4.1. Đại cương:
4.1.1. Định nghĩa:
- Vô niệu do tắc nghẽn là hội chứng thận ngừng bài xuất làm cho bàng quang không có hợăc có ít hơn 200ml nước tiểu. Vô niệu do tắc nghẽn là suy thận dưói thận do có chướng ngại vật trong hoặc ngoài đường tiết niệu trên (hay gặp nhất là do sỏi niệu quản).
- Là một cấp cứu nội ngoại khoa cần phải đựơc chẩn đoán và xử trí kịp thời tránh suy thận nặng và biến chứng toàn thân.
4.1.2. Sinh lý bệnh:
- Khi bị tắc nghẽn , áp lực trong hệ thống đường dãn niệu trên tăng lên đột ngột, khi áp lực trng lòng ống thận tăng lên trên 40cmH2O thì chức năng lọc của cầu thận ngừng hẳn. Do vậy xuất hiện các biểu hiện của suy thận cấp:
o Ứ nước và điện giải gây phù nề. o Tăng K máu.
o Toan chuyển hoá. o Ure và Cre máu tăng.
o Có thể kèm theo hội chứng nhiễm trùng.
4.1.3. Nguyên nhân:
- Vô niệu do sỏi:
o 80% là do sỏi niệu quản trênt hận duy nhất còn hoạt động. o 20% là sỏi niệu quản 2 bên, thường gặp sỏi 1/3 dưới.
- Niệu quản bị tắc nghẽn do mầm ung thư thận, ung thư niệu quản, mảnh hoại tử nhú thận, hẹp niệu quản do lao tiết niệu.
- Niệu quản bị chèn ép:
o Tại lỗ niệu quản do u bàng quang, ung thư tuyến tiền liệt xâm lấn.
o Ở đoạn sát bàng quang do ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng, u xơ tử cung, ung thư trực tràng, bệnh xơ hoá sau phúc mạc.
4.2. Chẩn đoán xác định:4.2.1. Lâm sàng: 4.2.1. Lâm sàng:
- Tiền sử:
o Sỏi niệu quản - thận, cơn đau thắt lưng tái diễn nhiều lần, nhưng có diễn biến bất thường: nhiễm khuẩn tiết niệu, sau khi làm nặng, lao động mệt mỏi – suy thận cấp. o Cắt thận, ung thư vùng chậu, thận duy nhất bẩm sinh.
- Triệu chứng cơ năng:
o Đau vùng thắt lưng dữ dội hơn các lần trước (điển hình của 1 cơn đau quặn thận). o Kèm theo đau bụng, chướng bụng, buồn nôn, nôn nhiều.
- Toàn thân:
o Phù, nôn, khó thở. o Rối loạn chi giác o HA tăng
o Suy sụp chán ăn, đắng miệng, bệnh nhân không muốn ăn, sợ nước. o Da khô mất nước, niêm mạc nhợt nhạt
- Thực thể: o Thận to
o Thiều niệu hoặc vô niệu o Nhịp tim nhanh
o Khác: Thăm trực tràng, âm đạo: thấy ưng thư, sau phẫu thụât vùng khung chậu.
4.2.2. Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm:
o Creatinin huyết tương > 150 micromol/lít. o Ure máu > 17 mmol/lit
o Kali máu > 5 mmol/lit (kèm theo dấu hiệu ST chênh lên trên ĐTĐ). o Dự trữ kiềm > 15 mmol/lit
o Bạch cầu tăng, VSS tăng, HC giảm. - X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị:
o Bóng thận to.
o Sỏi cản quang nằm trên đường đi của niệu quản hoặc thận. - Siêu âm:
o Bóng thận to, nhu mô thận mỏng.
o Mức độ giãn của đài bể thận và niệu quản trên chỗ có sỏi.
o Sỏi không cản quang hoặc cản quang (hình ảnh đậm âm kèm bóng cản). o Khối u trong bàng quang hoặc khung chậu
- UIV (nếu không có chống chỉ định)
o Chụp phim sớm và muộn (sau 12h sớm) o Phát hiện nguyên nhân và vị trí tắc. - Soi bàng quang và UPR
- CT.
Chú ý bệnh nhân nữ có thai khi cần phải chụp Xquang.
4.3. Chẩn đoán phân biệt:
4.3.1. Vô niệu do suy thận trước thận (suy thận chứ năng):
- Shock mất máu, nhiễm khuẩn. - Mất nước ngoài tế bào
- Tắc tĩnh mạch thận.
4.3.2. Vô niệu do suy thận tại thận:
- Viêm ống thận kẽ (hậu sản) - Ngộ độc (SRAT, mật cá trắm…)
4.3.3. Vô niệu do tắc nghẽn sau thận:
- Sỏi tiết niệu
- Ung thư tuyến tiền liệt, CTC, buông trứng. - Tổn thương niệu quản sau phẫu thuật vùng chậu.
4.4. Tiên lượng:
Phụ thuộc vào nhiều yếu tố - Nguyên nhân gây tắc:
o Kém nếu là ung thư.
o Thuận lợi nếu sỏi niệu quản chưa có biến chứng khác. - Thời gian đến điều trị:
o Vô niệu từ 5 – 7 ngày: điều trị có khả năng phục hồi tuy nhiên phụ thuộc vào tình trạng nhu mô thận dày mỏng, sỏi niệu quản tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn. o Từ 7 – 12 ngày: điều trị ít có khả năng phục hồi, tỷ lệ tử vong cao vì nhiễm khuẩn
và hoại tử nhu mô thận, xơ hoá tiến triển sau khi đã điều trị lấy sỏi. - Chức năng thận hiện tại, toàn trạng bệnh nhân.
- Chiến thuật xử lý và khả năng điều trị của cơ sở (hồi sức cấp cứu, thận nhân tạo).
4.5. Xử trí:
4.5.1. Nguyên tắc điều trị:
- Bồi phụ thằng bằng nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.
- Dùng KS phổ rộng không độc với thận: Cephalosporin thế hệ 2 -3, Metronidazole, Flouroquinolon – peflaxin tiêm tĩnh mạch
o Đặt ống thông JJ niệu quản, nếu có nước tiểu, điều trị nội khoa ổn định, can thiệp sỏi niệu quản sau.
o Phẫu thuật: gây tê tại chỗ hạơc tê tuỷ sống. Lấy sỏi dẫn lưu thận là chủ yếu hoặc kết hợp lấy sỏi niệu quản một hoặc cả hai bên chú ý đảm báo lưu thông niệu quản. - Nếu ure quá cao > 30mol/l, K > 5mEq/l bênh nhân phù: lọc máu cấp cứu và can thiệp sau
khi hạ K máu, Ure và creatinin máu.
- Sau mổ bồi phụ điện giải, nước, điều chỉnh thăng bằng kiềm toan.
- Theo doi hội chứng sau mổ lấy sỏi ngày thứ 5 – 7: tình trạng mất nước và điện giải nặng, tình trạng nhiễm khuẩn sau mổ: nhu mô thận tiếp tục hoài tử nên chức năng thận không phục hồi
- Bồi phụ khối lượng tuần hoàn mà bệnh nhân vẫn đái ít, phù tăng lên sau 2 tuần mới có thể tiên lượng được:
o Kết hợp chạy thận nhân tạo trong các trường hợp Ure máu tăng > 30mol/lit, K >5mEq/l, phù: 1 – 2 lần /tuần.
o Theo dõi các chỉ số để đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng: ure, creatinin máu/ure, creatinin nước tiểu, các thông số kiềm toan máu, điện giải máu, nước tiểu.
4.5.2. Giải phóng đường tiết niệu:
- Dẫn lưu thận bằng phẫu thuật hay qua da dưới hướng dẫn của siêu âm. - Đưa ống thông niệu quản vượt qua viên sỏi và đặt ống thông chữ J. - Lấy sỏi niệu quản bằng phẫu thuật hay tán sỏi qua nội soi niệu quản. - Đưa niệu quản ra da.
- Nếu tổn thương do phẫu thuật, nối phục hồi lưu thông niệu quản và dẫn lưu thận qua da hay đặt ống thông chữ J.
4.5.3. Điều trị các biến chứng của suy thận cấp và nhiễm khuẩn:
- Hồi sưc tích cực nếu cần chạy thận nhân tạo khi xuất hiện các yếu tố nguy cơ: Creatinin máu > 800 micromol/lit, ure máu > 45 mmol/lit, K máu > 6 mmol/lit, pH máu <7,15.
- Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân nếu sốt cao, rét run, bạch cầu máu tăng cao, do đến điều trị chậm hoặc có nhiễm khuẩn có từ trước.
- Sau khi dẫn lưu thận rồi, đề phòng các biến chứng sau khi lấy chướng ngại vật: đa niệu, rối loạn điện giải, đặc biệt mất K.
4.5.4. Giải quyết nguyên nhân sau khi đã điều trị vô niệu:
- Điều trị sỏi bằng phương pháp nội khoa (AU) và ngoại khoa (EWCL, PCNL, tán sỏi qua nội soi niệu quản, tán sỏi, lấy sỏi qua da.
- Ung thư bàng quang: cắt bàng quang toàn bộ, tạo hình bàng quang.
- Ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn di căn: đưa 2 niệu quản ra da. Cắt tinh hoàn điều trị bằng fluramid.
- Ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng: đưa 2 niệu quản ra da, tia xạ đối với ung thư cổ tử cung.
- Xơ mô sau phúc mạc: bóc niệu quản đoạn hẹp và bọc lại bằng phúc mạc - điều trị tiếp bằng Cortisol.