Vai trò của xét nghiệm trong điều trị bệnh sốt rét Một hội nghị tư vấn kỹ thuật đã được Tổ Chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG) triệu tập vào các ngày 25-26 tháng 10 năm 2004 để thảo luận về vai trò của xét nghiệm trong điều trị bệnh sốt rét (SR), và báo cáo của hội nghị này đã được công bố năm 2006 trong một tài liệu dầy 40 trang có tựa là “The role of laboratory diagnosis to support malaria disease management – Focus o*n the use of rapid diagnostic tests in areas of high transmission” (WHO/HTM/MAL/2006.1111). Nhằm mục đích phổ biến ý kiến của các chuyên gia đã tham gia hội nghị, chúng tôi xin trích dịch một số khuyến cáo và kết luận của hội nghị. Trong tình hình hiện nay ở các tỉnh thuộc khu vực phía Nam, các que thử chẩn đoán nhanh đã được triển khai tuy chưa rộng rãi và vai trò của xét nghiệm phát hiện SR qua kính hiển vi có phần nào giảm vì nhiều nguyên nhân (biến động xét nghiệm viên, trang thiết bị thiếu và cũ, kết quả xét nghiệm dương tính giảm…), hy vọng những khuyến cáo và kết luận của hội nghị này sẽ giúp cho những người làm công tác phòng chống SR hiện nay quan tâm hơn đến vai trò của xét nghiệm trong bệnh SR. Một số khuyến cáo của hội nghị: 1. Chẩn đoán ký sinh trùng ở các tuyến khác nhau trong hệ thống y tế: Việc chẩn đoán nhanh chóng và chính xác bệnh SR là chìa khóa cho việc điều trị có hiệu quả, hướng dẫn xử trí các trường hợp sốt và làm giảm sử dụng không cần thiết các thuốc SR. Việc chẩn đoán bệnh SR với độ nhạy cao là quan trọng ở mọi tuyến, và là cần thiết cho những đối tượng dễ mắc SR nhất, một bệnh cấp tính có thể nhanh chóng dẫn đến tử vong. Khẳng định chẩn đoán lâm sàng về mặt ký sinh trùng phải là một phần của thực hành lâm sàng tốt nhằm cải thiện chất lượng chăm sóc y tế. Các phòng xét nghiệm soi tìm SR bằng kính hiển vi hiện đang có cần được củng cố. Khi không thể soi kính hiển vi thì phải sử dụng các que thử chẩn đoán nhanh và phải có các hệ thống đảm bảo chất lượng thích hợp. Việc đảm bảo chất lượng của soi kính hiển vi và que thử chẩn đoán nhanh cần được đẩy mạnh ở mọi cấp của hệ thống y tế. 2. Các yêu cầu về chất lượng xét nghiệm để hỗ trợ cho việc điều trị bệnh SR: ·Các que thử chẩn đoán SR nhanh phải có độ nhạy cao trong mọi tình huống. Trước đây TCYTTG đã khuyến cáo một độ nhạy 95% ở mật độ 100 ký sinh trùng /ml. Để giảm nguy cơ bỏ sót các trường hợp bệnh thật, các que thử chẩn đoán nhanh phải có khả năng phát hiện ký sinh trùng một cách đáng tin cậy ở gần với mật độ nói trên. ·Các que thử chẩn đoán SR nhanh phải có tính ổn định cao, nghĩa là có một thời hạn sử dụng dài. Phải duy trì chuẩn mực trong chẩn đoán ở mọi tuyến bằng một hệ thống đảm bảo chất lượng. Chất lượng của que thử chẩn đoán nhanh tại thực địa phải được so sánh thường xuyên với kết quả soi ở kính hiển vi. ·Các que thử chẩn đoán nhanh nào phát hiện kháng nguyên có thời gian hiện diện ngắn trong máu thì có lợi thế trong việc theo dõi diễn tiến bệnh và sự đáp ứng với các thuốc SR. ·Khi Plasmodium falciparum là loài chiếm ưu thế (> 90%) thì các que thử chẩn đoán nhanh nào chỉ phát hiện P. falciparum là thích hợp. Ở những vùng mà P. vivax có một tỷ lệ bệnh đáng kể thì nên sử dụng các que thử chẩn đoán nhanh phát hiện được cả falciparum và không phải falciparum. 3. Các lợi ích của chẩn đoán ký sinh trùng về mặt lâm sàng: ·Việc chẩn đoán dựa trên ký sinh trùng giúp loại trừ bệnh SR khi chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân sốt, có thể góp phần cải thiện việc xử trí các bệnh không do SR. Các lợi ích này có thể thay đổi tùy theo tỷ lệ mắc, mức tác động trên sức khỏe và việc thực hành điều trị của các bệnh có sốt khác. ·Qua việc làm giảm chẩn đoán quá mức bệnh SR và sử dụng không cần thiết các thuốc SR, sự khẳng định về ký sinh trùng trong chẩn đoán có thể làm tăng sự tuân thủ điều trị (vì dùng ít thuốc hơn) và làm giảm nguy cơ tác dụng phụ do thuốc. 4. Chẩn đoán ký sinh trùng ở những nhóm khác nhau trong vùng SR lan truyền mạnh: ·Trẻ em dưới 5 tuổi có biểu hiện lâm sàng bệnh SR cần được điều trị SR: chưa có đầy đủ chứng cớ để khuyên không điều trị SR khi kết quả ký sinh trùng âm tính (qua kính hiển vi hay que thử chẩn đoán nhanh). ·Đối với trẻ trên 5 tuổi và người lớn, việc chẩn đoán SR phải được khẳng định về mặt ký sinh trùng. ·Đối với phụ nữ có thai, phải đẩy mạnh việc chẩn đoán ký sinh trùng, như là một phần của thực hành lâm sàng tốt nhằm cải thiện chẩn đoán phân biệt trong trường hợp sốt. Điều này cũng giúp làm giảm việc sử dụng không cần thiết các thuốc SR, mà trong đó nhiều thuốc có vấn đề về an toàn khi dùng lúc có thai. Cần nghiên cứu thêm về lợi ích lâm sàng có thể có của các que thử chẩn đoán nhanh nhằm phát hiện kháng nguyên của các ký sinh trùng ẩn cư tại nhau thai mà xét nghiệm máu ngoại biên qua kính hiển vi không phát hiện được. 5. Các lợi ích kinh tế của việc chẩn đoán ký sinh trùng: ·Các ước tính dựa trên giá thành hiện tại và việc dự kiến sử dụng đồng thời các xét nghiệm và thuốc SR cho thấy là có thể tiết kiệm được chi phí do sử dụng thuốc ít hơn. Giá thành của các phác đồ điều trị phối hợp có artemisinin càng cao, tỷ lệ càng nhiều SR chẩn đoán quá mức phát hiện được qua chẩn đoán ký sinh trùng, thì càng tiết kiệm được chi phí, với điều kiện là các bệnh nhân có kết quả âm tính không được điều trị. ·Việc áp dụng rộng rãi chẩn đoán ký sinh trùng, qua hệ thống thông tin y tế được củng cố, sẽ giúp việc làm kế hoạch nhu cầu thuốc SR hiệu quả hơn. ·Cần có thêm chứng cứ qua việc áp dụng trên diện rộng để xác định các lợi ích về kinh tế và sức khỏe của việc chẩn đoán ký sinh trùng. 6. Kinh nghiệm sử dụng que thử chẩn đoán nhanh trên diện rộng: ·Que thử chẩn đoán nhanh có thể được sử dụng một cách có hiệu quả bởi các nhân viên y tế, kể cả nhân viên y tế cộng đồng, sau khi được huấn luyện. ·Việc khẳng định SR lâm sàng bởi que thử chẩn đoán nhanh có thể thực hiện được trên diện rộng, nhưng cần xem xét đến các nhu cầu về phân phối, chuyên chở và bảo quản. ·Việc theo dõi và giám sát là cần thiết nếu muốn áp dụng que thử chẩn đoán nhanh trong cộng đồng. Các que thử chẩn đoán nhanh hiện đang được sử dụng rộng rãi trong khu vực y tế tư nhân, nhất là vùng thành thị. Khu vực y tế nhà nước cần hướng dẫn, huấn luyện và đảm bảo chất lượng cho khu vực y tế tư nhân. 7. Các nguy cơ khi áp dụng chẩn đoán ký sinh trùng cho bệnh SR: ·Nhân viên y tế không tin tưởng / không tuân thủ các kết quả âm tính. ·Sai lầm trong chẩn đoán – đặc biệt là các kết quả âm tính giả. ·Quá dựa vào các kết quả SR dương tính (việc tìm thấy ký sinh trùng có thể làm bỏ qua các bệnh đi kèm). ·Quá dựa vào que thử chẩn đoán nhanh để sàng lọc bệnh, thay vì dùng que thử chẩn đoán nhanh để củng cố cho chẩn đoán lâm sàng ở những bệnh nhân có triệu chứng. ·Sử dụng các que thử đã hết hạn dùng hay không còn tin cậy được nữa do các điều kiện chuyên chở và bảo quản. 8. Các yêu cầu trong thực hành khi dùng các que thử chẩn đoán nhanh: ·Kiểm tra chất lượng các lô hàng qua các hệ thống đảm bảo chất lượng của trung ương /khu vực. ·Ước lượng đúng nhu cầu về que thử chẩn đoán nhanh lẫn nhu cầu các phác đồ điều trị phối hợp có artemisinin. ·Khả năng đối phó khi hệ thống cung cấp /phân phối có vấn đề. ·Xử lý các vật bén nhọn và các que thử đã qua sử dụng (nguy hiểm sinh học). ·Duy trì dây chuyền mát để chuyên chở và bảo quản (để bảo vệ que thử chẩn đoán nhanh khỏi nóng và ẩm quá mức). ·Huấn luyện và giám sát, đặc biệt ở những vùng xa xôi hẻo lánh. ·Cần có sự thay đổi trong thái độ để nhân viên y tế dựa vào kết quả xét nghiệm khi chẩn đoán SR. ·Cần có sự thay đổi trong nhận thức của cộng đồng về vai trò của chẩn đoán ký sinh trùng trong SR. Một số kết luận của hội nghị: Việc chẩn đoán nhanh chóng và chính xác bệnh SR là chìa khóa cho việc điều trị có hiệu quả, hướng dẫn xử trí các trường hợp sốt và làm giảm sử dụng không cần thiết các thuốc SR. Việc chẩn đoán bệnh SR với độ nhạy cao là quan trọng ở mọi tuyến, và là cẩn thiết cho những đối tượng dễ mắc SR nhất, một bệnh cấp tính có thể nhanh chóng dẫn đến tử vong. Xét nghiệm qua kính hiển vi và que thử chẩn đoán nhanh là các phương pháp hiện nay được khuyến cáo sử dụng để khẳng định bệnh SR về mặt ký sinh trùng. Hoạt động xét nghiệm qua kính hiển vi cần được củng cố ở tất cả các tuyến. Nơi nào không có kính hiển vi thì cần phải sử dụng que thử chẩn đoán nhanh. Những nghiên cứu tại thực địa và kinh nghiệm triển khai trên diện rộng cho thấy que thử chẩn đoán nhanh có thể đuợc sử dụng một cách hiệu quả bởi những nhân viên y tế ở tuyến cơ sở, kể cả những nhân viên y tế cộng đồng, sau khi được huấn luyện. Để có được những kết quả tin cậy, cần phải hình thành và duy trì hệ thống bảo đảm chất lượng soi kính hiển vi và que thử chẩn đoán nhanh. Ở những nơi bệnh lan truyền mạnh, chưa có chứng cớ đầy đủ để khuyên không nên điều trị bệnh SR cho trẻ dưới 5 tuổi có bệnh cảnh lâm sàng SR nhưng kết quả ký sinh trùng lại âm tính (qua kính hiển vi và que thử chẩn đoán nhanh). Nguy cơ tử vong do không được chẩn đoán SR (âm tính giả) có thể nặng hơn là nguy cơ và chi phí của việc điều trị quá mức cho những trẻ này. Vai trò của que thử chẩn đoán nhanh đối với nhóm tuổi dễ bị bệnh nay cần được nghiên cứu thêm. Ở những vùng bệnh lan truyền mạnh, việc chẩn đoán SR cho trẻ trên 5 tuổi, thanh thiếu niên và người lớn, là những đối tượng có tỷ lệ mắc thấp hơn, phải được xác nhận về mặt ký sinh trùng. Việc điều trị cho những nhóm này chỉ được tiến hành khi có kết quả ký sinh trùng dương tính. Điều này sẽ giúp làm giảm việc chẩn đoán quá mức bệnh SR, hậu quả của việc chỉ dựa trên lâm sàng, giúp giảm sử dụng thuốc SR và giảm chi phí điều trị. Cần đẩy mạnh việc chẩn đoán ký sinh trùng qua kính hiển vi hay que thử chẩn đoán nhanh ở phụ nữ có thai, như là một phần của việc thực hành lâm sàng tốt, để tăng cường chẩn đoán phân biệt nguyên nhân sốt. Việc này sẽ làm giảm việc sử dụng thuốc SR không cần thiết, mà một số thuốc có vấn đề về an toàn khi sử dụng lúc có thai. ThS. Phùng Đức Thuận . Vai trò của xét nghiệm trong điều trị bệnh sốt rét Một hội nghị tư vấn kỹ thuật đã được Tổ Chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG) triệu tập vào các ngày 25-26 tháng 10 năm 2004 để thảo luận về vai. 25-26 tháng 10 năm 2004 để thảo luận về vai trò của xét nghiệm trong điều trị bệnh sốt rét (SR), và báo cáo của hội nghị này đã được công bố năm 2006 trong một tài liệu dầy 40 trang có tựa là. chưa rộng rãi và vai trò của xét nghiệm phát hiện SR qua kính hiển vi có phần nào giảm vì nhiều nguyên nhân (biến động xét nghiệm viên, trang thiết bị thiếu và cũ, kết quả xét nghiệm dương tính