TIÊN ĐOÁN HỒI PHỤC CHỨC NĂNG TRONG NHỒI MÁU ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA: KHẢO SÁT TIỀN CỨU 149 TRƯỜNG HỢP doc

TIÊN ĐOÁN HỒI PHỤC CHỨC NĂNG TRONG NHỒI MÁU ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA: KHẢO SÁT TIỀN CỨU 149 TRƯỜNG HỢP TIÊN ĐOÁN HỒI PHỤC CHỨC NĂNG TRONG NHỒI MÁU ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA: KHẢO SÁT TIỀN CỨU 149 TRƯỜNG HỢP TÓM TẮT Cơ sở: Việc tiên đoán được khả năng hồi phục chức năng của bệnh nhân nhồi máu não sẽ là cơ sở giúp ích cho điều trị và giúp chủ động lập kế hoạch phục hồi chức năng. Phương pháp: Khảo sát tiền cứu trên 149 bệnh nhân nhồi máu não vùng chi phối động mạch não giữa được chọn liên tiếp, theo dõi trung bình 75 ngày với tiêu chí đánh giá là chỉ số Barthel và thang điểm Rankin điều chỉnh. Kiểu tổn thương trên CT scan não được đánh giá theo bốn nhóm: (A) không thấy tổn thương hoặc nhồi máu trong nửa sau nhánh nông động mạch não giữa; (B) Nhồi máu não ổ nhỏ nông hoặc sâu không quan trọng; (C) Nhồi máu bằng hoặc rộng hơn nửa trước vùng chi phối nhánh nông động mạch não giữa; và (D) nhồi máu rộng (ít nhất vùng sâu và nửa trước nhánh nông) hoặc vùng sâu quan trọng (chứa toàn bộ cánh tay sau bao trong hoặc toàn bộ trung tâm bán bầu dục). Kết Quả: Có 77/149 (51,7%) bệnh nhân có kết cục tốt (BI ³ 90, hoặc mRS £ 2) sau 75 ngày. Tuổi, điểm số NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), và kiểu tổn thương não trên CT scan là các yếu tố có giá trị tiên đoán độc lập kết cục hồi phục chức năng sau nhồi máu động mạch não giữa. Khảo sát về khả năng cải thiện chức năng so với ban đầu cho thấy kiểu tổn thương trên CT scan não cùng với giới và tiền căn đái tháo đường là các yếu tố có giá trị tiên đoán. Bàn luận:Tuổi và NIHSS là các yếu tố tiên đoán kết cục đã được y văn xác nhận. Tổn thương não trên hình ảnh học cũng là yếu tố tiên đoán tốt, nhưng thường chỉ được đánh giá bằng thể tích thương tổn, với mức độ tiên đoán chưa thống nhất giữa các nghiên cứu. Chúng tôi đề xuất yếu tố kiểu tổn thương với kết hợp kích thước và vị trí tổn thương và đã chứng tỏ được giá trị tiên đoán của nó. Nghiên cứu của chúng tôi còn đánh giá khả năng cải thiện triệu chứng so với ban đầu, và cho thấy kiểu tổn thương trên CT scan não cũng là yếu tố tiên đoán tốt, bên cạnh hai biến giới và tiền căn đái tháo đường, Kết luận: Tuổi và NIHSS có giá trị tiên đoán tốt kết cục hồi phục chức năng trong khi giới và tiền căn đái tháo đường tiên đoán khả năng cải thiện chức năng, tuy cần được kiểm chứng thêm. Riêng kiểu tổn thương não trên CT scan có giá trị tiên đoán cả cho kết cục và diễn biến hồi phục chức năng sau nhồi máu não động mạch não giữa. SUMMARY Background: Predicting functional recovery after ischemic stroke plays a part in the management in acute phage as well as in actively planning for rehabilitation in hospital and after dicharge. Patients and method: The study included 149 consecutive patients with ischemic stroke in the midle cerebral artery (MCA) territory. Among many variables assesed, special attention was paid to NIHSS score and cerebral lesion patterns on head CT scan. Cerebral lesion on CT scan was devided in four patterns: (A) no visible lesion or infarct in the posterior half of the superficial MCA territory; (B) Small infarct in the superficial of profond (not important structure) territory of the MCA; (C) infarct in the superficial territory of the MCA that involved at least its anterior half; and (D) large infarct (involved at least the profond and anterior half of the superficial territory of the MCA) or important deep infarct (involved the whole of posterior limb of the internal capsule or semioval centre). Patients were then followed for average 75 days, with primary endpoint being good or unfavorable functional outcome assessed by Barthel index (BI # 90 for good outcome) and modified Rankin Scale (mRS # 2 for good outcome). The secondary endpoint was functional improvement which was defined as increment of at least 10 points of BI or 1 point of mRS. Results: 77 of 149 (51,7%) patients got good functional outcome at the end of follow up period. Age, NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) score, and cerebral lesion pattern on CT scan were three factors that could independently predict functional outcome after middle cerebral artery infarction. As for the secondary endpoint, sex, history of diabetes, and lesion pattern were variables that brought about best predicting value. Dicussion: Age and NIHSS were both proposed by previous studies to be statistical important in predicting functional outcome after ischemic stroke. Cerebral lesion on imaging was also a well-documented predicting factor, though not totally reproduced by some studies. We proposed lesion pattern, which took into consideration both size and site of cerebral infarct, to be a potential outcome predicting factor. In our study, this variable had been proven to be valuable in predicting not only functional outcome but functional improvement as well. Conclusion: Age and NIHSS were reconfirmed to have predicting value for functional outcome in our study. Besides, we found sex and history of diabetes being predictable of function improvement. Newly proposed factor – lesion pattern on CT scan – was found to act very well in predicting both functional out come and functional dynamic improvement after middle cerebral artery infarct. MỞ ĐẦU Đột quỵ là bệnh phổ biến, là nguyên nhân gây tử vong cao đứng hàng thứ ba ở hầu hết các quốc gia. Bên cạnh đó, nó còn đứng đầu trong số các nguyên nhân gây tàn phế nặng nề cho người bệnh. Chính vì vậy, việc tiên đoán khả năng hồi phục chức năng của bệnh nhân sẽ là cơ sở giúp ích cho các quyết định điều trị, là cơ sở tin cậy để cung cấp thông tin cho bệnh nhân và thân nhân, và đồng thời giúp cả thầy thuốc lẫn thân nhân và bệnh nhân chủ động lập kế hoạch phục hồi chức năng. Tuy nhiên, các mô hình hiện có cả trong và ngoài nước đã không được thiết lập một cách hoàn toàn phù hợp, hoặc dân số không đại diện, hoặc không phân tích đa biến, hoặc không sử dụng những tiêu chí đánh giá thống nhất; một số nghiên cứu lại chỉ theo dõi ngắn hạn tới khi ra viện. Do đó, chúng tôi muốn thực hiện nghiên cứu tìm các yếu tố tiên đoán khả năng phục hồi chức năng sau nhồi máu não ở bệnh nhân Việt Nam. Chúng tôi tập trung khảo sát nhóm bệnh nhân nhồi máu não thuộc vùng tưới máu động mạch não giữa, là nhóm chiếm đại đa số trong nhồi máu não nói chung. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mục tiêu của nghiên cứu là xác định được các yếu tố có giá trị dự đoán khả năng hồi phục của bệnh nhân, trong đó có tiên đoán mức chức năng đạt được (kết cục) sau thời gian theo dõi, và tiên đoán sự cải thiện chức năng theo thời gian. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu, với yếu tố tiếp xúc là các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong thời gian đầu sau khởi phát, yếu tố đánh giá là tiêu chí hồi phục chức năng sau 75 ngày. Tiêu chuẩn chọn bệnh Chọn liên tiếp các bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cấp thuộc vùng chi phối động mạch não giữa, thoả tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ của Tổ chức Y tế Thế giới, nhập viện trong vòng 72 giờ sau khởi phát, và có chụp CT scan não ít nhất 1 lần lúc nhập viện, và lần thứ hai sau 24 giờ khởi phát nếu lần đầu không thấy tổn thương. Tiêu chuẩn loại trừ Loại trừ các trường hợp có chẩn đoán là cơn thoáng thiếu máu não, bệnh nhân hôn mê với điểm Glasgow < 8, hoặc nhồi máu hoàn toàn trên toàn bộ vùng tưới máu của động mạch não giữa, động mạch cảnh trong; bệnh nhân có phế tật trước khi khởi phát đột quỵ; hoặc bệnh nhân có các bệnh nặng giai đoạn cuối ảnh hưởng đến hồi phục của đột quỵ. Phương pháp nghiên cứu Một số định nghĩa biến - Nguyên nhân: đánh giá theo phân loại TOAST (1) , gồm 5 nhóm: xơ vữa động mạch lớn, bệnh lý mạch máu nhỏ, lấp mạch từ tim, các nguyên nhân xác định khác, và không rõ nguyên nhân. - Phân loại nhồi máu theo OCSP (Bamford) (5) : gồm 4 nhóm dựa hoàn toàn trên lâm sàng là LACS (hội chứng lỗ khuyết), TACS (hội chứng tuần hoàn trước toàn bộ), PACS (hội chứng tuần hoàn trước một phần) và POCS (hội chứng tuần hoàn sau). Nếu xác định là nhồi máu thì thay chữ S (syndrome) bằng chữ I (infarction). Hình ảnh minh hoạ các kiểu tổn thương trên CT scan được trình bày trong hình 1. D-1 D-2 D-2 D-2 Hình 1: Ki ểu tổn thương trên CT scan C-3 C-3 C-3 A-4 não: D nh ồi máu não di r ộng; D B-5 B-5 B-5 B-5 Nh ồi máu não toàn b (trái) và gần to àn b (phải) trung tâm bán b d ục, hoặc h ết cánh tay sau bao trong; C nh ồi máu não b hoặc h ơn ½ trư ớc v tư ới máu nhánh nông đ ộng mạch não gi A- 4: nh máu não n ửa sau nhánh nông [...]... có khả năng tiên đoán mạnh kết cục phục hồi chức năng sau 90 ngày Hình 3: Kiểu tổn thương đặc hiệu trên MRI khuếch tán (Bang và cộng sự(9)): (A) nhồi máu diện rộng (B) nhồi máu nông nhỏ, (C) các nhồi máu vỏ não khác, (D) nhồi máu vùng ranh giới nội tại, (E) nhồi máu sâu nhỏ, và (F) các nhồi máu sâu khác Cách phân chia kiểu tổn thương của chúng tôi đã được trình bày trong phần trên Cách của chúng tôi... nam và người không đái tháo đường - Kiểu nhồi máu não trên CT scan não là yếu tố vừa giúp tiên đoán kết cục (cùng với tuổi và NIHSS) vừa giúp tiên đoán khả năng cải thiện chức năng (cùng với giới tính và tiền căn đái tháo đường) Đây là cách phân loại tổn thương nhồi máu não dựa theo vị trí và cả kích thước khối nhồi máu Nhóm A (không có tổn thương hoặc nhồi máu phần sau nhánh nông) ngay từ đầu không... xét đến vùng tưới máu của các nhánh thuộc động mạch não giữa và chức năng của các vùng não bị tổn thương (vùng vận động – bao trong, vùng ngôn ngữ – vùng sau, vùng ngoại tháp – hạch nền ) Phân loại lâm sàng theo OCSP Nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào nhồi máu não tuần hoàn trước, do đó chỉ có 3 nhóm lâm sàng theo OCSP là nhồi máu não tuần hoàn trước toàn bộ (TACI), nhồi máu não tuần hoàn trước... không có đái tháo đường, do đó hồi phục sẽ kém hơn Với các kiểu tổn thương trên CT scan não, rõ ràng các tổn thương nhỏ và ở vùng không quan trọng sẽ có khả năng hồi phục tốt hơn khi các cấu trúc chính không bị tổn thương mà có thể bị ảnh hưởng bởi phù nề hoặc chỉ nằm trong vùng tranh tối tranh sáng KẾT LUẬN Qua khảo sát tiền cứu trên 149 trường hợp nhồi máu não động mạch não giữa, chúng tôi rút ra một... tiên đoán tốt nhất tình trạng kém hồi phục chức năng hoặc tử vong Bang và cộng sự(6) sử dụng tuổi, NIHSS và kiểu tổn thương trên MRI khuếch tán Các yếu tố dự báo khả năng cải thiện chức năng theo thời gian Ba yếu tố được xác định qua nghiên cứu của chúng tôi có khả năng tiên đoán sự cải thiện chức năng của bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não gồm có kiểu tổn thương trên CT scan não (CT-3), giới tính, và tiền. .. quan sát được trong mẫu nghiên cứu, có tính đến phân bố tưới máu của các nhánh của động mạch não giữa, chức năng của các vùng não, và tham khảo cách phân chia trong nghiên cứu của Bang và cộng sự(6) Sau khi phân tích hình ảnh CT của mẫu nghiên cứu, chúng tôi phân chia kiểu tổn thương não trên CT thành 4 nhóm, như sau: Không có tổn thương hoặc nửa sau vùng nông Tổn thương nhỏ vùng nông hoặc sâu Nhồi máu. .. hoặc hơn nửa trước vùng tưới máu nhánh nông động mạch não giữa Nhồi máu diện rộng động mạch não giữa hoặc nhồi máu vùng sâu quan trọng Tiêu chí đánh giá - Tình trạng chức năng sau 2-2,5 tháng đánh giá bằng thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) và Chỉ số Barthel (BI) - Kết cục tốt khi mRS là 0-2, hoặc BI từ 90-100; ngược lại là kết cục không tốt (mRS 3-6, BI . TIÊN ĐOÁN HỒI PHỤC CHỨC NĂNG TRONG NHỒI MÁU ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA: KHẢO SÁT TIỀN CỨU 149 TRƯỜNG HỢP TIÊN ĐOÁN HỒI PHỤC CHỨC NĂNG TRONG NHỒI MÁU ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA: KHẢO SÁT TIỀN CỨU 149 TRƯỜNG. giá trị tiên đoán độc lập kết cục hồi phục chức năng sau nhồi máu động mạch não giữa. Khảo sát về khả năng cải thiện chức năng so với ban đầu cho thấy kiểu tổn thương trên CT scan não cùng. TRƯỜNG HỢP TÓM TẮT Cơ sở: Việc tiên đoán được khả năng hồi phục chức năng của bệnh nhân nhồi máu não sẽ là cơ sở giúp ích cho điều trị và giúp chủ động lập kế hoạch phục hồi chức năng. Phương