ĐỌC XQUANG TIM PHỔI doc

- Nếu NT to chuyển sang trái, sẽ thấy 2 bờ: bờ đậm nằm trong bóng tim, nhô ra giữa chỗ cung ĐM phổi và thất trái ® thấy 4 cung hình ảnh bậc thang Destol.. - Giảm thể tích ĐM phổi hẹp Đ

ĐỌC XQUANG TIM PHỔI

1 XQUANG TIM:

1.1 Đo các cung tim:

1.1.1 Các cung tim:

- Phim thẳng thường 1 / 3 bên phải, 2 /3 bên trái cộ sống

- Người > 50 tuổi TM chủ trên bị trùng với quai ĐM chủ lên

- Ngiêng trái:

+ Phía trước là thất phải, khi thất phải to ® làm mất khoảng sáng sau xương ức

+ Phía sau: nếu nhĩ trái to ® mất khoảng sáng sau tim

- Tư thế cgụp để nhìn rõ buồng tim:

1.1.2 Phương pháp đo tim:

- D : Giữa TM chủ trên và nhĩ phải

- D’: cung giữa nhĩ P cắt vòm hoành

- G: giữa cung ĐM và thất phải ( khó chính xác vì ở vùng tim đập trái chiều: thất thu và TM giãn )

- G’: mỏm tim khó xác định vì lấp dưới vòm hoành

Xác định = cách kẻ D’G và đường song song với D’G tiếp giáp với thất T Tiếp tuyến đó là G’

- Đường kính ngang của lồng ngực và tim:

+ Đường kính ngang của tim đo = chỉ số Goedel , bình thường = AB / CD = 2,3 ( 1,7 – 2,5 )

+ Nếu vượt quá là tim to

+ Cách đo ĐM giãn ( chỉ số tim-lồng ngực ): đường kính lớn nhất của tim > 1/2 ngực trái = tim to

- Đo ĐM chủ:

+ Kẻ đường tiếp tuyến quai ĐM chủ điểm tiếp tuyến đường giữa cột sống là A Kẻ đường song song từ điểm D sẽ xác định được điểm B Và kẻ bờ dưới tim tìm điểm

C Bình thường AB = BC Người càng cao tuổi AB càng lớn 2 PP đo:

PP zdansky: giữa điểm của quai ĐM chủ và ĐM phổi, kẻ đường AB, là chiều rộng của quai ĐM chủ Bình thường = 4-6 cm Từ điểm D đến chỗ xa nhất của quai ĐM chủ = CD là chiều dài quai ĐM chủ = 8,5 – 9,5 cm

PP Goedel:

Kẻ đường tiếp giáp quai ĐM chủ xác định điểm A

Từ điểm D kẻ đường song song để xác định điểm B

AB là chiều cao quai ĐM chủ Bình thường = 7-7,5 cm

Kẻ 2 đường từ 2 chỗ phình nhất của quai ĐM chủ để tìm h và h’ Bình thường h+h’ là chiều ngang của quai ĐM chủ Bình thường = 4 - 6,5 cm

2 HÌNH ẢNH CÁC BUỒNG TIM BỆNH LÝ:

2.1 Nhĩ trái to:

- Bình thường trên phim thẳng không thấy nhĩ trái

- Khi nhĩ trái to làm vồng buồng tim về phía sau và về phía cuống tim

- Giai đoạn sau:: NT sẽ chèn vào Carina và thực quản sau nữa sẽ bè ra 2 bên, thường là bên phải Như vậy khi NT to sẽ chuyển sang bên phải và làm xoay toàn

bộ khối tim sang trái theo chiều ngược kim đồng hồ

- Nếu NT to chuyển sang trái, sẽ thấy 2 bờ: bờ đậm nằm trong bóng tim, nhô ra giữa chỗ cung ĐM phổi và thất trái ® thấy 4 cung ( hình ảnh bậc thang Destol ) Nếu tiểu nhĩ cũng nhô ra, sẽ thấy 5 cung

- Phim nghiêng trái: lấp khoảng sáng sau tim

2.2 Nhĩ phải to:

- Đường DD’ dài hơn

- NP to ® lấn lên trên ® D lên cao và D’ xuống thấp

- Chếch trước phải: khoảng sáng sau tim bị lấp

- Chếch trước trái: lấp khoảng sáng sau ức

2.3 Thất phải to: - Bình thường thất phải lấp sau bóng vòm hoành Khi thất P to

® đẩy mỏm tim lên cao ( tứ chứng Fallat )

- Nghiêng trái và chếch trước phaỉ: mất khoảng sáng sau ức

2.4 Thất trái to:

- Thẳng: mỏm tim chúc xuống ® GG’ dài ra ( do điểm G lên cao )

- Nghiêng trái: lấp khoảng sáng sau tim

2.5 Động mạch phổi:

- Giãn thân ĐM phổi: cung giữa trái vồng, G hạ thấp

- Giảm thể tích ĐM phổi ( hẹp ĐM phổi ): cung giữa trái lõm ( tạo hình hia trong

tứ chứng Fallot )

2.6 Tĩnh mạch phổi:

- Hẹp 2 lá, nhĩ trái to ® TM phổi phải dầy, giãn ® rốn phổi đậm mờ tới giữa trường phổi phải ( ứ đọng )

2.7 ĐM chủ:

- Người trẻ cung ĐM chủ không đậm Càng già cung này càng đậm ( do thành dầy, xơ vữa, đóng vôi )

- Người già cung ĐM chủ lên che lấp TM chủ trên

- Cung ĐM chủ bên traí nhỏ đi khi: còn ống ĐM chủ, hẹp van ĐM chủ To ra khi:

hở van ĐM chủ

3 CÁC HỘI CHỨNG:

3.1 Hội chứng thành ngực ( hay ngoài MP ):

- Bao gồm các dấu hiệu tổn thương phần mềm, xương sườn

- 4 dấu hiệu của u ngưai MP:

+ Giới hạn rõ, tăng bề dầy thành ngực

+ Góc nối tù ( với thành ngực )

+ Lồi vào trong phổi

+ Tiêu xương sườn

3.2 Hội chứng MP:

- Bao gồm: TDMP, TKPM, xơ hoá và vôi hoá MP, dầy dính MP, u MP

- TDMP ít: chụp nghiêng ® tù góc sườn hoành

- TD ít ở đáy phổi: không thấy vân mạch máu ở bóng mờ vòm hoành ( dếu hiệu Re’my ) dịch đẩy phổi lên

- TD cục bộ ở rãnh liên thuỳ bé ( hình ảnh u ma: Phantom )

+ TD + TK cục bộ: cần chẩn đoán phân biệt với áp xe khổng lồ = dấu hiệu Re’my: d ngang của mực nước trên phim thẳng và nghiêng = nhau là áp xe

d mực nước ở phim nghiêng dài hơn ở phim thẳng là TK + TDMP

- U trung biểu mô ác tính ( Mesothelioma maline ):

Hình ảnh đường viền cổ áo hoặc dấu hiệu Tobias Escudero ( dầy MP thành hình cái bao, bóp nghẹt phổi )

3.3 Hội chứng phế nang:

3.3.1 Khi phế nang bị viêm, xuất tiết Đặc điểm: thể tích vùng tổn thương không

nhỏ lại, có dấu hiệu PQ hơi, bóng mờ phế nang hội tụ

3.3.2 Nguyên nhân:

- Viêm phổi

- Phế quản phế viêm

- Nhồi huyết phổi, lao thâm nhiễm

- Phù phổi huyết động ( cánh bướm )

- Ung thư phế nang ( thâm nhiễm mạn )

3.4 đặc điểm Xquang:

- Bóng mờ phế nang, nốt, mây mù ( đậm độ nước )

- Bờ không rõ ràng

- Khuynh hướng qui tụ lại với nhau

- Dấu hiệu PQ hơi hoặc phế nang hơi

- Có hệ thống phân thuỳ hoặc thuỳ, thì bờ rõ nét Không hệ thống thì lờ mờ

- Rãnh liên thuỳ võng xuống ( Bulging ) / VP klebsiallap

- Hình cánh bướm, cánh dơi ( phù phổi huyết động ) hình phổi trắng ( White lung ) trong suy hô hấp cấp tính tiến triển

- Tiến triển nhanh chóng

4 NHỮNG ỨNG DỤNG HC PHẾ NANG:

- Dấu hiệu hình bóng Felson: dựa vào bở tim để phân biệt tổn thương thuỳ, phân thuỳ phía trước hay phía sau ( dấu hiệu Silhouette )

- Dấu hiệu PQ hơi (-) trong xẹp phổi

- Rãnh liên thuỳ không bị di chuyển vị trí hoặc bị co kéo, trừ HC phế nang mạn tính

5 HỘI CHỨNG TỔ CHỨC KẼ:

5.1 Khi thể tích cấu trúc Colagen tăng do thấm dịch ( phù tổ chức kẽ ), do ứ

máu TM, do đọng bạch huyết ( viêm bạch mạch ung thư, đọng bạch huyết, viêm bạch mạch ung thư, phù phổi kẽ ) phát triển tổ chức bệnh lý ( u hạt, xơ phổi kẽ, lao

kê, bụi phổi, viêm phổi tăng cảm… )

5.2 Các loại hình ảnh:

- HC tổ chức kẽ nhu mô: có 8 hình ảnh:

+ Hình ảnh kính mờ: tổn thương thành phế nang

+ Đường kính ẩm: hạt kê nhỏ, không rõ

+ Tổ ong ) Honeycomb lung ): xơ hoá quanh tiểu thuỳ

+ Lưới

+ Nốt nhỏ rải rác ( 2 – 5 mm )

+ Lưới + nốt

+ Hạt kê

+ Hoa giấy tròn nhỏ ( Confetbi )

- HC tổ chức kẽ xung quanh PQ – mạch máu:

+ Bờ mạch máu lở mờ, bở PQ dầy lên

+ Các vách liên tiểu thuỳ dầy lên

+ Đường Kerley A ( Apex: đỉnh ): dầy 1- 2mm ( có khi 3-4 mm ), dài 3-5 cm, hơi cong, khu trú thuỳ trên

+ Đường Kerley B ( Base: đáy ): tương ứng với 1 vách tiểu thuỳ Dỗy 1-2 mm, dài 1-2 cm, hình bậc thang ở trên góc sườn hoành, thẳng góc với MP tạng Đường này

do phù liên tiểu thuỳ, trong phù phổi kẽ, suy tim trái ( phổi tim )

+ Kerney C ( Craisee: chéo nhau ): là hình ảnh các đường Kerley B chồng lên nhau, nhìn rõ ở phim nghiêng Có người coi Kerley C là những đường bao quanh các ổ sáng nhỏ ( tổ ong ) < 1 cm, gặp trong xơ phổi kẽ, colagen giai đoạn cuối Đường Fleischner khác Kerley: là đường xẹp phổi ở đáy phổi, gặp sau nhồi huyết phổi)

+ Kerley D ( Devant: phía trước ): dầy 3-4 mm, dài 4-6 cm, khu trú ở các phân thuỳ trước ( thuỳ giữa và lingulas ) Nhìn rõ trên phim nghiêng Do dầy vách liên tiểu thuỳ, do ứ căng bạch huyết Gặp trong phù phổi kẽ

+ Dầy rãnh liên thuỳ: tổn thương tổ chức kẽ dưới MP do K xâm nhập, phù MP Còn gặp ở phổi tim

6 HỘI CHỨNG MẠCH MÁU:

- Biến đổi khẩu kính ở mạch máu ở nhu mô phổi hoặc rốn phổi, cục bộ hoặc lan toả, do bệnh tim và bệnh phổi

- Những dấu hiệu Xquang của HC mạch máu:

+ A / B = 2 / 1gặp trong cao áp hậu mao quản: suy tim trái, hẹp 2 lá khít, khí phế thũng 2 đáy phổi

+ A / B = 1 / 1 đường kính mạch máu tăng, do lưu lượng ĐM phổi tăng, độ sáng của nhu mô giảm: sunt phải-trái ( thông liên nhĩ-thông liên thất, còn ống ĐM ), trong phổi-thận và phổi còn lại sau cắt 1 phổi

+ Đường kính mạch máu tăng khác thường:

Phình cung ĐM phổi, dò động-tĩnh mạch phổi ( nhu mô )

+ Đường kính mạch máu giảm ở 1 vùng hoặc 1 bên:

HC Maclecd hoặc Janus : 1 vùng phổi sáng, không còn phân bố mạch máu

Nghẽn tắc ĐM ( dấu hiệu Westermark )

Hẹp ĐM phổi bẩm sinh

+ Tăng đường kính mạch máu trung tâm và giảm đường kính mạch máu ngoại vi: ( rốn phổi to và đậm + mạch máu ngoại vi thưa thớt: giống bộ ria mép người chiến binh )

Chỉ số Johson – Wood: Bình thường đường kính ĐM phổi thuỳ dưới phải < 16

mm Nếu tăng > 16 mm là cao áp ĐMP

+ Rốn phổi to: suy tim trái “ phổi 2 lá “ , “ phổi tim “, thông liên nhĩ

+ Rốn phổi bé ở 1 bên kèm theo phổi tăng sáng ( dấu hiệu Danelius )

+ Biến đổi ở rôn phổi:

Hình ảnh ống nhòm ( cái vòng ): trong phù phổi kẽ, cao áp hậu mao quản, suy tim trái

Hình ảnh con dấu ( chiếc nhẫn, chiếc vòng Felson ): cao áp tiền mao quản ( tâm phế mạn )

( Khu vực ĐM là tiền mao quản tâm phế mạn Khu vực TM là hậu mao quản hẹp

2 lá )

7 HỘI CHỨNG PQ:

- Là hình ảnh biến đổi phế quản trên Xquang ( phim chuẩn hoặc HRCT: Hight Resolusion coputed tomography )

- Khi thành PQ dầy ( phù ứ dịch ) xung quanh PQ -> hình đường day Khi xung quanh PQ là HC đông đặc -> hình PQ hơi Khi lòng PQ có dịch, nhày, mủ ® đường mở dải ru-băng ( ruban )

- Gặp trong: VPQM ( phổi bẩn ), VPQ bã đậu ( lao PQ ), giãn PQ, phù phổi kẽ, bệnh nhầy nhớt ( xơ hoá kén ), túi giãn PQ, cao áp ĐM phổi, khí phế thũng chít hẹp kèm theo “ khí cạm “ ( Air trapping ), KPQ, xẹp phổi dao u

8 HỘI CHỨNG TRUNG THẤT:

8.1 Bao gồm các u,hạch, vôi hoá, tràn dịch, tràn khí ở vùng trung thất

8.2 Phân khu trung thất:

- Theo Felson:

+ Trung thất trước : giới hạn từ bờ trước KQ và sau tim (1)

+ trung thất giữa: từ sau KQ ® cách cột sống 1 cm (2)

+ Trung thất sau (3)

- Theo Baziety:

+ Trung thất trước:

-> trên

-> giữa

-> dưới

+ Trung thất giữa

+ Trung thất sau:

-> Trên

-> Giữa

-> Dưới

8.3 Bệnh lý: u trung thất trước = bướu chìm giáp trạng

U trung thất giữa và dưới = u tuyến ức, u loạn sản phôi lành tính U trung thất sau:

u thần kinh ( 50% ác tính )

U trung thất giữa và trước = kén PQ, sacôm máu

8.4 Các nhóm hạch trung thất:

1 +3 + 5 lao 1 + 3 + 4 Saccoidose

1 + 4 + 5 3 +4

1 + 2 +3 + 4

1 – 3 – 4- 5 riêng biệt: < 20 tuổi = lao

> 50 tuổi = K dicăn

2 riêng biệt: < 50 = u hạch ác tính, > 50 tuổi = K dicăn

1 +2 , 1 + 6 và 6 – 7 – 8 riêng biệt u hạch trung thất

* Giải phẫu trung thất qua CT – Scan:

1, Khí quản 2, ĐM chủ, 3: Thân ĐM cánh tay đầu 4: ĐM cảnh trái 5: ĐM dưới đòn trái 6: TM chủ trên 7: Quai ĐM đơn 8: TM phổi 9: Thực quản 10: Các PQ 11: Nhĩ trái 12: Nhĩ phải 13: ĐM phổi 14: ĐM phổi phải 15: ĐM phổi trái 16:

TM cánh tay đầu trái 17: TM cánh tay đầu phải

9 HỘI CHỨNG HANG:

- Bao gồm các hang ở nhu mô phổi

- Hang ung thư: hoại tử đang thành áp xe hình khung ( thành dầy )

- Hang K ngoại vi, bờ trong lồi vào

- Hang áp xe

- Hang lao

- VP tụ cầu

- VP klesbsiella P

- Hang trong phổi nhồi huyết

- Dập nát phổi do chấn thương

- Nghẽn tắc mạch phổi + nhiễm khuẩn : nhiều cục + hang

- Kén khí , kén phế quản

- Hang do nấm Aspegillus ( hình liềm khí hoặc cái nhạc )

PGS.TS.Nguyễn Xuân Triều