chỉ định và lợi ích lớn mà ESWL không thể thay thế hết đựơc. Cho phép giải quyết phần lớn sỏi thận thường gặp ở nước ta. - Phương pháp này đựơc thực hiện bằng cách đưa một ống soi qua đường thắt lưng vào trong thận, qua đó đưa máy tán vào trong thận để phá vỡ sỏi và lấy mảnh sỏi vụn ra ngoài. Quá trình gồm 2 giai đoạn: o Tạo đường ống qua thành bụng cho phép đưa ống nội soi vào đến xoang thận. o Tán và lấy sỏi ra ngoài: 10 [...]... mảnh sỏi  Tán sỏi bằng Laser: đưa máy sỏi niệu quản lên tới sỏi Đặt điện cực Laser sát sỏi Vừa tán vừa bơm rửa lấy mảnh sỏi đã được tán vỡ  Tán sỏi ngoài cơ thể với sỏi dưới 1cm 4.3 Điều trị phẫu thuật lấy sỏi qua nội soi sau phúc mạc: - Chỉ định đối với sỏi niệu quản 1/3 trên, chức năng thận còn - Nội soi ổ bụng qua sau phúc mạc, mở niệu quản lấy sỏi, đặt ống thông niệu quản và khâu phục hồi niệu. .. quặn thận điển hình - Sỏi niệu quản 2 bên hoặc 1 bên sỏi thận, 1 bên sỏi niệu quản sẽ gây ảnh hưởng toàn thận suy sụp nhanh, thận to, ure máu cao, thiểu niệu và vô niệu 1.2 X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: Phát hiện sỏi niệu quản là hình cản quang nằm trên đường đi của niệu quản, trừ sỏi urat không cản quang Việc chẩn đoán phải dựa vào tính chất của các hình cản quang - Sỏi niệu quản có 2 tính chất... NQ để đẩy sỏi lên thận, tán sỏi ngoài cơ thể  1/3 dưới NQ: nội soi NQ tán sỏi hoặc tán sỏi NQ ngoài cơ thể  Nếu không đủ điều kiện: cần chuyển viện hoặc nếu không có điều kiện chuyển viện thì mổ niệu quản lấy sỏi sớm o Sỏi lớn > 2cm, xù xì có dạng niệu quản: nên phẫu thuật lấy sỏi niệu quản lặp lại lưu thông niệu quản o Viêm thận bể thận mãn tính 2 bên sau khi can thiệp sỏi niệu quản tiết niệu 2 bên... lưu thông niệu quản dưới sỏi còn tốt 17 o Sỏi 1/3 giữa dùng ống thông đẩy sỏi lên đoạn trên hoặc bể thận, hoặc tán sỏi qua nội soi niệu quản o Sỏi 1/3 dưới – có 1 số thủ thuật được áp dụng:  Lấy sỏi qua ống soi niệu quản: đưa máy soi niệu quản từ ngoài vào qua bàng quang lên đến vị trí sỏi, lấy sỏi bằng rọ Dormia hoặc tán sỏi tại chỗ bằng: hơi, sóng thuỷ điện lực, siêu âm qua điện cực -> sỏi vỡ ra... năng thận: nếu sỏi niệu quản 1 bên thì các chỉ số đền bình thường - Nếu có sỏi niệu quản 2 bên, sỏi niệu quản trên thận duy nhất, sỏi 1 thận 1 bên và niệu quản 1 bên -> thiểu niệu, vô niệu -> ure, cre máu cao, rối loạn thằng bằng điện giải 1.5 UIV: - Mục đích: o Khẳng định nếu trên phim X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị còn nghi ngờ o Xác định được ảnh hưởng của sỏi đối với chức năng bài tiết và tình... 2 đầu dưới niệu quản, bên có sỏi thường đựơc nâng cao lên o Có 1 vùng sáng quanh lỗ niệu quản, hình tròn hoặc bầu dục Sỏi thứ phát: sỏi niệu quản có thể là hậu quản của 1 dị dạng bẩm sinh hoặc là bênh mắc phải của đuờng tiết niệu: khi UIV cho thấy niệu quản giãn phía dưới sỏi thì phải nghĩ tới sự bít tắc ở dưới đã có từ trước đó Sỏi của niệu quản kép: nếu có thường nằm ở 1 niệu quản trong niệu quản... Có thể kèm theo hội chứng nhiễm trùng 4.1.3 Nguyên nhân: - Vô niệu do sỏi: o 80% là do sỏi niệu quản trênt hận duy nhất còn hoạt động o 20% là sỏi niệu quản 2 bên, thường gặp sỏi 1/3 dưới - Niệu quản bị tắc nghẽn do mầm ung thư thận, ung thư niệu quản, mảnh hoại tử nhú thận, hẹp niệu quản do lao tiết niệu - Niệu quản bị chèn ép: o Tại lỗ niệu quản do u bàng quang, ung thư tuyến tiền liệt xâm lấn o Ở... chuyển hoá - Xét nghiệm nước tiểu: biểu hiện của viêm đường tiết niệu: o Có HC (+++), BC (+++), tế bào biểu mô đường tiết niệu (+), protein dạng vết ( . SỎI TIẾT NIỆU 1 SỎI TIẾT NIỆU I. Đại cương: 1. Định nghĩa: - Sỏi tiết niệu là một bệnh thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa, còn gây rất nhiều biến chứng đối với hệ tiết niệu. - Cơ. hoặc 1 bên sỏi thận, 1 bên sỏi niệu quản sẽ gây ảnh hưởng toàn thận suy sụp nhanh, thận to, ure máu cao, thiểu niệu và vô niệu. 1.2. X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: Phát hiện sỏi niệu quản. dần từng mảnh sỏi.  Tán sỏi bằng Laser: đưa máy sỏi niệu quản lên tới sỏi. Đặt điện cực Laser sát sỏi. Vừa tán vừa bơm rửa lấy mảnh sỏi đã được tán vỡ.  Tán sỏi ngoài cơ thể với sỏi dưới 1cm. 4.3.