Câu hỏi điều tra bỏ thuốc lá trước khóa học tình trạng sử dụng thuốc lá
Trang 1Bản Câu Hỏi Điều Tra Bỏ Thuốc Lá Trước Khóa Học
TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC LÁ HIỆN THỜI
1 Bạn đã sử dụng thuốc lá được bao lâu rồi? (năm) (tháng)
2 Bạn sử dụng loại sản phẩm thuốc lá nào?
Thuốc Lá
Thuốc Lá Không Khói (Thuốc lá hít hoặc nhai)
Loại Khác (xin miêu tả): _
3 Thông thường một ngày bạn hút bao nhiêu điếu thuốc lá? (1 gói = 20 điếu) _điếu
thuốc lá
4 Thông thường một ngày bạn sử dụng bao nhiêu thuốc lá không khói (hít/nhai)?
nhúm
5 Sau khi thức dậy bao lâu thì bạn bắt đầu sử dụng thuốc lá?
Trong vòng 30 phút Sau 30 phút
6 Bao nhiêu người trong gia hộ của bạn sử dụng thuốc lá? người
BỎ THUỐC LÁ
7 Trong quá khứ bạn đã cố bỏ thuốc lá được bao nhiêu lần? _lần
8 Khoảng thời gian dài nhất mà bạn không sử dụng thuốc lá là bao lâu?
_năm tháng ngày _giờ
9 Nếu bạn từng cố gắng bỏ thuốc lá trong quá khứ, cách nào có hiệu quả đối với bạn?
Châm Cứu Có hiệu quả Không hiệu quả
Cao Dán Nicotine Có hiệu quả Không hiệu quả
Kẹo Cao Su Nicotine Có hiệu quả Không hiệu quả
Thuốc Xịt Mũi Nicotine Có hiệu quả Không hiệu quả
Zyban hoặc Wellbutrin Có hiệu quả Không hiệu quả
Thôi Miên Có hiệu quả Không hiệu quả
Chương Trình Bỏ Thuốc Có hiệu quả Không hiệu quả
Tư Vấn Cá Nhân Có hiệu quả Không hiệu quả
Tư Vấn Nhóm Có hiệu quả Không hiệu quả
"Ngang Xương" Có hiệu quả Không hiệu quả
Tập Thể Dục Có hiệu quả không hiệu quả
Thay Đổi Thói Quen Có hiệu quả Không hiệu quả
Ý Chí Có hiệu quả Không hiệu quả
Không Cách Nào Cả Có hiệu quả Không hiệu quả
Cách Khác: _ Có hiệu quả Không hiệu quả
Trang 2
MỘT cái)
Sức Khỏe Tiền Bạc Gia Đình Công Việc Khó Ngửi Sự Chấp Nhận của Xã Hội
Lý do khác (xin miêu tả)
12 Bạn đánh giá động lực bỏ thuốc lá hôm nay của bạn như thế nào?
Không có động lực gì cả Có ít động lực Có động lực cao
13 Bạn có phải đang trong gian đoạn phục hồi của sự nghiện rượu hoặc ma túy không?
a Nếu có, bạn đã cai rượu và ma túy được bao lâu rồi?
năm tháng ngày
14 Từ đâu mà bạn biết về khóa học này?
Bạn bè Thành viên gia đình Người đồng nghiệp Quảng cáo báo chí Tờ rơi Mạng Internet Bác sĩ
Nơi khác:
THÔNG TIN VỀ BẠN
Tên Họ: Địa Chỉ: Điện Thoại Nhà : _ Điện Thoại Làm Việc : _ Điện Thoại Di Động: Email: _ Ngày Sanh: Giới Tính: Nam Nữ Chuyển Đổi Giới Tính Xin lựa chọn một chủng tộc/sắc tộc nào miêu tả chính xác nhất về bạn (xin chỉ chọn
một):
Châu Á: Trung Hoa/Nhật Bản
Người Đảo Thái Bình Dương: Việt Nam, Xa-mô-a, Phi Luật Tân, v.v
Ấn Độ
Da Đen/Mỹ Gốc Phi Châu
Mỹ La Tanh
Thổ Dân Mỹ
Da Trắng
Bạn đã hoàn tất được cấp bậc học vấn cao nhất nào?
Từ lớp tám trở xuống
Một ít lâu trung học
Đã hoàn tất trung học hoặc GED tương đương
Một ít lâu đại học
Văn Bằng Đại Học Hai Năm
Cử Nhân
Văn Bằng Đại Học Cấp Cao (thí dụ, Cao Học, Tiến Sĩ, v.v.)
Trang 3
TÊN HỌ: _
1) Bạn có muốn bỏ thuốc lá hay không?
MỘT cái)
Sức Khỏe Tiền Bạc Gia Đình Công Việc Khó Ngửi Sự Chấp Nhận của Xã Hội
Lý do khác (xin miêu tả)
3) Bạn đánh giá động lực bỏ thuốc lá hôm nay của mình như thế nào?
Không có động lực gì cả Có ít động lực Có động lực cao
4) Động lực bỏ thuốc lá của bạn đã thay đổi được bao nhiêu sau khi dự khóa học?
Không Có Gì Cả Một Ít Vừa Nhiều Thật Nhiều
5) MỘT điều bạn đã học được hôm nay mà sẽ giúp bạn bỏ thuốc lá là gì?
6) Phần ÍCH LỢI NHẤT của khóa học này là gì?
7) Khóa học này còn có thể cải tiến được như thế nào?
8) Bạn sẽ giới thiệu khóa học này với bạn bè hoặc đồng nghiệp nào đang muốn bỏ thuốc lá hay không? Có Không Không chắc
9) Xin đánh dấu “X” vào ô nào phù hợp nhất với quan điểm của mình
Không Đồng Ý
Không Đồng Ý Phải Đồng Không
Ý cũng không phải Không Đồng Ý
Đồng
Ý Đồng Ý Rất
8a Tài liệu rất dễ hiểu
8b Tôi đã nâng cao kiến thức của mình về
8c Tôi có nhiều động lực hơn để bỏ thuốc
8d Tôi đã học được cách thức mới mẻ để
8e Tôi sẽ áp dụng những ý kiến mới mẻ để
Trang 4
10) Xin đánh dấu “X” vào ô nào phù hợp nhất với ý kiến của bạn về khả năng của người
lãnh đạo khóa học
Khả năng của người lãnh đạo khóa học để Rất Xấu Xấu Tốt Rất Tốt Xuất Sắc 9a Diễn giải những ý tưởng mới mẻ
9b Được sự tham gia của mọi người
9c Cảm thông với các văn hóa khác nhau
9d Am hiểu các nhu cầu của một nhóm đa văn hóa
9e Truyền thông có hiệu quả
9f Đáp ứng những nhu cầu và quan tâm của nhóm
11) Bạn còn muốn chia sẻ thêm điều gì nữa hay không?
Trang 5
Tên Họ Thân Chủ: _
Thời Kỳ Theo Dõi: 1 Tháng 3 Tháng 6 Tháng
Hiện giờ bạn có sử dụng thuốc lá hay không? Có Không
NẾU KHÔNG
1 Từ lúc bạn HOÀN TOÀN bỏ thuốc lá
cho đến bây giờ là được bao lâu rồi?
_ngày _tuần _tháng _năm
2 Từ lúc dự khóa học bỏ thuốc lá đến
bây giờ bạn có sử dụng thuốc lá lần
nào không?
Có Không Không Biết
a Nếu có, bao nhiêu lần? _
3 Từ lúc dự khóa học giúp bạn bỏ
được thuốc lá cho đến giờ, bạn đã
làm những điều gì?
4 Điều gì đã giúp bạn NHIỀU NHẤT để
bỏ được thuốc lá? _
5 Khóa học có giúp bạn bỏ được thuốc
lá hay không?
Có Không Không Biết
NẾU CÓ
1 Những lý do nào đã khiến bạn hút thuốc trở lại sau (những) lần cố bỏ?
_
_
2 Bạn sử dụng bao nhiêu thuốc lá một ngày? điếu thuốc lá _nhúm
3 Sau khi dự khóa học bỏ thuốc lá bạn
có sử dụng bớt thuốc lá đi không?
Có Không Không Biết
4 Từ lúc dự khóa học bỏ thuốc lá đến giờ, bạn có phải cố bỏ thuốc lá thêm lần nữa hay không?
Có Không Không Biết
5 Từ lúc dự khóa học bỏ thuốc lá đến giờ, bạn có làm bất cứ điều gì hay không?
Có Không Không Biết
a Nếu có, đó là điều gì?
6 Bạn có ý muốn dự một khóa học bỏ thuốc lá khác hay không?
Có Không Không Biết
7 Chúng tôi có thể giúp bạn bỏ thuốc lá bằng cách nào khác hay không?
Có Không Không Biết
a Nếu có, thì bằng cách nào?
_
Câu Hỏi Cuối Cùng cho Tất Cả Những Người Hồi Đáp: Bạn sẽ giời thiệu khóa học bỏ thuốc lá này với bạn bè hoặc đồng nghiệp nào đang muốn bỏ thuốc lá hay không?
Có Không Không Chắc
CÁM ƠN NHỮNG THÌ GIỜ QUÝ BÁU CỦA BẠN!