HỒI SỨC TIM-PHỔI (CARDIOPULMONARY RESUSCITATION) doc

Khi ước muốn của bệnh nhân không rõ ràng, hồi sức tim-phổi cần được phát khởi ; sự hổ trợ có thể được rút đi vào một thời điểm sau đó.. Những trường hợp này có thể được quy cho suy hô hấ

HỒI SỨC TIM-PHỔI (CARDIOPULMONARY RESUSCITATION)

1/ HỒI SỨC TIM-PHỔI (CPR : CARDIOPULMONARY

RESUSCITATION) NGHĨA LÀ GÌ ?

Đối với hầu hết mọi người, hồi sức tim-phổi (CPR) để chỉ BLS (basic life support, hồi sức tim-phổi cơ bản), bao gồm hô hấp cấp cứu (rescue breathing)

và xoa bóp lồng ngực kín (closed-chest compressions) Đối với nhân viên y tế, thuật ngữ chỉ rộng rãi hơn và bao gồm ACLS (advanced cardiac life support, hồi sức tim-phổi cao cấp), PALS (pediatric life support), và ATLS (advanced trauma life support)

2/ KHI NÀO THÌ HỒI SỨC TIM-PHỔI (CPR) ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH ?

 Hồi sức tim-phổi nên được thực hiện cho những ai muốn được hồi sức, miễn là có một cơ may đáng kể hồi phục có ý nghĩa Khi ước muốn của bệnh nhân không rõ ràng, hồi sức tim-phổi cần được phát khởi ; sự hổ trợ có thể được rút đi vào một thời điểm sau đó

 Dĩ nhiên không nên bắt đầu hồi sức tim-phổi nơi bệnh nhân NTBR (“ not to be resuscitated ”, không phải hồi sức) hay DNR (“ do not

resuscitate ”, đừng hồi sức)

 Điều chủ yếu là bắt đầu CPR càng nhanh càng tốt, vì lẽ mỗi giây trôi qua đều là quan trọng

3/ TỶ LỆ NGỪNG TIM-PHỔI DO ĐIỀU TRỊ (IATROGENIC

CARDIOPULMONARY ARREST) ?

Ngừng tim do điều trị có lẽ xảy ra quá thường hơn điều ta nghĩ Không

nghi ngờ gì, những sai lầm do bỏ sót hay ủy thác góp phần vào tỷ lệ và tiên lượng xấu của ngừng tim-phổi trong bệnh viện (in-hospital cardiopulmonary arrests) Trong một công trình nghiên cứu của Bedell và Fulton trên 562 trường hợp ngừng tim-hô hấp trong bệnh viện, một chẩn đoán quan trọng không được nghỉ ngờ hiện diện (và không được chứng tỏ bởi giải phẫu tử thi) trong 14% các trường hợp Hai chẩn đoán bỏ sót thông thường nhất là nghẽn mạch phổi (pulmonary embolus) và nhồi máu ruột (bowel infarction), hai bệnh lý này hợp lại chịu trách nhiệm 89% tất cả các tình trạng bệnh lý bị bỏ sót Những xem xét lại cho thấy rằng, có lẽ có đến 15% các trường hợp ngừng tim trong bệnh viện (in-hospital arrests) là có thể tránh được Những trường hợp này có thể được quy cho suy hô hấp và xuất huyết, thường không được phát hiện hay được chẩn đoán quá muộn ; những khác thường trong các dấu hiệu sinh tồn và những kêu

ca của bệnh nhân (đặc biệt là khó thở) thường bị phớt lờ

Hầu như mọi thủ thuật, bao gồm soi thực quản-dạ dày-tá tràng (EGD :

esophagogastroduodenoscopy), soi phế quản (bronchoscopy), thiết đặt đường tĩnh mạch trung ương, và CT scan bụng với chất cản quang, đôi khi đã được liên kết với một ngừng tim Sự sử dụng thiếu cân nhắc lidocaine, các thuốc ngủ-an thần (sedative-hypnotics), và các chất nha phiến (opiates) chủ yếu chịu trách nhiệm những ngừng tim-hô hấp như thế khắp bệnh viện Monitoring huyết động cẩn thận, đặc biệt là puse oxymetry, với một người theo dõi tận tụy

có thể làm giảm sự xảy ra biến chứng dễ tránh được này

4/ ABC CỦA HỒI SINH

 Airway (đường dẫn khí),

 Breathing (thông khí)

 Circulation (tuần hoàn)

5/ HỒI SỨC TÌM-HÔ HẤP CƠ BẢN (BLS) ĐƯỢC THỰC HIỆN NHƯ THỂ NÀO ?

ABC hướng dẫn, streamline, và tổ chức sự hồi sinh của tất cả bệnh nhân bất tỉnh hay trong tình trạng cực kỳ tim-phổi :

 Airway (đường dẫn khí) Đường hô hấp của bệnh được mở ra bằng cách thực hiện thủ thuật nghiêng đầu - nâng cằm (head tilt-chin lift) hay đẩy hàm (jaw thrust) Những thủ thuật này làm xê dịch hàm dưới ra phía trước, do nâng lưỡi và nắp thanh quản ra khỏi lỗ thành môn (glottic opening) Để giúp cải thiện sự thông thương đường dẫn khí, miệng và khẩu hầu được hút (nếu có sẵn máy hút), tiếp đến là đặt một canun bằng plastic vào khẩu hầu hay tỵ hầu (oropharyngeal or nasopharyngeal airway)

 Breathing (thông khí) Một khi đường dẫn khí đã được mở, sự thích đáng của hô hấp cần được xác định Nếu cần thiết, hỗ trợ hô hấp bằng cách thực hiện thông khí miệng-miệng (mouth-to-mouth), miệng-mặt nạ (mouth-to-mask), hay túi-van-mặt nạ (bag-valve-mask) Đối với bệnh nhân ngừng thở, hãy cho hai thông khí (rescue breathing) Kỹ thuật tùy thuộc bối cảnh lâm sàng, dụng cụ có sẵn, và kỹ năng và đào tạo của người sơ cứu Ngoài ra, để tránh thổi vào dạ dày, với hậu quả là mửa và hít dịch, ta nên cho những thông khí hô hấp chậm, đều, cho phép khí được thở ra hoàn toàn Hơn nữa, việc giữ ở mức thấp những áp lực cao điểm lúc thở vào (peak inspiratory pressures) và sử dụng thủ thuật Sellick (dùng ngón tay đè vào sụn nhẫn) có thể làm giảm nguy cơ bị rủi

ro này

 Circulation (tuần hoàn) Sau khi mở đường dẫn khí và đánh giá hô hấp, kiểm tra tuần hoàn tự phát (spontaneous circulation) bằng cách ấn

chẩn mạch cảnh (carotid pulse) Nếu bệnh nhân vô mạch, hãy bắt đầu xoa bóp lồng ngực Đặt các gót của các bàn tay, gót này trên gót kia, trên nửa dưới của xương ức, khoảng hai khoát ngón tay trên mũi ức (xiphoid process) Cẩn thận tránh các xương sườn và mũi ức, bởi vì gãy một trong hai có thể rất tai hại Đè ép lồng ngực nhịp nhàng và mạnh, khoảng 100 lần mỗi phút Sức đè đủ để ấn ngực xuống 4-5 cm Nếu chỉ

có một người sơ cứu, chuỗi hồi sức được khuyến nghị là 32 bóp tim, theo sau bởi hai thông khí, được lập lại liên tục cho đến khi cứu giúp đến Nếu có hai người sơ cứu, một thông khí được cho sau mỗi 5 xoa bóp ngực, được lập lại liên tục cho đến khi có nhiều cứu giúp hơn đến

Một khi đã xác lập rằng một bệnh nhân trưởng thành trong tình trạng bất tỉnh, nên báo cho EMS (emergency medical service) trước khi tiếp tục với ABC nếu chỉ có một mình trong môi trường ngoài bệnh viện Trong môi trường bệnh viện, nên gọi cứu giúp ngay Cần ghi nhận là CPR lý tưởng nên được thực hiện bởi những người có giấy chứng nhận của AHA (American Heart Association)

Để được giấy chứng nhận này phải tham gia 1 hay 2 buổi đào tạo bởi các huấn luyện viên lành nghề

6/ CÓ NHỮNG NGOẠI LỆ CHO QUY TẮC ABC KHÔNG ?

Không Tùy theo tình huống lâm sàng, phương cách xử trí có thể thận trọng hơn hay các phương pháp có thể bị giới hạn hơn, nhưng ABC là cơ bản của hồi sức tim-phổi (CPR) Thí dụ, khi một bệnh nhân, đang được monitoring, đột ngột bị tim nhịp nhanh thất vô mạch (pulseless ventricular tachycardia) hay rung thất (ventricular tachycardia), thì ưu tiên trước tiên là khử rung (electrical defibrillation) Trong khi chờ đợi máy khử rung (defibrillator), thông khí túi-van-mặt nạ (bag-valve-mask ventilation) (airway, breathing) và xoa bóp ngực (tuần hoàn) phải được khởi động và thực hiện Tuy nhiên không bao giờ được trì hoãn khử rung để thực hiện nội thông khí quản hay thiết đặt đường tĩnh mạch Ngay cả trong ATLS, airway và breathing được đánh giá và đảm bảo bởi

bất cứ kỹ thuật nào (không nhất thiết nội thông khí quản) trước khi những vấn

đề tuần hoàn được xử lý Như thế, trong trường hợp ngừng tim do chấn thương (traumatic cardiac arrest), hồi sức tim-phổi ngực đóng (closed-chest CPR) và ACLS được thực hiện trong khi nguyên nhân của ngừng tim nhanh chóng được xác định và điều trị

7/ MÁU CHẢY NHƯ THỂ NÀO TRONG ĐÈ ÉP NGỰC NGỰC KÍN (CLOSED-CHEST COMPRESSIONS) ?

Hai mô hình cơ bản phát xuất từ các nghiên cứu động vật giải thích chuyển động của máu trong lúc xoa bóp ngực kín (close-chest compression) Trong mô hình bơm tim (cardiac pump model), tim được đè ép giữa xương ức và xương sống Kỳ thu tâm xảy ra khi tim bị đè ép ; các van nhĩ-thất đóng lại và các van phổi và động mạch chủ mở ra, đảm bảo sự phóng máu với luồng máu chảy theo một chiều hướng về phía trước (unidirectional, antegrade flow) Kỳ trương tâm xảy ra với sự thả ra của trái tim bị đè ép, đưa đến một sự sụt giảm các áp lực trong tim ; các van nhĩ-thất mở ra, trong khi các van phổi và động mạch chủ đóng lại Máu sau đó được kéo vào tim từ các tĩnh mạch chủ và hai lá phổi

Trong mô hình bơm ngực (thoracic pump model), tim được xem như là một ống dẫn thụ động (a passive conduit) Xoa bóp tim ngực kín đưa đến sự gia tăng đồng bộ các áp suất trong toàn bộ xoang ngực Luồng máu chảy về phía trước xảy ra với mỗi đè ép tim và ngực, do hệ động mạch tương đối không có tính chất dẻo (compliant) (nghĩa là các động mạch khang lai không để cho bị xẹp) và các van một chiều (one-way valves) ngăn cản sự hồi lưu của luồng máu vào trong hệ tĩnh mạch Có lẽ cả hai mô hình góp phần giải thích luồng máu chảy trong lúc hồi sức tim-phổi (CPR)

8/ YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH QUAN TRỌNG CỦA MỘT HỒI SỨC

THÀNH CÔNG ?

Hai yếu tố chính có thể ảnh hưởng lớn lên tiên lượng của một hồi sức Yếu tố thứ nhất là khả năng được tiếp cận với khử rung (access to defibrillation) Đối với hầu hết những người trưởng thành, nguyên nhân nguyên phát của ngừng tim đột ngột, không do chấn thương là tim nhịp nhanh thất (ventricular

tachycardia) hay rung thất (ventricular fibrillation), mà điều trị là khử rung điện (electrical defibrillation) Yếu tố thứ hai là thời gian, hay chính xác hơn, thời gian cho đến khi bắt đầu khử rung Tỷ lệ sống sót sau một ngừng tim do rung thất giảm 7-10% đối với mỗi phút bị trì hoãn Sự khử rung vào thời điểm sớm nhất là yếu tố quan trọng trong việc làm dễ một hồi sức thành công Đáng lưu

ý, chỉ 15% những bệnh nhân bị ngừng tim ngoài bệnh viện là sống sót đến lúc xuất viện ; tỷ lệ thấp hơn nhiều đối với những bệnh nhân bị ngừng tim trong bệnh viện

9/ VAI TRÒ CỦA LIỆU PHÁP DƯỢC HỌC TRONG HỒI SỨC TIM-HÔ HẤP CAO CẤP (ACLS) ?

Những mục đích tức thời của liệu pháp dược lý là cải thiện lưu lượng máu đến

cơ tim, gia tăng inotropy tâm thất, và làm chấm dứt những loạn nhịp đe dọa tính mạng, do đó phục hồi hay duy trì tuần hoàn tự nhiên Các chất chủ vận phối hợp alpha- và beta-adrenergic, như epinephrine, và các chất chủ vận V1

cơ trơn, như vasopressin, làm gia tăng gradient áp lực trung bình động mạch chủ-tâm thất (aortic-ventricular) cuối kỳ trương tâm (áp suất tưới máu động mạch vành) bằng cách làm gia tăng trương lực mạch máu động mạch Mặc dầu chủ yếu là các chất chủ vận alpha-adrenergic, phenylephrine và norepinphrine cũng làm gia tăng áp suất động mạch và lưu lượng máu cơ tim, nhưng cả hai không cho thấy ưu việt hơn epinephrine Điều đáng ghi nhận, những dữ kiện mới đây (cả động vật và người) chứng tỏ rằng vasopressin có thể ưu thế hơn epinephrine khi tỷ lệ sinh tồn lúc xuất viện và các di chứng bại liệt thần kinh được so sánh

Ngoài việc cải thiện hay duy trì lưu lượng máu cơ tim, liệu pháp dược học

trong ACLS cũng nhằm vào việc làm chấm dứt hay ngăn ngừa các loạn nhịp,

có thể làm thương tổn thêm một trái tim vốn đã bị thiếu máu cục bộ trầm trọng Tim nhịp nhanh thất (VT) và rung thất (VF) làm gia tăng rõ rệt sự tiêu thụ oxy của cơ tim vào một lúc mà sự cung cấp oxy trở nên tinh tế do sự phân phát oxy

bị kém đi

Nhiễm toan trong tế bào chỉ khiến cho cơ tim trở nên loạn năng hơn và dễ bị kích thích hơn, làm cho tim dễ bị loạn nhịp Amiodarone, một thuốc chống loạn nhịp lớp III, đã trở nên thuốc được chọn lựa để điều trị hầu hết các loạn nhịp đe dọa tính mạng

10/ SODIUM BICARBONATE CÓ ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH TRONG XỬ TRÍ THƯỜNG QUY NGỪNG TIM HÔ HẤP KHÔNG ?

Không Điều trị chủ yếu của nhiễm toan chuyển hóa (metabolic acidosis) do giảm thông máu (hypoperfusion) và giảm oxy (hypoxia) mô trong ngừng tim là

sự thông khí thích đáng hay ngay cả sự tăng thông khí (hyperventilation) Nhiễm toan chuyển hóa thường không quan trọng trong 15-18 phút đầu của hồi sức Nếu sự thông khí thích đáng có thể được duy trì, pH động mạch thường vẫn trên 7,2 Tuy nhiên, vài chuyên gia lý luận rằng trong khi hồi sức tim-phổi (CPR), sự thông khí tốt nhất vẫn dưới tối ưu (suboptimal), dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa và hô hấp kết hợp và do đó làm trụt pH xuống dưới 7,2 Các công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng nhiễm toan nghiêm trọng dẫn đến suy giảm chức năng co của cơ tim, tâm thất dễ bị kích thích, và dễ bị rung thất Ngoài ra, một pH thấp rõ rệt ngăn cản các đáp ứng huyết quản và cơ tim đối với các thuốc adrenergic và các catecholamine nội tại, làm giảm chonotropy và

inotropy của tim Mặc dầu việc cho sodium bicarbonate dễ bị lôi cuốn trong bối cảnh này, nhưng nhà lâm sàng phải ghi nhớ rằng ion bicarbonate, sau khi kết hợp với một ion hydrogen, sinh ra một CO2 mới Các màng tế bào rất thẩm thấu với CO2 (hơn nhiều so với bicarbonate) ; do đó , việc cho sodium

bicarbonate gây một tình trạng nhiễm toan nghịch lý trong tế bào Sự tăng thán

huyết (hypercapnia) trong cơ tim do đó dẫn đến một sự giảm nghiêm trọng chức năng co bóp của tim và làm thất bại sự hồi sức CO2 được sinh ra cũng cần được loại bỏ để ngăn ngừa sự trầm trọng của một tình trạng nhiễm toan hô hấp vốn đã hiện diện Xét vì lưu lượng tim kém trong hồi sức tim-phổi và có lẽ

sự thông khí dưới tối ưu, nên mục tiêu này có thể rất khó khăn

Bởi vì tình trạng toan-kiềm tối ưu đối với một hồi sức đã không được xác lập,

và không có liệu pháp chất đệm (buffer therapy) nào cần đến trong 15 phút đầu, nên việc cho thường quy sodium bicarbonate đối với nhiễm toan thứ phát ngừng tim không được khuyến nghị Chỉ có sự tái lập tuần hoàn tự nhiên với sự thông máu mô (tissue perfusion) và phân phát oxy (oxygen delivery) thích đáng mới có thể đảo ngược quá trình tiếp tục này

11/ NHỮNG LOẠN NHỊP TIM NÀO LIÊN KẾT VỚI HẦU HẾT CÁC NGỪNG TIM-PHỔI ?

Hầu hết các ngừng tim-phổi đột ngột, không do chấn thương, nơi người trưởng thành, được gây nên bởi rung thất (ventricular fibrillation) hay tim nhịp nhanh thất (ventricular tachycardia), do thiếu máu cục bộ hay nhồi máu cơ tim, thứ phát bệnh động mạch vành Các rối loạn điện giải (giảm kali-huyết hay giảm magnesium-huyết), giảm oxy-huyết kéo dài, và ngộ độc thuốc cũng có thể là những yếu tố phát khởi quan trọng nơi những bệnh nhân với nhiều vấn đề y khoa Những ngừng tim do tim nhịp chậm-vô tâm thu (bradyasystolic arrests) (chiếm đến 50% các ngừng tim trong bệnh viện), cũng không phải là không thông thường Một nguyên nhân của loạn nhịp này là tình trạng giảm oxy-huyết (hypoxemia) hay nhiễm axit-huyết (acidemia) không được nhận biết Những nguyên nhân khác gồm có trương lực phế vị (vagal tone), được làm gia tăng bởi thuốc, nhồi máu cơ tim thành dưới-sau (Bezold- Jarish reflex), hay những thủ thuật xâm nhập Một nhịp ngừng tim thứ ba được thấy là hoạt động điện vô mạch (PEA : pulseless electrical activity) Một nguyên nhân thông thường của loạn nhip này là ngừng tim kéo dài Trong trường hợp điển hình, sau khi bị

rung thất kéo dài 8 phút hoặc hơn, khử rung điện gây nên một hoạt động điện

vô mạch (PEA) chậm, phức hợp rộng Hoạt động điện vô mạch (PEA) này có khuynh hướng là một nhịp tận cùng (a terminal rythm) và được gọi là nhịp thất

tự phát vô mạch (pulseless idioventricular rythm) (thuật ngữ rythme

idioventriculaire thường được dùng để mô tả nhịp thoát, rythme

d’échappement, phát xuất từ co tim của tâm thất) Trong hầu hết các trường hợp hồi sức không thành công, rung thất thoái biến thành nhịp thất tự phát vô mạch (pulseless idioventricular rhythm) trước khi bệnh nhân trở thành vô tâm thu (asystolie) Nhịp của toạt động điện vô mạch (PEA) có thể hẹp và nhanh Nhịp này đi kèm những tình trạng đe dọa mạng sống có thể đảo ngược được khác, hơn là chỉ biểu hiện một nhịp tận cùng (a terminal rythm) Những thí dụ

là chèn ép tim (cardiac tamponade), giảm thể tích máu (hypovolemia), nghẽn mạch phổi (pulmonary embolus), hay tràn khí màng phổi tăng áp (tension pneumothorax)

12/NHỮNG NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ ĐẢO NGƯỢC TỨC THỜI

THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA NGỪNG TIM-HÔ HẤP ?

Các nguyên nhân của ngừng tim-phổi có thể chữa trị được được thể hiện bởi 5

H và 5 T

13/ LIỆT KÊ 5 H

 Hypovolemia (giảm thể tích máu) nên được nghi ngờ trong tất cả các

trường hợp ngừng tim-hô hấp được liên kết với mất máu xảy ra nhanh chóng Giảm thể tích máu “ tuyệt đối ” xảy ra trong những bối cảnh như chấn thương (gãy xương chậu), xuất huyết dạ dày-ruột, hay vỡ phình động mạch chủ bụng Giảm thể tích máu “ tương đối ” có thể xảy ra với sepsis hay phản vệ (anaphylaxis), thứ phát tinh trạng rò mao mạch (capillary leak) lan rộng Dầu đó là loại gì, một lượng lớn chất dịch

(crystalloid, colloid, máu) nên được tiêm truyền nhanh chóng và nguyên nhân của giảm thể tích máu phải được điều chỉnh (ví dụ chuyển bệnh nhân đến phòng mổ, cho các kháng sinh)

 Hypoxia (giảm oxy-mô), do nhiều nguyên nhân, có thể dẫn đến ngừng

tim Nội thông khí quản và cung cấp oxy nồng độ cao là điều trị chọn lựa, trong khi đó nguyên nhân của giảm oxy được xác định và điều trị quyết định được thực hiện

 Hydrogen ions (nhiễm toan) có thể dẫn đến suy cơ tim, đưa đến

choáng do tim (cardiogenic shock) và ngừng tim Nồng độ ion hydrogen cao cũng làm gia tăng tính kích thích của cơ tim và gây nên loạn nhịp tim Nhiễm toan nghiêm trọng có thể được bù một phần bởi sự tăng thông khí, nhưng có thể vẫn còn cần cho sodium bicarbonate Nguyên nhân của nhiễm toan nên được chẩn đoán và điều chỉnh

 Hyperkalemia (tăng kali-huyết) được gặp nơi những bệnh nhân với

suy thận, đái đường, và nhiễm toan nặng Các sóng T đỉnh nhọn và sự giãn rộng phức hợp QRS báo trước tăng kali-huyết, hoạt động điện có thể thoái biến thành một kiểu sóng (sinus-wave pattern) Điều trị gồm có calcium chloride, sodium bicarbonate, insulin, và glucose Hypokalemia (giảm kali-huyết) và những rối loạn điện giải khác dẫn đến ngừng tim ít xảy ra hơn nhiều Điều trị các bất thường sẽ giúp phục hồi tuần hoàn tự nhiên

 Hypothermia (giảm thân nhiệt)) được phát hiện dễ dàng lúc thăm

khám bệnh nhân Điện tâm đồ có thể phát hiện sóng Osborne, dấu hiệu đặc hiệu Tất cả các cố gắng hồi sức nên được thực hiện cho đến khi bệnh nhân bình nhiệt (euthermic)