NỘI SOI TIÊU HOÁ pdf

- Máy có thị kính nhìn bên, hoặc nửa bên: quan sát dễ dàng hơn một vùng của dạ dày, làm được những kỹ thuật chụp mật - tụy ngược dòng qua nội soi nhưng lại hạn chế trong soi thực quản -

NỘI SOI TIÊU HOÁ

I ĐẠI CƯƠNG:

Nội soi tiêu hoá là một trong những phương pháp chẩn đoán những tổn thương trong ổbụng, trong lòng ống tiêu hoá bằng các dụng cụ chuyên biệt Qua dụng cụ soi giúp ta nhìn rõ vị trí, kích thước, hình dáng của các tổn thương, ngoài ra còn

cho phép sinh thiết để hiểu biết về tế bào học, tổ chức học các tổn thương Nội soi

còn cho phép điều trị lại chỗ các tổn thương đó

Các dụng cụ nội soi có thể chỉ là những dụng cụ soi đơn thuần Với sự tiến bộ của

khoa học tạo ra những bộ phận gắn với các dụng cụ nội soi như: nội soi gắn máy quay phim, chụp ảnh, nội soi gắn với camêra dẫn đường, truyền hình, nội soi gắn với máy vi tính, máy siêu âm

Phạm vi bài này chỉ giới thiệu 3 phương pháp nội soi tiêu hóa còn đang được sử dụng ởphần lớn các bệnh viện ởnước ta đó là:

- Soi thực quản, dạ dày tá tràng

Nhưng người thực sự đầu tiên sáng lập ra soi dạ dày là Miculicz Năm 1881 Mikulicz qua soi dạ dày đã mô tả được chi tiết niêm mạc của dạ dày Từ đó về sau nhiều nhà nghiên cứu đã tìm cách hoàn thiện hơn nữa ống soi dạ dày nhưng không đạt kết quả mong muốn

Năm 1923 Schildler xuất bản tài liệu soi dạ dày với những hình ảnhmàu, góp phần làm cho kỹ thuật soi dạ dày phát triển hơn trước Tuy vậy người ta vẫn dùng ống soi cứng Cho nên kỹ thuật soi dạ dày luôn làm cho người bệnh lo ngại vì dễ thủng thực quản

Tới năm 1932 với sự phát minh ra ống soi dạ dày nửa cứng nửa mềm của Wolf và Schindler soi dạ dày mới được sử dụng rộng rãi hơn trước

Nhưng thực sự phải đến năm 1958 (90 năm sau) với việc phát minh ra các sợi thuỷ tinh mềm của Hirschowitz dẫn tới kỹ thuật truyền ánh sáng qua chùm sợi thuỷ tinh mềm, một loại máy nội soi sợi mềm dòng ánh sáng lạnh, trong đó có máy soi dạ dày Nhật Bản là nước có công lao lớn hoàn thiện tối ưu máy soi dạ dày

Ở Việt Nam vào những thập kỷ 60 còn dùng loại máy nửa cứng nửa mềm Nhưng vào thập kỷ 70 máy soi mềm ánh sáng lạnh của Nhật Bản được đưa vào Việt Nam: viện 108, 103, bệnh viện Bạch Mai, viện E, Việt Nam – Cu Ba Cho tới nay hầu hết các bệnh viện lớn đã và đang sử dụng máy soi dạ dày ống mềm

2 Kỹ thuật:

2.1 Chuẩn bị:

a Chuẩn bị máy soi:

- Máy soi có thị kính nhìn thẳng: quan sát được thực quản, dạ dày tá tràng

- Máy có thị kính nhìn bên, hoặc nửa bên: quan sát dễ dàng hơn một vùng của dạ dày, làm được những kỹ thuật chụp mật - tụy ngược dòng qua nội soi nhưng lại hạn chế trong soi thực quản

- Máy ảnh, máy quay phim nếu có

- Kìm sinh thiết, kìm lấy dị vật, kìm cắt polip và một số dụng cụ khác, tuỳ theo mục đích của cuộc soi

b Chuẩn bị bệnh nhân:

- Cần được khám kỹ về lâm sàng, X-quang, sinh hoá để có chỉ định soi đúng đắn

- Ba ngày trước khi soi, bệnh nhân không được dùng thứ thuốc gì có khả năng

bám vào niêm mạc dạ dày như: baryt, bismuth

- Chiều hôm trước khi soi ăn nhẹ, sáng hôm soi nhịn ăn, nhịn uống

- Nếu bệnh nhân có hẹp môn vị, sáng sớm hôm soi phải rửa và hút dịch dạ dày

- 15 phút trước khi soi, tiêm Atropin sulphat 1/2mg dưới da, gây tê họng bằng bơm Xylocain và Lidocain 10%

- Để bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu gối vừa phải, nới cúc áo, đai quần

- Động viên bệnh nhân kiên nhẫn làm theo yêu cầu của thầy thuốc

2.2 Tiến hành soi:

Có 2 thì chủ yếu:

- Chuyển vận máy soi quan sát thực quản, dạ dày, tá tràng (thì 1)

- Từ từ lút ống soi quan sát ngược lại TT - Đ -TQ (thì 2)

a Thì 1:

- Đặt đầu máy soi vào miệng, hầu họng đẩy nhẹ máy soi ngược xuống thực quản Bảo bệnh nhân làm động tác nuốt để máy soi qua dễ dàng lỗ trên của thực quản

Vừa từ từ đẩy máy soi (bao giờ cũng dưới sự kiểm tra của mắt người soi) lần lượt

quan sát bộ thực quản, tâm vị, dạ dày, môn vị và tá tràng

* Yêu cầu của lần soi này là:

- Sơbộ nắm được hình ảnh trung và các tổn thương chủ yếu của phần ống soi đi qua

- Nếu cần ghi lại hình ảnh, quay phim thì ghi ngay trong thì 1 này vì những hình ảnh ghi được mang tính chất trung thực tự nhiên nhất

b Thì 2:

* Yêu cầu của lần này là:

- Quan sát kỹ hơn, mô tả chi tiết từng vùng, nhất là các tổn thương

- Chú ý những vùng khó soi và dễ bỏ sót thương tổn như vùng phình vị lớn…

- Tiến hành sinh thiết hoặc cắt polip

- Cụ thể là:

+Tá tràng: niêm mạc thể nào, tổn thương mặt trước, mặt sau của HTT

+ Lỗmôn vị:

- Hình thể ngoài: tròn hay không?

- Nhu động: đều đặn, khép kín, có hay không có phản hồi mật?

- Màu sắc

+ Vùng hang vị:

- Màu sắc niêm mạc

- Tình trạng các nếp niêm mạc

+ Thân dạ dày: cũng quan sát như vùng hang vị song bao giờ cũng phải xem kỹ

hai mặt của dạ dày, bờ cong nhỏ, bờ cong lớn

+ Lỗ tâm vị:

+ Cuối cùng là thực quản: niêm mạc tình trạng các mạch máu?

- Hẹp tâm vị do co thắt cơ năng

- Hẹp tâm vị do loét hoặc do u tâm vị

c Bệnh ởdạ dày:

- Viêm dạ dày cấp

- Viêm dạ dày mạn thể teo đét, thể phì đại

- Loét dạ dày có thể ở nhiều vùng khác nhau: BCN, BCL thành trước hoặc thành

sau dạ dày, tiền môn vị, phình vị lớn dạ dày

- Ung thư dạ dày kèm theo loét hoặc không

- Polip dạ dày

- Viêm loét miệng nối sau cắt đoạn dạ dày

d Hẹp môn vị do các nguyên nhân

e Viêm loét hành tá tràng

g Soi dạ dày tá tràng cấp cứu:

- Soi trong XHI'H để xác định vị trí, mức độ tổn thương để có thái độ điều trị thích

hợp

3.2 Chống chỉ định:

- Bệnh nhân có dấu hiệu thủng dạ dày, tá tràng

- Bệnh nhân đang có suy hô hấp, tim mạch nặng do các nguyên nhân khác nhau

- Bệnh nhân không chịu hợp tác: bệnh tâm thần

4 Các tai biến:

a Thủng thực quản:

- Vị trí thủng: ở thực quản cổ ngực (nguy hiểm nhất) hoặc phần trên dạ dày

- Nguyên nhân: khó xác định có thể:

+ Thao tác soi thô bạo, người soi thiếu kinh nghiệm

+ Bệnh nhân giẫy giụa trong lúc soi

+ Loại ống soi cứng, nửa cứng

+ Tổn thương niêm mạc có từ trước khi soi

- Tiên lượng:

+ Nếu không phát hiện kịp thời mổ cấp cứu tổn thương thủng thực quản sẽ dẫn tới

tử vong

+ Biến chứng thủng thực quản không mổ là viêm mủ trung thất

- Chẩn đoán: nếu nghi ngờ có thủng thực quản khi:

+ Sau soi BN đau ởcổ, nuốt nghẹn ngày càng tăng

+ Có tràn khí dưới da ởđáy cổ

+ Cần chụp phổi để chẩn đoán

- Chảy máu thực quản: do ống soi cọ sát làm giãn vỡ tĩnh mạch, do viêm Tai biến

này xảy ra thường nặng, khó xử lý

- Chảy máu ởdạ dày - tá tràng: do đầu ống soi chọc vào ổloét sâu hoặc do làm sinh

5 Hình ảnh nội soi bình thường:

a Thực quản: khi soi thấy thực quản là một ống thẳng ,hơi eo ởđoạn cổ và đoạn

ngực Sóng nhu động từ trên xuống dưới rất đều đặn, mềm mại Niêm mạc thực quản màu hồng nhạt và nhẵn bóng

b Tâm vị: là một lỗ tròn, rộng, đóng kín và mở to rất đều đặn, mềm mại Niêm

mạc màu hồng, thường có màu đỏ hơn niêm mạc thực quản (dấu hiệu nhận biết là

tâm vị)

c Dạ dày:

- Khi soi thấy dạ dày là một túi lớn mà phần đứng rộng hơn phần ngang Quan sát

thấy sóng nhu động chạy từ phần thân xuống phần hang vị một cách đều đặn, mềm

mại

-Niêm mạc dạ dày màu hồng, nhẵn bóng Khi bơm hơi, thường chỉ có thấy niêm

mạc ởphần thân dạ dày Phần hang vị, nếp niêm mạc mờ đi hoặc có khi chỉ là một mặt phẳng

- Giữa thân vị và hang vị được giới hạn bởi góc dạ dày (thuộc bờ cong nhỏ) là nơi hay xảy ra tổn thương loét nhất khi soi cần chú ý

- Bờcong nhỏ và bờ cong lớn: BCN có phần đứng và phần ngang, niêm mạc nhẵn,

màu hồng nhạt Trái tại BCL có nhiều nếp niêm mạc rõ rệt nhất là vùng thân vị

d Môn vị: là một lỗ tròn, đường kính khoảng l- l,5cm Đóng mở đều đặn mềm

mại

e Tá tràng:

Đoạn 1 tá tràng (thường gọi là HTT) là đoạn tá tràng phình to nhất, nối tiếp sau môn vị Niêm mạc hồng nhẵn khi đã có bơm hơi thường không nhìn thấy nếp niêm

mạc Khi có nhu động thấy niêm mạc mỏng và mềm mại Đoạn 2 tá tràng cũng

màu hồng nhẵn thường có nếp niêm mạc chạy ngang Nếu soi sâu hơn một chút ta

sẽ thấy núm bóng Vanter

6 Hình ảnh bệnh lý:

a Thực quản:Cóthể thấy viêm loét, u, sùi Thấy các vòng nổi tĩnh mạch giãn,

ngoằn nghèo, vỡ chảy máu

b Hẹp tâm vị:

- Hẹp tâm vị khi soi thấy rất dễ dàng: thường thấy lỗ tâm vị hẹp và không đóng

mở, kèm theo giãn to thực quản đoạn trên

- Điều quan trọng mà nội soi phải xác định cho được là nguyên nhân gây hẹp

Thông thường thấy được:

+ Hình ảnh loét hoặc u ởtâm vị

+ U ởthực quản hoặc u ởphình vị lớn thâm nhiễm đến làm hẹp tâm vị

+ Chít hẹp tâm vị cơ năng: trong trường hợp này thấy vùng tâm vị không có, loét,

niêm mạc vẫn bình thường

c Tổn thương tại dạ dày:

* Viêm dạ dày thường gặp một số hình ảnh sau:

- Viêm dạ dày nông (viêm dạ dày cấp):

+ Niêm mạc dạ dày xung huyết đỏ Hình ảnh này có thể khu trú hoặc lan toả

+ Cókhi nhìn thấy những chấm xuất huyết mọc lấm tấm hoặc những vết xước

hoặc trợt nông ởniêm mạc Lác đác có đốm xuất huyết cũ có thể thành đám hoặc rải rác khắp niêm mạc dạ dày Niêm mạc rất dễ chảy máu khi chạm đầu ống soi

vào

- Viêm dạ dày mạn lành, phì đại:

+ Các niêm mạc bị cương máu to hơn bình thường không đều nhau,có hình giống

như các hồi não Các nếp niêm mạc này không mất đi khi bơm hơi vào dạ dày

+ Hoặc các niêm mạc không có màu hồng mà chuyển thành màu da cam nâu nhạt,

hoặc màu vàng nâu nhạt, hoặc màu đỏ xẫm

- Viêm teo dạ dày: niêm mạc dạ dày trở nên nhợt nhạt, các nếp niêm mạc mất đi Ngoài ra còn có thể nhìn thấy lưới mạch máu nhỏ nổi lên rất rõ (ởniêm mạc dạ dày

bình thường không thấy được)

* Loét dạ dày:

Thường loét hay xảy ra ởvùng hang vị, bờ cong nhỏ, ổ loét có thể hình tròn hoặc hình bầu dục, đường kính ổloét có thể to, nhỏ khác nhau Bờổloét rõ rệt đều đặn, nhẵn, thành ổloét có độ dốc thoai thoải Đáy ổloét thường sạch hoặc phủ một lớp nhầy trắng nhạt Đáy của ổloét không ngang hoặc vượt bờ của ổloét, niêm mạc xung quanh ổloét thường hơi phù nề, xung huyết, có thể có lớp niêm mạc qui tụ.Vùng có ổloét sóng nhu động vẫn mềm mại (Điểm nghi ngờ có ổloét: qua ống soi bơm lên điểm có chất xanh metylen, nếu không có loét chất xanh metylen sẽ

trôi tuột đi, nếu có ổloét chất xanh metylen đọng lại Nếu ổloét có nhiều nhầy phủ,

khó xác định bản chất, qua ống soi bơm nước cất vào rửa để thấy rõ bản chất hơn)

Nội soi phân biệt ổloét lành tính hay ác tính dựa vào:

xung quanh không có gờ cao

- Không chảy máu, hoặc có ít ở đáy

, Tiên lượng qua hình ảnh nội soi:

- Ổ loét tròn: thường gặp, điều trị có kết quả tốt (tuỳ kích thước độ nông sâu của

ổloét)

- Ổ loét méo mó, hình tam giác, hình sao thường có thêm niêm mạc dày qui tụ

thường mạn tính điều trị chậm hơn

- Ổ loét thẳng: (20% loét HTT) một vết loét dài 5 - 20mm đáy đóng fibrin và chất hoại tử, đây là thể mạn tính lâu nhất Điều trị nội dai dẳng 2 tháng liên tục chỉ dưới

25% liền sẹo

- Ổ loét Salami: là những vết loét nhỏ và nông hoặc những vết xước tập trung trên

1 nền viêm xung huyết thường thấy ở thời kỳ tái phát sau khi loét đã lành Kết quả điều trị nhanh chóng Sau 2 tháng điều trị 75% liền sẹo

* Ung thư dạ dày:

- Thể loét: ổloét không đều màu hồng trắng nhạt hoặc hồng nhạt, bờ gồ ghề có

những đoạn không rõ rệt, gián đoạn hoặc mất đi Thành thẳng đứng, có khi ổloét như một hầm trú ẩn đáy bẩn trắng xám có mủ máu Đáy ổloét có chỗ ngang hoặc cao hơn bờ ổloét, có thể có những cục nhỏ ởđáy ổloét Các nếp niêm mạc mất đi cách xa ổloét Nhu động của dạ dày ngừng lại trong vùng có ổloét hoặc có hiện

tượng tăng sinh phì đại thành những cục lớn, hiện tượng tăng tưới máu dữ

dội.Vùng có ổloét và vùng xung quanh cứng

- Thể sùi:

+ Lúc đầu khối u có thể nhỏ màu sắc ít thay đổi, trong trường hợp này dễ bị bỏ

qua

+ Chậm hơn ta thấy các khối u dạng polip cuồn cuộn nằm sát nhau, to nhỏ không

đều Trên mặt các khối u có thấy dịch tiết, chất bẩn hoặc xung huyết đỏ rực, do

tăng tưới máu dữ dội.Thành dạ dày ởvùng có khối u thường cứng, cứng thành

mảng (khi đặt đầu kìm sinh thiết và khẽ đẩy thấy cả màng thành dạ dày di động)

- Thể thâm nhiễm: thâm nhiễm có thể toả lan hoặc khu trú Nhiều khi hiện tượng

xâm nhiễm xảy ra ởhang vị, làm cho hang vị trở thành một ống cứng Nếu lan toả rất khó bơm hơi đầy đủ vào dạ dày, do đó không soi được dạ dày Niêm mạc dạ

dày trong ung thư thâm nhiễm, nhợt nhạt, mất bóng, dày lên, trông rất thô Sóng

nhu động hoàn toàn mất ở vùng có ung thư thâm nhiễm (việc chẩn đoán ung thư thể này thường dễ nhầm lẫn và bỏ sót, cần phải sinh thiết nhiều mảnh mới chẩn đoán được)

d Loét hành tá tràng:

Đại đa số loét HTT xảy ra ởthành trước, nhưng cũng có khi ởthành sau hoặc thành

bên Nếu là ổloét mới hoặc ổloét đang hoạt động, ta sẽ thấy ổloét có nhầy trắng

đục phủ xung quanh ổloét, bao giờ cũng có hiện tượng xung huyết và phù nề mạnh

biến dạng HTT Nếu là ổloét lâu năm ngoài những hình ảnh trên ta còn thấy hình

ảnh nếp niêm mạc qui tụ xung quanh

e Hẹp môn vị:

Môn vị có thể hẹp từng mức độ: có khi hẹp vừa, có khi hẹp khít không đút được

ống soi qua bên HTT Lỗ môn vị hẹp thường không đóng mở, do bị viêm xơ cứng Nguyên nhân có thể do loét ởbên HTT, hoặc u tiền môn vị gây nên Hình ảnh gián tiếp của hẹp môn vị là dạ dày giãn to

Một số kỹ thuật thường được tiến hành kết hợp qua máy soi dạ dày- tá tràng:

1 Chụp ảnh, quay phim, truyền hình qua nội soi

2 Sinh thiết niêm mạc, cắt polip trong dạ dày - tá tràngqua nội soi: phải có một

máy cắt điện kèm theo máy nội soi

3 Lấy dị vật trong dạ dày - tá tràng: vẫn soi dạ dày như bình thường, khi phát hiện thấy dị vật dùng một kìm sinh thiết có hàm dài hoặc có thòng lọng ởđầu ngoạm

chặt hoặc thít chặt lấy dị vật và kéo ra ngoài

4 Chụp mật, tụy ngược dòng:

Phải dùng máy soi tá tràng nhìn bên hoặc nửa bên Khi soi đến tá tràng đoạn II tìm bóng Vater qua máy soi luồn một ống nhựa nhỏ qua bóng Vater, bơm thuốc cản quang vào ống tụy, sau đó đẩy ống nhựa lên đường mật, bơm thuốc cản quang, sau

cùng đưa bệnh nhân chụp X.quang

5 Lấy sỏi trong ống mật chủ qua nội soi:

Cũng phải dùng máy nhìn bên Khi tìm thấy bóng Vatet dùng kìm đặc biệt đầu cắt bóng Vater để mở rộng Sau đó luồn qua máy soi một loại kìm đặc biệt, đầu có

thòng lọng hình múi khế, đẩy qua bóng Vater vào ống mật chủ, nơi có viên sỏi Tìm cách lựa để lồng viên sỏi mật vào trong đầu có thòng lọng hình múi khế nói trên, cố định viên sỏi ởđầu kìm, sau đó kéo viên sỏi ra cùng với máy soi

6 Dùng dây dẫn đưa năng lượng laser qua máy soi vào dạ dày hoặc tá tràng để

điều trị ổloét Hiện nay nhiều nước trên thế giới đang phát triển kỹ thuật này, kết

quả rất khả quan

Ngày nay:

- Đầu ống soi gắn đầu dò siêu âm

- Soi dạ dày có bơm chất màu:

Test đỏ Congo

Test xanh methylen

- Phẫu thuật qua ống nội soi với K.dạ dày giai đoạn sớm

B SOI Ổ BỤNG:

1 Lịch sử:

- Năm l901 G.Kelling (người Đức) là nhà phẫu thuật đầu liên dùng ống soi bàng quang để thăm dò bụng của chó Ông gọi phương pháp này là thủ thuật soi ổbụng (coeliascopy) Phương pháp đã bị lãng quên

- Năm 1910 Jacobeaus (người Thụy Sỹ) không biết đến phát minh của G.Kelling, cũng đã tìm ra một phương pháp soi tương tự mà tác giả gọi là "soi ổbụng" ông đã công bố kết quả "soi ổbụng" trên 19 lần soi ởngười nêu ra những chỉ định của soi

ổbụng bao gồm chủ yếu các bệnh của gan và màng bụng

Tuy vậy những năm sau đó soi ổbụng vẫn chưa được chú ý đúng mức

- Năm 1927 R.Korbesch xuất bản một quyển sách nội soi với các hình ảnh vẽ màu

trong đó có một số hình ảnh soi ổbụng

- Năm l929 H.Kalk công bố kết quả 100 ca soi ổbụng bằng ống soi tự ông sáng chế ra Năm 1935 H.Kalk bắt đầu làm sinh thiết gan dưới sự hướng dẫn của soi ổbụng Năm 1942 H.Kalk công bố những tấm ảnh màu đầu tiên chụp được trong