ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI TẠI BỆNH VIỆN BÀ RỊA Bs Nguyễn Phương Nam Khoa Ngoại, BV Bà Rịa TÓM TẮT: Gãy đầu dưới xương đùi thường gặp với cơ chế chấn thương mạnh, điều trị khó cho kết quả mỹ mãn, dễ để lại di chứng, đặc biệt với khớp gối. Tại bệnh viện Bà Rịa đã theo dõi điều trị cho 56 trường hợp gãy đầu dưới xương đùi trong 5 năm với kết quả sau: Theo phân loại Muller: Typ A:21 cases Tốt: 15 cases Xấu 2 cases Typ B:11 cases Tốt: 10 cases Typ C:24 cases Tốt: 10 cases Xấu 4 cases Biến chứng gặp trong typ A và C: nhiễm trùng, chậm lành xương, đơ khớp. Qua nghiên cứu thấy rằng gãy đầu dưới xương đùi ảnh hưởng nhiều đến khớp gối, điều trị không chỉ quan tâm đến kỹ thuật kết hợp xương chính xác mà đặc biệt lưu ý đến vật lý trị liệu khớp gối, khi có biến chứng nhiễm trùng thì việc điều trị trở nên nan giải. SUMMARY: TREATMENT OF FRACTURE OF DISTAL FEMUR AT THE HOSPITAL OF BA RIA Fracture of distal femur is often due to violent trauma, its treatment is often difficult to obtain good results with lots of sequela, especially at the knee joint. 56 patients with fracture of distal femur treated at the hospital of Ba Ria during 5 years were included in the study. Treatment results showed that, following type of Muller: - Type A: 21 cases Î Good: 05 cases; Bad: 02 cases - Type B: 11 cases Î Good: 10 cases; Bad: 0 - Type C: 24 cases Î Good: 10 cases: Bad: 04 cases Complications commonly see in type A and C fracture consist of infection, delayed- union and joint stiffness. Study found that fracture of distal femur had significant influence on the knee joint. Therefore, treatment need not only take care of precise bone alignment but also physiotherapy physical of knee joint. Specially, post-op infections made us deal with difficult problems in treatment. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy đầu dưới xương đùi thường gặp, liên quan nhiều thành phần khớp gối. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật, đặt dụng cụ kết hợp xương đòi hỏi phải chính xác. Trong điều trị dễ gặp biến chứng và cũng dễ để lại di chứng nếu điều trị không nghiêm túc, biến chứng nhiễm trùng là nặng nề nhất. Hiện nay trong nước và thế giới có nhiều kỹ thuật kết hợp xương, tại bệnh viện Bà Rịa sử dụng nẹp Lamplaque, nẹp Buttress, đinh chốt, vis xốp đã điều trị cho 56 trường hợp gãy đầu dưới xương đùi. Qua theo dõi điều trị chúng tôi thấy kỹ thuật mổ rất quan trọng không kém gì vật lý trị liệu sau mổ. II. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chọn lựa phương pháp điều trị gãy đầu dưới xương đùi. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả. III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tuợng nghiên cứu: Các bệnh nhân gãy đầu duới xương đùi tuổi từ 15 đến 75 tuổi. 2. Phương pháp nghiên cứu: • Mô tả và hồi cứu. • Thời gian nghiên cứu: 5 năm từ 1-2002 đến 3-2007. • Phân loại gãy theo Muller: Cách tiến hành: Chọn bệnh nhân có chỉ định mổ, chuẩn bị các xét nghiệm tiền phẫu và dụng cụ kết hợp xương. Thời điểm mổ: mổ cấp cứu cho phần lớn trường hợp, mổ chương trình cho gãy hở đến muộn sau khi cắt lọc kéo tạ ổn định, bệnh nhân lớn tuổi. Vô cảm chủ yếu gây tê tủy sống. Bệnh nhân nằm ngửa, đường mổ mặt ngoài 1/3 dưới đùi có thể kéo dài đến trước gối. Tùy loại gãy mà có kỹ thuật kết hợp xương phù hợp. Ở đây sử dụng nẹp LAMPLAQUE, nẹp BUTTRESS, dinh chốt và vít xương xốp 6.5. Dẫn lưu ổ gãy trong mọi trường hợp. Hậu phẫu 7-10 ngày, cho tập khớp gối sớm sau mổ 3 ngày. Tái khám định kỳ: 1 tuần, 1 tháng, 2 tháng, 4 tháng, 6 tháng, 1 năm. Theo dõi sự lành xương và kết quả tập vật lý trị liệu, các biến chứng và di chứng. Tổng kết dữ liệu: Tuổi: trẻ nhất 15 tuổi, lớn nhất 75 tuổi, trung bình 45 tuổi. Giới: 33 nam, 23 nữ. Chân trái 30 ca, chân phải 26 ca. Nguyên nhân: tai nạn giao thông 30 ca, tai nạn lao động 15 ca, tai nạn sinh hoạt 11 ca Phối hợp gãy bánh chè 2 ca, gãy mâm chày 3 ca, gãy thân xương đùi 1 ca. Loại gãy theo phân loại Muller: Typ A Typ B Typ C 1 6 4 10 2 6 4 8 3 9 3 6 Tổng số 21 11 24 Trong đó Gãy hở độ II gồm 2 ca, IIIA 2 ca , IIIB 2 ca trong typ A và C. Dụng cụ sử dụng Tổng số Typ A Typ B Typ C Vis xốp 0 10 24 Lamplaque 39 17 0 22 Buttress 5 4 0 1 Đinh chốt 2 0 1 1 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả Lành xương Khớp gối vận động Vẹo gối Nhiễm trùng Tốt Tốt Bình thường không không Trung bình Tốt hay chậm Gấp hơn 45 độ Dưới 5 độ Trị được Xấu Không lành Gấp dưới 45 độ Trên 5 độ Trị không được Chỉ cần có 1 trong 4 tiêu chuẩn của xấu được coi là không kết quả. IV. KẾT QUẢ 1. Kết quả chung: Typ A Typ B Typ C Tổng số 21 11 24 Tốt 15 10 10 Trung bình 7 1 10 Xấu 2 0 4 Thời gian lành xương trung bình: 6 tháng 2. Biến chứng: Nhiễm trùng: 2 ca trong typ C, 1 ca không chữa được, 1ca dò mãn tính lành xương sau 12 tháng. 1 ca typ A nhiễm trùng sau lấy dụng cụ thì đỡ sau 6 tháng. Đơ khớp: 2 ca typ A và typ C 3. Một số hình ảnh minh họa: BN nam, 19 tuổi, gãy hở IIIb, typ C1 BN nam, 30 tuổi, gãy kín, typ C2, sau 5 năm BN nam, 39 tuổi, gãy kín, typ C2, đinh chốt, lấy dụng cụ sau 12 tháng BN nam, 29 tuổi, gãy kín , typ B1 BN nam, 19 tuổi, gãy hở IIIa, typ C1 V. BÀN LUẬN Tuổi càng trẻ càng dễ lành xương, cố định xương vững chắc hơn, người lớn tuổi xương loãng cố định xương không chắc lắm do xương xốp vỏ mỏng, xương khó lành do vậy nên ghép xương thêm và cho tập khớp gối muộn hơn. Thể trạng dinh dưỡng kém dễ nhiễm trùng và chậm lành xương, trong lô nghiên cứu có 2 trường hợp chậm lành xương do thể trạng dinh dưỡng kém. Cơ chế chấn thương thường trực tiếp với lực chấn thương mạnh gây gãy liên lồi cầu (Typ C) thường gây gãy hở 4/24 ca, tổn thương phần mềm nhiều làm ảnh hưởng đến sự lành xương. Tùy mỗi loại gãy mà ta có tiên lượng và điều trị khác nhau. Với typ B chỉ gãy lồi cầu nên việc mổ kết hợp xương tương đối đơn giản, chỉ cần vis xốp cố định sau nắn chỉnh mặt khớp tốt. Loại này đơn giản dễ điều trị khó biến chứng, có 1 ca không tốt do hạn chế gấp gối. Với typ A tuy gãy không phạm khớp, mặt khớp còn nguyên nhưng thường mất xương 1 đoạn nhất dạng A3. Kết hợp xương tương đối phức tạp đòi hỏi chính xác để cho đúng trục chi. Ở người lớn tuổi xương loãng nên ghép xương xốp vào ổ gãy sẽ tốt hơn. Với týp C là loại phức tạp nhất, đường mổ phải kéo dài đến trước gối, cố định liên lồi cầu bằng vis xốp rồi mới đặt dụng cụ kết hợp xương, nên chọn nẹp lamplaque. Gãy hở nếu trước 6 giờ có thể kết hợp xương cấp cứu, muộn hơn nên cắt lọc sạch, kéo tạ ổn định mới được kết hợp xương để tránh nhiễm trùng. Loại dụng cụ kết hợp xương sẽ tùy vào loại gãy, DCS là lý tưởng nhất, lamplaque dễ sử dụng hơn. Đinh chốt dùng tốt nếu có đinh đặc hiệu và lồi cầu còn chỗ bám vis chốt. Nẹp Buttress ít tàn phá lồi cầu nhưng chịu lực yếu, nẹp chiếm thể tích nhiều. Hậu phẫu:Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch, đủ liều, đủ thời gian. Chăm sóc kỹ vết thương, nhất là trong gãy hở. Chế độ dinh dưỡng cao. Tập vật lý trị liệu sớm sau mổ 48 giờ, từ thụ động đến vận động chủ động.Nên có máy vận động thụ động khớp gối sau mổ, sau đó mới cho vận động chủ động. Thời gian lành xương nói chung tùy thuộc vào nhiều yếu tố, quan trọng nhất là không để bị nhiễm trùng và không để rối loạn dinh dưỡng chi,lớn tuổi và loãng xương làm chậm lành xương. Biến chứng về mạch máu và thần kinh chưa gặp ở đây. Nhiễm trùng dễ gặp, nhất là trong gãy xương hở, chúng tôi gặp 1 ca gãy hở độ II, bệnh nhân nam 48 tuổi, typ C2 sau kết hợp xương lamplaque bị nhiễm trùng, điều trị 6 tháng không lành mặc dù đã lấy bỏ dụng cụ, đau và kinh tế không đủ cho điều trị đã phải xin đoạn chi. Các di chứng như đơ khớp có gặp nhưng không nặng vì phát hiện sớm và cho tập tích cực, còn biến dạng gối gặp duỗi gối không hết hoặc vẹo trong cho dáng đi khập khiễng do kỹ thuật kết hợp xương và do bệnh nhân đi sớm. Các phương pháp kết hợp xương: • Vít xương xốp dùng cho typ B đủ nén ép các lồi cầu gãy rất tốt, dùng cố định hai lồi cầu gãy trong typ A và C • Lamplaque dùng cho typ A và C, sự chịu lực mạnh sau cố định xương lồi cầu, dụng cụ chiếm thể tích ít. • Nẹp Buttress dùng cho typ A và C, sự chịu lực ép yếu hơn sau cố định xương lồi cầu, dụng cụ chiếm thể tích nhiều. • Đinh chốt ngược dòng từ gối lên dùng cho typ A và C khi còn đủ chỗ bắt vis chốt, thường không vững chắc, nhưng dụng cụ rất ít chiếm thể tích. Nên sử dụng đinh có chốt ngược dòng cho gãy đầu dưới xương đùi typ A và typ C. • Nẹp DCS dùng cho typ A và C, sự chịu lực ép rất mạnh giống như Lamplaque sau cố định xương lồi cầu, nhưng kỹ thuật rất phúc tạp, dụng cụ chiếm thể tích vừa. Hiện nay trên thế giới dùng kỹ thuật kết hợp xương kiểu xâm lấn tối thiểu và nẹp DCS. Tuy vậy, ở nước ta tùy dụng cụ có được ở cơ sở mà chọn lựa phù hợp. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả: • Tuổi, thể trạng bệnh nhân, bệnh lý kèm theo. • Loại gãy: typ C nặng, gãy hở. • Thương tổn kèm theo vùng gối: gãy mâm chày, gãy bánh chè, tổn thương dây chằng, mạch máu. • Phương pháp kết hợp xương: loại dụng cụ, có hay không ghép xương xốp. • Tập vật lý trị liệu • Kinh nghiệm của phẫu thuật viên VI. KẾT LUẬN Điều trị gãy đầu dưới xương đùi phải thận trọng từng bước, từ xử lý phần mềm, lựa chọn dụng cụ kết hợp xương, cho đến tập vận động sau mổ. Đặc biệt phải sớm phát hiện biến chứng nhiễm trùng để điều trị sớm. VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO • Nguyễn Quang Quyền: Bài giảng giải phẫu học. Tập I. 2001 • Nguyễn Văn Quang: Nguyên tắc chấn thương chỉnh hình. 1987 • David L.Helfet, M.D: Fractures of Distal Femur. Skeletal Trauma 1992,Vol II,1643-1683. • J.Charles Taylor: Fractures of Lower Extremity. Campbell’ Operative Orthopaedics 1992, Vol II, 847-858. . Filename: Bs Nguyen Phuong Nam - LIEN LOI CAU DUI Directory: D:\Projects\CTCH\Info\bsTan\Bai baocao Template: C:\Documents and Settings\bvtai\Application Data\Microsoft\Templates\Normal.dot Title: IU TR GÃY U DI XNG ÙI Subject: Author: nc6230 Keywords: Comments: Creation Date: 5/21/2007 8:16:00 AM Change Number: 34 Last Saved On: 5/25/2007 8:29:00 AM Last Saved By: hoangthao Total Editing Time: 1,113 Minutes Last Printed On: 7/1/2007 6:05:00 PM As of Last Complete Printing Number of Pages: 7 Number of Words: 1,408 (approx.) Number of Characters: 8,026 (approx.) . ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI TẠI BỆNH VIỆN BÀ RỊA Bs Nguyễn Phương Nam Khoa Ngoại, BV Bà Rịa TÓM TẮT: Gãy đầu dưới xương đùi thường gặp với cơ chế chấn thương mạnh, điều trị. phương pháp điều trị gãy đầu dưới xương đùi. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả. III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tuợng nghiên cứu: Các bệnh nhân gãy đầu duới xương đùi tuổi từ. Buttress, đinh chốt, vis xốp đã điều trị cho 56 trường hợp gãy đầu dưới xương đùi. Qua theo dõi điều trị chúng tôi thấy kỹ thuật mổ rất quan trọng không kém gì vật lý trị liệu sau mổ. II. MỤC